Огляд Європейської настанови з лікування масивних кровотеч та коагулопатій після травми

В останнє десятиліття протокольні рекомендації все частіше стають звичною частиною клінічної практики.

За визначенням Інституту медицини і Комітету громадської охорони здоров’я (США) (Institute of Medi­cine (US) Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines), клінічні нормативи (керівні принципи) є «систематично розробленими положеннями, що допомагають лікарям приймати рішення про відповідну медичну допомогу в конкретних клінічних ситуаціях» [1]. Вони можуть містити короткі інструкції, за якими проводяться діагностичні або скринінгові обстеження, основні аспекти тактики медикаментозної терапії, хірургічного лікування і т. ін.

Широкий інтерес до клінічних настанов визначається тим, що вони розглядаються як інструмент забезпечення більш послідовної та ефективної медичної допомоги та науково обґрунтовують практичні дії лікаря при тій чи іншій патології, таким чином усуваючи відмінності між науковими дослідженнями і практикою.

Перевага керівних принципів полягає в підвищенні якості медичної допомоги, яку отримують пацієнти [1]. Основане на доказовій базі складання керівних принципів здійснюється на підставі п’яти основних положень, а саме: виявлення проблеми; побудова структурованого клінічного питання; ретельний пошук медичної літератури для отримання найкращої доказової бази для відповіді на питання; критична оцінка всіх доступних доказів; інтеграція доказів у практичні рекомендації з усіма аспектами і контекстами клінічної ситуації [2].

Природно, що клінічні ситуації, які зустрічаються в практиці лікаря, й зокрема в практиці лікаря інтенсивної терапії, іноді виходять за рамки пересічних випадків, але і в подібних ситуаціях керівні принципи повинні бути відправною точкою для прийняття клінічних рішень.

Дана робота є оглядом Європейської директиви з менеджменту масивних кровотеч і коагулопатій після травми (четверте видання, 2016 р.) (The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition) [3]. Сподіваємося, що дана публікація допоможе практикуючим клініцистам у побудові тактики інтенсивної терапії у пацієнтів із масивними кровотечами.

Рекомендація 1.

вгору

Проміжок часу між травмою і хірургічною зупинкою кровотечі має бути мінімальним. (1A)

За даними Cothren C.C. і співавт., серед пацієнтів із травмою, які потребують екстреного хірургічного лікування з приводу кровотечі, що триває, виживаність збільшується, якщо зведено до мінімуму час, що минув від моменту отримання травми до доставки в операційну [9]. Рівень летальності у хворих з абдомінальною травмою і гіпотензією підвищується на 1% кожні 3 хвилини перебування їх у приймальному відділенні [3]. Тому основна концепція надання екстреної медичної допомоги (ЕМД) хворим із масивною кровотечею на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах найбільш ясно звучить у гаслі американських хірургів-травматологів: «Пацієнта з масивною кровотечею необхідно максимально швидко доставити до хірурга».

Рекомендація 2.

вгору

На догоспітальному етапі слід додатково накладати джгут для зупинки кровотечі з відкритих травм кінцівок. (1В)

Коли кровотеча спричинена травмами кінцівок, у тому числі проникаючими і вибуховими, або травматичними ампутаціями, джгут є простим і ефективним методом, що дозволяє забезпечити контроль над кровотечею [10].

У деяких публікаціях стверджується, що максимальний часовий інтервал накладення джгута не повинен перевищувати 2 години [11]. Однак у повідомленнях про бойові травми наводяться випадки розміщення джгута на місці пошкодження до 6 годин із подальшим збереженням життє­здатної кінцівки [12].

Рекомендація 3.

вгору

У пацієнтів із травматичною кровотечею слід уникати гіпоксемії (1A) і підтримувати стан нормовентиляції. (1В)

А у пацієнтів з ознаками вклинення стовбурових структур головного мозку рекомендована гіпервентиляція. (2C)

З точки зору тактики ведення хворих викликають інтерес дані про те, що догоспітальна інтубація трахеї при черепно-мозковій травмі (ЧМТ) пов’язана з майже 5-кратним збільшенням смертності [12, 13]. Дані факти зумовлені «невдалою» інтубацією трахеї в умовах догоспітального етапу, тому що дана маніпуляція вимагає певних навичок і досвіду лікаря. Однак існують чітко визначені ситуації, коли інтубація трахеї є обов’язковою процедурою, наприклад при апное, обструкції дихальних шляхів, відсутності кашльового рефлексу, тривалості транспортування хворого з тяжкою ЧМТ понад 30 хвилин [14]. З іншого боку, слід враховувати, що позитивний тиск на видиху при проведенні штучної вентиляції легень (ШВЛ) може ще більше знизити венозне повернення і викликати потенційно небезпечну для життя гіпотензію у пацієнтів із гіповолемією [15, 16].

Якщо у травмованого збережені спонтанне дихання, кашльовий рефлекс і час транспортування не перевищує 30 хвилин, слід використовувати тимчасові методи захисту дихальних шляхів: назофарингеальний або орофарингеальний повітропровід, ларингеальну маску, Combitube.

Негативні наслідки гіпоксемії добре відомі, зокрема у пацієнтів із тяжкою ЧМТ [17]. А високі концентрації кисню, як правило, використовуються для забезпечення його доставки до ішемізованих відділів головного мозку на початковому етапі лікування цих пацієнтів. Однак деякі дослідники вважають, що надмірна гіпероксія пов’язана з підвищенням рівня летальності [18]. Причина цього до теперішнього часу повністю не визначена, але вона може бути пов’язана з підвищеною продукцією вільних кисневих радикалів або посиленням гіпероксичної вазоконстрикції. Тому більшість досліджень розглядає рівень РаО₂ більший 200 мм рт. ст. (27-40 кПа) як ушкоджувальний гіпероксичний фактор [19]. При цьому цільовий показник PaCO₂ повинен бути в межах 38-42 мм рт. ст. (5,0-5,5 кПа), оскільки, на думку Blomgren K. і співавт., навіть помірний рівень гіпокапнії (< 27 мм рт. ст. (3,6 кПа)) може призвести до істотного зниження мозкового кровотоку і розвитку вторинних ішемічних ушкоджень головного мозку [20]. У той же час ознаки вклинення стовбурових структур головного мозку, такі як анізокорія, фіксовані розширені зіниці, є показниками ризику незворотного ушкодження головного мозку. За цих обставин можна короткочасно використовувати гіпервентиляцію, щоб спробувати виграти час до невідкладного нейрохірургічного втручання [21].

