Актуальні питання медицини невідкладних станів

Синдромологічний підхід до диференційної діагностики та антидотної терапії при комбінованих отруєннях наркотичними речовинами на догоспітальному етапі: у фокусі метадон

вгору

В.В. Андрющенко¹, С.М. Гарбар¹, О.В. Іващенко², М.М. Калиш¹, В.М. Падалка³,
¹ Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, токсикологічний центр,² Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,³ ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України»,м. Київ, Україна

Актуальність

Значні показники поширеності та летальності при гострих отруєннях наркотичними речовинами, зокрема метадоном, формують потребу в забезпеченні служби екстреної медичної допомоги дійовими практичними рекомендаціями з питань діагностики та лікування отруєнь на догоспітальному етапі. Досліджені основні психотропні засоби, що останнім часом стають причинами тяжких отруєнь серед молоді в місті Києві, та симптоми токсичного ураження ними.

Мета дослідження

Оптимізація процесу надання екстреної медичної допомоги пацієнтам із гострими отруєннями наркотичними речовинами, зокрема метадоном.

Матеріали і методи

Проведений аналіз джерел наукової інформації, що стосується особливостей сучасної токсикологічної ситуації в Україні та світі, пов’язаної з наркотичними отруєннями тяжкого ступеня. Розглянуті сучасні підходи до організації медичної допомоги на догоспітальному етапі постраждалим з отруєнням метадоном.

Результати та їх обговорення

Останніми роками все частіше спостерігаються отруєння новими синтетичними наркотичними речовинами у поєднанні із «вуличним», або нелегальним, метадоном, алкоголем та іншими психотропними речовинами. Найчастіше реєст­руються такі токсиканти: етиловий алкоголь; наркотичні речовини (амфетаміни, марихуана, опій, морфін, кокаїн, «вінт», «ширка»); лікарські засоби (кодтерпін, баклофен, бупринорфен, налбуфін, лірика, соннат), інші психотропні препарати (барбітурати, бензодіазепіни, фенотіазини). Спостерігаються закономірності у використанні тих чи інших комбінацій психотропних засобів та наркотиків. Так, у 2015 році переважали отруєння «вуличним» метадоном у поєднанні з марихуаною; у 2016 році – в поєднанні з алкоголем; у 2017 році – з амфетамінами. Найпоширенішим токсикантом останніми роками є нелегальний метадон.

Класичний патологічний симптомокомплекс при передозуванні метадоном детально описаний у науковій та популярній літературі. Ознаки передозування такі: нудота, блювання, піна з рота; загальмованість, сонливість; м’язові судоми; звуження зіниць; холодний піт; значна блідість шкіри і слабкий пульс; втрата свідомості; кома; зупинка серцевої та дихальної діяльності. Натомість симптоматика передозування амфетаміном інша: галюцинації тактильного і візуального типу; підвищення температури тіла; марення, нав’язливі стани, монотонні повторювані рухи; рясне потовиділення; судоми; блювання, печія, колючий біль у животі, діарея, відсутність апетиту; порушення сечовипускання; головний біль; розширені зіниці; порушення ритму серця – тахікардія, аритмія; блідість шкіри; спазм судин і підвищення артеріального тиску.

При одночасному прийомі «вуличного» метадону та амфетамінів або при вживанні виготовленого міксту «метадон + амфетамін» спостерігається змішаний симптомокомплекс, в якому зазвичай превалюють ознаки отруєння метадоном.

Однак при застосуванні налоксону клінічна картина різко змінюється: з’являються ознаки психомоторного збудження, галюцинації, м’язовий гіпертонус, підвищення сухожильних рефлексів, тахікардія, гіпертензія. Період активації функцій може тривати недовго, поступово повертаються ознаки отруєння метадоном, що потребує реанімаційного моніторингу та повторного введення налоксону гідрохлориду.

Характерними ускладненнями у пацієнтів, які потрапляють з отруєннями мікстом «метадон + амфетамін», є: аспіраційна пневмонія, набряк легень, гіпоглікемія, гостра ниркова недостатність, синдром тривалої компресії м’яких тканин, апалічний стан.

Слід враховувати, що понад 25% пацієнтів мають ознаки наявності запальних процесів та фонових хронічних захворювань, тому слід приділяти увагу проведенню диференційної діагностики з такою патологією, як менінгіт, енцефаліт, діабетична кома, черепно-мозкова травма, порушення мозкового кровообігу, уремія, печінкова кома, переохолодження та ін.

У випадках комбінованих наркотичних отруєнь, коли не можна виключити отруєння метадоном, слід притримуватися уніфікованої схеми лікування, що складається з таких заходів:

• в разі явного порушення вітальних функцій слід надавати допомогу з урахуванням принципів серцево-легеневої та церебральної реанімації;
• обов’язковим є ретельний огляд постраждалого з метою діагностики травм та зон тривалої компресії м’яких тканин;
• обов’язковим є чітке визначення параметрів дихання, серцевої діяльності, температури тіла;
• оцінка рівня свідомості здійснюється за шкалою тяжкості коми у модифікації Глазго – Пітсбург;
• у разі депресії дихання та глибокого порушення свідомості рекомендовано вводити налоксону гідрохлорид у дозі 0,4 мг внутрішньовенно, за відсутності реакції не слід вводити повторні дози у зв’язку із вкрай високим ризиком розвитку набряку легень; із метою забезпечення адекватного дихання застосовується респіраторна підтримка за допомогою ларингеальної маски та мішка Амбу;
• залежно від ситуації проводиться симптоматична терапія та інтенсивний моніторинг;
• госпіталізація постраждалого здійснюється до спеціалізованого токсикологічного відділення.

Токсикологічне підтвердження вмісту наркотичної речовини доцільно проводити за допомогою полівалентних тест-смужок на визначення наркотиків. Імунохроматографічний тест для виявлення наркотичних речовин у сечі є найбільш прийнятним методом для їх швидкого, але виключно попереднього виявлення. Хоча такі тести призначені, в тому числі для професійного використання, полівалентний тест на визначення наркотичних речовин у сечі надає лише попередній результат. Сьогодні достатньо тестів, що дозволяють виявляти одночасно кілька наркотичних речовин: амфетамін, кокаїн, метамфетамін, морфін, героїн, маріхуана, барбітурати, бензодіазепіни, фенциклідин, метадон, екстазі, антидепресанти; алкоголь, нікотин. Експрес-діагностика отруєнь за допомогою тест-смужок на виявлення наркотиків у даних випадках значно прискорює вибір необхідного лікування та покращує прогноз захворювання.

Висновки

Протягом 12 останніх років суттєво збільшилася кількість випадків комбінованих отруєнь. Їхньою особливістю є поширена комбінація «метадон + алкоголь», «метадон + амфетаміни». Поєднання токсичних ефектів ускладнює діагностику та лікування таких отруєнь на догоспітальному етапі. Антидотна терапія налоксону гідрохлоридом не завжди дає виразний позитивний ефект, іноді, навпаки, може спровокувати смертельно небезпечні ускладнення у вигляді набряку легень. Тому в особливо тяжких випадках слід застосовувати засоби штучної підтримки дихання. Експрес-діагностика комбінованих отруєнь за допомогою тест-смужок на виявлення наркотиків значно прискорює вибір необхідного лікування та покращує прогноз захворювання.

Диференційно-діагностичні відмінності вертеброгенних радикулітів і асептичного некрозу стегнової кістки

вгору

В.І. Боброва¹, А.О. Камінський², Л.О. Шевченко³,
¹ Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,² Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги,м. Київ, Україна,³ Запорізький державний медичний університет,м. Запоріжжя, Україна

Вступ

Попереково-крижова радикулопатія – один із найтяжчих варіантів вертеброгенних больових синдромів, що характеризується особливо інтенсивним і стійким «виснажливим» болем, обмеженням рухливості хребта та тривалою втратою працездатності. Серед таких випадків нестерпного болю треба віддиференційовувати атиповий біль, пов’язаний з асептичним некрозом головки стегнової кістки.

Мета дослідження

Визначити диференційно-діагностичні відмінності вертеброгенних радикулітів і асептичного некрозу стегнової кістки.

Матеріали і методи

Загально-клінічне, неврологічне дослідження, рентгенографія, комп’ютерна томографія (КТ).

Результати та їх обговорення

Протягом 5 років у 2-му неврологічному відділенні КМКЛШМД під нашим спостереженням перебували 430 пацієнтів, які були госпіталізовані з типовим і нетиповим радикулярним синдромом попереково-крижової локалізації. При обстеженні хворих застосовували рентгенографію і КТ попереково-крижового відділу хребта і, у разі необхідності, – КТ кульшового суглоба, крижово-клубового зчленування. З огляду на достатній період спостереження наводимо основні критерії відмінності вертеброгенних радикулітів і асептичного некрозу стегнової кістки (таблиця).

Висновки

Особливості клінічної картини захворювання, повноцінне обстеження, клінічне мислення дозволяють поставити правильний діагноз, що потребує різних методичних підходів до лікування.

Динаміка розвитку окремих етіологічних факторів гострої серцево-судинної патології

вгору

В.І. Боброва¹, П.Ф. Набухотний², О.В. Боброва¹,
¹ Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,² Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф міста Києва,м. Київ, Україна

Вступ

Гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) посідають друге місце серед причин смерті і розвиваються приблизно у 100 тисяч осіб на рік в останні два роки. Станом на 01.01.2014 р. в Україні було зареєстровано 12 154 040 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), причому в містах ці хворі становлять 30%, у сільській місцевості – 36%. У цілому з 2009 року кількість хворих на АГ збільшилася в Україні на 263 303 особи (+ 3,3%). Поширеність АГ серед осіб пенсійного віку перевищує середній показник в 1,8 рази. Частка осіб працездатного віку становить 43,5% від загальної кількості хворих на АГ. Артеріальна гіпертензія реєструється у більшості пацієнтів, у яких у подальшому розвинувся мозковий інсульт та інфаркт міокарда, що і зумовило напрямок проведеного нами дослідження.

Мета дослідження

Визначити тенденції щодо кількості хворих, які звернулися за медичною допомогою в період із 2013 по 2017 рік із приводу гіпертензивних кризів (ГК), на тлі яких часто розвиваються інфаркт міокарда і ГПМК.

Матеріали і методи

Звіт відділення екстреної медичної (швидкої) допомоги (ЕМД) № 11 Центру ЕМД та МК м. Києва та відривні талони супровідних листів. Застосовувався статистичний метод дослідження.

Результати та їх обговорення

Дані проведеного дослідження засвідчили зростання кількості звернень за медичною допомогою у зв’язку з високим артеріальним тиском серед жителів частини Дніпровського і Деснянського районів м. Києва (райони, що підпорядковуються відділенню ЕМД (швидкої) допомоги № 11). У цілому за 2013-2017 рр. здійснено виїздів на 244 397 викликів. Наголошуємо, що, починаючи з 2016 року, кількість звернень жителів цих районів значно збільшилася. Так, у 2016 році було 54 818 викликів і у 2017 році – 50 178, тоді як у 2013 – 45 347, у 2014 – 45 079, у 2015 – 48 975 викликів. Крім того, відзначаємо, що зросла кількість ускладнень АГ у вигляді ГК: із 5001 звернення у 2014 до 7306 у 2017 році, тобто на 46,09%. Серед ГК тільки за 2017 рік неускладнені кризи становили 75%, ускладнені – 25%, серед яких із початковими ознаками гострого інфаркту мозку направлено до стаціонару 11% хворих, із початковими проявами ГПМК – 8%, вираженими порушеннями ритму серця – 4%, розшаровуючою аневризмою аорти – 0,4%, нирковою недостатністю при ГК – 0,3%, з іншими ускладненнями ГК – 1,3%. При цьому можна відзначити, що ГК у переважній більшості випадків виникали у працюючого контингенту людей середнього віку, тобто спостерігається їх «омоложення». Стабільне число звернень із приводу ГК спостерігається серед людей пенсійного віку, особливо тих, хто продов­жує працювати. Обізнаність пацієнтів щодо наявності у них гіпертонічної хвороби становить 50,6% серед жителів вище названих районів. Більшість цих пацієнтів приймали рекомендовані антигіпертензивні препарати на момент виникнення ГК.

Серед причин розвитку ГК найбільш поширеними виявилися тривалі психоемоційні стресові ситуації, часто пов’язані з виконанням професійних обов’язків або переживаннями за рідних, що перебувають на території воєнних дій.

Висновки

Проведені дослідження показали, що АГ широко розповсюджена у жителів Дніпровського і Деснянського районів м. Києва, відмічається тенденція до збільшення кількості звернень із приводу ГК і «омолодження» їх виникнення. У переважної більшості хворих органами-мішенями були серце та мозок.

Обсяг наданої невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі прямо впливав на ефективність лікування: у випадку стаціонарного лікування ГК показник повторної госпіталізації зменшився вдвічі.

Особливості церебральної гемодинаміки у хворих на дисциркуляторну гіпертензивну енцефалопатію

вгору

О.В. Боброва¹, О.В. Гулкевич², В.І. Боброва¹,
¹ Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,² ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска»,м. Київ, Україна

Вступ

Хронічні порушення мозкового кровообігу у вигляді дисциркуляторно-гепертензивної енцефалопатії (ДГЕ) переважають у теперішній час серед усієї групи цереброваскулярних захворювань. Цим і забезпечується інтерес до патології, на тлі якої часто виникає гострий мозковий інсульт.

