Розділи:
Аналгезії
Обезболивание в послеоперационный период
Развитие современной хирургии, колоссальный прогресс и ее несомненные успехи напрямую связаны с расширением возможностей анестезиологического пособия и совершенствованием средств обезболивания, но при этом продолжает оставаться серьезной проблемой послеоперационный болевой синдром (ПБС). В литературе, посвященной обезболиванию в послеоперационный период, существуют данные о том, что до 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. При этом в 45–50% случаев интенсивность боли является средней и высокой, а 15–20% пациентов отмечают, что интенсивность боли превысила ожидаемую [1]. Кроме того, повреждение тканей при хирургической инвазии запускает каскад патофизиологических изменений в периферической
и центральной нервной системе, которые приводят
к формированию послеоперационного хронического болевого синдрома (ХБС). Например, ХБС развивается у 45% больных после торакотомии и у 40% больных, перенесших открытую холецистэктомию [2].
В совокупности результаты исследований показывают, что от 33 до 75% больных, перенесших хирургические вмешательства, жалуются на боль в послеоперационный период, несмотря на проводимую обезболивающую терапию [3, 4].
Патофизиологические основы ПБС
Механизмы формирования ПБС разнообразны и достаточно хорошо изучены. Основным фактором, приводящим к формированию ПБС, является развитие гипералгезии.
В области оперативного вмешательства формируются зоны повышенной болевой чувствительности — гипералгезии (зоны сниженных болевых порогов) за счет избыточного повышения чувствительности болевых рецепторов. Различают первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия развивается в непосредственной близости от раны, в зоне поврежденных тканей. Разрушение тканей приводит к активации синтеза метаболитов арахидоновой кислоты. Сенситизация периферических ноцицепторов обусловлена действием медиаторов боли (алгогенов), выделяющихся из плазмы крови, поврежденных клеток, а также из окончаний С-афферентных волокон. Этот механизм реализуется непосредственно во время проведения оперативного пособия. Позднее вне зоны повреждения формируется вторичная гипералгезия. Она развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. Развитие вторичной гипералгезии не только усиливает интенсивность острого болевого синдрома, но и является пусковым моментом для его хронизации [5–9].
Лечение послеоперационной боли
На протяжении длительного времени системное введение опиоидных анальгетиков рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания [10]. В то же время, данные препараты не являются «золотым стандартом» лечения острой боли. Эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25–30%. Это связано с тем, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к дозе, при которой развиваются угнетение дыхания, седативный эффект, парез желудочно-кишечного тракта, дисфункция желчевыводящих и мочевыводящих путей. Это негативно сказывается на состоянии оперированных больных, затрудняет их активизацию, способствует развитию респираторных и тромбоэмболических осложнений. Это приводит к ограничению суточной дозы препарата, что в большинстве случаев служит причиной неадекватного обезболивания [5–6].
Двойственность положения заставляет врачей дополнительно применять препараты других лекарственных групп, способных потенцировать обезболивающий эффект опиоидов. Наиболее патогенетически обоснованным при этом является применение анальгетиков с противовоспалительным действием — нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Тканевое воспаление играет важную роль в механизмах центральной сенситизации, следовательно —
и в формировании ПБС, и является показанием для обязательного включения НПВП в схему лечения послеоперационной боли. В течение длительного времени НПВП считали периферическими анальгетиками, способными через обратимую блокаду циклооксигеназы (ЦОГ) подавлять синтез медиаторов воспаления, в первую очередь — простагландинов, в тканях. Затем были получены доказательства их центрального действия. Известно, что НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию и препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости, что тормозит развитие вторичной гипералгезии [9].
Применение НПВП, обладающих сильным анальгетическим действием, улучшает в послеоперационный период качество обезболивания: увеличивает частоту достижения хороших результатов обезболивания, на 30–50% уменьшает потребность в опиоидных анальгетиках, снижает частоту и характер нежелательных эффектов [7].
По современным представлениям идеальный НПВП должен соответствовать следующим критериям [7]:
• обратимо ингибировать циклооксигеназу;
• вызывать быстрое наступление эффекта;
• иметь короткий период полувыведения;
• не вызывать осложнений в месте инъекции.
Наибольшее применение находят препараты, имеющие форму для парентерального введения (диклофенак, кеторолак, кетопрофен, лорноксикам).
Кеторолака трометамин, заметно выделяющийся в данной группе своей анальгетической активностью, является производным пирролопиррола, α-замещенной арилуксусной кислоты. Основой механизма анальгетического и противовоспалительного действия препарата является угнетение синтеза простагландинов. Кеторолак, ингибируя ЦОГ, препятствует образованию медиаторов боли, таких как брадикинин, гистамин, субстанция Р и др. [11, 12].
Фармакологическая активность кеторолака установлена с помощью ряда хорошо известных моделей болевого синдрома у животных: в пробе с фенилхиноновым болевым синдромом у мышей (анальгетическая активность ацетилсалициловой кислоты принята за 1, напроксена — 7, индометацина — 60, относительная активность кеторолака составила 350). Противовоспалительная активность кеторолака в 36 раз превышает активность фенилбутазона, примерно в 2 раза — индометацина
и в 3 раза — напроксена [5, 6].