Щодо дихальних об’ємів при проведенні ШВЛ, то, як зазначають у своїх дослідженнях Brower R.G. і співавт., вентиляція з низьким дихальним об’ємом (6 мл/кг) рекомендується пацієнтам із ризиком розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому (РДС) [22]. Рандомізовані дослідження показують, що короткочасна вентиляція (< 5 годин) із великим дихальним об’ємом (12 мл/кг) без позитивного тиску в кінці видиху є причиною розвитку вентилятор-асоційованого ушкодження легень [23].

Рекомендація 4.

вгору

У пацієнтів із травматичною кровотечею клінічна оцінка ступеня крововтрати має проводитися на основі визначення вираженості змін із боку фізіологічних параметрів травмованого і з урахуванням величини пошкоджень. (1С)

Для достовірної оцінки небезпеки кровотечі і прогнозування ймовірності масивної гемотрансфузії у пацієнтів із травмою в даний час рекомендують використовувати шкалу TASH (trauma-associated severe haemorrhage / тяжка кровотеча, пов’язана з травмою) [24]. Дана шкала включає сім клінічних і лабораторних показників (рівень гемоглобіну, кислотно-лужний стан, систолічний артеріальний тиск (АТ), частота серцевих скорочень (ЧСС), наявність вільної внутрішньочеревної рідини і/або складних переломів, стать пацієнта).

Рекомендація 5.

вгору

У пацієнтів із проявами геморагічного шоку і виявленим джерелом кровотечі ефективність початкової ресусцитації не повинна впливати на прийняття рішення про необхідність проведення негайного хірургічного втручання. (1В)

Як доказ цього положення автори Європейських рекомендацій [3] посилаються на дослідження Eastridge B.J. і співавт., які продемонстрували, що «нестабільні» переломи таза супроводжуються масивною кровотечею [25], яка є основною причиною смерті у цих пацієнтів. При цьому вертикальні переломи тазового кільця з каудальним зміщенням можуть пошкоджувати тазову судинну мережу набагато більше, ніж стандартні вертикальні травми таза, що може супроводжуватися пошкодженням великих магістральних артерій і вимагає негайного хірургічного втручання, незважаючи на явища геморагічного шоку, які виникають при даній травмі [25].

Рекомендація 6.

вгору

Пацієнти з проявами геморагічного шоку і невиявленим джерелом кровотечі повинні бути негайно обстежені додатково. (1В)

У пацієнта з клінічними проявами геморагічного шоку з невиявленим джерелом кровотечі необхідно негайно обстежити грудну клітку, черевну порожнину і тазове кільце, які є основними джерелами масивної кровотечі при травмі.

Крім клінічного обстеження, рекомендованими діагностичними компонентами є рентгенографія органів грудної клітки і таза в поєднанні з ультра­звуковим дослідженням (УЗД), а при необхідності – з діагностичним перитонеальним лаважем [26, 27].

При цьому, як вказують у своєму дослідженні Huber-Wagner S. і співавт., близькість розташування кабінету спіральної комп’ютерної томографії (КТ) до протишокової палати приймального відділення (в межах 50 м) надає значний позитивний вплив на виживання тяжко травмованих пацієнтів [28].

Рекомендація 7.

вгору

Для виявлення вільної рідини в черевній і плевральних порожнинах у пацієнтів із політравмою слід використовувати методи візуалізації (УЗД чи КТ). (1В)

Ультразвукове дослідження є швидким і неінвазивним діагностичним методом виявлення вільної рідини в черевній порожнині в ургентних умовах [29]; він має високу чутливість, специфічність і точність для виявлення гемоперитонеума [30]; метод має високу специфічність (але низьку чутливість) для виявлення вільної інтраперитонеальної рідини при проникаючій і тупій торакальній травмі, а також при абдомінальній травмі [31, 32].

Рекомендація 8.

вгору

У пацієнтів зі значним накопиченням вільної рідини в черевній порожнині і нестабільністю гемодинаміки має бути негайно виконано ургентне хірургічне втручання. (1А)

Гемодинамічно нестабільним пацієнтам із підоз­рою на масивну внутрішньогрудну, внутрішньочеревну або заочеревинну кровотечу може знадобитися термінове хірургічне втручання. У цих випадках проведення діагностичного лапароцентезу/торакоцентезу або діагностичної лапароскопії/торакоскопії має бути першим хірургічним кроком.

Рекомендація 9.

вгору

У пацієнтів зі стабільною гемодинамікою рекомендується подальше обстеження з використанням КТ. (1В)

Особливо варто відзначити, що, хоча спіральна КТ є золотим стандартом для ідентифікації заочеревинного крововиливу, вона рекомендується для гемодинамічно стабільних пацієнтів, тому що виконання даного дослідження вимагає певних витрат часу.

Рекомендація 10.

вгору

Рекомендується проведення повторних вимірів рівня гемоглобіну (Hb) як лабораторного маркера тяжкості кровотечі, оскільки початкове його значення в нормальному діапазоні може замаскувати вираженість крововтрати. (1В)

Аналізи Hb або Hct є частиною базової діагностики для пацієнтів із травмою. При цьому автори настанови роблять акцент на діагностичній цінності Hct. Як доказ у даному гайдлайні наводиться посилання на ретроспективне дослідження Ryan M.L. і співавт., які виявили, що показники Hct тісно корелюють із геморагічним шоком [33].