Мета дослідження

Вивчити особливості церебральної гемодинаміки у хворих на ДГЕ за даними дуплексного сканування та мультиспіральної комп’ютерної томографії головного мозку (МСКТ).

Матеріали і методи

Обстежено 112 хворих на ДГЕ І-ІІ стадій (середній вік 48,8 років) та 22 особи з нормальним рівнем артеріального тиску (група контро­лю) відповідного віку та статі. Пацієнтам проведене комплексне обстеження, що включало дуплексне сканування загальних (ЗСА), внутрішніх (ВСА) сонних артерій із визначенням діаметра ЗСА, ВСА, товщини комплексу інтима-медіа (ТКІМ), систолічної (СШК), діастолічної (ДШК) швидкості кровоплину. Крім того, нами розраховувався індекс цереброваскулярної резистивності (ІЦВР). Такі ж показники (крім діаметра, ТКІМ) визначали і для середньої мозкової артерії головного мозку. При проведенні МСКТ головного мозку за програмою перфузіології нами визначалася швидкість мозкового кровоплину у його лобних та потиличних частках.

Результати та їх обговорення

У порівнянні з особами контрольної групи хворі на ДГЕ І та ІІ стадій мали достовірно більший діаметр сонних артерій та ТКІМ (відповідно: 7,67 проти 6,71 мм, Р < 0,01 та 1,00 проти 0,63, Р < 0,01). При цьому швидкості кровоплину сонними артеріями були достовірно нижчими, ніж в осіб конт­рольної групи (відповідно: СШК у ЗСА 48 см/с проти 50 см/с, Р < 0,002; СШК у ВСА – 48 см/с проти 57 см/с, Р < 0,001; ДШК у ЗСА – 16 см/с проти 17 см/с, Р < 0,005: ДШК у ВСА – 21 проти 24 см/с, Р < 0,002). Середні показники СШК та ДШК середніми мозковими артеріями вірогідно не відрізнялися в обох групах, що, на наш погляд, може свідчити про збереження ауторегуляції мозкового кровоплину у хворих на ДГЕ І та ІІ стадій. У обстежених нами хворих виявлені достовірно більші значення ІЦВР судин, що досліджувалися. Це свідчить про підвищення судинного опору мозкових артерій у цієї категорії хворих. Проведена МСКТ довела, що хворі на ДГЕ І та ІІ стадій мають вірогідно нижчу швидкість мозкового кровоплину у лобних та потиличних частках мозку, ніж особи контрольної групи (відповідно: лобна частка – 44,4 проти 56,8 мл/100 г за 1 хв; потилична частка – 48,4 проти 64,0 мл/100 г за 1 хв).

Висновки

У хворих на дисциркуляторну енцефалопатію І та ІІ стадій гіпертензивного ґенезу спостерігається ремоделювання загальної та внутрішньої сонних артерій, що полягає у збільшенні їх діаметра, потовщенні комплексу інтима-медіа, зменшенні їх еластичності та підвищенні резистивності. Для цієї категорії хворих характерним є зниження швидкості кровоплину в екстракраніальних артеріях та гіпоперфузія головного мозку (за даними мультиспіральної комп’ютерної томографії).

Аналіз ускладнень у постраждалих із нестабільними пошкодженнями таза при політравмі

вгору

В.В. Бурлука¹, М.Л. Анкін², М.А. Максименко³, В.М. Дорош⁴, К.П. Трофімова³,
¹ Українська військово-медична академія,² Київська обласна клінічна лікарня,³ ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України»,⁴ Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги,м. Київ, Україна

Вступ

Ускладнення при асоційованій травмі таза виникають майже у 80% постраждалих, при цьому частка інфекційних ускладнень становить 26,7-39,0% і прямо пропорційна кількості пошкоджених ділянок: при травмі двох анатомічних ділянок – 34,0%, трьох – 42,0%, чотирьох – 67,0%.

Мета дослідження

Провести порівняльний аналіз ускладнень пошкоджень тазової ділянки, а також клінічного перебігу травматичної хвороби (ТХ) у постраждалих із нестабільними пошкодженнями таза залежно від хірургічної тактики лікування.

Матеріали і методи

Дослідження базувалося на клінічних спостереженнях у 406 постраждалих із нестабільними пошкодженнями таза при політравмі (НПТП), серед яких були сформовані дві клінічні групи: основна – 137 (33,7%) постраждалих та конт­роль­на – 269 (66,3%) постраждалих. Усі постраждалі перебували на лікуванні у Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги. У постраждалих основної групи проводилася диференційна хірургічна тактика лікування на основі оцінки тяжкості травми, прогнозу перебігу ТХ залежно від її періодів, а також запропонованих сучасних методів діагностики і лікування пошкоджень таза й інших анатомічних ділянок. Кількісна характеристика тяжкості анатомічних пошкоджень оцінювалася за шкалою ATS. Статистична обробка результатів проводилась із використанням критеріального числа Стьюдента і метода визначення впливовості фактора на ознаку.

Результати та їх обговорення

Згідно з даними нашого дослідження, в основ­ній групі кількість постраждалих з ускладненнями становила 112 (81,75%) випадків, у контрольній – 196 (72,86%) (р < 0,05, χ² = 5,816), що може бути пояснено зменшенням летальності на 25,4% у основній групі за рахунок застосування диференційної хірургічної тактики і сучасних технологій лікування пошкоджень як тазової, так і позатазової локалізації.

Загалом ускладнення спостерігалися у 128 (57,92%) постраждалих із 221 у ІІ, ІІІ та ІV періодах ТХ, у тому числі: сечоміхурова нориця у 3 (3,06%) пацієнтів основної і 5 (4,07%) контроль­ної групи; нагноєння заочеревинної гематоми відповідно – в 1 (1,02%) і 4 (3,25%). Зі збільшенням у контрольній групі частки випадків зовнішнього металоостеосинтезу (МОС) апаратом зовнішньої фіксації (АЗФ) у хірургічному лікуванні нестабільних пошкоджень таза на 31,71% відмічено статистично достовірне збільшення числа нагноєнь м’яких тканин у зоні стрижнів – до 20 (16,26%) проти 2 (2,04%) в основній групі (р < 0,01, χ² = 12,303). Нагноєння післяопераційної рани спостерігалося у 2 (2,04%) випадках в основній і у 6 (4,88%) випадках у контрольній групі, яке закінчилося відповідно в 1 (1,02%) і у 4 (3,25%) постраждалих остеомієлітом кісток таза. Флегмона тазової клітковини як наслідок неадекватного дренування порожнини малого таза при позаочеревинному пошкодженні сечового міхура та розриві заднього відділу уретри розвинулась у 2 (2,04%) постраждалих основної і 5 (4,07%) контрольної групи.

Вісцеральні запально-інфекційні ускладнення – цистит та уретрит спостерігалися у 10 (10,20%) постраждалих основної групи і 11 (8,94%) конт­рольної, в яких були поєднання пошкоджень тазових органів і нестабільного тазового кільця (р > 0,05, χ² = 0,101).

Зменшення частки випадків консервативного лікування нестабільних пошкоджень таза з 53,66% у контрольній до 30,61% в основній групі (р < 0,01, χ² = 11,791) сприяло зниженню кількості пацієнтів із пролежнями у групах дослідження: 28 (22,76%) випадків у контрольній групі проти 4 (4,08%) – в основній (р < 0,01, χ² = 15,374). За локаліза­цією – 18 (56,25%) випадків відмічені у зоні крижу, 6 (18,75%) – у зоні великих вертлюгів стегнової кістки, 8 (25,0%) – у ділянці п’яткової кістки. В 11 (34,38%) постраждалих із метою закриття дефектів м’яких тканин виконувалася вторинна хірургічна обробка ран із повношаровою шкірною пластикою переміщеними клаптями, інші випадки лікувалися консервативно. Ускладнення неінфекційного характеру (недостатня репозиція уламків, нейропатія сідничного і стегнового нервів, контрактура великих суглобів, стриктура уретри) спостерігалися у 49 (46,94%) пацієнтів основної та 112 (91,06%) контрольної групи у ІІ, ІІІ та ІV періодах ТХ. Недостатня репозиція уламків (зміщення понад 20 мм за класифікацією Matta J.M., Tornetta P., 1996) констатована на основі контроль­них рентгенологічних досліджень і спіральної ком­п’ютерної томографії у 18 (18,37%) постраждалих основної і 46 (37,40%) контрольної групи (р < 0,01, χ² = 9,602). Це пояснюється збільшенням частки внутрішнього МОС у лікуванні постраждалих із нестабільними пошкодженнями таза – 49 (50,0%) випадків в основній групі проти 23 (18,70%) у контрольній, а також зменшенням на 23,06% частки випадків консервативного лікування в основній групі. Нейропатію сідничного і стегнового нервів спостерігали у 3 (3,06%) постраждалих основної і 8 (6,50%) контрольної групи (р > 0,05, χ² = 1,367), причому у 5 пацієнтів – у післяопераційному періоді після виконання внутрішнього МОС. Стриктуру уретри спостерігали через 6-8 місяців (ІV період ТХ) після травми таза у поєднанні з пошкодженням заднього відділу уретри (як правило, його відриву від стінки сечового міхура або розтовчення) у 3 (3,06%) пацієнтів основної групи і 8 (6,50%) контрольної (р > 0,05, χ² = 1,367).

До другої групи ускладнень належать ускладнення клінічного перебігу ТХ у постраждалих із НПТП залежно від її періодів, які не є специфічними для даної травми. Проведення в основній групі у гострому періоді ТХ у 2,5 рази частіше екстреної зовнішньої фіксації нестабільного тазового кільця АЗФ із метою гемостазу (54,75% у основній проти 21,93% у контрольній), у 1,4 рази більше стабілізації переломів довгих кісток (відповідно 30,91% проти 11,88%), застосування принципів «damage control» при виконанні операційних втручань на органах грудної клітки і живота дозволило зменшити на 14,69% у цій групі дослідження розвиток декомпенсованого травматичного шоку (р < 0,01, χ² = 8,142).

У другому періоді ТХ (3-7-ма доби) широке використання методів хірургічного гемостазу як на тазовій ділянці, так і на інших анатомічних ділянках, реінфузія крові дозволили зменшити відсоток розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдрому) до 4,08% в основ­ній групі постраждалих проти 13,82% у контрольній, що привело до зниження проявів синдрому поліорганної недостатності до 32,65% у пацієнтів основної групі проти 52,03% у контрольній (р < 0,05, χ² = 6,017). Активне впровадження у практику хірургічної стабілізації грудної стінки при фрагментарних переломах ребер (58,82% в основній групі проти 13,79% у контрольній, р < 0,01, χ² = 10,265) зменшило тривалість штучної вентиляції легень до 7-10 діб, що у свою чергу зменшило прояви респіраторного дистрес-синдрому в основній групі на 18,65%, травматичного пульмоніту – на 13,34%.

У періоді пізніх ускладнень ТХ (8-21-ша доби) привертає увагу закономірне збільшення кількості випадків пневмоній в основній групі до 53,06% проти 25,20% у контрольній. Це пояснюється меншою кількістю померлих у І та ІІ періодах ТХ в основній групі. В той же час завдяки проведенню до 3-5 разів на добу санаційних фібробронхоскопій вдалося знизити частку гнійного трахеобронхіту з 29,27% у контрольній групі до 18,37% в основній (р < 0,05, χ² = 4,252). Активне застосування антибактерійних препаратів разом із раціональною хірургічною тактикою зменшило кількість генералізованих форм інфекції, зокрема сепсису, який в основній групі спостерігався у 2,04% постраждалих проти 4,88% у контрольній.

У четвертому періоді ТХ (після 21-ї доби) серед постраждалих основної групи значно зросла кількість пневмоній (24,49% проти 6,5% у контрольній групі, р < 0,01, χ² = 14,248). Це були постраждалі із вкрай тяжкою поєднаною травмою тазової ділянки (ATS ≥ 42 балів, AФП > 620 балів), які вижили у І, ІІ та ІІІ періодах ТХ. Синдром травматичного виснаження був у 2 (1,63%) постраждалих контрольної групи і у 9 (9,18%) основної (р < 0,05, χ² = 6,490). Внаслідок тривалого стаціонарного лікування на фоні зниженого імунітету у 18 (18,37%) постраждалих основної групи (12 – на кінцівках, 4 – на грудній стінці, 2 – на черевній стінці) і у 5 (4,07%) контрольної (усі на кінцівках) були в’ялогранулюючі рани.

Висновки

1. Порівняльний аналіз ускладнень пошкоджень тазової ділянки у постраждалих із нестабільними пошкодженнями таза при політравмі доводить ефективність саме хірургічного лікування нестабільного тазового кільця з перевагою внутрішнього МОС над зовнішнім.

2. Запропонована диференційна тактика хірургічного лікування постраждалих із НПТП дозволила у І періоді ТХ зменшити на 14,69% розвиток декомпенсованого травматичного шоку в основ­ній групі дослідження.

3. У ІІ періоді ТХ вдалося знизити частку ДВЗ-синдрому на 9,74%, прояви поліорганної недостатності на 19,38%, у 2,5 рази зменшити розвиток респіраторного дистрес-синдрому та у 1,7 рази – травматичного пульмоніту на фоні забою легень.

