1. Невідкладна допомога при черепно-мозковій травмі відповідно до міжнародних стандартів

2. Применение комбинированного, полиэлектролитного, коллоидно-гиперосмолярного раствора в острый период ишемического инсульта и при сочетанной травме, сопровождающейся тяжелой черепно-мозговой травмой

3. Опыт профилактики и лечения острого повреждения почек при огнестрельной травме

4. Ішемічна хвороба серця очима лікаря-анестезіолога: оцінка ризиків — шлях до зменшення ускладнень

5. Проблеми та перспективи антимікробної терапії. Застосування препаратів орнідазолу для лікування анаеробних і протозойних інфекцій

6. Головная боль. Классификация, диагностика, лечение.

7. Обзор руководства Европейского общества анестезиологов «Интенсивная терапия тяжелого периоперационного кровотечения» (2013)

8. Досвід застосування препарату Гемаксам для профілактики посттонзилектомічних кровотеч

9. Лабораторная медицина: от студенческой скамьи до клинической практики

В статье представлены современные подходы к лечению острого повреждения почек вследствие рабдомиолиза и предварительные данные собственных наблюдений у пациентов с огнестрельными ранениями, эвакуированных в Днепропетровскую областную клиническую больницу имени И.И. Мечникова из зоны боевых действий, начиная с лета 2014 года.

Практически у всех раненых с множественными огнестрельными ранениями конечностей и туловища были обширные участки повреждения мягких тканей в зоне молекулярного сотрясения вокруг раневых каналов, травматических ампутаций и пр. Разрушение мышечных массивов при огнестрельной травме сходно с раздавливанием и ишемией – происходит рабдомиолиз с высвобождением миоглобина. Кроме того, важными этиологическими факторами являются гиповолемия, инфицирование ран, реперфузия, компартмент-синдром [1].

Миоглобин – один из самых опасных среднемолекулярных токсинов, образующихся при рабдомиолизе. Он элиминирует путем клубочковой фильтрации, но гиперконцентрация его в моче в кислой среде вызывает образование нерастворимых конгломератов, блокирующих ее отток в канальцах. Внутриканальцевая гипертензия приводит к проникновению фильтрата в интерстиций, т.е. интерстициальному отеку и ишемии тубулярного эпителия, вызывающей развитие острого канальцевого некроза. Миоглобин, имеющий молекулярную массу около 18 800 Да, в норме непредсказуемо по скорости элиминируется печенью. Референтные лабораторные нормы для этого белка до 72 мкг/л (т.е. «следы»), почечный порог – 150–170 мг/л. Поскольку величина миоглобина соответствует спектру молекул средней массы, его удаление из организма возможно при проведении экстракорпоральной гемокоррекции.

Особенностью оказания помощи раненым в условиях Днепропетровской областной клинической больницы имени И.И. Мечникова (главный врач – профессор Рыженко С.А., руководитель клиники анестезиологии и интенсивной терапии – профессор Кобеляцкий Ю.Ю.) были:

• массовость поступлений;

• нахождение на этапах эвакуации до нескольких суток;

• тяжелое общее состояние раненых, необходимость интенсивной терапии и ургентной хирургической помощи в момент поступления;

• ограниченность ресурсов здравоохранения, что потребовало коррекции и выработки единых подходов к медицинской сортировке и лечению.

С мая по сентябрь 2014 г. под нашим наблюдением в отделении интенсивной терапии (ОИТ) политравмы и отделении анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) №1 находилось 155 пациентов с огнестрельными ранениями. Из них клинические признаки рабдомиолиза наблюдались у 33 (21%) пациентов. Проведение качественной хирургической санации ран и консервативной дезинтоксикационной терапии позволило добиться положительного клинического эффекта у 30 пациентов с рабдомиолизом. Острое повреждение почек, потребовавшее проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ), развилось у 3 (2%) пациентов. Основным симптомом рабдомиолиза было потемнение мочи с приобретением ею коричневого оттенка. Уровень миоглобина в сыворотке крови этих пациентов составлял от 180 до 1800 мг/л. Мочевой синдром характеризовался протеинурией, цилиндрурией, гематурией.

Мы пришли к выводу, что диагноз рабдомиолиза необходимо предположительно устанавливать как можно ранее, на основании наличия обширных участков разрушенных мышечных массивов и изменения цвета мочи, а только затем ожидать лабораторного подтверждения. Поэтому всех поступающих в ОИТ раненых мы стали расценивать как находящихся в зоне риска по развитию рабдомиолиза и острого повреждения почек как его следствия.

