Инфузионная терапия: курс на сбалансированность

Под таким названием 16 октября 2015 года в Киеве прошла научно-практическая конференция, организованная Ассоциацией анестезиологов Украины (при поддержке компании «B.Braun») и посвященная Всемирному дню анестезиологов

 

Открыл конференцию президент Ассоциации анестезиологов Украины, заведующий кафед­рой анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Феликс Семенович Глумчер. В своем докладе «Сбалансированная инфузионная терапия гиповолемии и шока: возможно ли улучшить клинические результаты?» он остановился на основных проблемах проведения инфузионной терапии в анестезиологии:

• недопонимание целей назначения и механизмов действия препаратов для инфузионной терапии;
• незнание основ водно-электролитного обмена;
• некорректное трактование понятия «сбалансированный раствор».

Инфузионная терапия – одна из самых спорных тем в периоперационном ведении больных. Продолжаются дебаты относительно количества и типа растворов, применяемых для восстановления объема жидкости во время обширных операций. Появляются сообщения о том, что чрезмерное внутрисосудистое восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) после операции приводит к увеличению послеоперационной заболеваемости и летальности (G.P. Joshi et al., 2005). Недавно опубликованные данные дают основание для предположения, что разумная периоперационная инфузионная терапия с ограничением объема вводимых кристаллоидов и коллоидов улучшает результаты после обширных плановых операций на желудке, кишечнике, пищеводе, то есть при всех операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей.

В 2011 году в Чикаго в режиме международной телеконференции прошло обсуждение периоперационной инфузионной терапии с участием 72 исследователей, известных в области жидкостной ресусцитации. Четырнадцать участников этой видеовстречи из 7 стран вошли в международную группу – Fluid Optimization Group (FOG). Результатом трехлетней совместной работы участников этой группы стали рекомендации Perioperative Medicine (L.H. Navarro et al., 2015), основанные на анализе данных 162 публикаций по жидкостной ресусцитации, сведений о риске и пользе отдельных инфузионных растворов и лучших методах их применения.

6 августа 2014 года на сайте Министерства здравоохранения Германии были опубликованы рекомендации Немецкого общества анестезиологии и интенсивной терапии (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin) по внутривенной инфузионной терапии для взрослых (S3-Leitlinie Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen). В их создании принимали участие 14 немецких обществ по смежным специальностям. Эти рекомендации способствуют действенному, с точки зрения доказательной медицины, оптимальному, с точки зрения соотношения пользы и риска, лечению состояния дефицита объема у пациентов в клиниках всех уровней медицинского обслуживания.

В рекомендациях сказано, что 0,9% раствор натрия хлорида не предназначен и не должен использоваться для периоперационного возмещения объема.

Для замещения объема в периоперационном периоде и у пациентов отделений интенсивной терапии должны использоваться сбалансированные кристаллоидные растворы. Для пациентов отделений реабилитации и интенсивной терапии (ОРИТ) не рекомендуют использовать ГЭК, для стабилизации гемодинамики этих пациентов рекомендуют использовать препараты желатины и альбумин. При периоперационной терапии гиповолемии можно применять коллоидные растворы (6% ГЭК 130 и желатину) наравне с кристаллоидами в качестве заменителя объема. В то же время, если коллоиды используются периоперационно, следует принимать во внимание влияние на метаболические конечные точки (дефицит оснований, показатель рН, концентрация хлорида) и использовать сбалансированные растворы. У пациентов ОРИТ, особенно с черепно-мозговой травмой, не должны использоваться никакие гипоосмолярные растворы.

Еще одной важной рекомендацией для оказания помощи пациентам с гиповолемией является следующая: если во время операции возникает необходимость в срочном введении раствора для восполнения объема плазмы, для быстрой инфузии должны использоваться мягкие контейнеры (флаконы), которые можно сжать.

При тяжелом шоке отсрочка возмещения объема инфузионной терапии недопустима. Инфузионная ресусцитация ≥ 60 мл/кг при шоке снижает смертность, если осуществляется в течение часа после попадания пациента в пункт неотложной помощи (J.A. Carcillo, R.C. Tasker, 2006). Инфузионная терапия рассматривается как приоритетный метод лечения и должна быть направлена на достижение максимального ударного объема при шоке.