4. У ІІІ періоді ТХ відбулося закономірне збільшення на 27,86% кількості випадків пневмоній в основній групі та зменшення на 10,9% частки гнійних трахеобронхітів.

5. У ІV періоді продовжувала зростати кількість пневмоній в основній групі до 24,49%, достовірно збільшилася (до 9,18%) кількість постраждалих із синдромом травматичного виснаження.

Фібриляція передсердь як предиктор виникнення кардіоемболічного інсульту

вгору

Т.І. Ганджа, А.О. Супрун,
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,м. Київ, Україна

Мета дослідження

Провести аналіз надання невідкладної допомоги хворим із різними формами фібриляції передсердь (ФП) на догоспітальному і ранньому госпітальному етапах та оцінити ризик виникнення кардіоемболічних інсультів.

Матеріали і методи

Проведена оцінка надання допомоги 150 пацієнтам із ФП (77 жінкам і 73 чоловікам віком від 40 до 85 років) та визначений ризик виникнення у них ішемічного інсульту за шкалою CHA₂DS₂-VASc.

Результати та їх обговорення

Проаналізовано лікування хворих із пароксизмальною, персистуючою та постійною формами ФП. Встановлено, що електроімпульсна терапія проводилася у 2,5% хворих при наявності нестабільної гемодинаміки. Сповільнення частоти серцевих скорочень (ЧСС) відмічено у 92% хворих. При постійній формі ФП препаратами вибору були дигоксин (90%) та верапаміл (89%); при персистуючій та пароксизмальній формах – дигоксин (85%), верапаміл (80%) і новокаїнамід (70%). У 18% пацієнтів використовувалася комбінація антиаритмічних препаратів. А у 8% – взагалі не проводився контроль ЧСС. Медикаментозну кардіоверсію аміо­дароном проводили лише у 12% хворих, надаючи перевагу новокаїнаміду (89%). У деяких випадках використовували дигоксин і верапаміл (2%) та β-блокатори (1%), що є недопустимим. Відзначено також, що у 15% випадків проводили відновлення синусового ритму при наявності протипоказань. Виявлено, що антитромботична терапія проводилася тільки у 65% випадків, із них: антитромбоцитарна – у 85,8% (здебільшого аспірин), у 3,1% – антикоагулянтна терапія (гепарин, фраксипарин); подвійна антитромботична терапія – лише у 11,1% випадків. Ризик виникнення інсульту за шкалою CHA₂DS₂-VASc у 90% хворих становив ≥ 2.

Висновки

1. Хворі зі швидкою шлуночковою відповіддю потребують контролю частоти скорочень шлуночків; при стабільній гемодинаміці мають бути призначені β-блокатори та недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів; у випадку значного пригнічення функції лівого шлуночка – аміодарон; хворим із гіпотензією, серцевою недостатністю – серцеві глікозиди (дигоксин внутрішньовенно (в/в)).

2. Для відновлення синусового ритму у хворих із вираженими структурними змінами міокарда доцільно використовувати аміодарон – 5 мг/кг в/в протягом 1 години або до досягнення добової дози препарату 1000-1200 мг, що потребує подальшої госпіталізації пацієнта.

3. Відновлення синусового ритму за допомогою новокаїнаміду проводиться у пацієнтів без структурних змін міокарда та з попереднім досвідом використання.

4. Обов’язковою у лікуванні ФП на догоспітальному етапі, незалежно від її форми, є адекватна антитромботична терапія.

5. Для уникнення виникнення кардіоемболічного інсульту при проведенні кардіоверсії призначають антикоагулянти (незважаючи на метод відновлення синусового ритму та при пароксизмах понад 48 годин або невідомої тривалості); при ФП із нестабільною гемодинамікою невідкладна кардіоверсія проводиться з використанням болюсного введення антикоагулянтів (гепарин).

Роль симуляційного навчання волонтерів у боротьбі з раптовою кардіальною смертю

вгору

Б.М. Голдовський, С.О. Поталов, Є.В. Сідь, К.В. Серіков, І.В. Філімонова,
ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»м. Запоріжжя, Україна

Основною причиною смертності в Україні є серцево-судинні захворювання. Крім того, причиною більшості смертей від серцево-судинних захворювань є ішемічна хвороба серця (ІХС) (Шафранський В.В., 2016).

Протягом першого року після гострого інфаркту міокарда (ГІМ) приблизно 12% пацієнтів гинуть від серцевої смерті. Тому особливого значення набуває профілактика несприятливого перебігу ІХС у таких хворих (Stecker E.C., 2014).

Імплантація кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) є ефективним методом лікування фатальних аритмій та профілактики раптової аритмічної смерті. ІКД – це супермалого розміру пристрій, що імплантується в тіло людини і постійно контро­лює серцевий ритм. При виявленні життєзагрожуючих аритмій ІДК за допомогою диференційованих електричних імпульсів купірує їх. На аналіз серцевого ритму та лікування ІДК витрачає лічені секунди (Borne R.T., 2013).

На жаль, на сьогодні використання ІКД обмежене через високу вартість. Для широкого впровадження ІКД у клінічну практику з певною часткою ймовірності можна прогнозувати збільшення тривалості життя та зменшення кількості випадків раптової кардіальної смерті (Priori S.G., 2015).

В останні роки серед експертів з’являється все більше прихильників концепції боротьби з фатальними аритміями за допомогою автоматичного зовнішнього дефібрилятора (АЗД). Ця концепція передбачає наявність АЗД у громадських місцях (аеропортах, супермаркетах, школах тощо), що дозволить навіть некваліфікованій людині до прибуття швидкої медичної допомоги допомогти хворому з раптовою зупинкою серця (Blom M.T., 2014; Hasselqvist-Ax I., 2015).

Автоматичний зовнішній дефібрилятор – це комп’ютер, який аналізує серцевий ритм пацієнта та «вирішує питання» про необхідність електроімпульсної терапії. Протокол АЗД включає послідовність візуальних і голосових підказок, які спрямовані на допомогу рятувальникам при проведенні реанімації і мають функцію запису ходу подій, що згодом дозволяє ретроспективно проаналізувати використання апарату. Ефективність АЗД доведена, і він рекомендований до використання ERC 2015. АЗД має активно впроваджуватися в громадських місцях з високою щільністю населення (Soar J., 2015).

Нещодавно у Швеції було проведено дослідження, яке показало достовірне збільшення частоти вдалої серцево-легеневої реанімації (СЛР), яку здійснювали випадкові свідки при використанні ними системи мобільної диспетчерської. Група дослідників (М. Ringh et al.) дійшли висновку, що використання цієї системи буде направляти добровольців, які володіють навичками СЛР (Ringh M., 2015).

Навчання волонтерів із використанням манекенів – це можливість придбати практичні навички для забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів і СЛР у різних клінічних випадках зупинки кровообігу: при асистолії, електромеханічній дисоціації, ідіовентрикулярному ритмі, фібриляції шлуночків. Після набуття таких навичок добровольці можуть розвивати швидкість реакції, зміцнювати впевненість і ясність у виконанні з використанням цих навичок різних маніпуляцій під час реанімації. Використовуючи манекени, на практичних заняттях волонтери придбають якісні навички реанімації. Визначення якості навчання у сфері забезпечення волонтерів здійснюється за допомогою комп’ютерного аналізу отриманих умінь і навичок (Uhrig J., 2016).

Розвиток навичок проведення СЛР серед добровольців, у сім’ях пацієнтів із високим ризиком кардіальної смерті може бути важливим компонентом виживання хворих із фатальними аритміями. Освоєння практичних навичок на манекенах сприяє отриманню волонтерами впевненості в собі, розвиває швидкість реакції, точне виконання маніпуляцій при реанімації (Blewer A.L., 2016).

Висновки

Таким чином, профілактика раптової кардіальної смерті залишається актуальним і складним завданням. Виживання хворих із фатальними аритміями після ГІМ залежить від багатьох факторів. Одним із важливих компонентів у боротьбі з раптовою кардіальною смертю на догоспітальному етапі може бути навчання волонтерів навичкам СЛР. Комплексний підхід до ведення пацієнтів із високим ризиком смерті – це завдання не тільки лікарів та пацієнтів, але й сучасного суспільства.

Реакція хворих на депресивні розлади після хірургічного відновлення коронарного кровообігу

вгору

Б.М. Голдовський, І.В. Філімонова, Є.В. Сідь, С.О. Поталов, К.В. Серіков, Р.В. Філімонов,
ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»,м. Запоріжжя, Україна

Ішемічна хвороба серця (ІХС) є однією з найбільш значущих патологій серед хвороб серцево-судинної системи в усіх економічно розвинених країнах. За оцінками ВООЗ, смертність від серцево-судинних захворювань щороку досягає близько 17 млн осіб, що становить 30%. Із них 7,3 млн людей вмирають від ІХС і 6,2 млн – внаслідок цереброваскулярної патології. Прогнозують, що до 2030 року показник захворюваності зросте до 25 млн. Гострий інфаркт міокарда – одна з провідних причин смертності пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Незважаючи на досягнення сучасної медицини в галузі діагностики і лікування інфаркту міокарда, актуальною є стратифікація ризику несприятливих наслідків цього захворювання. Ризик розвитку раптової серцевої смерті у хворих даної категорії залишається досить високим і становить від 10 до 69%.

Оптимізації перебігу ішемічної хвороби серця у хворих із постінфарктним кардіосклерозом, збільшенню тривалості життя, зниженню ризику можливих ускладнень захворювання і поліпшенню якості життя сприяє шунтування коронарних артерій. У наш час операція – реваскуляризація коронарних артерій методом шунтування або стентування – є одним із найефективніших видів лікування ІХС, оскільки сприяє поліпшенню кровопостачання серцевого м’яза і завдяки цьому дозволяє пацієнтам повернутися до нормального життя. Але психоемоційний стрес, що виникає в періопераційному періоді, може стати незалежним провісником смерті у хворих даної категорії, оскільки надмірна стресова реакція викликає гіперактивацію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі – підвищується викид у кров гормону стресу – кортизолу. Починається ряд патологічних реакцій: активація симпатоадреналової системи, підвищення рівнів циркулюючих у плазмі адреналіну, норадреналіну і дофаміну, що призводить до зниження резервних можливостей їх синтезу і наростання невідповідності між синтезом і вивільненням медіаторів – таким чином відбувається поступове пригнічення адаптаційно-трофічної функції серця.

Встановлено, що розлади тривожно-депресивного спектра виявляються у 10-65% пацієнтів, госпіталізованих із приводу гострого інфаркту міокарда, при цьому близько 22% із них мають виражений тривожно-депресивний розлад. Приблизно у кожного четвертого пацієнта після гострого інфаркту міокарда впродовж 18-24 місяців від дня коронарної катастрофи може розвинутися «великий депресивний епізод». При відсутності спеціального скринінгу депресія у хворих на ІХС із постінфарктним кардіосклерозом часто залишається нерозпізнаною, а клінічно виражена депресія діагностується менше ніж у 15% випадків, окремі ж депресивні симптоми – менше ніж у 25%. Наявність тривожно-депресивних симптомів впливає не тільки на появу і розвиток серцево-судинних захворювань, але й на результат хірургічного втручання. Стосовно цього проведено не так багато досліджень, однак зв’язок депресії і перебігу періопераційного періоду вважається доведеним. Поширеність депресії серед пацієнтів кардіологічного профілю у передопераційний період коливається у межах 27-47%. Проте на цей час є лише поодинокі праці, присвячені вивченню особливостей взаємозалежності психічного статусу, якості життя хворих та тяжкості перебігу ІХС у пацієнтів із постінфарктним кардіосклерозом.

Узагальнення наведених фактів свідчить, що дослідження психоемоційного стану на наявність тривожно-депресивних розладів у хворих на ІХС, постінфарктний кардіосклероз після реваскуляризації міокарда, виявлення афективних розладів на ранніх етапах післяопераційного періоду, розвиток яких впливає на клінічний перебіг, є основою нової діагностичної та терапевтичної стратегії і актуальною проблемою сучасної кардіології.

Організація роботи бригад екстреної допомоги при гострому коронарному синдромі

вгору

В.Ф. Забашта,
КЗОЗ «Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», м. Харків, Україна

Надання своєчасної кваліфікованої догоспітальної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом (ГКС) є найбільш актуальною не лише медичною, а й соціальною проблемою в світі, оскільки її вирішення дозволить зберегти працездатність, запобігти інвалідизації осіб широкого вікового діапазону, знизити смертність від серцево-судинних захворювань у цілому.

На сьогодні тактика лікування хворих із ГКС відрізняється чіткою алгоритмізацією і високою технологічністю. Спеціалізовані заклади охорони здоров’я в Україні мають усі необхідні умови для надання ефективної допомоги таким хворим на сучасному європейському та світовому рівні. Вирішено багато питань організації роботи служби екстреної медичної допомоги, значно скорочені і доведені до світових стандартів терміни прибуття бригад на виклик.

Для оптимізації дій бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги нами був проведений аналіз заходів, необхідних для діагностики ГКС та надання допомоги на догоспітальному етапі. Було проведено опитування лікарів бригад, запропоновано оцінити витрати часу, необхідного для здійснення діагностичних та лікувальних процедур. В основу опитувальника були покладені положення уніфікованих клінічних протоколів екстреної допомоги при ГКС з елевацією сегмента ST і ГКС без елевації сегмента ST.