В сравнительных исследованиях с морфином введение кеторолака достоверно снижает потребность в опиоидах по сравнению с плацебо. Исследования по сравнению однократной внутримышечной инъекции кеторолака и морфина пациентам после обширных операций показали, что анальгетическая эффективность первого в дозе 10 и 30 мг сравнима с эффективностью 12 мг морфина и достоверно превышает эффект морфина в дозе 6 мг. При парентеральном введении кеторолак характеризуется быстрым, сравнимым с морфином, началом действия и большей продолжительностью купирования боли. Обезболивание носит четкий дозозависимый характер [13, 14].
Кеторол® (кеторолак) — препарат с сильным анальгетическим эффектом и периодом полувыведения 5 часов — более всего соответствует представлениям об «идеальном» НПВП. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80–100%), что обеспечивает быстрое наступление аналгезии. После приема внутрь 10 мг препарата эффект развивается через 10–60 минут, после внутримышечного введения 30 мг — через 15–75 минут [15]. По сравнению с другими НПВП кеторолак, по-видимому, оказывает более выраженное обезболивающее действие [16]. Проведенное исследование сравнительной эффективности различных анальгетиков показало, что применение кеторолака (30 мг внутривенно) у послеоперационных больных снижало потребность в дополнительном назначении наркотических анальгетиков больше, чем использование диклофенака или кетопрофена [17].
Выводы
Обезболивание в послеоперационный период до сих пор является серьезной проблемой в хирургии. ПБС плохо поддается терапии и имеет тенденцию перехода в хроническую форму. Современные достижения фармакологии в области создания эффективных анальгетиков способны повысить эффективность обезболивания, качество жизни пациентов в послеоперационный период, а также снизить вероятность хронизации острого ПБС. В настоящее время послеоперационное обезболивание должно носить разнонаправленный поливалентный характер, а основную роль должны играть неопиоидные анальгетики, обеспечивающие высокую эффективность и безопасность терапии.
Список литературы
Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: Evidence from published data // Br. J. Anaesth. – 2002. – Vol. 89. – Р. 409–423. Perkins F., Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery // Anesthesiology. – 2000. – Vol. 93. – Р. 1123–1133. Parker R.K. Use of ketorolac after lower abdominal surgery. Effect on analgesic requirement and surgical outcome // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 80. – P. 6–12. Sconeboom В.A. Ketorolac trometamine: a nonsteroidal antiinflammatory analgesic used as an adjunct for general anesthesia // AANA J. – 1992. – Vol. 60. – P. 304–307. Лебедева Р.H., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. – М.: Аир-Арт, 1998. – 185 c. Михайлов В.Л., Игнатова Ю.Д. Болевой синдром. – Л.: Медицина, 1990. – C. 3–5, 54–57. Ферранте М., Вейд Бопкора Т.Р. Послеоперационная боль. – М.: Медицина, 1998. – 320 с. Постернак Г.И., Ткачева М.Ю. Оценка адекватности послеоперационного обезболивания у детей // Укр. журн. экстремальной медицины им. Г.А. Можаева. – 2005. – №1(д). – C. 81–83. Павленко А.Ю., Хижняк А.А. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи // Медицина неотложных состояний. – 2006. – № 1(2). – C. 29–39. Christopher L. Srinivasa N., Raja W. Treatment of acute postoperative pain // The Lancet. – 2011. – Vol. 377, Issue 9784. – P. 2215–2225. Parker R.K. Use of ketorolac after lower abdominal surgery. Effect on analgesic requirement and surgical outcome // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 80. – P. 6–12. Sconeboom В.A. Ketorolac trometamine: a nonsteroidal antiinflammatory analgesic used as an adjunct for general anesthesia // AANA J. – 1992. – Vol. 60. – P. 304–307. Gwirfz К.Н. Intrvenous ketorolak and subarachnoid opioid analgesia in the management of acute postoperative pain // Reg. Anasth. – 1995. – Vol. 20 (5). – P. 395–401. Kenny G.N. Parenleral ketorolac: opiate-sparing effect and lack of cardiorespiratory depresion in the perioperative patient // Pharmacoterapy. – 1990. – Vol. 10 (6). – Р. 127–131. Bosek V., Miguel R. Comparison of morphine and ketorolak for intravenous patient-controlled analgesia in postoperative cancer patient // Clin. J Pain. – 1994. – Vol. 10. – P. 314–318. Swadia V.N., Shah M.B. Comparative evaluation of ketorolac, tramadol and diclofenac for postoperative pain relief in minor surgical procedures // Indian J. of Anaesthesia. – 1999. – Vol. 43, №5. – P. 64–66. Kostamovaara P.A., Hendolin H., Kokki H., Nuutinen L.S. Ketorolac, diclofenac and ketoprofen are equally efficacious for pain relief after total hip replacement surgery // Br J Anaesth. – 1998. – Vol. 81, №3. – P. 369–372.
Ранее статья была опубликована в Русском медицинском журнале, 2013, №15.
***
/thumbs/widget_ONS2014_6_3f49490a1aa6f94778985200836f115a.jpg)
/thumbs/widget_ONS2014_5_f79a8b0ee47ed97ff1e834bcca163468.jpg)
/thumbs/widget_ONS2014_4_7a907e6d69a84f91c70b1a9c147a1b3d.jpg)
/thumbs/widget_ONS2014_2-3_d9b617130aa9a10794c7c8be8384dca9.jpg)
/thumbs/widget_ONS2014_1_da96fa79249647494209c41d6c6039e7.jpg)