В комплекс интенсивной терапии всех пациентов, еще до лабораторного обследования, мы дополнительно «стандартно» включили:

• при возможности перорального приема – ощелачивание минеральной водой (Поляна Квасова, Боржоми, Царичанская) не менее 3 л/сутки;

• при невозможности перорального приема – проведение форсированного диуреза по стандартной методике с обязательным включением внутривенной инфузии кристаллоидов не менее 3 л в сутки, гидрокарбоната натрия до 1 л в сутки под контролем показателей кислотного-основного состояния и рН мочи, стимуляции салуретиками (торасемид, фуросемид).

Целевые конечные точки – получение нейтральной, а затем щелочной рН мочи; достижение диуреза не менее 3 л в сутки (до 10 л в сутки в отдельных случаях). Очень удобна оценка рН мочи реактивом Андреева (бромистый синий) [2] прямо у постели больного.

Пациенты с периодом наблюдения более 6–12 часов, у которых на фоне интенсивной терапии снижался диурез, темнела моча, наростали азотистые шлаки, рассматривались в качестве потенциальных кандидатов для назначения эфферентных методов гемокоррекции. Определялась миоглобинемия. При превышении почечного порога миоглобина и росте уровня креатинина более чем в 1,5 раза от его исходного или верхнего референтного значения диагностировалось острое повреждение почек (критерии KDIGO, 2012). Таким пациентам дополнительно проводилась интенсивная терапия:

• поддержание оптимального водного баланса с попытками стимуляции мочеотделения салуретиками в нарастающих дозах, до дозы 10 мг/кг по фуросемиду;

• препараты лактулозы, гель диоксида кремния внутрь при работающем кишечнике с целью детоксикации и поддержания водного баланса.

Показаниями к ЗПТ мы считаем прогнозируемый быстрый рост азотистых шлаков. При уровне мочевины у пациента 30 ммоль/л и выше обязательно должна быть выработана совместно с лечащим хирургом тактика лечения, учитывающая как технические возможности проведения гемодиализа, так и план хирургического, возможно, оперативного лечения. Неотложными показаниями к проведению ЗПТ являются критический уровень гипергидратации, гиперкалиемии, ацидоза. Очень важно спрогнозировать нарастающую тяжесть состояния пациента еще до развития грубых полиорганных нарушений.

Всем пациентам с рабдомиолизом и острым повреждением почек 3-й стадии мы проводили дискретную гемодиафильтрацию на основе высокопоточной мембраны FX corDiax производства Fresenius. Особенностью технологии является улучшенная элиминация миоглобина этой мембраной (коэффициент просеивания 0,5). Для обеспечения процедуры в верхнюю полую вену по стандартной методике устанавливали двухпросветный диализный катетер, способный обеспечить скорость экстракорпорального кровотока до 230 мл/мин. При имеющемся подключичном венозном катетере диализный катетер переустанавливали по проводнику. Процедуру гемодиафильтрации проводили на аппаратах АК-95 и Fresenius 4008H. Длительность сеанса составляла от 2 до 4 часов; скорость экстракорпорального кровотока – от 160 до 230 мл/мин; частота сеансов – от ежедневной в начале лечения до 1–2 раза в неделю в конце лечения. Гепаринизация контура составляла 10–30 ЕД/кг в час с предварительным контролем коагулограммы, времени свертывания, оценки повязок на ранах. В качестве замещающих использовали сбалансированные полиионные растворы и 10% глюкозу, которые вводили перед гемофильтром (предилюция).

По сравнению с плазмаферезом, гемодиафильтрация при массивном размозжении мягких тканей у пострадавших с тяжелой огнестрельной травмой является более безопасным методом детоксикации, поскольку использование высокопроницаемых современных мембран не вызывает потери белков, в том числе функциональных. Таким образом, для элиминации миоглобина из крови мы впервые отказались от проведения курсов плазмафереза. В результате лечения два пациента выписаны с восстановлением функций почек, один – погиб вследствие тяжелых полиорганных нарушений.

На основании полученного опыта мы пришли к следующим выводам.

1. Все поступающие пациенты с обширными огнестрельными ранами должны расцениваться как имеющие рабдомиолиз.

2. Профилактика развития острого повреждения почек включает ощелачивание, форсирование диуреза, хирургическую санацию ран.

3. При проведении заместительной почечной терапии рационально применять мембраны с улучшенной элиминацией миоглобина.