В іншому ретроспективному аналізі пацієнтів із травмою Thorson C.M. і співавт. виявили, що вихідний Hct тісніше пов’язаний із необхідністю переливання крові, ніж інші параметри, такі як ЧСС, АТ або вираженість ацидозу [34].

Рекомендація 11.

вгору

Для оцінки та моніторингу вираженості крововтрати і геморагічного шоку рекомендується вимірювання в сироватці крові рівня лактату і/або дефіциту основ (BЕ) як найбільш чутливих тестів. (1В)

Сама по собі ацидемія порушує функцію плазмових протеаз, призводить до збільшення деградації фібрину і знижує активність факторів згортання [3]. Так, згідно з даними Hess J.R. і співавт., активність комплексу FXa/Va зменшується на 50% при рН = 7,2, на 70% – при рН = 7,0 і на 90% – при рН = 6,8 [35].

Кількість лактату, утвореного в реакціях гліколізу, є опосередкованим маркером кисневого боргу, гіпоперфузії тканин і тяжкості геморагічного шоку [36]. Аналогічним чином значення ВЕ, отримані з аналізу газового складу артеріальної крові, забезпечують непряму оцінку глобального тканинного ацидозу, викликаного порушенням перфузії [36].

Vincent J.L. показав цінність моніторингу рівня лактату артеріальної крові для прогнозування виживаності [37]. Дане дослідження продемонструвало, що зміни концентрації лактату дають ранню і об’єктивну оцінку адекватності проведеної ресусцитації і можуть бути надійним прогностичним показником [37].

Abramson D. і співавт. виконали проспективне обсерваційне дослідження у пацієнтів із політравмою для аналізу кореляції між кліренсом лактату і виживанням [38]. Усі травмовані пацієнти, в яких рівень лактату повертався до референтного значенням (≤ 2 ммоль/л) у межах 24 годин, вижили. Виживання зменшувалося до 77,8% при нормалізації даного показника протягом 48 годин і до 13,6% – у тих постраждалих, у яких рівень лактату перевищував 2 ммоль/л протягом більше 48 годин [38].

Особливо варто відзначити, що при травмі, якій передувало споживання алкоголю, ВЕ може бути більш оптимальним предиктором прогнозу порівняно з лактатом [39]. Дане положення зумовлене тим, що при метаболізмі етанолу індукується перетворення пірувату на лактат за допомогою лактатдегідрогенази, що призводить до збільшення рівня лактату в крові.

Аналогічно прогностичному значенню концентрації лактату, вихідний рівень ВЕ, що ре­єстру­ється в артеріальній або венозній крові, визначений як достовірний незалежний пре­диктор летальності у пацієнтів із геморагічним шоком [40]. Davis J.W. і співавт. стратифікували ступінь дефіциту основ у три групи: помірний (-3 – -5 ммоль/л), середній (-6 – -9 ммоль/л), тяжкий (< -10 ммоль/л); автори встановили значну кореляцію між дефіцитом основ на момент госпіталізації, потребою в трансфузії протягом перших 24 годин і ризиком розвитку поліорганної недостатності у посттравматичному періоді або летальним результатом [40]. Та ж група авторів показала, що ВЕ при аналізі газового складу артеріальної крові є більш коректним прогностичним маркером летального результату, ніж рН [40]. Більше того, виявлено, що ВЕ є високочутливим маркером ступеня геморагічного шоку і летальності як у дорослих, так і у дітей.

Розрахунок необхідного обсягу бікарбонату натрію для усунення дефіциту основ при метаболічному ацидозі слід проводити за формулою:

Кількість 8,4% NaHCO₃ (мл) = ВЕ × МТ × 0,3,

де МТ – маса тіла пацієнта; 0,3 – коефіцієнт перерахунку.

Рекомендація 12.

вгору

Для визначення посттравматичної коагулопатії, починаючи з раннього госпітального етапу, слід у динаміці моніторувати:

• протромбіновий час (ПТЧ),
• активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ),
• рівень фібриногену і кількість тромбоцитів. (1С)

Рекомендація 13.

вгору

У пацієнтів без ЧМТ до хірургічної зупинки кровотечі цільовий систолічний АТ рекомендується підтримувати у межах 80 – 90 мм рт. ст. (1С)

У пацієнтів із комбінацією геморагічного шоку і тяжкої ЧМТ (оцінка за шкалою ком Глазго ≤ 8) середній АТ рекомендується підтримувати на рівні ≥ 80 мм рт. ст. (1С)

Рекомендація 14.

вгору

У пацієнтів без ЧМТ рекомендується використовувати концепцію пермісивної гіпотензії та обмеження внутрішньовенного введення інфузійних середовищ до зупинки кровотечі хірургічним шляхом. (1В)

З метою підтримки тканинної перфузії та оксигенації у пацієнтів із тяжкою травмою для відновлення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) раніше використовували «агресивну» інфузійну терапію. Такий підхід, однак, може призводити до дилюції факторів згортання крові, збільшення гідростатичного тиску на рану, викликаючи зміщення згустків крові і небажане охолодження пацієнта.

Сьогодні рекомендується використовувати концепцію пермісивної гіпотензії на основі малооб’ємної ресусцитації, при якій виключаються побічні ефекти високооб’ємної інфузійної терапії, одночасно підтримуючи АТ і тканинну перфузію на рівні, який достатній для підтримки метаболізму протягом короткого проміжку часу [41].

У ретроспективному дослідженні Maegele M. і співавт. було показано, що частота коагулопатій збільшувалася при зростанні обсягу інфузійної терапії на догоспітальному етапі: коагулопатії спостерігали у > 40% пацієнтів при інфузії > 2000 мл; у > 50% – при інфузії > 3000 мл; > 70% – при інфузії > 4000 мл [42].

В роботі Elliott R. і співавт. на великому матеріалі, який включав 57 294 пацієнти, було продемонстровано, що ймовірність летального результату збільшилася на 35% при інтенсивному внутрішньовенному (в/в) введенні рідини на догоспітальному етапі [43].

