1. Острый живот в практике семейного врача

2. Діарейний синдром: клінічні аспекти і сучасні підходи до терапії

3. Сучасні підходи до курації пацієнтів з пептичними виразками шлунка та дванадцятипалої кишки

4. Малообъемная спинальная анестезия Лонгокаином® при артроскопии нижних конечностей как надежный и эффективный метод регионарной анестезии

5. Решенные и нерешенные вопросы терапии хронического вирусного гепатита С

6. Неалкогольная жировая болезнь печени, современные принципы диагностики и лечения: обзор клинических рекомендаций

7. Возможности применения урсодезоксихолевой кислоты у пациентов с повышенным риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний

8. Інсуліноподібний фактор росту 1 та серцево-судинні захворювання

9. Коррекция гиперхолестеринемии и эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью в сочетании с сердечной недостаточностью

10. Перспективы применения препаратов кверцетина для профилактики и лечения атеросклероза

На сьогоднішній день проблема кислотозалежних захворювань в Україні є дуже актуальною [4]. Великий сегмент у структурі цих захворювань належить ерозивно-виразковим ураженням шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК). При цьому, незважаючи на значні успіхи у дослідженні етіопатогенезу цих захворювань, значного зниження їх поширеності досягти не вдається [6].

Пептичні виразки шлунка та ДПК як прояви пептичної виразкової хвороби (ПВХ) — це патологія шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що характеризується ушкодженням слизової оболонки під дією пепсину і соляної кислоти. Провідними причинами ПВХ є інфекція Н. рylori і використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) [1]. Доведено, що ерадикація Н. рylori значно знижує частоту рецидивування ПВХ: з 67% до 6% — для виразки шлунка і з 59% до 4% — для виразки ДПК [20].

«Золотим стандартом» діагностики ПВХ є фіброгастродуоденоскопія з біопсією та подальшим проведенням гістологічного дослідження біоптату. Невідкладне ендоскопічне обстеження показано літнім хворим та пацієнтам з «тривожними» симптомами, що вказують на ускладнення або злоякісне новоутворення. Стратегія test-and-treat (обстеження з подальшим призначенням лікування) на основі тесту на Н. рylori показана дорослим пацієнтам з ПВХ, асоційованою з H. рylori, без «тривожних» симптомів. При підтвердженні інфекції Н. рylori необхідна її ерадикація, яку проводять на фоні антисекреторної терапії (переважно інгібітором протонної помпи — ІПП) тривалістю 4 тижні. У пацієнтів з персистуючими симптомами виконують ендоскопію. При розвитку ускладнень і у разі виразки, рефрактерної до фармакотерапії, рекомендовано хірургічне лікування [4].

Нижче представлено клінічні рекомендації, засновані на доказах [4, 18]:

• пацієнтам з ПВХ старше 55 років, що мають «тривожні» симптоми або виразку, що не відповідає на лікарську терапію, необхідно невідкладне проведення верхньої ендоскопії (рівень доказовості А);

• для полегшення загоєння і зниження ризику рецидиву шлункових і дуоденальних виразок у пацієнтів з ПВХ, пов’язаних з H. рylori, необхідна її ерадикація (рівень доказовості A);

• ІПП пригнічують секрецію соляної кислоти, прискорюють загоєння і усувають симптоми у пацієнтів з ПВХ більш ефективно, ніж інші види антисекреторних препаратів (рівень доказовості А);

• пацієнти з виразкою, що кровоточить, повинні отримувати ІПП для зменшення потреби в гемотрансфузії та скорочення термінів госпіталізації. При поєднанні виразки, що кровоточить, та позитивного тесту на Н. рylori має призначатися ерадикаційна терапія (рівень доказовості А);

• у пацієнтів з перфорацією виразки проводять ерадикацію супутньої інфекції Н. рylori. Успішна ерадикація зменшує потребу в тривалій антисекреторній терапії та додаткових хірургічних втручаннях (рівень доказовості С).

Курс ерадикаційної терапії триває зазвичай від 10 до 14 днів. Метою лікування має бути досягнення показника ерадикації на рівні не менше 80–90%. У таблиці 1 представлено прийнятні режими лікування. Застосування Н2-блокаторів (ранітидин, фамотидин) зумовлює загоєння дуоденальних виразок після 4 і 8 тижнів прийому в 87% і 94% випадків відповідно. ІПП (омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол) призначаються на 4 тижні при дуоденальній виразці та на 8 тижнів — при виразці шлунка; показники лікування становлять 80–100%. Підтримуюча терапія Н2-блокатором або ІПП запобігає рецидивам у пацієнтів з високим ризиком (з ускладненнями в анамнезі, частими рецидивами, при Н. рylori-негативних виразках, рефрактерних гігантських виразках, а також виразках з вираженим фіброзуванням), але зазвичай не рекомендована пацієнтам, у яких успішно проведена ерадикація Н. рylori і які не приймають тривало НПЗП [11, 18].