З’ясовано, що, за оцінками лікарів, для виконання всіх заходів на місці події, запропонованих у протоколах, при ГКС з елевацією сегмента ST у середньому потрібно 48,52 ± 3,02 хв (у тому числі 22,56 ± 2,56 хв для лікувальних заходів), при ГКС без елевації сегмента ST – 40,84 ± 2,74 хв (у тому числі для лікувальних заходів – 18,53 ± 1,70 хв).

Таким чином, для реорганізації роботи бригади екстреної допомоги з метою скорочення терміну прибуття хворого з ГКС у спеціалізований заклад охорони здоров’я необхідна розробка нового алгоритму дій на догоспітальному етапі.

Коматозні стани: визначення, діагностика, лікування

вгору

А.І. Зозуля, І.С. Зозуля, А.О. Волосовець,
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,м. Київ, Україна

Актуальність

Знання основних клінічних симптомів і принципів лікування коматозних станів є важливим аспектом практичної діяльності лікарів усіх спеціальностей, особливо медицини невідкладних станів та сімейних лікарів.

Мета дослідження

Підвищити кваліфікацію лікаря в питаннях своєчасного діагностування невідкладних станів (коматозних станів) і надання екстреної (невідкладної) кваліфікованої медичної допомоги.

Матеріали і методи

Робота основана на даних спостереження та лікування понад 1000 пацієнтів із коматозними станами в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги.

Результати та їх обговорення

Коматозні стани є нерідкими і надто тяжкими ускладненнями, які призводять до летальних наслідків. Частота ком на догоспітальному етапі становить 5,8 на 1000 випадків, причому догоспітальна летальність становить 4,4%. Найчастішими причинами коматозних станів є: інсульти (57,2%), передозування наркотиків (14,5%), неправильне лікування цукрового діабету (5,7%), черепно-мозкова травма (3,1%), отруєння (2,5%), зловживання алкоголем (1,3%).

Стан хворого визначається за шкалою коми Глазго, а також станом його свідомості, яка може бути ясною або виключеною (обнубіляція, приглушення, сомналентність, сопор, кома – помірна, глибока, термінальна). Крім того, слід досліджувати стовбурові рефлекси (функції моста, продов­гуватого мозку). Для орієнтовної оцінки глибини приглушення свідомості ще використовують шкалу Тахновича.

Надання невідкладної допомоги при окремих коматозних станах:

• гіперкетонемічна кома – при госпіталізації у стаціонар внутрішньовенно (в/в) вводять інсулін 0,2-0,3 ОД/кг за перші 6 годин при комі І ст., 0,3-0,5 ОД/кг – при комі ІІ ст., до 0,7 ОД/кг – при комі ІІІ ст.; в наступні 18 годин – по 0,5 ОД/кг при І, ІІ, ІІІ ст. коми. Крім того, призначається ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози із розрахунку 1 : 1 у перші 6 годин, потім розчин Рінгера і 5% розчин глюкози із розрахунку 1 : 2; розчин натрію гідрокарбонату 4% по 5 мл/кг (при рH менше 7,1). Бажано ввести плазму і білкові препарати по 50-150 мл через 6 годин від початку лікування;
• гіперосмолярна кома – інсулін в/в по 100 ОД/кг кожні 2 години струйно і крапельно, гіпотонічний розчин хлориду натрію (0,45%), 2-3% розчин глюкози;
• гіперлактатацидотична кома – інсулін у невеликих дозах (0,5-0,7 ОД/кг на добу), 5% розчин глюкози і розчин Рінгера з розрахунку 2 : 1 (10% від маси тіла), 4% розчин натрію гідрокарбонату в/в крапельно, плазма або білкові препарати 50-150 мл через 6 годин від початку лікування;
• гіпоглікемічна кома – при наявності кетоацидозу 40-20% глюкоза в/в, сірчанокисла магнезія в/в, лазикс, кисень, гідрокортизон.

Висновки

Кома є гострим патологічним станом, який потребує невідкладної терапії якнайраніше.

Дефекти надання медичної допомоги, причини та шляхи їх подолання

вгору

І.С. Зозуля, А.О. Волосовець, А.І. Зозуля,
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,м. Київ, Україна

Актуальність

Дефект надання медичної допомоги – це неналежне надання медичної допомоги в плані діагностики, лікування, профілактики, її організації, що призвело або могло призвести до несприятливого виходу.

Мета дослідження

Вивчення помилок та дефектів надання медичної допомоги, розробка стратегії їх подолання та недопущення.

Матеріали і методи

Аналіз медичної документації: відривних талонів екстреної медичної допомоги (ЕМД), історій хвороб у КМКЛШМД; анкетування лікарів та пацієнтів.

Результати та їх обговорення

У МКХ-10 є рубрики V60-V69 «випадкове нанесення шкоди пацієнту при виконанні терапевтичних чи хірургічних маніпуляцій» і Т80-Т88 «ускладнення медичних маніпуляцій».

Важливо диференціювати дефекти надання медичної допомоги з керованими факторами ризику, які пов’язані із кваліфікацією лікаря і необережними спеціальними діями. Ці дефекти надання медичної допомоги можуть бути ліквідовані при відповідній організації лікувального процесу.

Головними причинами цих дефектів є: недостатня кваліфікація лікаря, неповноцінне обстеження хворого і неуважне до нього ставлення.

Дефекти медичної допомоги поділяються на: лікарські помилки, нещасні випадки, ятрогенії та професійну злочинність. Причини лікарських помилок бувають об’єктивними, які приводять до дефекту надання допомоги (відсутність умов надання медичної допомоги, недосконалість існуючих способів лікування, тяжкий стан хворого), і суб’єктивними (недостатній досвід медичного працівника, недостатнє обстеження хворого та невірна інтерпретація лабораторних і інструментальних даних, недооцінка даних, наданих суміжними консультантами).

Дуже важливо, що серед помилок лікаря є помилки із заподіянням хворому шкоди, зумовлені безвідповідальністю лікаря, його халатністю, недбалістю, елементарною медичною безграмотністю. Такі помилки юридично кваліфікуються як злочин і підлягають покаранню. Тут повинна бути персональна відповідальність медичного працівника. Також повинна бути громадянсько-правова відповідальність лікувальних установ.

У Кримінальному кодексі України є достатня кількість статей (близько 30), за якими медичний працівник може бути притягнутий до юридичної відповідальності.

Існують механізми профілактики ризику лікарської помилки. А це: сертифікація і ліцензування, впровадження стандартів діагностики і лікування, впровадження стандартних форм письмової згоди пацієнта на проведення діагностики і лікування, систематичне підвищення кваліфікації медичних працівників.

Висновки

Для зменшення кількості лікарських помилок та дефектів надання медичної допомоги необхідно:

1. Удосконалювати правову базу надання ме­дич­ної допомоги населенню.

2. Підвищувати кваліфікацію медичних працівників, у тому числі рівень правових знань.

3. Впроваджувати системи відкритого обговорення лікарських помилок, реєстрації дефектів і аналіз їх причин.

Контроль факторів цереброваскулярних захворювань

вгору

І.С. Зозуля, А.О. Волосовець, А.І. Зозуля,
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,м. Київ, Україна

Актуальність

Ішемічний інсульт є однією з основних причин інвалідизації та смертності людей як в Україні, так і в усьому світі. За даними офіційної статистики, захворюваність на мозковий інсульт у нашій країні становить 278,2 на 100 тис. населення. Враховуючи високі показники захворюваності та смертності від інсульту та обмежені можливості проведення ефективної терапії у гострий період інфаркту мозку, увага медичних працівників переважно сконцентрована на профілактиці цього захворювання.

Мета дослідження

Вивчення ефективності профілактики ішемічного інсульту шляхом корекції модифікованих та соціальних факторів ризику інсульту.

Матеріали і методи

Під час дослідження було обстежено 120 пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт (чоловіків – 66, жінок – 54), віком від 42 до 84 років (середній вік – 65,2 ± 9,7 року). При обстеженні хворих застосовували клініко-неврологічні методи з використанням структурованих шкал для оцінки неврологічного статусу. Додатково проводилося дослідження поширеності серед пацієнтів ряду модифікованих (артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, порушення серцевого ритму) та соціальних (порушення сну, нераціональне харчування, висока стресогенність оточення, шкідливі звички, знижена фізична активність) факторів ризику для оцінки впливу індивідуалізованої профілактики таких показників на прогнозування цереброваскулярної катастрофи.

Результати та їх обговорення

Пацієнти були розподілені на 2 групи: до першої було віднесено 97 пацієнтів, яким було проведено індивідуальну профілактику факторів ризику інсульту. Другу групу становили 23 хворих, яким були надані стандартні рекомендації.

Ефективність індивідуалізованої профілактики була підтверджена тим, що контроль над артеріальною гіпертензією дав 30-40% зниження ризику порівняно із контрольною групою, лікування цукрового діабету знизило ризик виникнення інсульту на 44% (за умови адекватного контролю артеріального тиску (АТ)), корекція гіперліпідемії статинами – на 20-30% (у пацієнтів із діагнозом «ішемічна хвороба серця»), антикоагулянтна терапія при неклапанній фібриляції передсердь (миготлива аритмія) – на 68% при призначенні варфарина і на 21% – при застосуванні традиційного антиагреганта аспірину. Своєчасна корекція впливу соціальних факторів дозволила зменшити ризик інсульту в основній групі на 13,5%.

Висновки

Для України вибір засобів та стратегії профілактики інсульту є одним з основних пріорітетів розвитку медицини. Своєчасна корекція модифікованих та соціальних предикторів інсульту надає можливість попередити виникнення цереброваскулярної катастрофи.

Проблеми та перспективи екстреної медичної допомоги в Україні

вгору

І.С. Зозуля, Б.І. Слонецький, І.В. Вербицький, П.Ф. Набухотний,
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,м. Київ, Україна

Мета дослідження

Проаналізувати особливості надання екстреної медичної допомоги з фаху «медицина невідкладних станів» у розрізі протокольних клінічних рішень.

Матеріали і методи

Робота ґрунтується на результатах аналізу локальних та державних протоколів надання екстреної медичної допомоги в Україні.

Результати та їх обговорення

Покращення результатів надання екстреної медичної допомоги нерозривно пов’язано з динамічністю педагогічного процесу, економічним забезпеченням медичної галузі, кадровою політикою щодо структури забезпеченості фахівців із медицини невідкладних станів. Серед основних принципів навчального процесу, що нерозривно має бути пов’язаний із лікувальною тактикою, є чимало протокольних доктрин. Залежно від державницьких позицій, рівня медичної галузі і моделі надання екстреної медичної допомоги, число клінічних протоколів суттєво відрізняється з урахуванням догоспітального та раннього госпітального етапу. Враховуючи історичні зміни, Наказ МОЗ України від 15.01.2014 р. № 34 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги» відмінив дію Наказу від 17.01.2005 р. № 24 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів». Хоча це стало підставою для впровадження у клінічну практику 22 уніфікованих клінічних протоколів екстреної медичної допомоги, а в окремих центрах, наприклад у Центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф міста Києва, надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі медичними працівниками проводиться і сьогодні у відповідності до 53 локальних протоколів та 38 додатків до них.

28.04.2017 р. набув чинності Наказ МОЗ України від 29.12.2016 р. № 1422 «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року № 751», яким дозволяється застосування на території України іноземних клінічних настанов на засадах доказової медицини країн-членів Європейського Союзу (членство визначається станом на 01 січня 2017 року), Сполучених Штатів Америки, Канади та Австралійського Союзу, обраних Міністерством охорони здоров’я України для застосування як клінічних протоколів без проходження процедури адаптації.

Безумовно, що отримані новації надихають пацієнта розраховувати на можливість отримання екстреної медичної допомоги за світовими стандартами, однак залишається дискусійним питання економічного забезпечення клінічних протоколів не лише на догоспітальному етапі, але і на ранньому госпітальному етапі. Адже завжди існує взаємна залежність між ступенем матеріального забезпечення карет швидкої медичної допомоги, комплектацією її кадрами (лікар, фельд­шер, парамедик), терміном доїзду до пацієнта чи потерпілого, а також наявністю відділення екстреної медичної допомоги багатопрофільного медичного закладу, котре також мусить у протокольному режимі надавати необхідну обгрунтовану ургентну допомогу відповідно до світових стандартів.

Таким чином, відповідно до наказу МОЗ № 751, пропонується клінічна настанова – документ, що містить систематизовані положення стосовно медичної та медико-соціальної допомоги, розроблені з використанням методології доказової медицини на основі підтвердження їх надійності та доведеності, і має на меті надання допомоги лікарю і пацієнту в прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях. Клінічні настанови затверджуватимуться як нові клінічні протоколи, які базуються на принципах доказової медицини та розроблені за існуючими методиками національними та/або фаховими медичними асоціаціями країн-членів Європейського Союзу. Згідно зі статтями 6, 39 та 43 Основ законодавства України про охорону здоров’я, передбачається, що пацієнт має право на вибір методів лікування відповідно до рекомендацій лікаря, інформацію про стан його здоров’я, мету проведення запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі наявність ризику для життя і здоров’я, а також встановлення необхідності отримання інформованої згоди пацієнта для застосування методів діагностики, профілактики та лікування. Крім того, наказом скасовано подальшу розробку локальних клінічних протоколів. Замість них заклад на основі протоколів розробляє «клінічний маршрут пацієнта». Однак у клінічній практиці, незважаючи на, здавалося б, юридично обґрунтовані рішення для їх впровадження у клінічну практику щодо надання екстреної медичної допомоги, поки що залишається чимало дискусійних питань, що потребують прикладного вирішення в конкретних обставинах при наданні невідкладної допомоги в умовах догоспітального чи раннього госпітального етапу (відділення екстреної медичної допомоги багатопрофільних лікарень).

