Подходы к выбору стартовой антибактериальной терапии

Проблема внутрибольничных (нозо­ко­ми­альных, госпитальных) ин­фек­ций приобретает все большую значимость. Госпитальными инфекциями заболевают от 5 до 20% пациентов хирургического профиля [1]. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.) [8]. Так, в США внутрибольничная инфекция выявляется ежегодно у 2 млн пациентов, или 5% всех госпитализированных больных, из которых около 88 тыс. погибают. Во Франции частота внутрибольничных инфекций составляет 7,6%, в Германии – 3,5% [8]. Создание новых видов медицинского оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммуносупрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей, широкое и часто неоправданное применение антибиотиков с лечебной и профилактической целью – эти и многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди больных и персонала лечебных учреждений [13].

Появились новые, не регистрировавшиеся ранее в клинической практике нозологические формы: ангиогенный сепсис, полиорганная недостаточность, вентилятор-ассоциированная пневмония [4]. В 70-80-е гг. ХХ столетия инфекция мочевыводящих путей занимала первое место (42%), раневая инфекция – второе место (24%), инфекция дыхательных путей – третье (11%). К концу 1990-х годов нозокомиальная пневмония составляла уже 15-20% в США, 45% – в европейских странах [4]. В настоящее время нозокомиальная пневмония и инфекции мочевыводящих путей разделяют первое-второе места, за ними следуют катетер-ассоциированные ангиогенные инфекции, инфекции кожи и мягких тканей, в том числе послеоперационные раневые инфекции и интраабдоминальные нозокомиальные инфекции [1, 4]. Наибольшая летальность наблюдается среди пациентов с внутрибольничными пневмониями (до 50%) и ангиогенной катетер-ассоциированной инфекцией (10-20%). Драматичны проявления внутрибольничной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где они регистрируются в 25-30% случаев (Козлов Р.С., 2000; Григорьев Е.Г., 2003; Владимиров Н.И., 2003; Bennet S.N., 1995; Wenzel R.P., 1997; Simonsen L., 1998; Gastmeier P., 1998).

Согласно литературным данным, частота гнойно-воспалительных осложнений после грыжесечений достигает 28,3%, после резекции желудка – 28,4%, холецистэктомий – 32%, аппендэктомий – 40,4%, при панкреатитах – 50% [12].

Наиболее опасны инфекционные осложнения после нейрохирургических вмешательств – менингиты, вентрикулиты, менингоэнцефалиты, остеомиелиты костного лоскута, нагноения операционной раны с последующей генерализацией инфекционного процесса [9, 12].

Отмечен рост внутрибольничных инфекций среди новорожденных и родильниц (Генчиков Л.А. и др., 1996). Внутрибольничная заболеваемость гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц (20,9%), послеоперационными осложнениями (14,7%) и постинъекционными инфекциями (6,5%) характеризуется тенденцией к росту. Уровень бактерионосительства S. aureus среди медицинского персонала клинико-диагностических лабораторий (37,4%) выше в 2,2 раза, чем в акушерских стационарах (17%), и в 4,6 раза – чем в хирургических (8,2%) [12].

Возникновение нагноения операционных ран приводит в ряде случаев к летальному исходу, а также значительно ухудшает течение заболевания, снижает результаты оперативного лечения, что, в свою очередь, увеличивает продолжительность стационарного лечения [5].

Ретроспективный анализ выявил, что вну­три­больничные инфекции возникли у 3,1% ± 0,5% больных, обратившихся за медицинской помощью в стоматологические поликлиники. Доми­нирующее положение в структуре внутрибольничных инфекций занимали гнойно-воспалительные заболевания – 96,8% [12].

В кардиохирургическом стационаре уровень заболеваемости госпитальными гнойно-септическими заболеваниями составил 21,6 на 100 операций [15].

J.Y. Fagon (2002) указывает, что инфекционные осложнения у пациентов ОРИТ хирургического профиля развиваются в 5-10 раз чаще, чем в самих хирургических отделениях. Если в отделениях общего профиля нозокомиальная пневмония составляет 15-20% инфекционных осложнений, то в ОРИТ – до 50%, и летальность составляет от 16 до 80% [7].