Слід зазначити, що стратегія пермісивної гіпотензії і скорочення обсягів інфузійної терапії протипоказана пацієнтам із тяжкою ЧМТ, травмами хребта і спинного мозку, оскільки адекватний перфузійний тиск має вирішальне значення для забезпечення перфузії та оксигенації головного і спинного мозку. Швидке усунення кровотечі має особливе значення у цих хворих, оскільки дозволяє уникати періодів небезпечної гіпотензії.

Крім того, поняття «допустима гіпотензія» слід з обережністю застосовувати при лікуванні літніх пацієнтів і пацієнтів із хронічною артеріальною гіпертензією.

Рекомендація 15.

вгору

При гіпотензії, що загрожує життю, для підтримки цільового АТ на додаток до інфузї рекомендується введення вазопресорів. (1C)

При дисфункції міокарда рекомендується інфузія інотропних агентів. (1C).

Європейські рекомендації передбачають, що вазопресори можуть використовуватися для підтримки мінімально достатньої перфузії тканин при гіпотензії, що загрожує життю, навіть при наявності гіповолемії. Дане положення пояснюється тим, що окрім артеріальної судинозвужувальної дії норадреналін індукує вазоконстрикцію на рівні спланхнічного кровообігу і викликає перерозподіл крові з мезентеріального русла у велике коло кровообігу. До того ж, стимуляція норадреналіном β₂-адренорецепторів зменшує опір венозних судин і збільшує венозне повернення [44]. Однак слід пам’ятати, що вазопресори доцільні для підтримки артеріального тиску і тканинної перфузії на тлі гіпотензії, що загрожує життю. При цьому систолічний АТ слід підтримувати на рівні не вище 80-90 мм рт. ст. [3].

Оскільки вазопресори можуть збільшити післянавантаження на міокард, то при їх використанні необхідно проводити оцінку серцевої функції за допомогою ехокардіографії або іншими методами. Дане положення особливо актуальне для пацієнтів із тупою торакальною травмою, із перикардіальним випотом або ЧМТ із внутрішньочерепною гіпертензією.

При зниженні гемодинамічних показників на тлі збільшення обсягу інфузійної терапії і застосування вазопресорів можна запідозрити прогресування серцевої дисфункції, що вимагає призначення препаратів із позитивним інотропним ефектом, таких як добутамін або адреналін.

Для внутрішньовенної інфузії шприцом-дозатором розрахунок дози вазопресорів або симпатоміметиків слід проводити за формулою:

(доза препарату, розведена до 50 мл 5% розчином глюкози (мг)) : (50 мл) : (60 хв) : (МТ (кг)) × 1000,

де 1000 – коефіцієнт перерахунку в мкг.

Отримане значення буде відповідати кількості препарату в мкг/кг за 1 хв при швидкості введення шприцом-дозатором 1 мл/год.

Рекомендація 16.

вгору

При гіпотензії у пацієнтів із травматичною кровотечею як компонент інфузійної терапії рекомендується використовувати ізотонічні розчини кристалоїдів. (1A)

При цьому слід уникати надмірного використання 0,9% розчину NaCl. (2C)

У пацієнтів із тяжкою ЧМТ протипоказана інфузія гіпотонічних розчинів (таких як Рінгера лактат). (1C)

На відміну від 0,9% розчину хлориду натрію, збалансовані розчини електролітів містять фізіологічні або майже фізіологічні концентрації електролітів. Згідно з даними проспективного рандомізованого дослідження Young J.B. і співавт., у пацієнтів із травмою збалансовані розчини електролітів сприяли поліпшенню стану кислотно-лужної рівноваги і викликали менший розвиток гіперхлоремії порівняно з 0,9% розчином хлориду натрію [45]. Тому використання останнього має бути обмеженим (максимально 1000-1500 мл).

У недавньому Кохрейнівському мета-аналізі щодо застосування колоїдів або кристалоїдів не вдалося показати зменшення ризику летальності при використанні колоїдів порівняно з ресусцитацією кристалоїдами [46]. Тому вважається, що для вихідного лікування гіпотензії у пацієнтів із кровотечею і травмою показані кристалоїди [3].

До того ж, якщо свіжозаморожена плазма (СЗП) і еритроцитарна маса (Ер. Маса) у великих обсягах не можуть бути застосовані у пацієнтів із травмою, встановлено, що ресусцитація мінімум 1000 мл кристалоїдного препарату на одну дозу Ер. Маси супроводжується зменшенням сумарної летальності [47].

Якщо ж колоїди все таки вводяться пацієнтам, у яких кристалоїди не дозволяють досягти цільового АТ, їх дозування обмежується мінімальними встановленими значеннями, при цьому рекомендується використовувати сучасні розчини гідрооксиетилкрохмалів (ГЕК) [3].

В Україні добре себе зарекомендував розчин ГЕК 130/04 – Гекотон. Добова доза та швидкість його інфузії залежать від об’єму крововтрати, підтримки або відновлення гемодинаміки і врахування ефекту гемодилюції. В екстрених випадках максимальна швидкість інфузії препарату може становити 10 мл/кг за годину (350-400 мл/30 хв). Рекомендована швидкість – 5 мл/кг за годину (350-400 мл/год). Максимальна добова доза (у виключних випадках допускається перевищення) – 20 мл/кг (1400-1600 мл). Звичайно вливають 5-10 мл/кг на добу (400-800 мл на добу). Тривалість і рівень терапевтичного застосування визначають за тривалістю і рівнем гіповолемії.