Каким же должен быть выбор растворов для инфузионной терапии?

В настоящее время для инфузионной терапии широко используются кристаллоиды. Они отличаются электролитным составом, наличием/отсутствием донаторов резервной щелочности, тоничностью. В Украине, к большому сожалению, подавляющее большинство врачей не учитывают состав инфузионных растворов и достаточно широко используют в своей практике так называемый «физиологический раствор» – 0,9% раствор натрия хлорида. Он не является физиологичным, т. к. содержит только ионы Na⁺ и Cl^–, что не соответствует электролитному составу плазмы; не содержит донаторов резервной щелочности; концентрация ионов Cl^– в нем превышает физиологическую концентрацию в плазме. Использование больших объемов раствора NaCl чревато развитием гиперхлоремического и дилюционного ацидоза, что может привести к уменьшению скорости клубочковой фильтрации, уменьшению мочеиспускания и системной вазодилатации.

Для возмещения кровопотери при гиповолемии и гиповолемическом шоке и предупреждения развития ятрогенных осложнений в современной мировой практике рекомендуется применять плазма-адаптированные сбалансированные растворы.

Каковы критерии сбалансированности инфузионных растворов?

Физиологически сбалансированный раствор должен (по R. Zander, 2006):

• содержать все электролиты в соответствующих плазме концентрациях,
• содержать адекватное количество донаторов резервной щелочности (бикарбонат или его предшественники),
• быть изотоничным.

Такой сбалансированный раствор автоматически корректирует любой электролитный дисбаланс во всем внеклеточном секторе организма пациента.

Истинно сбалансированные, приближенные к составу плазмы кристаллоидные растворы, например Стерофундин ISO, обеспечивают жидкостное возмещение и поддержание электролитного и кислотно-основного состояния плазмы. Стерофундин изотоничен, имеет удачный подбор анионов (ацетат, малат), которые метаболизируются во всех органах и мышечной ткани с минимальным потреблением кислорода. Это – оптимальный выбор для пациентов в состоянии гиповолемии и шока, пациентов с кровопотерей, политравмой, для новорожденных, нейрохирургических больных.

Существуют научные данные, подтверждающие, что растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) можно применять у ограниченного контингента пациентов (единственное показание – гиповолемия и гиповолемический шок). При этом необходимо соблюдать ряд рекомендаций:

• раствор ГЭК для лечения гиповолемии в результате острой кровопотери должен применяться только в случае, когда применения растворов кристаллоидов недостаточно;
• инфузию растворов ГЭК при гиповолемии необходимо прекратить, как только достигнуто состояние нормоволемии;
• дальнейшее применение их разрешено только при повторном появлении гиповолемии.

Однако в случае умеренной или тяжелой гиповолемии и шока введение одних кристаллоидов не позволяет стабилизировать гемодинамику. В таких ситуациях современные сбалансированные коллоиды (ГЭКи третьего поколения и желатины) обеспечивают быстрое и надежное объемное плазмозамещение с высоким уровнем безопасности. Единственным сбалансированным раствором ГЭК в Украине на сегодня является Тетраспан. Это ГЭК третьего поколения с молекулярной массой 130 кДа. В качестве растворителя выбран сбалансированный изотоничный электролитный раствор, содержащий современные носители резервной щелочи.

Сбалансированные инфузионные растворы позволяют сохранить электролитный и кислотно-основный баланс плазмы крови и уменьшить количество осложнений, связанных с инфузионной терапией.

 

Особенностям инфузионной терапии при критических состояниях посвятила свое выступление заведующая кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний факультета последипломного образования Днепропетровской медицинской академии МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Клигуненко. Она сосредоточила внимание слушателей на вопросах безопас­ности и успешности инфузионной терапии. Подчеркивая актуальность проблемы, докладчик напомнила о значении воды для жизнедеятельности организма. Для нормального жизнеобеспечения объем поступающей в организм жидкости должен удовлетворять ежедневную потребность в воде (25-35 мл/кг) и электролитах, а также компенсировать дополнительные потери, которые могут резко возрастать при целом ряде заболеваний и повреждений органов брюшной полости, что приводит к обезвоживанию организма, дегидратации, или гиповолемии. Гиповолемия, как известно, бывает:

• абсолютная (кровотечение / потеря жидкости) – в хирургической практике (снижение потребления воды, рвота, понос, паралитический илеус, воспаление и отек кишечника), при травме;
• относительная (перераспределение жидкости – при сепсисе, циррозе печени).