Выбор препарата для антибактериальной терапии при неустановленной этиологии заболевания затруднен и чреват отсутствием достижения желаемого эффекта, а также развитием побочных реакций. В связи с этим необходимо осуществлять мониторинг инфекционных возбудителей в регионах [16].

В настоящее время к антибактериальным препаратам, применяемым при ступенчатой антибиотикотерапии, выдвигают следующие требования: наличие двух лекарственных форм (парентеральная, пероральная), близких по действию; достижение эффективной концентрации препарата в организме при разных способах его введения; возможность комбинированного применения, а при необходимости – замены препарата для парентерального введения на препарат другой группы с подобным спектром действия, применяе­мый перорально [16].

Основными причинами, по данным разных исследований, обусловливающими снижение терапевтической эффективности антибиотиков, являются: расширение спектра этиопатогенов (условно-патогенная флора, вирусно-бактериальные ассоциации, микст- и ко-инфекции и др.); увеличение числа устойчивых штаммов микроорганизмов (вследствие нерациональной антибиотикотерапии, применения препаратов в не­адекватных дозах, недоброкачественных (иногда фаль­си­фи­ци­рованных) лекарственных средств, недостаточной длительности курса лечения, самолечения (в том числе с применением препаратов новейших поколений), внутривидовых мутаций микроорганизмов и др.); появление новых данных об изменениях фармакодинамики (в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, осложнений, локализации поражения и др.); недостаточность концентрации препарата в очаге инфекции; неблагоприятные условия для действия антибиотиков в очаге инфекции; увеличение количества осложнений и побочных эффектов (аллергические реакции, токсическое действие, агранулоцитоз, псевдомембранозный колит); факторы, зависящие от макроорганизма (диета, образ жизни больного, комплаенс и т. д.); повышение стоимости лечения [6, 16].

Основными ошибками врачей при назначении антибактериальных препаратов являются: отсутствие показаний к назначению; неправильный выбор, недостаточная доза, неадекватный путь введения препарата; преждевременное прекращение терапии; нерациональное совмещение антибактериальных препаратов; неучитывание антибактериального анамнеза; отсутствие следования рекомендациям [16].

Обзор литературы показал, что возбудителями госпитальных инфекций все чаще становятся условно-патогенные микроорганизмы [14, 17, 19]. Отмечается разнообразность видового состава возбудителей гнойно-септических инфекций. Структура внутрибольничной инфекции изменчива и зависит от стационара, профиля отделения, микробного пейзажа конкретного отделения и больницы в целом и даже от тех или иных приоритетов и подходов к профилактике госпитальной инфекции [17].

Условно можно выделить три основных источника заражения внутрибольничной инфекцией: экзогенный, эндогенный и смешанный. У больных ОРИТ важнейшими считаются эндогенные источники, представленные облигатной микрофлорой самого больного (кожа, пищевой канал, мочеполовая система), очагами хронической инфекции, т. е. инфекции, которая присутствовала у больного до госпитализации и активизировалась в стационаре [4, 17]. Мнение, что причиной внутрибольничной инфекции является экзогенное заражение, не всегда правомерно. Это подтверждается как случаями внутрибольничной инфекции в зарубежных клиниках с высоким уровнем противоэпидемического контроля, так и исследованиями, показывающими неспособность организма ослабленных больных противостоять своей эндогенной микрофлоре.

У хирургических больных уже до операции может быть выявлена вторичная иммунная недостаточность, характеризующаяся нарушением во многих ее звеньях. Рутинный мониторинг клинических показателей (снижение лейкоцитов и/или абсолютного числа лимфоцитов) на 4-5-е сутки после операции в группе пациентов при экстренных операциях по поводу расслаивающей аневризмы аорты, острого панкреатита, резекции и экстирпации желудка и др. выявляет изменения почти у 25% больных [4, 12].

Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что, несмотря на многообразный микробиологический пейзаж возбудителей, вызывающих внутрибольничные инфекции, стафилококки остаются ведущим этиологическим фактором, в то же время наблюдается тенденция роста грамотрицательной микрофлоры в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний [12, 17].

В некоторых исследованиях установлено, что основным источником инфекций, вызываемых Staphylococcus aureus, являются носители. Интен­сивность обсеменения внешней среды находится в прямой зависимости от концентрации S. aureus в полости носа у носителя [10]. Носители служат не только одним из главных источников возникновения стафилококковых инфекций, но и их последующего распространения. Носители S. aureus из группы риска (медицинский персонал) нуждаются в систематическом мониторинге и настойчивых санирующих мероприятиях, так как частота носительства у сотрудников со­ответствует числу послеоперационных гнойных осложнений [10].

Существует множество схем и способов санации носителей стафилококка, основывающихся на химиотерапии и антисептике, широкое применение которых приводит к дисбактериозам носа и формированию резистентных штаммов S. aureus [10].

Среди возбудителей внутрибольничной инфекции заметна тенденция полирезистентности к антибиотикам, отмечаются случаи приобретения устойчивости к дезинфектантам [14, 17].

Среди нозологических форм гнойно-септических заболеваний нагноения послеоперационных и ожоговых ран занимают одно из ведущих мест, что приводит к осложнениям и нередко к летальному исходу, к удлинению сроков пребывания больного в стационаре [8].

В одном из исследований выявлены особенности формирования микробного пейзажа культур: из гнойного отделяемого послеоперационных ран выделялся преимущественно S. aureus (45,1%), у ожоговых больных – Pseudomonas aeruginosa (71,6%), у новорожденных и родильниц преобладали S. aureus (30,1%) и грибы рода Candida (19,6%), Enterococcus faecalis (18,9%). Состав микрофлоры внутрибольничной среды акушерских стационаров представлен преимущественно грамположительными микроорганизмами, хирургических – грамотрицательными [12]. Определена одинаковая полирезистентность штаммов микроорганизмов, выделенных от больных и из внутрибольничной среды, к антибиотикам и дезинфектантам, свидетельствующая о формировании в стационарах госпитальных штаммов [12].

Эпидемический процесс внутрибольничных гнойно-септических инфекций развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы хирургического стационара. Действующие в ней как биотические, так и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе [3].

Важным фактором, определяющим эпидеми­чес­кий процесс внутрибольничных инфекций, является концентрация в стационаре пациентов с инфекционными, в том числе гнойными, процессами различной локализации: сепсис, перитониты, парапроктиты, газовая гангрена и другая патология [3].

Потенциальные возбудители внутрибольничной инфекции по способности к распространению в хирургических стационарах неодинаковы. Риск формирования госпитального штамма существует для небольшой группы возбудителей: Salmonella typhimurium и infantis, S. aureus, E. faecalis и faecium, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. Выявлена гетерогенность возбудителей no эпидемическому потенциалу и скорости формирования госпитальных штаммов в зависимости от рода и вида [3].

К кластеру с самым высоким эпидемическим потенциалом относятся Salmonella typhimurium, P. aeruginosa и Enterococcus spp. При этом степень эпидемической опасности выше у E. faecium в сравнении с E. faecalis. По мере убывания эпидемического риска формирования госпитальных штаммов ко второму кластеру отнесены S. aureus и K. pneumoniae, к третьему кластеру – Salmonella infantis [3].

Молекулярно-генетическими исследованиями установлено, что инициация и первичное формирование госпитальных штаммов возбудителей преимущественно происходят в ОРИТ с последую­щим распространением в другие отделения [3].

В ожоговых центрах ведущим этиологическим агентом в последнее время является синегнойная палочка, и с увеличением сроков пребывания пациентов в стационаре резко возрастает процент осложнений [3, 4].

Летальность при катетер-ассоциированной инфекции (КАИ) в Европе и США составляет 19-25%, что зависит от возбудителя (стафилококк – 2-10%, грибки и синегнойная палочка – 38-50%) [4].