Висновки

Для покращення якості надання екстреної медичної допомоги в Україні є необхідність в адаптації окремої світової моделі з урахуванням обґрунтованих принципів надання допомоги на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах (відділення екстреної медичної допомоги багатопрофільних лікарень) з урахуванням рівня надання медичної допомоги, професійного навчання кадрів та економічного забезпечення окремих її компонентів.

Історичні та сучасні аспекти вживання наркотичних речовин

вгору

О.В. Іващенко², В.В. Андрющенко¹, С.М. Гарбар¹, М.М. Калиш¹, Н.В. Курділь³,
¹ Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, токсикологічний центр,² Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,³ ДП «Науковий центр превентивної токсикології, харчової та хімічної безпеки імені академіка Л.І. Медведя МОЗ України»,м. Київ, Україна

Актуальність

Сучасні особливості вживання наркотичних речовин у різних регіонах світу мають глибоке історичне підґрунтя. Процеси глобалізації останніми десятиріччями значно вплинули на розповсюдження наркотиків та суттєво змінили наркосцену на територіях країн Східної Європи та України.

Мета дослідження

Вивчення особливостей структури гострих наркотичних отруєнь у регіоні м. Києва з огляду на історичні та сучасні процеси вживання та розповсюдження наркотичних речовин.

Матеріали і методи

Проведений аналіз джерел наукової інформації з питань контролю за наркотиками; розглянуті програми Організації Об’єднаних Націй, ініціативи Всесвітньої організації охорони здоров’я, звіти Європейського центру моніторингу наркотиків та наркозалежності (ЄЦМНН); залучені окремі історичні факти, що стосуються різних аспектів вживання наркотиків. Проведено ретроспективний аналіз структури гострих наркотичних отруєнь у м. Києві та її динаміки за останні 25 років.

Результати та їх обговорення

За даними ЄЦМНН, у 2016 році в середньому 22,1%, або понад 74 млн, дорослих жителів Європи хоча б раз у житті вживали канабіс, при цьому оціночні показники по країнах коливаються від 1,5 до 38,6%. Другим (після канабісу) за поширеністю зловживання забороненим наркотиком в Європі є кокаїн, хоча існують значні відмінності в показниках поширеності в різних країнах. Середній річний показник поширеності зловживання кокаїном у країнах Європейського Союзу становить 1,2% (4 млн людей віком 15-64 роки).

Сьогодні Західна Європа являє собою найбільший у світі незаконний ринок героїну, при цьому близько 60% загального обсягу незаконних поставок героїну припадає на чотири країни: Сполучене Королівство, Італію, Францію і Німеччину. На частку європейських країн, включно з Російською Федерацією, припадає майже половина загальносвітового обсягу споживання героїну. Річний показник поширеності зловживання опіоїдами в Європі у 2008 році становив близько 0,5%, що аналогічно рівню поперед­ніх років. Серед країн Європи зловживання опіоїдами найбільше поширене в Російській Федерації (1,6% у 2007 році). У деяких країнах регіону спостерігається тенденція до стабілізації або навіть скорочення масштабів зловживання амфетамінами і МДМА (екстазі).

В Європі 4% всіх випадків смерті осіб віком 15-39 років пов’язані із вживанням наркотиків, причому три чверті цих випадків – із вживанням опіоїдів. Однією з головних складових проблеми вживання наркотиків в Європі є полінаркоманія, що викликає особливе занепокоєння, враховуючи непередбачуваність наслідків комбінування наркотиків. Уряд Італії повідомив про тенденцію до зростання числа випадків зловживання одночасно кількома наркотиками, причому часто в поєднанні з алкоголем. У Нідерландах 15% клінічних випадків, пов’язаних із наркотиками, були викликані вживанням сумішей наркотиків, а в Ірландії в 2008 році із вживанням понад однієї речовини були пов’язані 70% випадків надання екстреної медичної допомоги.

Останнім часом несприятливі тенденції збільшення числа комбінованих наркотичних отруєнь відзначаються і в регіоні м. Києва. Особливої актуальності набули отруєння, пов’язані з комбінацією медикаментів психотропної дії, алкоголю і наркотиків. Лідерами серед наркотичних речовин, що найчастіше ідентифікуються при токсикологічних дослідженнях, є: метадон, метамфетамін, алкоголь, героїн, амфетамін, екстазі, кокаїн, морфін, марихуана; рідше – барбітурати, бензодіазепіни, фенциклідин, антидепресанти, нікотин. Особливу проблему створюють метадон, героїн, метамфетамін та їх поєднання з алкоголем, що унеможливлює застосування антидотів (налоксону).

Висновки

Протягом 25 останніх років суттєво змінилася структура гострих отруєнь наркотичними та психотропними речовинами в місті Києві, що проявилося поширенням полінаркоманії та вживанням наркотиків одночасно з алкоголем. Зміни в структурі гострих отруєнь наркотичними речовинами потребують найскорішого впровадження системи моніторингу гострих отруєнь та удосконалення існуючих підходів до діагностики та екстреної медичної допомоги.

Першочергові заходи з надання допомоги постраждалим від впливу радіаційного чинника під час техногенних катастроф

вгору

Н.І. Іскра¹, В.В. Василенко², Ж.С. Ярошенко²,
¹ Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,² ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України»,м. Київ, Україна

Актуальність

У переліку вражаючих чинників, які виникають під час катастроф, важливе місце посідає радіаційний фактор. Фахівці різних галузей приділяють йому неабияку увагу. Так, негативний вплив іонізуючого випромінювання на організм людини є давно доведеним. Тридцятирічні дослідження наслідків аварії на ЧАЕС свідчать про її вплив на стан здоров’я постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи жителів України. Результати багаторічних клінічних спостережень свідчать, що серед дітей, які проживали на радіа­ційно забруднених територіях, упродовж післяаварійного періоду сформувалася численна група тих, які часто хворіють і мають хронічну соматичну патологію з поєднанням трьох та більше нозологічних форм.

Наявність такого вражаючого чинника, як радіа­ція, під час будь-якої катастрофи потребує відповідних першочергових дій, що дозволять уникнути безпосереднього негативного впливу, а відповідно і наслідків у майбутньому.

Мета дослідження

Визначити перелік дій, які допоможуть максимально та своєчасно запобігти негативному впливу зовнішнього та внутрішнього опромінення, на організм постраждалих та працівників у осередку, який зазнав впливу радіаційного вражаючого чинника.

Матеріали і методи

Опрацьовано періодичні наукові видання України, країн СНД, Європи, США та Японії з питань організаційно-правового та ресурсного забезпечення діяльності радіаційних центрів (дозиметричних лабораторій), матеріали міжнародних конференцій і тематичних звітів окремих країн із зазначених питань за останні 30 років.

Результати та їх обговорення

Світова мережа дозиметричних лабораторій (ДЛ) складається приблизно із 300 організацій та установ, що суттєво відрізняються формою організації та спектром завдань (ВООЗ, 2013 р.). Залежно від завдань ДЛ створюються на базі державних відомств, наприклад: міністерства навколишнього середовища та праці; багатопрофільних лікарень (Білорусь, Азербайджан, Казахстан). Важливим розділом роботи ДЛ є співпраця на міжнародному рівні між аналогічними організаціями, національними і регіональними професійними асоціаціями та об’єднаннями, урядами і міжнародними організаціями.

В середньому одна лабораторія обслуговує близько 5-10 млн населення. Незалежно від розташування, ДЛ має функціонувати цілодобово впродовж надання допомоги у випадку катастрофи. Штат ДЛ може включати лікарів, медсестер, дозиметристів. Центри оснащуються устаткуванням, включаючи спеціальні бази даних та бібліотеки, засоби зберігання конфіденційної інформації і копіювання документів. Особливо слід відзначити роботу санітарних пропускників (СП), дія яких є першочерговою та вкрай важливою.

У ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України» (ННЦРМ) на базі відділу дозиметрії на випадок гіпотетичної радіаційної аварії створено СП для прийому постраждалих осіб, які можуть мати як поверхневі «забруднення» шкіряних або волосяних покровів тіла радіонуклідами, так і інкорпоральні. В СП є кілька приміщень. У приміщеннях «підготовчої дозиметрії» обстежують тіло людини на предмет поверхневого забруднення бета- та гамма-радіонуклідами на контрольних установках РЗБ-05. За допомогою дозиметрів-радіометрів МКС досліджуються поверхневі забруднення речей. Забруднені речі видаляються та поміщаються у спеціальні контейнери у приміщенні для «забруднених речей». Особи, в яких виявлено забруднення радіонуклідами шкіряних або волосяних покровів, миють їх у «ванних кімнатах» та отримують чистий одяг. Із «ванних кімнат» вони потрапляють до приміщення «початкової дозиметрії», яке оснащено лічильниками випромінювання людини (ЛВЛ) «Скриннер-3М», за допомогою яких визначається вміст інкорпорованих гамма-радіонуклідів. У випадку виявлення перевищення встановлених контрольних рівнів інкорпорації радіонуклідів постраждалу особу досліджують на експертному високочутливому до всіх видів випромінювання ЛВЛ із метою визначення вмісту інкорпорованого радіонукліду та його локалізації в організмі. За результатами дозиметричного обстеження та медичними показниками обстежена особа може бути госпіталізована у клініці ННЦРМ або розміщена у пансіонаті ННЦРМ.

Висновки

Розробка нормативно-правових та організаційно-методичних принципів діяльності ДЛ є актуальним міждисциплінарним питанням, що потребує значних науково-дослідних на науково-конструктивних зусиль.

Своєчасне визначення та оцінка рівнів опромінення людини у разі техногенних катастроф є актуальним завдання сьогодення, і першочергову роль у цьому відведено ДЛ та її складовій – санітарному пропускнику. Зменшення чи уникнення променевого навантаження на постраждалого дозволяє уникнути як безпосередніх, так і віддалених негативних результатів.

Нейропротекция Эрбисолом Экстра при остром ишемическом инсульте

вгору

Л.Н. Карпенко, В.В. Ломака, И.А. Лавренюк,
Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи,г. Киев, Украина

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой. Летальность в остром периоде инсульта достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Поиск и внедрение в терапевтическую практику новых лекарственных средств, способных повысить эффективность лечения больных с инсультом, весьма актуальны.

Перспективным в этом отношении является препарат Эрбисол Экстра, разработанный в научно-производственном центре «ЭРБИС» (Украина).

Целью исследования было изучение эффективности препарата Эрбисол Экстра в комплексном лечении ишемического инсульта.

Материалы и методы

Основную группу составили 15 пациентов с ОНМК по ишемическому типу, получавших в составе комплексной терапии Эрбисол Экстра. Контрольную группу составили 10 пациентов, которым проведена базисная экстра- и интрацеребральная корригирующая терапия.

Результаты и их обсуждение

В группе больных, которые наряду с проводимыми экстра- и интрацеребральными терапевтическими мероприятиями получали Эрбисол Экстра, отмечены лучшие результаты восстановления неврологических функций при ишемическом инсульте в сравнении с контрольной группой. Положительный эффект Эрбисола Экстра в клинических наблюдениях заключался в достоверном увеличении объема активных движений в паретических конечностях, нормализации мышечного тонуса в них, расширении двигательного режима и повышении способности к самостоятельной повседневной деятельности. Одновременно отмечалось регрессирование нарушений памяти и внимания, а также улучшение нарушенных речевых функций.

Клинические наблюдения показали, что Эрбисол Экстра обеспечивает нейропротекцию в острой фазе инсульта и усиливает нейропластичность и восстановление нервных клеток в подостром периоде, что проявлялось в уменьшении зоны инфаркта мозга. По результатам исследований, у пациентов с острым инсультом, получавших в комплексной терапии Эрбисол Экстра, на 5-е сутки отмечается уменьшение зоны ишемической полутени (пенумбра) практически на 50% (по данным МРТ), что свидетельствует об эффективности препарата (восстановление клеток зоны перифокального повреждения).

Выводы

На основании полученных результатов исследований Эрбисол Экстра можно рекомендовать как эффективное и безопасное средство в комплексной терапии ишемического инсульта.

Роль ендоскопічних технологій у діагностиці синдрому механічної жовтяниці

вгору

М.В. Максименко¹, І.О. Тюлюкін², Я.М. Сусак²,
¹ Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,² Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,м. Київ, Україна

Мета дослідження

Поліпшити результати діагностики у пацієнтів із синдромом механічної жовтяниці (СМЖ) шляхом застосування ургентної дуоденоскопії на етапах верифікації діагнозу.