Гиповолемия способствует развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) (C.J. Wiedermann, 2012):

• гипоксическая энцефалопатия;
• респираторный дистресс-синдром;
• изменения системной гемодинамики и, как следствие, гипотензия;
• печеночная дисфункция;
• абдоминальный компартмент-синдром;
• острое повреждение почек.

В основе гиповолемии лежит дисфункция митохондрий и повреждение гликокаликса. Для лечения гиповолемии используют инфузионно-трансфузионную терапию, которая на сегодняшний день рассматривается как самостоятельная область медицинских знаний и является одной из наиболее дискутабельных тем медицины.

В 80-е годы ХХ столетия наиболее частым недостатком лечения у пациентов, умерших в ОРИТ, было неадекватное восстановление жидкостного баланса. Есть существенные доказательства того, что определенные типы жидкостей, используемых для жидкостной ресусцитации, могут ухудшать результаты лечения (K. Raghunathan etal., 2014). Это подтверждает востребованность концепции дифференцированной внутривенной инфузионной терапии, разработанной R. Zander и соавторами в 2005 году. Дифференцированная внутривенная инфузионная терапия направлена:

• на восполнение внеклеточного объема (жидкостное замещение);
• на восполнение внутрисосудистого объема (объемное замещение);
• либо на объем как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости (электролитное замещение).

Если рассматривать инфузионные растворы для жидкостного замещения, то можно обратить внимание, что:

• использование 0,9% NaCl может вызвать ряд нежелательных побочных эффектов:
  • избыток натрия ведет к отеку интерстиция, дегидратации клеток и митохондриальной недостаточности;
  • гиперхлоремия ассоциируется с нарушением почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, гастроинтерстициальным ацидозом и илеусом, клеточной дисфункцией и повреждением митохондрий;
  • отсутствие носителей резервной щелочности ведет к усилению метаболического ацидоза;
  • отсутствие Са²⁺ при введении больших объе­мов усиливает гемодилюционную коагулопатию;
• введение раствора Хартмана и Рингера лактата также имеет свои негативные стороны:
  • лактат для своего метаболизма в печени требует дополнительного расхода кислорода, что усугубляет тканевую гипоксию в условиях исходного дефицита О₂;
  • нельзя использовать при шоке, сопровождающемся лактатным ацидозом;
  • нельзя применять при печеночной недостаточности, поскольку метаболизм проходит в печени (усиливается метаболический ацидоз);
  • избыток лактата способствует интерстициальному отеку головного мозга, коагулопатии.

В отличие от вышеназванных растворов, Стерофундин ISO:

• изотоничен (минимализация угрозы отека тканей);
• стабилизирует кислотно-основное состояние (ацетат и малат метаболизируются в течение 11,5 часов);
• может применяться при нарушениях функции печени;
• обеспечивает минимальный расход кислорода в процессе коррекции метаболического ацидоза;
• является антигипоксантом, поскольку ацетат и малат являются энергетическими субстратами цикла Кребса;
• оказывает дезинтоксикационное и антиоксидантное действие, так как малат является субстратом орнитинового цикла мочевины (участвует в связывании аммиака в мышечной ткани) и увеличивает биодоступность сукцината;
• способствует снижению степени структурных повреждений органов-мишеней, формирующих синдром полиорганной недостаточности (А.Ю. Яковлев и соавт., 2013).

И если создание сбалансированных полиионных растворов позволило качественно улучшить проблему жидкостного замещения дефицита объема при гиповолемии, то проблема обеспечения объем­ного замещения остается открытой, поскольку объемное замещение при гиповолемии требует использования как естественных (альбумин), так и искусственных (ГЭКи, желатин) коллоидов.