В одном из центров Пекина было проведено ретроспективное исследование инфекции кровотока (bloodstream infections) у пациентов с циррозом печени. У 61,4% из них была диагностирована нозокомиальная инфекция. Первичная инфекция была основной причиной в 60,2% случаев, за ней следует спонтанный бактериальный перитонит (32%), легочная инфекция (5,6%) и инфекция мочевыделительного тракта (0,8%); частота развития септического шока составила 18,9% [17]. Всего из образцов крови было выделено 852 культуры. Из них 59,6% были признаны грамотрицательными, а 40,4% были грамположительными. Среди грамотрицательных бактерий большинство составляли Escherichia coli, K. pneumoniae, Aeromonas species, Enterobacter cloacae, Acinetobacter baumanii, P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia и др. Кроме того, 138 культур были идентифицированы как бета-лактамаза (ESBL) позитивные и 215 – как ESBL-негативные. 40,2% E. coli и K. pneumonia представлены как ESBL-позитивные и 59,8% – ESBL-негативные. Грамположительные организмы включали коагулазонегативные стафилококки, Streptococcus spp., S. Aureus и Enterococcus spp. [17].

Основными ошибками при постановке венозного катетера являются: нарушение асептики (обработка кожи места постановки 2% раствором хлоргексидина (предпочтительнее 10% раствором повидон-йода); неправильная обработка рук при работе с катетером (обработка 2% раствором хлоргексидина более эффективна по сравнению с 70% спиртом); опрыскивание антисептиком вместо мытья; отказ от использования стерильных перчаток; использование канюли катетера для манипуляций; использование мазей с антибиотиками для обработки места пункции; открытые соединения катетера и удлинителей; нарушение техники фиксации катетера [4].

Осложнения, вызванные постановкой катетера, классифицируются как: инфицирование места входа катетера; туннельная инфекция; тромбофлебит; осложненный тромбофлебит; катетер-ассоциированная бактериемия; катетер-ассоции­рованный сепсис; тромбоэмболия легочной артерии [4].

Инфекция нижних отделов респираторного тракта наиболее распространена среди госпитализированных пациентов по всему миру, особенно у пациентов старше 60 лет [4, 19].

Наиболее значимыми факторами, ведущими к развитию нозокомиальной пневмонии в ОРИТ, признаны: длительная искусственная вентиляция легких (более 72 часов), тяжесть состояния пациента, повторные оперативные вмешательства, неадекватность предшествующей антибактериальной терапии, абдоминальный сепсис, хронические заболевания легких, экстренная операция, бессознательное состояние больного, аспирация, экстренная интубация. При этом микроаспирация ротоглоточного секрета признается наиболее вероятным и самым распространенным путем проникновения инфекции в нижние дыхательные пути [4].

В наши дни сепсис является второй ведущей причиной смертности пациентов, госпи­та­лизированных в ОРИТ [21]. В последнее десятилетие наблюдали устойчивое увеличение уровня заболеваемости сепсисом в общей популяции, уровень смертности в результате сепсиса составлял около 25-30%, от септического шока – 70% [18, 20, 21].

Системная антибактериальная терапия первоначально назначается эмпирически и зависит от выраженности клинической картины инфекции. Так как наиболее часто катетеры колонизируются S. epidermidis и другими коагу­лазо­негативными стафилококками (S. аureus, Bacil­lus spp., Corinebacterium spp. с высокой частотой MRSA), в стационарах в качестве стартовой терапии назначаются ванкомицин или линезолид. Данный выбор основан на высокой активности данных препаратов и заключениях большого числа микробиологических исследований [16, 17].

При длительном стоянии катетера высока вероятность колонизации его P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Candida albicans. В таком случае терапевтический выбор основывается на применении препарата группы карбапенемов (меробоцид, меронем), цефоперазона (сульбактам, сульперазон), противогрибковых средств [4, 17].