Клінічне дослідження, проведене за участю пацієнтів із травмою мозку, показало, що гіпертонічний сольовий розчин знижує внутрішньочерепний тиск більш ефективно, ніж розчини декстрану з 20% манітом в еквімолярних співвідношеннях [48]. Однак Cooper D.J. і співавт. не виявили статистичної різниці у відновленні неврологічних функцій через 6 місяців після ЧМТ у пацієнтів, які отримували внутрішньовенно гіпертонічні розчини на догоспітальному етапі, порівняно з розчином 0,9% натрію хлориду [49]. Крім того, у великих проспективних рандомізованих багатоцентрових дослідженнях, проведених Bulger E.M. і співавт., було проаналізовано вплив використання гіпертонічних розчинів на догоспітальному етапі на неврологічний результат після тяжкої ЧМТ і виживаність після травматичного шоку [50]. Ці дослідження не змогли продемонструвати будь-яких переваг внутрішньовенної інфузії гіпертонічних розчинів порівняно зі звичайним 0,9% розчином натрію хлориду [50]. Навпаки, недавнє дослідження Delano M.J. і спів­авт. показало, що гіпертонічні розчини можуть перешкоджати відновленню порушеної коагуляції у даної категорії хворих [51].

Рекомендація 17.

вгору

У пацієнтів із травматичною кровотечею цільовий рівень гемоглобіну слід підтримувати в межах від 70 до 90 г/л. (1C)

Сьогодні у багатьох центрах інтенсивної терапії, де проводиться лікування пацієнтів із ЧМТ, нижній поріг вмісту Hb встановлено на рівні близько 100 г/л [52]. Можливо, таке рішення виправдане тим, що, за даними деяких наукових досліджень, збільшення рівня Hb до 100 г/л покращувало локальну оксигенацію головного мозку у 75% пацієнтів [53]. До того ж, еритроцити додають певний внесок у гемостаз, впливаючи на біохімічну і функціональну чутливість активованих тромбоцитів через реологічний ефект [54] і активацію фактора коагуляції IX за рахунок ферментативної еластази, яку містить їх поверхнева мембрана [55].

Для зменшення обсягів інфузії Ер. Маси у даний час рекомендується використання в схемі лікування пацієнтів із масивною крововтратою препаратів внутрішньовенного заліза і препаратів рекомбінантного еритропоетину. З цією метою можна використовувати рекомбінантний еритропоетин «Емавейл», який у цих випадках вводиться по 600 ОД/кг 2 рази на тиждень протягом 3 тижнів [3].

За пропозицією Міжнародної конференції експертів із масивної трансфузії, проведеної Інститутом хірургічних досліджень армії США, інтенсивна терапія хворих із масивною кровотечею полягає у негайному введенні препаратів крові у співвідношенні 1 : 1 : 1 (Ер. Маса : плазма : тромбоцити) [56].

Рекомендація 18.

вгору

З метою досягнення та підтримки нормотермії рекомендується раннє застосування методів зменшення втрат тепла і зігрівання пацієнта. (1С)

При зниженні температури тіла пацієнта зменшується ефект впливу фактора фон Віллебранда на глікопротеїн Ib/IX, який опосередковує передачу сигналу від початкової адгезії до активації, інгібує активність протеаз і тромбоцитів, знижує активність тканинного фактора або комплексу FVIIa [57]. При цьому зниження температури тіла на 1°С асоціюється зі зниженням функції факторів згортання крові в середньому на 10% [58], а температура тіла пацієнта 34°С є критичною точкою, при якій спостерігається значне порушення активності тромбоцитів [57]. Так, у ретроспективному дослідженні 604 пацієнтів із травмами, які потребували масивного переливання препаратів крові, Reynolds B.R. і співавт. показали, що температура тіла нижче 34°C збільшувала незалежний ризик смертності більш ніж на 80% [59].

При аналізі результатів інтенсивної терапії 11 033 пацієнти із тяжкою ЧМТ Rubiano A.M. і співавт. продемонстрували, що кількість летальних випадків у пацієнтів із гіпотермією була вищою, ніж число смертей у нормотермічних пацієнтів (53,9% проти 37,4% відповідно) [60].

Рекомендація 22.

вгору

Для зупинки паренхіматозної кровотечі рекомендується в поєднанні з хірургічними методами використовувати місцеві гемостатичні агенти. (1В)

Місцеві гемостатичні агенти включають: колаген, желатин, продукти на основі целюлози, фібрин, синтетичні клеї або адгезиви, неорганічні гемостатики і гемостатики на основі полісаха­ридів:

• похідні колагену: запускають агрегацію тромбоцитів, що призводить до утворення згустку при контакті з поверхнею, яка кровоточить. Їх часто комбінують із прокоагулянтними речовинами (такими як тромбін) для потенціювання гемостатичного ефекту;
• препарати на основі желатини: набухання желатини при контакті з кров’ю зменшує кровоточивість, а в поєднанні з компонентами на основі тромбіну – підсилює гемостаз. Препарати ефективно використовуються для локального гемостазу при операціях на головному мозку і щитовидній залозі, коли електрокоагуляція може викликати пошкодження нервів, або для контролю над кровотечею з поверхні зі складною геометрією (наприклад, при операції на синусах);
• фібринові та синтетичні клеї або адгезивні речовини мають як гемостатичний, так і герметизуючий ефект; їх значущий вплив на гемо­стаз показано в ряді рандомізованих контро­льованих досліджень, включно з операціями у хворих на судинах, кістках, шкірі та внутрішніх органах [61];
• полісахаридні гемостатики можна розділити на дві категорії: N-ацетил-глюкозамін-вмісні глікозаміноглікани, очищені від мікроорганізмів і діатомів, і мікропористі полісахаридні гемосфери з картопляного крохмалю. Механізм їх дії складний і залежить від очищення і комбінації з іншими сполуками, такими як целюлоза або фібрин. У даний час доступними є різні препарати у формі аплікаційних пов’язок або бандажів;
• неорганічні гемостатики містять мінерали, такі як цеоліт, смектит. Вони досліджені переважно на догоспітальному етапі і при кровотечах із зовнішніх джерел.