Внеклеточный водный сектор разделен на интерстициальный (80%) и внутрисосудистый (20%) объемы с помощью сосудистой стенки – барьера, через который свободно проходят вода и электролиты, но плохо – макромолекулы. Поэтому введенные внутривенно изоонкотические коллоиды практически полностью остаются внутри незаполненной сосудистой системы (M. Rehm et al., 2000; M. Jacob et al., 2012). Это позволяет быстро стабилизировать гемодинамику пациентов в начальную (6 часов) стадию острого гиповолемического шока и является важнейшей частью лечения (D. Chappell et al., 2013).

При сохранении активности волемического действия низкая молекулярная масса, степень и характер замещения предопределили наиболее высокий профиль безопасности ГЭКов третьего поколения, который дополнительно повысился при растворении ГЭКа 130/0,42 в сбалансированном электролитном растворе (Тетраспан 6%, B. Braun).

Для обеспечения объемного замещения дефицита ОЦК также применяют растворы желатины – Гелофузин и Геласпан (B. Braun). Геласпан – препарат современного поколения модифицированной желатины, со 100% объемным эффектом и длительностью действия 4-5 часов. В отличие от других препаратов желатины, Геласпан изотоничен, содержит все электролиты в концентрации, соответствующей плазме, и ацетатный буфер, т.е. является сбалансированным раствором. Препараты желатины, как правило, сочетают с ГЭКами в соотношении 1:1 для уменьшения негативного влияния ГЭКов на коагуляцию или формирование сгустка.

С учетом соотношения эффективности дозы и побочных эффектов вводимых растворов сегодня инфузионная терапия должна расцениваться, как и другое медикаментозное лечение, с четко установленными рекомендациями по дозировкам и определенным типам растворов (E.A. Hoste et al., 2014).

Считается, что во время интраоперационного периода анестезиолог должен дать столько жидкости, сколько требуется для каждого отдельно взятого пациента (G. Della Rocca et al., 2014). Иначе возникнет гиповолемия, которая приведет к гипоперфузии органов или к увеличению послеоперационных осложнений.

 

Об инфузионной терапии политравмы и роли растворов ГЭК в программе инфузионной терапии рассказал в своем докладе профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Дубров.

Неконтролируемое посттравматическое кровотечение является основной причиной смертности среди пациентов с тяжелой травмой, которая потенциально может быть предупреждена. Адекватное лечение массивного кровотечения у больных с тяжелой травмой включает раннее выявление источников кровотечения с дальнейшим проведением неотложных мероприятий, направленных на минимизацию кровопотери, восстановление тканевой перфузии и достижение гемодинамической стабильности. Цель инфузионной терапии при геморрагическом (да и каком-либо ином) шоке – это обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям.

Если возникает гипотензия ниже 110 мм рт. ст., то дальнейшее снижение давления на каждые 10 мм увеличивает риск смерти на 5%. Поэтому догоспитальная инфузия плазмозаменителей улучшает выживаемость при травме (политравме).

Целевые показатели гемодинамики при травме/политравме: АД сист. – 80-90 мм рт. ст.; при тяжелой черепно-мозговой травме АД сист. должно подняться до 110-120 мм рт. ст.

Какие растворы следует избрать при проведении ресусцитации у больных с травмой/политравмой?

В соответствии с европейскими рекомендациями, кристаллоиды являются препаратами первой линии инфузионной терапии у пациентов с гипотензией вследствие кровотечения при травмах. При этом лучше всего – сбалансированные кристаллоиды. При тяжелой черепно-мозговой травме следует избегать применения гипотонических растворов (например, раствор Хартмана или Рингера лактат). При использовании коллоидов нужно четко придерживаться инструкции и рекомендаций. В случае отсутствия гемодинамического ответа на терапию жидкостями для поддержания целевых показателей артериального давления необходимо назначение вазопрессоров.

У пациентов с тупой травмой и черепно-мозговой травмой гипертонические растворы как средство для начальной ресусцитации не показали преимуществ по сравнению с кристаллоидами или коллоидами. Использование гипертонических растворов показано у пациентов с нестабильной гемодинамикой при проникающих повреждениях.