Внутривенные цефалоспорины III поколения рекомендуются в качестве эмпирической антибиотикотерапии для пациентов с циррозом печени [17]. Результаты исследования показали высокую чувствительность грамотрицательных бактерий к имипенему, меропенему, амикацину, цефоперазону/сульбактаму и пиперацину/тазобактаму относительно их ESBL-состояния. Практическое руководство Infectious Diseases Society of America clinical practice рекомендует ванкомицин для лечения бактериемии, вызванной метициллинрезистентными бактериями [17].

Для лечения внутрибольничной инфекции могут применяться β-лактамные антибактериальные препараты (β-лактамы). β-Лактамы занимают ведущее место в лечении большинства инфекционных болезней по количеству применяемых в клинике препаратов – это наиболее многочисленная группа среди всех антибактериальных средств [6]. Их многообразие объясняется стремлением получить новые соединения с более широким спектром антибактериальной активности, улучшенными фармакокинетическими характеристиками и устойчивостью к постоянно возникающим новым механизмам резистентности микроорганизмов (Сидоренко С.В., Яковлев С.В., 1997).

К β-лактамным антибиотикам, которые объединяет наличие в структуре β-лактамного кольца, относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы, обладающие бактерицидным действием. Сходство химической структуры предопределяет одинаковый механизм действия всех β-лактамов (нарушение синтеза клеточной стенки бактерий), а также перекрестную аллергию к ним у некоторых пациентов [11].

Пенициллины, цефалоспорины и монобактамы чувствительны к гидролизующему действию особых ферментов – β-лактамаз, вырабатываемых рядом бактерий. Карбапенемы характеризуются значительно более высокой устойчивостью к β-лактамазам. С учетом высокой клинической эффективности и низкой токсичности β-лактамные антибиотики составляют основу антимикробной химиотерапии на современном этапе, занимая ведущее место при лечении большинства инфекций [11].

Цефалоспорины III поколения обладают более высокой, чем препараты I-II поколений, активностью против грамотрицательных бактерий из семейства Enterobacteriaceae, включая многие нозокомиальные полирезистентные штаммы. Некоторые цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон) активны против P. aeruginosa. В отношении стафилококков их активность несколько ниже, чем у цефалоспоринов I поколения. Как и все другие цефалоспорины, препараты III поколения не действуют на MRSA и энтерококки, имеют низкую антиана­эробную активность, разрушаются β-лактамазами расширенного спектра. Парентеральные цефалоспорины III поколения первоначально использовались только при терапии тяжелых инфекций в стационаре, однако в настоящее время в связи с ростом антибиотикорезистентности их нередко применяют и в амбулаторных условиях. При тяжелых и смешанных инфекциях парентеральные цефалоспорины III поколения используют в сочетании с аминогликозидами II-III поколений, метронидазолом, ванкомицином. Пероральные цефалоспорины III поколения применяют при среднетяжелых внебольничных инфекциях, вызванных грам­отрицательной флорой, а также в качестве второго этапа ступенчатой терапии после назначения парентеральных препаратов [11].

Зацеф (цефтазидим) – бактерицидный цефалоспориновий антибиотик, механизм действия которого связан с нарушением синтеза стенок бактериальной клетки [2, 11]. Имеет высокую активность в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая штаммы, резистентные к гентамицину и другим аминогликозидам. Очень устойчив к действию большинства β-лактамаз, продуцируемых как грамположительными, так и грам­отрицательными микроорганизмами. Цефтазидим проявляет высокую активность in vitro и действует в пределах узкого диапазона минимальной подавляющей концентрации против большинства возбудителей инфекций.

Зацеф не метаболизируется в организме. После парентерального введения достигается высокая и стойкая концентрация цефтазидима в сыворотке крови. Период полувыведения составляет примерно 2 часа. Выводится в неизмененном виде в активной форме с мочой путем клубочковой фильтрации примерно 80-90% дозы в течение 24 часов. У пациентов с нарушением функции почек элиминация цефтазидима снижается, поэтому дозу следует уменьшать. Менее 1% препарата выводится с желчью, что значительно ограничивает его количество, попадающее в кишечник.