Матеріали і методи

Пацієнтам із СМЖ (n = 48), які були госпіталізовані до Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД), протягом перших 6 годин із моменту госпіталізації виконували дуоденоскопію, результати якої надалі дозволяли сформувати повноцінний лікувально-діагностичний алгоритм.

Результати та їх обговорення

Перед дуоденоскопією всім хворим проводилася медикаментозна релаксація для поліпшення ревізії великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСД). Перед лікарем стояло завдання визначити: стан слизових оболонок стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки; наявність варикозного розширення вен стравоходу та його ступінь; форми, величини, стану слизової оболонки, наявність патологічних утворень (дивертикулів, стриктур, пухлин та ін.) ВСД; наявність жовчі в дванадцятипалій кишці та її характеристику.

Аналіз отриманих даних показав, що за результатами дуоденоскопії можливо верифікувати прохідність позапечінкових жовчних протоків, оцінити стан термінальних відділів та встановити ряд факторів, які можуть бути причиною порушення прохідності жовчовивідних шляхів із розвитком синдрому механічної жовтяниці.

Висновки

Застосування в діагностичній програмі у пацієнтів із механічною жовтяницею дуоденоскопії на ранньому госпітальному етапі, до 6 годин із моменту госпіталізації, дозволило в стислі терміни визначити лікувальну тактику, що в свою чергу вплинуло як на кількість ускладнень, так і на рівень летальності.

Впровадження елементів симуляційного навчання навичкам спеціалізованих реанімаційних заходів на кафедрі медицини невідкладних станів

вгору

В.В. Орел, М.В. Максименко,
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Мета дослідження

Виявити чинники, що впливають на засвоєння практичних навичок при симуляційному навчанні спеціалізованим реанімаційним заходам (далі – ALS) відповідно до The European Resuscitation Council 2015 ALS Guidelines при підготовці лікарів-інтернів із фаху «медицина невідкладних станів» (далі – МНС).

Матеріали і методи

Статистичний аналіз рівня теоретичних знань та практичних вмінь до та після проведення симуляційного навчання навичкам ALS у 34 лікарів-інтернів першого року навчання на кафедрі МНС.

Результати та їх обговорення

Для поліпшення навчально-методичного супроводу занять був розроблений опитувальний лист (далі – ОЛ), що налічував чотирнадцять практичних навичок із ALS. За ОЛ проводилась оцінка теоретичних знань (не знаю/знаю) та практичних вмінь (не виконаю/виконаю). ОЛ був анонімним та заповнювався лікарями-інтернами до та після проведення симуляційного навчання у навчально-тренінговому класі кафедри МНС. Отримані дані були розділені на наступні групи: 80-100% – задовільно, 60-80% – незадовільно, менше 60% – вкрай низький рівень (необхідно змінити методологію викладання та проведення занять).

Результати опитування базисних теоретичних знань: 100% лікарів-інтернів знали, як провести такі практичні навички: встановлення зупинки серця та дихання, потрійний прийом Сафара, прийоми при обструкції дихальних шляхів стороннім тілом, штучна вентиляція легень за допомогою мішка Амбу та маски, застосування повітроводу, застосування ларингеальної маски, інтубація трахеї, санація верхніх дихальних шляхів, проведення компресій грудної клітки; 94,1% – знали, як виконати пункцію та катетеризацію периферичної вени, 88,2% – інгаляцію кисню, дефібриляцію, 82,4% – внутрішньокістковий доступ, 70,6% – пункцію та катетеризацію центральної вени.

Результати опитування щодо базисних практичних вмінь: 100% лікарів-інтернів вміли провести такі практичні навички, як потрійний прийом Сафара, компресія грудної клітки, 88,2% – штучну вентиляцію легень за допомогою мішка Амбу та маски, 82,4% – встановлення зупинки серця та дихання, санацію верхніх дихальних шляхів, 76,5% – застосування ларингеальної маски, 64,7% – прийоми при обструкції дихальних шляхів стороннім тілом, пункцію та катетеризацію периферичної вени, 58,8% – застосування повітроводу, інгаляцію кисню, 35,3% – дефібриляцію, 23,5% – інтубацію трахеї, 5,9% – пункцію та катетеризацію центральної вени, 0% – внутрішньокістковий доступ.

Результати опитування заключних теоретичних знань: 100% лікарів-інтернів знали, як провести такі практичні навички, як встановлення зупинки серця та дихання, потрійний прийом Сафара, прийоми при обструкції дихальних шляхів стороннім тілом, штучна вентиляція легень за допомогою мішка Амбу та маски, застосування повітроводу, застосування ларингеальної маски, інтубація трахеї, санація верхніх дихальних шляхів, проведення компресій грудної клітки, дефібриляція, пункція та катетеризація периферичної вени; 94,1% – інгаляцію кисню, внутрішньокістковий доступ, 88,2% – пункцію та катетеризацію центральної вени.

Результати опитування заключних практичних вмінь: 100% лікарів-інтернів вміли провести такі практичні навички, як встановлення зупинки серця та дихання, потрійний прийом Сафара, штучна вентиляція легень за допомогою мішка Амбу та маски, застосування повітроводу, санація верхніх дихальних шляхів, 94,1% – прийоми при обструкції дихальних шляхів стороннім тілом, застосування ларингеальної маски, інтубація трахеї, інгаляція кисню, проведення компресій грудної клітки, пункція та катетеризація периферичної вени, 70,6% – дефібриляцію, 47,1% – внутрішньокістковий доступ, 35,3% – пункцію та катетеризацію центральної вени.

При цьому за результатами аналізу ОЛ: 35,3% лікарів-інтернів планують надалі працювати в системі екстреної медичної допомоги, 58,8% – пройти спеціалізацію та працювати за іншою спеціальністю, 5,9% – не планують займатися медичною діяльністю.

Висновки

1. Важливе місце в підготовці фахівців з екстреної медичної допомоги посідає симуляційне навчання.

2. Аналіз теоретичних знань у результаті проведеного симуляційного навчання показує задовільний рівень усіх практичних навичок із ALS.

3. Аналіз практичних вмінь у результаті проведеного симуляційного навчання показує задовільний рівень у 11 практичних навичок із ALS, незадовільний рівень – у 1 (дефібриляція) практичної навички із ALS, вкрай низький рівень – у 2 (внутрішньокістковий доступ, пункція та катетеризація центральної вени) практичних навичок з ALS.

4. Негативні результати за трьома практичними навичками із ALS можна пояснити необхідністю модернізації або придбання манекенів для їх відпрацювання.

Реформа екстреної медичної допомоги – розвиток чи подальший занепад?

вгору

А.В. Рогов,
Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф міста Києва,м. Київ, Україна

Мета дослідження

Зберегти лікарські бригади екстреної медичної допомоги.

Матеріали і методи

Чинна законодавчо-нормативна база. Рішення селекторних нарад (15.11.2017 року і 23.01.2018 року за участю керівників обласних центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, науковців, голів первинних профспілкових організацій центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.

Результати та їх обговорення

Незважаючи на негативне ставлення медичної спільноти, працівників екстреної медичної допомоги, профспілкових організацій до «парамедичної» системи надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі, яка абсолютно неприйнятна для нашої держави, очільники Міністерства охорони здоров’я України нав’язують її.

З 01 січня 2023 року до складу бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги планується замість лікаря та фельдшера ввести 2 парамедиків та екстреного медичного техніка.

Ми виступаємо категорично проти таких змін у системі екстреної медичної допомоги, і ось чому.

В нашій країні із прийняттям Закону України «Про екстрену медичну допомогу» та низки підзаконних актів із 2012 року вже стартувала реформа екстреної (швидкої) медичної допомоги. Вдалося вирішити цілу низку питань, які суттєво впливають на роботу служби екстреної (швидкої) медичної допомоги в Україні: служба має законодавчо-нормативну базу і чітко знає свої завдання та функції, в областях почали вводитися в дію єдині автоматизовані оперативно-диспетчерські служби, бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги повністю укомплектовано виробами медичного призначення, медикаментами. Значно модернізовано оснащення медичною апаратурою, суттєво оновлено парк санітарних автомобілів, внесено зміни в умови оплати праці працівників, удосконалено і підготовку кадрів.

Суспільство отримало гарантоване право на безкоштовну, своєчасну і якісну екстрену (швидку) медичну допомогу на догоспітальному етапі.

В Україні не закінчено реформу первинної медико-санітарної допомоги та й взагалі не сформовано інститут сімейного лікаря, і тому в інтересах здоров’я і життя пацієнтів, особливо в сільській місцевості, медичні працівники бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги вимушені виконувати інколи і функції колег із первинки.

Не відкрито відділення невідкладної медичної допомоги в багатопрофільних лікарнях, не сформовано мережу лікарень інтенсивного лікування та не визначено їхню структуру.

Зміна реально працюючої системи екстреної медичної допомоги потребує тривалого часу – це роки на підготовку фахівців, реальна модернізація лікарень, автомобілі із дорогим сучасним обладнанням, хороші дороги. На все це потрібні величезні кошти, яких у держави бракує.

Виникає питання, чому замість вирішення реальних проблемних питань, що стосуються роботи центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, які суттєво впливають на роботу бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги, йде перейменування посад? Введення спеціальності «парамедик» суттєво підриває імідж медичного працівника, і вже сьогодні ми маємо значний кадровий дефіцит як лікарів, так і фельдшерів із медицини невідкладних станів, що призведе до кадрового колапсу в системі і аж ніяк не покращить своєчасність та якість надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі.

Висновки

Без реформування всіх рівнів надання медичної допомоги впровадження «парамедичної» системи надання екстреної медичної допомоги не підвищить ефективності надання екстреної медичної допомоги населенню, а призведе до повної руйнації системи та збільшення смертності населення України.

Концептуальні підходи до створення центрів травми в Україні

вгору

Г.Г. Рощін¹, В.Ю. Кузьмін¹, О.В. Мазуренко¹, І.Й. Сличко¹, В.О. Крилюк², М.Д. Близнюк², Ф.М. Новіков², В.І. Іванов², В.М. Дорош³, Деніел Смайли⁴, М. Теслюк⁵,
¹ Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,² ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України»,³ Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги,м. Київ, Україна,⁴ Служба екстреної медичної допомоги штату,м. Каліфорнія, США,⁵ Віденський університет,м. Відень, Австрія

Вступ

На сучасному етапі розвитку українського суспільства відповідно до державної політики євроатлантичної інтеграції та на основі Закону України від 05.07.2012 р. № 5081-VI «Про екстрену медичну допомогу» пріоритетним напрямком реформування системи охорони здоров’я в Україні визнано створення єдиної системи екстреної медичної допомоги (ЕМД). На основі Рішення колегії МОЗ та НАМН України № 2 від 02.11.2012 р. «Про організаційні заходи щодо створення системи екстреної медичної допомоги», згідно з п. 1.4 «Розробити проект положення про Центр травми» на всіх рівнях виконавчої влади було розпочато створення Центрів травми (ЦТ) та їх впровадження у структуру системи ЕМД. Але через визначення антикризових пріоритетів держави у 2014 р. та початок проведення антитерористичної операції у східних регіонах країни цей процес було загальмовано. Деякі аспекти оптимізації в роботі системи ЕМД були регламентовані у «Примірному положенні про госпітальний округ», затвердженому Наказом МОЗ України від 20.02.2017 р. № 165 (зі змінами у редакції Наказу МОЗ від 18.12.2017 р. № 1621), відповідно до Постанови КМ України від 30 листопада 2016 р. № 932 «Про затвердження Порядку створення госпітальних округів».

Мета дослідження

Розробити окремі концептуальні організаційні підходи до створення Центрів травми в Україні.

Матеріали і методи

Застосовано методи концептуального та структурно-логічного моделювання на основі нормативно-правових актів України та світової наукової медичної літератури щодо питань організації надання ЕМД.

Результати та їх обговорення

Суть окремих концептуальних положень створення ЦТ зводиться до надання своєчасної кваліфікованої медичної допомоги постраждалим із поєднаною травмою / тяжкою травмою на ранньому госпітальному етапі з метою попередження розвитку ускладнень на ранніх етапах перебігу травматичного процесу.

Це обґрунтовано принципами функціонування єдиної системи надання ЕМД, що передбачає: доступність і безоплатність медичної допомоги кожній фізичній особі, яка перебуває у невідкладному стані; своєчасність і якість надання медичної допомоги як у повсякденних умовах, так і в умовах надзвичайної ситуації (НС); єдність медичної науки, освіти та практики, що забезпечує динамічний розвиток і удосконалення системи ЕМД.

Відповідно до вищенаведеного система ЕМД передбачає: використання новітніх стандартизованих медичних технологій; оптимізацію мережі лікувальних закладів, їх реорганізацію на основі єдиних науково-обґрунтованих організаційних принципів та міжнародних стандартів надання ЕМД із відповідним матеріально-технічним забезпеченням; професійну підготовку медичних кадрів із питань надання ЕМД, а також рятувальників та інших фахівців при виконанні службових обов’язків, які беруть участь у ліквідації наслідків НС та не мають медичної освіти.