Не нужно использовать свежезамороженную плазму (СЗП) у пациентов c травмой без массивного кровотечения. Начальное введение плазмы или фибриногена рекомендовано больным с массивным кровотечением. При последующих трансфузиях СЗП ее следует вводить с эритроцитарной массой в соотношении не менее 1:2.

Растворы ГЭКов следует использовать для лечения гиповолемии вследствие острой кровопотери только в случае, когда введения кристаллоидов недостаточно для стабилизации гемодинамики. Их назначают в минимальных эффективных дозах на протяжении короткого времени. При этом необходимо проводить мониторинг и прекратить инфузию, как только целевые гемодинамические показатели будут достигнуты.

 

«Принципы сбалансированной инфузионной терапии в клинике абдоминальной хирургии» – тема доклада доцента кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Днепропетровской медицинской академии МЗ Украины, кандидата медицинских наук Ольги Викторовны Кравец.

Хирургическая патология занимает третье место в структуре общей заболеваемости и характеризуется высокими показателями послеоперационных осложнений и летальности. Прогноз исхода заболевания определяется степенью хирургического риска пациента.

Во время хирургической операции возникают патофизиологические изменения, а именно: болевая импульсация; жидкостные потери и электролитные нарушения; гиповолемия; развивается синдром системного воспалительного ответа; интраабдоминальная гипертензия. Все это приводит к нарушению системной гемодинамики и тканевой перфузии. Поэтому анестезиологу необходимо индивидуализировать состав периоперационной инфузионной терапии, исходя из:

• состояния пациента,
• хирургического риска пациента.

Известно, что 10% оперируемых больных относятся к группе высокого хирургического риска, который ассоциируется с 80% послеоперационной летальностью; 40% составляют пациенты среднего хирургического риска с ожидаемым 30%-м риском развития «малых» и «больших» послеоперационных осложнений. В этой группе ожидаемый уровень интраоперационной кровопотери – до 1500 мл, риск послеоперационной смертности – 1-5%; 5% больных соответствуют низкому хирургическому риску – с ожидаемым уровнем интраоперационной кровопотери менее 500 мл и риском послеоперационной смертности до 1%.

Конечными целевыми точками инфузионной терапии у хирургических больных являются: достижение ОЦК; восстановление тканевой перфузии; обеспечение адекватного транспорта кислорода. В настоящее время, как уже было сказано, существует несколько генеральных стратегий, или режимов инфузионной терапии.

Либеральная стратегия. Ее цель – поддержание адекватного ОЦК для обеспечения системного транспорта кислорода и восстановления перфузии тканей. Достигается введением больших объемов инфузионных сред (преимущественно несбалансированных кристаллоидов). Основана на убеждении в необходимости агрессивного восполнения дефицита ОЦК, в наличии возможностей выделительной системы компенсировать любой избыток объема жидкости, в безопасности введения любого объема инфузионных сред в отличие от применения вазопрессоров. Использование либеральной стратегии в хирургии сопровождается перемещением жидкости из сосудистого сектора. Прямые и непрямые измерения ОЦК показали перемещение от 3 до 6 литров жидкости в интерстициальное пространство за периоперационный период. Патологическое перемещение жидкости в водных секторах организма связано с развитием дисфункции сосудистого барьера ввиду хирургической агрессии, реперфузионного повреждения, ятрогенной гиперволемии. Клинически это проявляется увеличением сроков пребывания больного на искусственной вентиляции легких; пролонгацией общих процессов заживления, включая заживление анастомозов; ухудшением прогноза и выживаемости пациентов.

Цель рестриктивной стратегии инфузионной терапии – обеспечение стабильной системной гемодинамики путем быстрого восстановления ОЦК, избегая чрезмерного накопления жидкости в интерстициальном пространстве.

Применение инфузионных протоколов, основанных на ограничении объемов инфузионных сред, при больших хирургических вмешательствах позволило:

• снизить частоту периоперационных осложнений (кардио-пульмонарных событий, послеоперационного пареза кишечника);
• избежать проведения заместительной почечной терапии;
• сократить время общего заживления послеоперационных ран, в том числе и анастомозов;
• снизить сроки пребывания больных в ОРИТ и в стационаре;
• уменьшить послеоперационную и общегоспитальную летальность (V. Nisanevichetal, 2005).