Показаниями для применения зацефа у взрос­лых и детей, включая новорожденных, являются: внутрибольничная пневмония; инфекции дыхательных путей у больных муковисцидозом; синегнойная инфекция, включая бактериальный менингит; хронический средний отит; зло­ка­­чественный наружный отит; осложненные тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей; осложненные инфекции кожи и мягких тканей; осложненные инфекции брюшной полости и тазовые инфекции; инфекции костей и суставов; перитонит, связанный с проведением диализа у больных, находящихся на непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе; нейтропеническая лихорадка [2].

При назначении зацефа следует учитывать его антибактериальный спектр, направленный главным образом против грамотрицательных аэробов [2, 11]. Его следует применять с другими антибактериальными средствами, если ожидается, что ряд микроорганизмов, вызвавших инфекцию, не подпадают под спектр действия цефтазидима. Назначать препарат следует в соответствии с существующими официальными рекомендациями по назначению антибактериальных средств [2]. Беременным препарат следует назначать только тогда, когда польза от его применения превышает возможный риск. Цефтазидим выводится в грудное молоко в небольших количествах, но при применении терапевтических доз воздействия на ребенка, который находится на грудном вскармливании, не ожидается. Цефтазидим можно применять в период кормления грудью [2].

В отличие от цефотаксима, зацеф высокоактивен против P. aeruginosa, часто превосходит пиперациллин, аминогликозиды и ципрофлоксацин; менее активен в отношении грамположительных кокков (стафилококков, пневмококков); имеет более длительный период полувыведения (2 часа).

К цефалоспоринам IV поколения относится цефепим (цебопим) [2]. Цефалоспорины IV поколения характеризуются большей устойчивостью, чем все другие цефалоспорины, к действию хромосомных и плазмидных β-лактамаз класса AmpС, которые распространены у нозокомиальных штаммов энтеробактера и цитробактера [11]. По сравнению с цефалоспоринами III поколения, препараты IV поколения более активны против грамположительных кокков (но не действуют на MRSA и энтерококки), грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и против P. aeruginosa (включая некоторые штаммы, резистентные к цефтазидиму).

При внутривенном введении хорошо распределяется в организме, проникает через гематоэнцефалический барьер. Экскретируется преимущественно в неизмененном виде почками. Период полувыведения из организма составляет около 2 часов.

Показаниями для применения цефепима являются тяжелые, в основном нозокомиальные, инфекции, вызванные полирезистентной микрофлорой: нозокомиальная пневмония; осложненные инфекции мочевыделительной системы; интраабдоминальные (в том числе перитонит и инфекции желчевыводящих путей) и тазовые инфекции (в сочетании с метронидазолом); инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов; септицемия; эмпирическая терапия больных с нейтропенической лихорадкой; бактериальный менингит [2].

Наиболее широким спектром антимикробного действия среди всех антибактериальных препаратов обладают карбапенемы [6]. Они имеют структурное сходство с другими β-лактамными антибиотиками, но в отличие от них характеризуются высокой устойчивостью к действию БЛРС и более широким спектром активности, включая P. aeruginosa и неспорообразующие ана­эробы [11]. В группу карбапенемов входят имипенем и меропенем, действующие на многие штаммы грамотрицательных бактерий, устойчивых к цефалоспоринам III-IV поколений. Карбапенемы не активны в отношении MRSA и таких грамотрицательных бактерий, как B. cepacia и S. maltophilia.

Меробоцид, действующим веществом которого является меропенем, принадлежит к антибиотикам группы карбапенемов для парентерального использования. Меробоцид по многим характеристикам близок к имипенему (включая период полураспада 1 час), но более активен в отношении грамотрицательной флоры (H. influenzae, P. aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp. и др.); менее активен против стафилококков и стрептококков, не действует на E. faecalis; не разрушается почечной дегидропептидазой I, поэтому применяется без ее ингибитора (циластатина); не обладает просудорожной активностью, ввиду чего используется при менингите; может вводиться внутривенно как капельно, так и струйно, но не вводится внутримышечно [11].