В Україні складовою системи ЕМД госпітального етапу передбачено створення ЦТ трьох рівнів у структурі багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування (БЛІЛ) у зоні обслуговування госпітального округу, в яких завдяки кваліфікації наявного персоналу та рівню оснащення медичним обладнанням своєчасно та якісно може бути надано адекватну медичну допомогу постраждалому з травмою. Функціональна різниця ЦТ сформована на основі видів медичної діяльності, характеру та рівня спеціалізації медичних послуг, які забезпечуються у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ) відповідного рівня. Концептуальні положення організації ЦТ повинні бути закріплені нормативно-правовими актами як державного рівня, так і органами влади місцевого самоврядування.

В цілому, концептуальний підхід до створення ЦТ в Україні розглядається за двома шляхами: радикальний (революційний), що вимагає капітальних вкладень, зміни нормативної бази, нового обладнання та організаційно-штатної структури установи; поетапний (еволюційний), що передбачає використання наявної нормативної бази, організаційно-штатної структури та приміщень багатопрофільної лікарні.

Концептуальний підхід з усвідомленим цілепокладанням щодо вирішення пріоритетної проблеми створення ЦТ в Україні характеризується структурою, процесом та результатом цього процесу.

Структурна компонента організації ЕМД постраждалим із травмою на ранньому госпітальному етапі характеризується і оцінюється наявністю та якістю ресурсів (матеріально-технічних, кадрових) та організаційних форм функціонування ЦТ. Ефективність структурної компоненти ЦТ передбачає: удосконалення та безперервну післядипломну підготовку штатних (в першу чергу лікарів із невідкладної медичної допомоги) працівників та лікарів хірургічного профілю, у тому числі їх методичне забезпечення; організацію навчальних тренінгових центрів або класів для лікарів із невідкладної медичної допомоги, парамедиків та екстрених медичних техніків; обладнання функціональних приміщень згідно з табелем оснащення, затвердженим МОЗ України; запровадження системи контролю якості ЕМД та персоніфікації результативних показників роботи (екстенсивних та інтенсивних показників); впровадження шкали травм (NISS, ASCOT та ін.) з метою оцінки тяжкості стану постраждалих, їх медичного сортування та своєчасного прийняття лікувальної тактики.

Таким чином, компонента структури ЦТ характеризує умови для подальшої організації ЦТ та оцінюється доступністю, якістю та ефективністю (медичною, соціальною та економічною) медичної допомоги.

Складовою сучасного управління організацією надання ЕМД є компонента процесу, що включає організаційні технології, в тому числі щодо дотримання медичних (деонтологічних) та юридичних прав пацієнта і медичного персоналу. Зокрема, медична ефективність компоненти процесу у функціонуванні ЦТ передбачає: надання ЕМД протягом першої години з моменту травми − так званої «золотої години», що ґрунтується на критерії своєчасної часової доступності БЛІЛ, які входять до складу госпітальних округів; етапність надання ЕМД відповідно до принципів хірургічної та реанімаційної тактики («Damage control surgery and resuscitation») у постраждалих із поєднаною травмою / тяжкою травмою; забезпечення наступності в наданні ЕМД на догоспітальному та госпітальному етапах лікування (запровадження типової медичної документації, затвердженої МОЗ); створення єдиного реєстру травми в Україні.

Довершеним етапом соціальної та економічної ефективності у функціонуванні ЦТ має бути забезпечення подальшої координації співпраці відомчих медичних служб (МО, СБУ, МВС та ін.) та МОЗ України в рамках єдиної системи ліквідації медичних наслідків при НС та в умовах військових дій (із залученням профільних медичних ЗОЗ районного, міського, обласного рівнів та закладів НАМН України).

Висновки

Створення єдиної системи надання ЕМД має базуватися на реальній матеріальній та науковій основі, досвіді попередніх організаційно-управлінських рішень з оптимальною імплементацією міжнародного досвіду та стандартів. Детальне відпрацювання концепції створення ЦТ, нормативно-правової бази її реалізації та практики функціонування дає можливість упровадження окремих ефективних і маловитратних складових «Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я України» (Розпорядження КМ України від 30 листопада 2016 р. № 1013-р).

Результати анкетування лікарів-курсантів післядипломної підготовки з визначення рівня знань та вмінь із напрямку екстреної медичної допомоги та медицини катастроф

вгору

Г.Г. Рощін¹, М.І. Тутченко³, Л.Ф. Матюха¹, В.І. Іванов², І.І. Назаренко²,
¹ Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,² ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України»,³ Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,м. Київ, Україна

Вступ

За останні 10 років природні катаклізми відбувалися практично щодня – приблизно удвічі частіше, ніж 20 років тому. За даними ООН, у 2015 році вперше в світі було зафіксовано понад 1000 випадків природних лих.

Чи можливо зменшити кількість жертв і постраждалих, мінімізувати витрати суспільства на подолання наслідків різноманітних надзвичайних ситуацій (НС), загалом зменшити ризик виникнення будь-яких катастроф? Хто повинен цим займатися? В разі виникнення НС, особливо при масовому ураженні, всі непостраждалі спеціалісти повинні надавати посильну допомогу в контролі над ситуацією; всі місцеві лікарі, незалежно від спеціальності, повинні вміти надавати таку допомогу. Причому в умовах вимушеної ізоляції громади (наприклад, при природних катастрофах) сімейні лікарі можуть стати єдиними доступними для населення медиками. Збільшення кількості загроз та зростання частоти катастроф спричинило у медичної громадськості США такий висновок: медицина катастроф має стати другою спеціальністю для кожного лікаря.

Вважається, що проведення анкетування створює передумови для навчання лікарів, які можуть бути залучені до волонтерської роботи з метою надання невідкладної медичної допомоги постраждалим при НС. Таким чином, сучасні виклики щодо реформування системи охорони здоров’я України потребують значної уваги до проведення незалежної оцінки переддипломної та післядипломної освіти в медичній галузі.

Мета дослідження

Визначення рівня знань та умінь із напрямку медицини «Екстрена медична допомога та медицина катастроф» (ЕМД та МК) шляхом проведення анкетування лікарів-курсантів післядипломної підготовки.

Матеріали і методи

На виконання Наказу МОЗ України «Про навчально-методичну діяльність вищих медичних та фармацевтичних навчальних закладів І-IV рівнів акредитації» та з метою здійснення системного моніторингу навчально-методичної діяльності вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів та закладів післядипломної освіти МОЗ та НАМН України організовано роботу моніторингових груп у вищих навчальних закладах, що здійснюють підготовку спеціалістів для сфери охорони здоров’я.

З метою дослідження зазначених вище питань фахівцями кафедри медицини катастроф та військово-медичної підготовки (МК та ВМП) НМАПО імені П.Л. Шупика було розроблено анкету, розраховану на самостійне та добровільне опрацювання, яка складалася з трьох частин: вступної, основної та демографічної. Анкета містила 20 запитань із напрямку ЕМД та МК, які демонстрували рівень знань і умінь курсантів щодо роботи в умовах НС відповідно до освітньо-кваліфікаційної характеристики спеціаліста за спеціальністю «Лікувальна справа» напряму підготовки «Медицина» галузевих стандартів вищої освіти та програм переддипломної та після­дипломної підготовки з ЕМД та МК (1.ПФ.Е.02, 2.ПФ.С.04, 3.ПФ.С.10.ПР.Н.25.01-26, 3.ПФ.С.12). Згідно з вищевказаними нормативними документами всі курсанти мали б мати відповідні знання та вміння із вказаного напрямку медицини.

На цій основі за період від березня 2016 року до червня 2017 року проведено опитування 417 курсантів післядипломної підготовки на кафедрі МК та ВМП НМАПО імені П.Л. Шупика із застосуванням методології анкетування за 3-бальною шкалою (0 – відповідь незадовільна, 1 – задовільно, 2 – добре). Вік курсантів, які взяли участь в експерименті, становив від 23 до 65 років (середній вік – 41,5 ± 8 років). 58,2% опитаних мали стаж роботи за фахом до двох років, 39,8% – від 3 до 25 років і 2% – понад 25 років; кількість чоловіків становила 24%, жінок – 76%.

Загальний масив дослідження курсантів (респондентів) було розподілено за фахом на три групи: І група – 156 (37,4%) лікарів-інтернів за фахом «загальна практика – сімейна медицина» (ЛІ ЗП-СМ); ІІ група – 113 (27,1%) практичних лікарів за фахом «загальна практика – сімейна медицина» (ПЛ ЗП-СМ); ІІІ група – 148 (35,5%) практичних лікарів вузьких спеціальностей.

З метою проведення порівняльного аналізу із визначенням кількісного показника відповідей анкетування у балах серед підгруп та в підгрупах дослідження нами була застосована уніфікована формула розрахунку відносного показника за 3-бальною шкалою у відсотках (%):

кількість балів за 3-бальною шкалою (n) × 100

загальна кількість балів у лікарів у підгрупі (N)

Результати та їх обговорення

За отриманими даними серед загальної кількості респондентів відповіді 29,3% були оцінені на добре, 25,0% – задовільно та 45,7% – незадовільно.

У групах серед респондентів відмічалася кількісна та якісна різноманітність відповідей за 3-бальною шкалою, а саме: серед респондентів І групи 19,8% відповідей були оцінені на добре, 17,8% – задовільно та 62,4% – були незадовільними; серед респондентів ІІ групи 20,8% відповідей – добре, 17,4% – задовільно та 61,8% – незадовільно; серед респондентів ІІІ групи 45,2% відповідей були оцінені на добре, 38,3% – задовільно та 15,9% – були незадовільними. У таблиці наведено аналіз анкетування.

Таким чином, згідно з технікою компетентного програмованого розвитку на основі вивчення міжнародного та національного досвіду з питань організації та надання ЕМД постраждалим при НС та відповідно до результатів аналізу анкетування курсантів післядипломної освіти щодо визначення рівня підготовки з напрямку медицини «ЕМД та МК», організація роботи моніторингових груп МОЗ України у вищих навчальних закладах підтверджує актуальність проведеного дослідження та створює передумови покращення підготовки за спеціальністю «Лікувальна справа» напряму підготовки «Медицина» Галузевих стандартів вищої освіти.

Висновки

За результатами порівняльного аналізу серед груп респондентів встановлено, що приблизно 1/2 частина осіб на запитання відповіли незадовільно (15,9-62,4%), приблизно 1/4 частина осіб відповіли задовільно (17,8-38,3%) і лише 1/4 осіб добре (19,8-45,8%). Це зумовлено тим, що у закладах переддипломної та післядипломної освіти недостатньо уваги приділяється викладанню матеріалів із напрямку медицини «Екстрена медична допомога та медицина катастроф», у тому числі «Міжнародних програм із надання екстреної медичної допомоги». Лікарі вузьких спеціальностей більше обізнані на основі теоретичних знань, практичних навичок та умінь до роботи за умов надзвичайних ситуацій.

Рівні металопротеїнази-9 та тканинного інгібітора металопротеїнази-2 у хворих із гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST

вгору

Є.В. Сідь,
ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»,м. Запоріжжя, Україна

Провідною причиною смерті в Україні залишаються серцево-судинні захворювання. Одним із найбільш прогностично значущих наслідків гострого інфаркту міокарда (ГІМ) є розвиток несприятливого ремоделювання лівого шлуночка серця. Зміни у позаклітинному колагеновому матриксі міокарда посідають центральне місце в процесі ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ) після ГІМ. У здоровому стані структура і функція позаклітинного матрикса підтримуються сімейством металопротеїназ (ММП). У своєму дослідженні D. Kelly et al. показали, що ММП-9 може бути одним із маркерів у ризик-стратифікації хворих із ГІМ (Kelly D., 2007).

Мета дослідження

Визначити рівні МПП-9 та тканинного інгібітора металопротеїнази-2 (ТІМП-2) у хворих із гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST.

Матеріали і методи

Результати дослідження отримані під час скринінгу 248 осіб, порівнянних за віком і соціальним статусом. Обстеження хворих проводили на базі КУ «Обласний медичний центр серцево-судинних захворювань» ЗОС у період із 2015 по 2017 р.

Розподіл пацієнтів на групи проводили після встановлення відповідності критеріям включення/виключення у дослідження. Першу групу становили 161 хворий на гострий коронарний синдром (ГКС) зі стійкою елевацією сегмента ST (середній вік 59,1 ± 0,6 років); другу – 62 пацієнти зі стабільною ішемічною хворобою серця (ІХС) (середній вік 61,3 ± 0,3 року) і третю – 25 практично здорових волонтери (середній вік 58,2 ± 0,8 року).

Імуноферментний аналіз. Забір крові проводили з ліктьової вени у пробірки з 50 мг ЕДТА, центрифугували при 3000 об./хв протягом 15 хвилин. Отриману плазму відокремлювали, потім негайно заморожували і зберігали при температурі не менше -24°С до моменту проведення дослідження. Рівень ММП-9 у плазмі крові визначали імуноферментним методом за допомогою стандартних наборів Human MMP-9 та TIMP-2 ELISA (RayBio, США) згідно з методикою, викладеною в інструкції до тест-систем. Мінімальна визначувана концентрація була 10 пг/мл. Аналіз проводився за допомогою імуноферментного аналізатора «SUNRISE TS» (Австрія).

Отримані дані представлені у вигляді медіани та міжквартильного діапазону Ме [Q₂₅; Q₇₅]. Результати дослідження оброблені методами параметричної або непараметричної статистики залежно від характеру розподілу вибірки. При перевірці статистичних гіпотез нульову гіпотезу відкидали при рівні статистичної значимості (р) нижче 0,05.