Существует также целенаправленная стратегия инфузионной терапии. Ее задача – обеспечение эффективного внутрисосудистого объема и преднагрузки при достижении целевых гемодинамических значений и замещении невидимых и хирургических потерь.

Выбор стратегии инфузионной терапии определяется рисками пациента и объемом хирургического вмешательства. При высоких рисках и больших абдоминальных операциях необходима целенаправленная или рестриктивная инфузионная терапия. При малых рисках и амбулаторных хирургических вмешательствах предпочтителен либеральный режим инфузионной терапии.

Результаты последних мета-анализов демонстрируют, что использование 0,9%-го солевого раствора у пациентов с синдромом системного воспалительного ответа (systemic inflammation response syndrome, SIRS) было связано со значительно большим количеством осложнений и смерт­ностью у хирургических пациентов и пациентов ОРИТ по сравнению с использованием сбалансированных растворов.

Оптимизация, то есть ограничение объема инфузионной терапии, возможна при выполнении принципов сбалансированного восполнения – объемного и жидкостного замещения – сочетанным применением сбалансированных коллоидов и сбалансированных кристаллоидов.

 

Доклад доктора медицинских наук, профессора кафедры Львовского национального медицинского университета имени Д. Галицкого Улболган Абдул-Хамитовны Фесенко был посвящен инфузионной терапии в педиатрии. Она подробно рассказала об отличиях водного баланса ребенка от такового у взрослого человека, об особенностях регуляции жидкостного баланса у детей, остановилась на изменениях жидкостных секторов организма с возрастом.

Инфузионная терапия является агрессивным методом лечения с прямым вмешательством во внутреннюю среду организма. Поэтому ее следует назначать по строгим показаниям, с учетом противопоказаний и побочных эффектов. Вот принципы для внутривенной жидкостной терапии в условиях больницы (Британское руководство, 2013).

Принцип 4R:

1. Resuscitation – жидкостная ресусцитация.

2. Routine maintenance – рутинная поддержка.

3. Replacement – восстановление патологических потерь.

4. Redistribution – перераспределение жидкости.

Пятое R – Reassessment – переоценка также является важным элементом ведения пациента.

Профессор уделила внимание вопросам восполнения физиологических потерь жидкости у доношенных и недоношенных новорожденных, рассказала о риске гипогликемии, о ее коррекции, о гипонатриемии при различных патологических состояниях. Неоднократно акцентировалось внимание на том, что в педиатрии необходим тщательный расчет объемов всех вводимых растворов.

В отделении интенсивной терапии детской больницы не может существовать единой формулы инфузионной терапии для всех пациентов. Необходим индивидуальный подход к каждому больному ребенку.

При дегидратации необходимы точная клиническая оценка ее степени и точный расчет количества жидкости для регидратации. При плановых недлительных (до 1 часа) операциях у здоровых детей можно обойтись без инфузионной терапии. При длительных операциях инфузионная терапия включает восполнение:

• физиологических потребностей в жидкости почасово;
• имеющегося дефицита жидкости;
• потерь в «третье» пространство;
• кровопотери.

 

В своем выступлении главный акушерский анестезиолог г. Киева, профессор кафедры акушерства и гинекологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Руслан Афанасьевич Ткаченко особое внимание уделил месту препаратов желатины в комплексной инфузионной терапии.

Он напомнил, что объем инфузионной терапии определяется индивидуально на основании комплексной динамической оценки показателей гемодинамики, диуреза и кислородтранспортной функции. При построении схемы инфузионной терапии следует учитывать:

• тип инфузионной среды (коллоиды, кристаллоиды, компоненты крови);
• объем и темп инфузии (зависит от волемического статуса);
• конечные точки инфузии;
• потенциальные побочные эффекты препаратов.

К современным плазмозаменителям предъявляются следующие требования:

• достаточный и продолжительный волемический эффект;
• быстрое выведение почками и отсутствие кумуляции;
• отсутствие влияния на свертывающую систему крови;
• безопасность;
• сбалансированность раствора;
• доступность;
• цена.