Із перерахованих вище препаратів сьогодні в Україні використовується гемостатичний бинт «Ревул», який допомагає швидко та ефективно зупинити кровотечу. Він містить стерильний матеріал природного походження – хітозан (катіонний полісахарид із високими сорбційними властивостями). Гемостатичний ефект зумовлено зв’язуванням позитивно заряджених елементів бинта «Ревул» із негативно зарядженими еритроцитами. При контакті з кров’ю бинт «Ревул» сприяє поглинанню рідкої фракції крові та утворює єдину желеподібну масу, що сприяє зупинці кровотечі.

Гемостатичний бинт «Ревул» проявляє ефект незалежно від процесів згортання крові в організмі, оскільки він не належить до прокоагулянтів, що мінімізує ризик емболізації.

Рекомендація 24.

вгору

При «ініціальній ресусцитації» у пацієнтів із передбачуваною масивною кровотечею рекомендується використовувати плазму (1B), концентрат фібриногену і Ер. Масу відповідно до клінічної оцінки ступеня крововтрати на основі визначення вираженості змін із боку фізіологічних параметрів травмованого й обсягу ушкодження. (1С)

Термін «ініціальна ресусцитація» визначається як період між госпіталізацією пацієнта у відділення невідкладної допомоги та отриманням результатів моніторингу коагуляції, після якого можна почати терапію, спрямовану на відновлення факторів коагуляції. У разі відсутності можливості швидкого лабораторного контролю коагуляції, доцільно використовувати трансфузійну терапію з внутрішньовенним уведенням СЗП, кріопріцепітату, Ер. Маси.

Рекомендація 25.

вгору

У пацієнтів із травматичною кровотечею перше введення транексамової кислоти рекомендується на догоспітальному етапі (2C) у дозі 1 г у вигляді інфузії протягом 10 хвилин із подальшим внутрішньовенним уведенням у дозі 1 г кожні 8 годин. (1A)

Транексамова кислота (транс-4-амінометил-циклогексан-1-карбоксилова кислота) – антифібринолітичний засіб, що специфічно інгібує активацію профібринолізину (плазміногену) та його перетворення на фібринолізин (плазмін).

У дослідженні CRASH-2 (Clinical Randomisation of Antifibrinolytic therapy in Significant Hemorrhage) з участю 20 211 дорослих пацієнтів із травмою і значною кровотечею або ризиком її розвитку було продемонстровано істотне зменшення летальності при ранньому застосуванні транексамової кислоти [62, 63].

Рекомендація 27.

вгору

Слід уникати переливання плазми у пацієнтів без істотної кровотечі. (1B) Використання плазми рекомендується у випадках збільшення ПТЧ і АЧТЧ в 1,5 рази від показників норми. (1С)

Застосування СЗП є небезпечним і може супроводжуватися збільшенням частоти розвитку посттравматичної дисфункції органів, гострого РДС, інфекцій [64] і т. ін. Частота ускладнень зростає у міру збільшення обсягу введеної СЗП [65]. Як і для всіх препаратів, одержуваних із крові людини, до ризиків при використанні СЗП також належать трансмісія інфекційних захворювань (включно з пріоновими), несумісність за системою АВ0 й алергічні реакції.

У пацієнтів без істотної кровотечі рекомендується використовувати СЗП після лабораторного підтвердження дефіциту плазмових факторів згортання, про що може свідчити збільшення ПТЧ і АЧТЧ в 1,5 рази від показників норми.

Рекомендація 28.

вгору

Якщо кровотеча супроводжується симптомами функціонального дефіциту фібриногену (за даними тромбоеластометрії) або якщо концентрація фібриногену в плазмі менша 1,5-2,0 г/л, рекомендується внутрішньовенна інфузія фібриногену або кріопреципітату. (1С)

Фібриноген є кінцевим компонентом коагуляційного каскаду, лігандом тромбоцитарної агрегації, ключовим фактором ефективного згортання і функціональної активності тромбоцитів. Гіпофібриногенемія часто зустрічається як компонент комплексних коагулопатій, пов’язаних із масивною кровотечею. Оскільки запаси фібриногену поза плазмою відсутні, різке падіння його рівня не може бути швидко компенсоване, а низький рівень фібриногену пов’язаний із більш високими потребами в трансфузії компонентів крові і підвищеною летальністю [66].

При масивній крововтраті фібриноген є одним із перших факторів згортання, рівень якого знижується критично [66, 67]. У пацієнтів із травмою і вмістом Hb нижче 100 г/л у 73% випадків реєструються рівні фібриногену нижче 1,5 г/л [3]. Крім того, Rourke C. і співавт. відзначають, що рівень фібриногену є незалежним предиктором летальності в першу добу після масивної травматичної крововтрати [68]. У таблиці наведено вміст фібриногену в різних препаратах крові.

Згідно з рекомендаціями Stinger H.K. і співавт., для досягнення оптимального співвідношення фібриноген/Ер. Маса один 15 мл пакет кріопреципітату, що містить 250 мг фібриногену, може бути перелитий на одну дозу Ер. Маси [67].

Рекомендація 29.

вгору

При масивній крововтраті рекомендується вводити тромбоцити для підтримки їх кількості на рівні вище 50 × 10⁹/л. (1C)

У пацієнтів із кровотечею, що триває, і/або з ЧМТ рекомендується рівень тромбоцитів підтримувати в межах 100 × 10⁹/л. (2C)

За Maciel J.D. і співавт., у пацієнтів із гострою кровотечею кількість тромбоцитів має становити не менше 50 × 10⁹/л [69]. Деякі експерти стверджують, що пороговою величиною безпеки є рівень 75 × 10⁹/л [70].

Підвищення цільового значення тромбоцитів до 100 × 10⁹/л рекомендується для пацієнтів із політравмою, травмою головного мозку та масивною кровотечею [71]. Нормальна терапевтична доза тромбоцитів відповідає введенню одного концентрату (60-80 × 10⁹/л тромбоцитів) на 10 кг маси тіла. Доза з чотирьох-восьми одиниць тромбоцитів, отриманих методом аферезу, зазвичай достатня для забезпечення гемостазу у пацієнта з кровотечею і тромбоцитопенією, при цьому кількість тромбоцитів зростає, як правило, на 30-50 × 10⁹/л [72].