Показаниями для применения меробоцида являются тяжелые инфекции, в том числе нозокомиальные, вызванные полирезистентными микроорганизмами, а также смешанной микрофлорой: негоспитальная и нозокомиальная пневмония, абсцесс легкого; острый пиелонефрит; интраабдоминальные и тазовые инфекции, инфекции во время родов и в послеродовой период; осложненные инфекции кожи и мягких тканей, костей и суставов; бактериальный менингит; сепсис; нейтропеническая лихорадка [2].

Меробоцид оказывает бактерицидное действие путем воздействия на синтез стенок бактериальной клетки. Легкость, с которой он проникает в стенки бактериальной клетки, высокий уровень устойчивости ко всем сериновым β-лактамазам и высокое сродство с белками, связывающими пенициллин (PBP), объясняют выраженное бактерицидное действие меропенема против широкого спектра аэробных и анаэробных бактерий. Для 76% бактерий соотношение минимальной бактерицидной концентрации и минимальной ингибирующей концентрации составляет 2 или меньше. Меропенем стабилен в тестах на чувствительность. Тесты in vitro показывают, что меропенем действует синергично с различными антибиотиками. Как было продемонстрировано in vitro и in vivo, меропенем имеет постантибиотический эффект.

При выборе меробоцида (меропенема) для лечения следует принимать во внимание целесообразность применения антибактериального средства группы карбапенемов, учитывая такие факторы, как: тяжесть инфекции, распространенность резистентности к другим антибактериальным средствам, а также риск выбора препарата, не активного в отношении бактерий, устойчивых к карбапенемам [2].

Пациенты, у которых в анамнезе зарегис­три­рованы случаи повышенной чувствительности к карбапенемам, пенициллинам или другим β-лактамным антибиотикам, могут иметь повышенную чувствительность к меропенему. Перед началом терапии меропенемом следует провести тщательный опрос относительно предыдущих реакций гиперчувствительности к β-лактамным антибиотикам [2, 11].

В связи с риском развития гепатотоксичности (например, нарушение функции печени с холестазом и цитолизом) при лечении меропенемом следует тщательно контролировать функцию печени, особенно у пациентов с уже существующими ее заболеваниями. Корректировка дозы не требуется.

Желательно избегать назначения меропенема беременным женщинам, поскольку данные по применению его во время беременности ограничены. Меробоцид (меропенем) оказывается в очень низких концентрациях в грудном молоке животных. Учитывая пользу терапии для женщины, необходимо принять решение относительно того, прекратить грудное вскармливание или прекратить лечение меропенемом [2].

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют, что на современном этапе при тяжелых инфекциях принципиально важно назначение уже на первом этапе лечения адекватного режима антибактериальной терапии.

Ведущими в лечении большинства бактериальных инфекций являются представители группы β-лактамных антибактериальных препаратов, в их числе зацеф (цефтазидим) – бактерицидный цефалоспориновий антибиотик III поколения, цебопим (цефепим) – цефалоспорин IV поколения и карбапенем меробоцид, действующим веществом которого является меропенем. Препараты произведены согласно стандартам GMP (Good Manufacturing Practice, надлежащей производственной практики), по сравнению с другими лекарственными средствами данной фармакологической группы, имеют более низкую стоимость. Карбапенемы, цефалоспорины IV поколения являются антибиотиками резерва, их применяют при тяжелой инфекции, если в первые 3-5 суток терапевтический эффект с помощью рутинных антибактериальных препаратов не достигнут, и тяжесть состояния пациента нарастает.