Из доступных сегодня в Украине кристаллоидных растворов лучшим представителем является Стерофундин ISO. У 98% пациентов он может быть использован абсолютно безопасно. Но каковы ограничения и проблемы применения кристаллоидов?

При кровопотере до 30% для восполнения необходим 5-кратный объем кристаллоида. При кровопотере более 30% потребность в кристаллоидах возрастает экспоненциально. Поэтому в комплексной инфузионной терапии должны использоваться и кристаллоиды, и коллоиды. Каким же коллоидам следует отдавать предпочтение?

Альбумин – естественный коллоид, имеет четкие показания для использования, высокую цену. Растворы декстранов обладают известными всем недостатками, в Европе практически не применяются. В 2008 году публикация результатов исследования VISEP вызвала противоречивую дискуссию о выборе ГЭК для коллоидной поддержки при сепсисе. Некоторые авторы поставили под  сомнение безопасность использования ГЭКов у пациентов в критических состояниях (А. Perel et al., 2013). Почечная недостаточность с олигурией или анурией является абсолютным противопоказанием для всех ГЭКов (Awed et al., 2012), что значительно ограничивает их применение в инфузионной терапии и требует альтернативных решений.

Для лечения гиповолемии, в тех случаях, когда введения кристаллоидных растворов недостаточно для стабилизации гемодинамики, а использование ГЭКов потенциально небезопасно, как коллоидная поддержка могут быть использованы препараты желатины (D.N. Lobo et al., 2010).

Последние исследования показали, что в Европе в отделениях интенсивной терапии более 50% врачей всегда используют препараты желатины – при кровотечениях, острой травме, сепсисе, почечной недостаточности. Остальные 50% при кровотечениях применяют растворы желатины в 40% случаев, при травме – в 38%, при сепсисе – в 36%, при почечной недостаточности – в 25% случаев.

Модифицированный жидкий желатин со средней молекулярной массой 30 кДа – Геласпан 4% – является плазма-адаптированным, сбалансированным раствором. Он обеспечивает 100% волемический эффект и является препаратом выбора при умеренной гиповолемии. Длительность действия, согласно инструкции, составляет 4-5 часов. Несомненным преимуществом желатинов перед ГЭКами является отсутствие лимита дозы (необходим, однако, мониторинг факторов свертывания). Препарат не кумулируется в органах и тканях и не влияет на органные функции.

Геласпан снижает риск развития гиперхлоремии (А. McCluskey et al., 2013), т. к. уровень хлора в нем полностью соответствует плазме. Изотоничность препарата позволяет сохранить оптимальное соотношение водных секторов организма, не вызывая перемещения жидкости внутрь клетки (как гипотонические растворы). Геласпан способствует восстановлению электролитного и кислотно-основного баланса плазмы, снижая вероятность развития осложнений, связанных с введением раствора.

Итак, для восполнения жидкостного пространства выбор может быть простым. Предпочтения в восполнении ОЦК следует отдавать сбалансированным растворам. Дегидратация и кровопотеря менее 15% ОЦК требует введения сбалансированных кристаллоидов; при умеренной кровопотере введение кристаллоидов должно быть дополнено введением препаратов желатины. В случае тяжелой гиповолемии и шока препаратом выбора могут быть ГЭКи третьего поколения (Тетраспан и др.), однако в случае риска развития почечной недостаточности или нарушения коагуляции предпочтение следует отдавать препаратам желатины.

Чрезвычайная актуальность и востребованность инфузионной терапии для каждого анестезиологического пациента определяет необходимость создания своих, украинских протоколов инфузионной терапии, которые позволят структурировать знания анестезиологов и адаптировать европейские подходы к нашим реалиям.

Таким образом, в выступлениях ведущих анестезиологов подчеркивается, что сбалансированные растворы должны стать препаратами выбора для лечения гиповолемии и гиповолемического шока. Плазма-адаптированность и  наличие носителей буферной емкости сбалансированных растворов позволяют не только восполнить потерянный ОЦК, но и сохранить электролитный и кислотно-основный баланс плазмы и получить более благоприятный клинический исход (уменьшить количество осложнений, длительность пребывания в стационаре, снизить смертность).

Подготовила Валентина Пригожая