Концентрат тромбоцитів, що переливають, повинен бути АВ0-ідентичним.

Рекомендація 30.

вгору

Під час проведення масивної трансфузії необхідно контролювати і підтримувати рівень іонізованого кальцію в межах нормального діапазону. (1C)

Кальцій у позаклітинній плазмі присутній як у вільній іонізованій формі (45%), так і у взаємозв’язку з білками та іншими молекулами в біологічно неактивному стані (55%). У нормі концентрація іонізованого кальцію становить від 1,1 до 1,3 ммоль/л. На її рівень впливає рН. При збільшенні рН на 0,1 концентрація іонізованого кальцію знижується приблизно на 0,05 ммоль/л. Наявність іонізованого кальцію є необхідним елементом своєчасного формування і стабілізації полімеризованого фібрину, а зниження концентрації кальцію в цитозолі призводить до депресії всієї функціональної активності тромбоцитів. Крім того, скоротливість серця і рівень загального периферичного опору знижені при зменшенні рівня іонізованого кальцію. Для отримання сумарних позитивних ефектів з боку серцево-судинної системи і системи гемостазу, на думку Ertel W. і співавт., концентрацію іонізованого кальцію необхідно підтримувати на рівні > 0,9 ммоль/л [73].

Під час масивної трансфузії препаратів крові гіпокальціємія розвивається в результаті дії цитрату, який використовується як анти­коагулянт. Цитрат виявляє свою антикоагулянтну активність за рахунок зв’язування іонізованого кальцію. Гіпокальціємія найчастіше зустрічається при трансфузії СЗП і тромбоцитів, оскільки дані препарати містять цитрат у великій концентрації [3]. Цитрат піддається швидкому метаболізму в печінці, і гіпокальціємія під час стандартної трансфузійної практики зазвичай є транзиторною.

Рекомендація 31.

вгору

У пацієнтів, які отримували антиагреганти, рекомендується оцінювати функцію тромбоцитів (2C), а при кровотечі, що триває, і задокументованій їх дисфункції необхідна трансфузія тромбоконцентрату. (2C)

Ефект додавання тромбоцитів ex vivo на агрегацію останніх у зразках крові пацієнтів, які отримували аспірин, клопідогрель або тикагрелол, показав поліпшення показників коагуляції, незалежне від антитромбоцитарної терапії [74]. З огляду на те, що активний метаболіт клопідогрелю зберігається після припинення прийому лікарського засобу і що період напіврозпаду перелитих тромбоцитів короткий, виправдано повторне переливання тромбоконцентрату [75].

Крім переливання тромбоцитів у даний час потенційна антитромбоцитарна реверсивна терапія може включати застосування десмопресину і рекомбінантного активованого фактора коагуляції VII (rFVIIa) [76]. У дослідженнях Weber C.F. і співавт. було показано, що транексамова кислота так само покращує функцію тромбоцитів у пацієнтів, які отримували антитромбоцитарну терапію [77].

Рекомендація 36.

вгору

Якщо, незважаючи на проведену терапію із застосуванням звичайних кровоспинних заходів, масивна кровотеча і травматична коагулопатія зберігаються, слід розглянути використання rFVIIa. (2C)

Після зупинки масивної кровотечі з пошкоджених судин питання про застосування rFVIIa слід розглянути, коли:

• проведена терапія першої черги, що складається з комбінації хірургічних способів зупинки кровотечі і застосування препаратів крові (Ер. Маси, тромбоцитів, СЗП, криопреципітату/фібриногену);
• Ht > 24%;
• рівень тромбоцитів > 50 × 10⁹/л;
• концентрація фібриногену > 1,5-2,0 г/л;
• введені антифібринолітичні препарати;
• cкоригований виражений ацидоз (рН > 7,2);
• скоригована гіпотермія тяжкого ступеня;
• скоригована гіпокальціємія.

При цьому слід зазначити, що за даними DeLoughery E.P. і співавт., застосування rFVIIa при ізольованій ЧМТ поєднувалося з негативним результатом лікування у пацієнтів із травматичним внутрішньочерепним крововиливом зі збільшенням ризику летального результату незалежно від тяжкості травми [78].

Рекомендація 37.

вгору

Профілактику тромбозів (механічну і фармакологічну) рекомендується починати не пізніше 24 годин після зупинки кровотечі. (1В, 2С)

Ризик тромбоемболічних ускладнень після множинної травми може досягати понад 50% і є третьою провідною причиною смерті у тих, хто вижив після третьої доби [79].

Систематичний огляд і мета-аналіз показали, що будь-який тип тромбопрофілактики гепарином зменшує тромбоз глибоких вен і можливість тромбоемболії легеневої артерії [80].

При цьому автори рекомендацій наводять літературні джерела, які свідчать про переваги тромбопрофілактики з використанням низькомолекулярних гепаринів.

Гепаринопрофілактика тромбоемболічних ускладнень протипоказана [81]:

• у пацієнтів, які вже отримують повну дозу антикоагулянтів;
• у пацієнтів зі значною тромбоцитопенією (кількість тромбоцитів < 50 × 10⁹/л);
• у пацієнтів зі спадковим або набутим порушенням згортання крові;
• у пацієнтів з ознаками активної кровотечі;
• у пацієнтів із неконтрольованою гіпертензією (АТ > 230/120 мм рт. ст.);
• у пацієнтів після спінальної аналгезії, виконаної протягом останніх 4 годин;
• при проведенні хірургічних процедур із високим ризиком кровотечі;
• у пацієнтів із недавнім геморагічним інсультом.

Висновок

вгору

Використання запропонованої тактики інтенсивної терапії при масивних травматичних кровотечах доцільно впровадити в протоколи вітчизняних клінік, що, безумовно, сприятиме стандартизації підходів у терапії даної патології та поліпшенню якості лікування подібного контингенту хворих.