Зацеф высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий и устойчив к β-лактамазам. Не действует на MRSA и энтерококки, имеет низкую антианаэробную активность, разрушается β-лактамазами расширенного спектра. Цефепим обладает широким спектром действия, активностью в отношении псевдомонад, устойчивостью к β-лактамазам. По сравнению с цефалоспоринами III поколения, активен против грамположительных кокков (но не действуют на MRSA и энтерококки), грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и против P. aeruginosa (включая некоторые штаммы, резистентные к цефтазидиму). По активности схож с карбапенемами. Меробоцид высокостойкий к действию бактериальных β-лактамаз. Спектр действия широкий, охватывает практически все клинически значимые патогенные бактерии, включая стафилококки PRSA и многие MRSA, энтерококки (но не S. faecium), анаэробы (кроме C. difficile). Препараты данной группы обладают постантибио­тическим эффектом, уменьшают явления эндотоксикоза.

При назначении антибактериальных препаратов, в том числе стартовой антибактериальной терапии, следует учитывать: индивидуальные особенности больного (возраст, наличие сопутствующей патологии, аллергии и др.), противопоказания к применению того или иного препарата; особенности течения заболевания; оптимальный путь введения препарата; адекватную дозу и ритм введения препарата, поддержание его терапевтической концентрации в органах и тканях; применение рациональных комбинаций антибактериальных препаратов; обеспечение необходимой длительности терапии (при этом следует учитывать наличие интоксикации, клиническую симптоматику, лабораторные критерии); стоимость препарата. Подход к выбору препаратов должен быть дифференцированным в зависимости от механизмов их действия. Следует учитывать биоусвояемость препарата и режим его применения. Выбор эмпирической антимикробной терапии необходимо проводить на основании эпидемиологического мониторинга уровня антибиотикорезистентности микроорганизмов, циркулирующих в стационаре. Эффективные меры контроля и профилактики гнойно-септических заболеваний могут быть разработаны на основе сведений об основных возбудителях гнойно-септических заболеваний, их резистентности к антибиотикам и дезинфектантам, микробиологического мониторинга внутрибольничной среды [16].

Список литературы

1. Верещагина С.А. Внутрибольничные инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре // Автореф. дис. к.мед.н. 14.00.30, 03.00.07. – Иркутск, 2005.

2. Довідник лікарських засобів, зареєстрованих в Україні станом на 23.04.2018 // https://medhub.info/31246dcb

3. Коза Н.М. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи. Эпидемиология и профилактика // Пермский мед. журн. – 2013. – № 2. – С. 135-141.

4. Лопатин А.Ф., Хапий Х.Х., Хапий И.Х. и др. Нозокомиальная инфекция в отделениях интенсивной терапии // Эффективная фармакотерапия. Анестезиология и реаниматология. – 2010. – № 1. – С. 42-51.

5. Мороз В.Ю., Терехова Р.П., Галкин В.В. и др. Госпитальная инфекция в хирургической клинике // Внутрибольн. инфекция проблемы эпидем. – Тез. докл. II российск. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – М., 1999. – С. 161-162.

6. Нетяженко В.З., Плєнова О.М., Мальчевська Т.Й. Особли­вості застосування антибіотиків у сучасних умовах та засади раціональної антибіотикотерапії // Мистецтво лікування. – 2003. – № 5. – С. 38-45.

7. Омарова С.М., Моллаева А.М., Алиева А.И. и др. Спектр и антибиотико-резистентность возбудителей внутрибольничного инфицирования операционных ран и органов мочевыделительной системы у хирургических больных // Клиническая лабораторная диагностика. – 2015. – Т. 60, № 5. – С. 45-48.

8. Оралова К.А., Кишкентаева С.К., Атаханова К.Ч. Осо­бен­ности эпидемиологии, проблемы и трудности профилактики внутрибольничных инфекций на современном этапе развития медицинской науки // Клиническая медицина Казахстана. – 2012. – № 2 (25). – С. 30-36.

9. Присакарь В.И., Запухлых Г.В., Леу Е.Л. Эпидемиологические особенности внутрибольничных нейрохирургических инфекций // Мед. альманах. – 2009. – № 2 (7). – С. 63-68.

10. Рябинин H.B. Особенности обсеменения окружающей среды носителями S. aures // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 1989. – № 2. – С. 68-71.

Полный список литературы находится в редакции.