Результати та їх обговорення

При скринінгу визначали рівні ММП-9 та ТІМП-2. Відзначалося значне підвищення ММП-9 та ТІМП-2 у всіх пацієнтів з ІХС у порівнянні з рівнем 89,7 (74,8; 108,0) пг/мл та 63,5 (51,8; 82,6) пг/мл відповідно у групі практично здорових осіб. Найбільш високим рівень MMP-9 був у групі хворих із ГКС і стійкою елевацією сегмента ST – 5294,5 (4038,4; 6116,8) пг/мл та достовірно перевищував рівень цього показника в групі хворих зі стабільною ІХС – 467,5 (372,7; 563,2) пг/мл, (p < 0,05). Медіана рівня ТІМП-2 у хворих із ГКС і стійкою елевацією сегмента ST становила 467,5 (372,7; 563,2) пг/мл і достовірно перевищувала в 2,6 рази рівень 183,0 (148,7; 226,8) пг/мл у групі хворих зі стабільною ІХС (р < 0,05).

Рівні ММП-9 і ТІМП-2 прогресивно збільшуються із тяжкістю клінічної картини. Такі ж результати були отримані і в інших дослідженнях (Hamed G.M., 2015; Tanindi A., 2011).

Висновки

Рівні MMP-9 та ТІМП-2 підвищені у хворих із ГКС. Високі рівні тісно пов’язані з тяжкістю захворювання. Перспективними будуть подальші дослідження, спрямовані на виявлення корисності показників MMP-9 і ТІМП-2 в прогнозуванні несприятливого перебігу ГКС.

Шляхи вдосконалення діагностико-лікувальної тактики у хворих із гострими захворюваннями органів черевної порожнини

вгору

Б.І. Слонецький¹, М.І. Тутченко², І.М. Березенко³, І.В. Вербицький¹, І.В. Щур³,
¹ Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,² Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,³ Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги,м. Київ, Україна

Мета дослідження

Дослідити ефективність пріоритетних розробок щодо особливості проведення окремих складових діагностико-лікувальної тактики у хворих із гострими захворюваннями органів черевної порожнини.

Матеріали і методи

Робота ґрунтується на аналізі результатів лікування 1826 пацієнтів, які були госпіталізовані з приводу гострого апендициту, гострого холециститу та перфоративної гастродуоденальної виразки до хірургічних відділень лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва у 2017 році. Першу групу становив 551 пацієнт, в яких, на відміну від хворих другої (1275 пацієнтів) групи, в діагностичному комплексі розширили показання до діагностичної лапароскопії. Клініко-діагностичний комплекс включав лабораторні, біохімічні та інструментальні методи дослідження, а також було застосовано статистичні методи дослідження.

Результати та їх обговорення

Отримані результати показали, що до Київської міської лікарні швидкої медичної допомоги в 2017 році було госпіталізовано з приводу гострого апендициту 1233 (23,6%) хворих, гострого холециститу – 472 (24,6%) пацієнти, перфоративної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки – 146 (29,4%). Розширення показань до застосування лапаро­скопічних технологій у першій групі, на відміну від другої групи, дозволило збільшити кількість ургентних втручань у пацієнтів із гострими захворюваннями органів черевної порожнини. Так, серед 360 пацієнтів першої групи з гострим апендицитом лапароскопічне оперативне втручання було виконано у 277 хворих, тоді як у другій групі з 873 пацієнтів транслапаротомні втручання були у 742 пацієнтів. Серед 166 хворих першої групи з гострим холециститом лапароскопічна холецистектомія була проведена у 164, тоді як у другій групі з 281 пацієнта вона була застосована у 268. Використання пріоритетних напрацювань невідкладної ульцерохірургії в першій групі дозволило застосувати лапароскопічні ульцерокорегуючі втручання у 9 із 25 пацієнтів із перфоративною гастродуоденальною виразкою, тоді як у другій групі – лише в 1 пацієнта із 121 госпіталізованого.

Таким чином, розширення показань до застосування в діагностичному комплексі діагностичної лапароскопії у 551 пацієнта першої групи, які були госпіталізовані з приводу гострого апендициту, гострого холециститу та перфоративної гастродуоденальної виразки, дозволило в 450 (81,67%) випадках виконати лапароскопічне хірургічне втручання. На відміну від першої групи, серед 1275 хворих другої групи лапароскопічне хірургічне втручання було виконано лише у 400 (31,37%) пацієнтів.

Висновки

Розширення обґрунтованих показань до застосування діагностичної лапароскопії у пацієнтів, які були госпіталізовані ургентно з приводу гострого апендициту, гострого холециститу та перфоративної гастродуоденальної виразки, дозволило виконати у переважної більшості (81,67%) хворих першої групи лапароскопічні втручання, тоді як у другій групі їх було виконано лише у кожного третього (31,37%) пацієнта.

Унілатеральна спінальна анестезія у хворих із синдромом діабетичної стопи

вгору

Р.В. Філімонов, Д.Г. Бурцев, Е.М. Шаповалов, І.І. Потапова, С.О. Поталов, І.В. Філімонова,
ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»,м. Запоріжжя, Україна

Цукровий діабет є найгострішою медико-соціальною проблемою, що відноситься до пріоритетів національних систем охорони здоров’я практично всіх країн світу і входить до трійки захворювань, які найчастіше призводять до інвалідизації населення і смерті. Синдром діабетичної стопи (СДС) найчастіше проявляється у хворих із тяжкими формами цукрового діабету, мультифокальним атеросклерозом і супутньою патологією з декомпенсацією життєво важливих функцій. Тому виникають підвищені вимоги до безпеки анестезії при хірургічних втручаннях у пацієнтів із СДС і мінімізації впливу на вуглеводний обмін і функції центральної нервової системи.

Втручання з приводу гнійно-некротичних уражень нижніх кінцівок не належать до розряду високотравматичних, не вимагають м’язової релаксації і проведення штучної вентиляції легень, тому з усіх методик анестезії перевага надається реґіонарним методам знеболення, використання яких дозволяє пацієнтові зберегти звичайний режим харчування, схему інсулінотерапії, знижує ризик періопераційних ускладнень у хворих із супутньою серцево-судинною патологією, нирковою недостатністю, зменшує кількість тромбоемболій легеневої артерії. Важливу роль у розширенні застосування методів регіональної анестезії зіграла поява сучасних місцевих ане­стетиків, а також одноразових засобів їх доставки до органів і тканин.

Анестезія повинна забезпечувати ефективний антиноцицептивний захист під час операції і створювати умови для швидкої реабілітації і ранньої активізації пацієнта в післяопераційному періоді. Виконання цих умов сприяє полегшенню періопераційного періоду, скороченню тривалості і вартості лікування, тому вибір методу анестезії впливає на результати лікування. Враховуючи високий ризик розвитку кардіоваскулярних і цереброваскулярних ускладнень при проведенні загальної анестезії у пацієнтів із високим анестезіологічним ризиком, вибір методів регіонарної анестезії вважається кращим у пацієнтів даної категорії. Доведено, що використання регіонарної анестезії у пацієнтів із високим анестезіологічним ризиком знижує післяопераційну летальність приблизно на 30%.

Сучасними і безпечними методиками регіонарної анестезії при операціях у пацієнтів із діабетичною стопою є блокада нервових сплетень або нервових стовбурів, а також спінальна традиційна і одностороння спінальна анестезія, що виконується з використанням низьких доз анестетика. Одностороннє поширення спінального блоку забезпечує більш стабільний гемодинамічний профіль, краще фізіологічне його прийняття пацієнтом і простіший медичний догляд під час і після втручання порівняно із традиційною спинномозковою анестезією.

При проведенні регіональної анестезії використання ультрасонографічного контролю сприяє точності виконання пункції, неприв’язаності до зовнішніх анатомічних орієнтирів, забезпечує можливість виконання пункції при різних анатомічних особливостях досліджуваної ділянки і анатомічних варіантах будови нерва, а також при будь-якому положенні тіла хворого. Дозу ане­стетика можна істотно знизити при збереженні ефекту блокади, підвищити ефективність периферичних блокад до 100%.

Таким чином, із метою вирішення проблеми знеболювання у хворих із СДС слід враховувати необхідність підвищення ефективності лікування пацієнта в цілому, поліпшення якості його життя в подальшому, зниження ризику ускладнень у періопераційний період, що можна досягти лише за допомогою реалізації концепції регіонарної анестезії, яка передбачає простоту виконання при використанні ультрасонографічного контро­лю, низьких доз анестетиків із різними механізмами дії і дозволяє досягти адекватної аналгезії при мінімумі побічних ефектів. Отже, регіонарну анестезію можна вважати вельми вигідною і кращою для анестезіолога, хірурга, а найголовніше – для хворого із синдромом діабетичної стопи.

Предиктори післяопераційної депресії у хворих на ішемічну хворобу серця

вгору

І.В. Філімонова, Б.М. Голдовський, Є.В. Сідь, К.В. Серіков, С.О. Поталов, Р.В. Філімонов,
ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»м. Запоріжжя, Україна

Захворюваність на серцеву патологію в Україні збільшилася за останні десятиріччя майже удвічі. За період 2015-2016 рр. відбулося зростання поширеності серцево-судинних захворювань. Ішемічна хвороба серця (ІХС) посідає провідне місце серед причин інвалідизації і смертності населення, її частка становить 12,8% серед усіх випадків смерті.

Тому вивчення факторів, що впливають на перебіг, прогноз і ефективність медикаментозної терапії ІХС, є важливим завданням сучасної кардіології. Одним із таких факторів вважають психічні розлади тривожно-депресивного (ТДР) спектра, які часто виникають у хворих на інфаркт міокарда, перед і після шунтування коронарних артерій. Тому такі пацієнти повинні бути ретельно обстежені на наявність у них афективних розладів і отримувати відповідну медикаментозну терапію. На сьогодні питання взаємозв’язку особливостей перебігу ІХС у хворих після реваскуляризації міокарда з ТДР вивчені недостатньо. Вивчення факторів, що асоціюються з наявністю ТДР, прогнозування перебігу ішемічної хвороби серця і оптимізація лікування хворих на ІХС після реваскуляризації міокарда із супутніми ТДР є актуальним завданням кардіології.

З метою визначення предикторної цінності показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, активації симпато-адреналової системи та балансу вегетативної нервової системи щодо наявності ТДР у хворих на ІХС, постінфарктний кардіосклероз після реваскуляризації міокарда обстежено 95 чоловіків з ішемічною хворобою серця, постінфарктним кардіосклерозом після оперативного втручання реваскуляризації міокарда. У 56 хворих за шкалами HADS і Бека було визначено ТДР, у 39 пацієнтів – без ТДР. Виявлені особливості стали основою для оцінки прогностичної цінності маркерів розвитку ТДР. Для оцінки виду зв’язку та прогнозування значень змінних використовували регресійний аналіз, а також аналіз кривих операційних характеристик (ROC – Receiver Operating Characteristic curve analysis) з розрахунком площі під ROC-кривою (AUC – Area under the ROC curve) та її 95% довірчого інтервалу. З метою виявлення значущості впливу факторів на ймовірність розвитку ТДР використовували метод побудови логістичної регресійної моделі за Вальдом.

Для вивчення впливу кожного з факторів на імовірність наявності ТДР у хворих на ІХС, постінфарктний кардіосклероз після реваскуляризації міокарда спочатку застосовували метод уніваріантної логістичної регресії. Тільки для тих показників, які достовірно (p < 0,05) продемонстрували передбачувану цінність, виконували мультиваріантний аналіз.

Достовірну прогностичну цінність наявності ТДР у хворих на ІХС, постінфарктний кардіосклероз після реваскуляризації міокарда за результатами уніваріантної моделі логістичної регресії було виявлено стосовно таких показників, як SDNN, TP, співвідношення LF/HF, рівень добової екскреції з сечею адреналіну. Зазначені вище фактори були включені до мультиваріантної логістичної регресійної моделі прогнозування, після чого встановлено, що такі показники, як ТР та співвідношення LF/HF, втратили свою предикторну цінність у мультиваріантній моделі, а незалежними предикторами наявності ТДР стали рівень добової екскреції з сечею адреналіну та SDNN.

Таким чином, проведений статистичний аналіз отриманих у роботі даних виявив, що найбільшу вагомість щодо прогнозування наявності ТДР у хворих на ІХС, постінфарктний кардіосклероз після реваскуляризації міокарда мали такі показники: рівень добової екскреції з сечею адреналіну понад 17,6 мкг, чутливість − 46,4%, специфічність − 92,3% (AUC = 0,71; 95% ДІ AUC [0,603 – 0,794]); показник SDNN менше 42 мс, чутливість 92,9% і специфічність – 51,3% при площі під кривою (AUC = 0,76; 95% ДІ AUC [0,662 – 0,842]).

Отже, добова екскреція адреналіну понад 17,6 мкг має більш високу специфічність, ніж показник SDNN, тоді як останній має більш високу чутливість щодо прогнозування наявності ТДР у хворих на ІХС, постінфарктний кардіосклероз після реваскуляризації міокарда. Тому оцінка рівня добової екскреції з сечею адреналіну і розрахунок показника варіабельності серцевого ритму SDNN може бути важливою для хворих на ІХС, постінфарктний кардіосклероз після реваскуляризації міокарда з метою прогнозування наявності ТДР.