Список літератури

1. Woolf S.H. Clinical guidelines Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines / S.H. Woolf, R. Grol, A. Hutchinson // British Medical Journal. ‒ 1999. ‒ Vol. 318, № 7182. ‒ Р. 527-530.

2. Manchikanti L. Evidence-based medicine, systematic reviews, and guidelines in interventional pain management, part I: introduction and general considerations / L. Manchikanti // Pain Physician. ‒ 2008. ‒ Vol. 11, № 2. ‒ Р. 161-186.

3. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition / R. Rossaint, B. Bouillon, V. Cerny [et al.] // Crit. Care. ‒ 2016. ‒ Vol. 20. ‒ Р. 100.

4. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 / M. Naghavi, H. Wang, R. Lozano [et al.] // Lancet. ‒ 2015. ‒ Vol. 385, № 9963. ‒ Р. 117-171.

5. Murray C.J. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study / C.J. Murray, A.D. Lopez // Lancet. ‒ 1997. ‒ Vol. 349, № 9064. ‒ Р. 1498-1504.

6. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial / J.B. Holcomb, B.C. Tilley, S. Baraniuk [et al.] // JAMA. ‒ 2015. ‒ Vol. 313, № 5. ‒ Р. 471-482.

7. Quantifying the healthcare costs of treating severely bleeding major trauma patients: a national study for England / H.E. Campbell, E.A. Stokes, D.N. Bargo [et al.] // Crit Care. ‒ 2015. ‒ Vol. 19, № 1. ‒ Р. 276.

8. The ratio of fibrinogen to red cells transfused affects survival in casualties receiving massive transfusions at an army combat support hospital / H.K. Stinger, P.C. Spinella, J.G. Perkins [et al.] // J. Trauma. ‒ 2008. ‒ Vol. 64 (2 Suppl.). ‒ Р. 79-85.

9. Epidemiology of urban trauma deaths: a comprehensive reassessment 10 years later / C.C. Cothren, E.E. Moore, H.B. Hedegaard [et al.] // World J. Surg. ‒ 2007. ‒ Vol. 31, № 7. ‒ Р. 1507-1511.

10. Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma / J.F. Kragh, T.J. Walters, D.G. Baer [et al.] // Ann. Surg. ‒ 2009. ‒ Vol. 249, № 1. ‒ Р. 1-7.

11. Complications associated with prolonged tourniquet application on the battlefield / L. Dayan, C. Zinmann, S. Stahl [et al.] // Mil. Med. ‒ 2008. ‒ Vol. 173, № 1. ‒ Р. 63-66.

12. Emergency tracheal intubation immediately following trauma­tic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline / J. Mayglothling, T.M. Duane, M. Gibbs [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. ‒ 2012. ‒ Vol. 73 (Suppl. 4). ‒ Р. 333-340.

13. Bukur M. Pre-hospital intubation is associated with increased mortality after traumatic brain injury / M. Bukur, S. Kurtovic // J. Surg. Res. ‒ 2011. ‒ Vol. 170, № 1. ‒ Р. 117-121.

14. Observational study of the success rates of intubation and failed intubation airway rescue techniques in 7256 attempted intubations of trauma patients by pre-hospital physicians / D. Lockey, K. Crewdson, A. Weaver [et al.] // Br. J. Anaesth. ‒ 2014. ‒ Vol. 113, № 2. ‒ Р. 220-225.

15. Shafi S. Pre-hospital endotracheal intubation and positive pressure ventilation is associated with hypotension and decreased survival in hypovolemic trauma patients: an analysis of the National Trauma Data Bank / S. Shafi, L. Gentilello // J. Trauma. ‒ 2005. ‒ Vol. 59, № 5. ‒ Р. 1140-1145.

16. Pre-hospital tracheal intubation in patients with traumatic brain injury: systematic review of current evidence / E. von Elm, P. Schoettker, I. Henzi [et al.] // Br. J. Anaesth. ‒ 2009. ‒ Vol. 103, № 3. ‒ Р. 371-386.

17. Prehospital hypoxia affects outcome in patients with traumatic brain injury: a prospective multicenter study / J.H. Chi, M.M. Knudson, M.J. Vassar [et al.] // J. Trauma. ‒ 2006. ‒ Vol. 61, № 5. ‒ Р. 1134-1141.

18. Arterial hyperoxia and mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis / E. Damiani, E. Adrario, M. Girardis [et al.] // Crit. Care. ‒2014. ‒ Vol. 18, № 6. ‒ Р. 711.

19. Significance of arterial hyperoxia and relationship with case fatality in traumatic brain injury: a multicentre cohort study / F. Rincon, J. Kang, M. Vibbert [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. ‒ 2014. ‒ Vol. 85, № 7. ‒ Р. 799-805.

20. Mitochondria and ischemic reperfusion damage in the adult and in the developing brain / K. Blomgren, C. Zhu, U. Hallin [et al.] // Biochem. Biophys. Res. Commun. ‒ 2003. ‒ Vol. 304, № 3. ‒ Р. 551-559.

21. Stevens R.D. Emergency neurological life support: intra­cranial hypertension and herniation / R.D. Stevens, M. Shoykhet, R. Cadena // Neurocrit. Care. ‒ 2015. ‒ Vol. 23 (Suppl. 2). ‒ Р. 76-82.

22. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome / R.G. Brower, M.A. Matthay, A. Morris [et al.] // N. Engl. J. Med. ‒ 2000. ‒ Vol. 342, № 18. ‒ Р. 1301-1308.

23. Mechanical ventilation with lower tidal volumes and posi­tive end-expiratory pressure prevents pulmonary inflammation in patients without preexisting lung injury / E.K. Wolthuis, G. Choi, M.C. Dessing [et al.] // Anesthesiology. ‒ 2008. ‒ Vol. 108, № 1. ‒ Р. 46-54.

Повний список літератури в редакції.