Всесвітньо визнаними на сьогодні є рекомендації Маастрихт ІV, які були прийняті у м. Флоренція, Італія (2010) та м. Дублін, Ірландія (2011). Основою ерадикаційної терапії першої лінії залишились ІПП, кларитроміцин, амоксицилін або метронідазол. Найбільш поширена схема терапії «першої лінії» в Україні: один із інгібіторів протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантопразол, езомепразол або рабепразол) + кларитроміцин 1 г на добу + амоксицилін 2 г на добу [4].

Провідна роль у невдачах терапії належить збільшенню рівня резистентності Н. рylori. Поряд з резистентністю Н. рylori розглядаються й інші фактори, що впливають на зниження ефективності стандартної потрійної терапії, що включають тривалість терапії, особливості метаболізму інгібіторів ІПП при поліморфізмі CYP2C19 з недостатнім контролем шлункового pH, комплаєнс [8, 17].

Резистентність до кларитроміцину розглядається як одна з головних причин невдачі ерадикації Н. рylori в цій ситуації [8]. Аналіз даних 20 досліджень, що включив результати обстеження 1975 пацієнтів, які отримували стандартну потрійну терапію, показав, що рівень ерадикації Н. рylori досягав 88% при кларітромицин-чутливих штамах, в той час як при кларитроміцин-резистентних штамах — не перевищував 18% [17]. Водночас спостерігається значне коливання рівнів поширеності кларитроміцин-резистентних штамів залежно від регіону: від 49% (Іспанія) до 1% (Нідерланди) [8]. Це дозволяє і надалі використовувати будь-яку стандартну потрійну терапію першої лінії з досягненням рівня ерадикації більше 90%, якщо рівень поширеності кларитроміцин-резистентних штамів Н. рylori не перевищує 10% (Нідерланди, Швеція, Тайвань та ін.). Проте стандартні потрійні схеми не повинні використовуватися в регіонах, де рівень резистентності до кларитроміцину перевищує 15–20%. Останнім часом постає питання зростання резистентності до кларитроміцину і в Україні. Масштабних досліджень щодо цієї проблеми не проводилося, хоча є повідомлення, що в Україні первинна резистентність Н. рylori до кларитроміцину може становити 22,6% [2]. Для підвищення ефективності антигелікобактерної терапії (АГБТ) рекомендується визначення резистентності Н. рylori до кларитроміцину до проведення ерадикаційної терапії першої лінії, що становить певні складнощі в Україні [17, 18].

В зв’язку з тим, що знижується чутливість Н. рylori до стандартної АГБТ, пропонуються декілька відносно нових схем.

Останнім часом все більшої популярності набуває послідовна терапія [12, 13], яка проводиться протягом 10 днів. Перші 5 днів пацієнт отримує ІПП + амоксицилін, останні 5 днів — ІПП + кларитроміцин + тінідазол. Існує декілька закордонних досліджень порівняння класичної та послідовної схем АГБТ (табл. 2).

Цікаве дослідження послідовної терапії з використанням ВТД було отримано в Росії Б.Д. Старостіним та співавторами в 2008 році. Відсутність інфекції Н. pylori через 4 тижні після завершення курсу лікування виразкової хвороби за схемою послідовної терапії з ВТД зареєстровано в 95% випадків [6]. Проведений N.S. Jafri в 2008 році мета-аналіз (2747 пацієнтів) свідчить про наявність переваги послідовної терапії: 93,4% ерадикації проти 76,9% — при використанні «класичної» схеми [14].

Авторами було також проведено дослідження, у якому обстежено 63 пацієнта, які проходили лікування на базі ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України». В усіх пацієнтів діагностовано пептичні виразки цибулини ДПК малого та середнього розміру, асоційовані з H.pylori.

Схеми лікування включали такі препарати:

• перша група (32 пацієнти): оригінальний рабепразол — по 20 мг двічі на добу, оригінальний кларитроміцин — по 1 г на добу, амоксициліну тригідрат — по 1 г двічі на добу протягом 10 днів;

• друга група (31 пацієнт): на першому етапі — амоксициліну тригідрат по 1 г двічі на добу та оригінальний рабепразол по 20 мг двічі на добу протягом 5 днів; на другому етапі — оригінальний кларитроміцин та ВТД по 240 мг 2 рази на добу.

Всім пацієнтам проводилося контрольне визначення антигену Н. рylori в калі. У першій групі ерадикація становила 72%. У групі послідовної терапії з ВТД було виявлено високий відсоток ерадикації — 96,8%. Різниця між групами достовірна (р<0,01).

Поєднана терапія — режим, що продемонстрував хороші результати ерадикації Н. рylori, в тому числі за наявності резистентності до кларитроміцину [9]. Це чотирьохкомпонентна схема, що містить ІПП (у стандартній дозі 2 рази на добу), кларитроміцин (500 мг 2 рази на добу), амоксицилін (1 г 2 рази на добу) і метронідазол (500 мг 2 рази на добу), з одночасним призначенням всіх препаратів протягом курсу терапії. Доведено більш високі рівні ерадикації Н. рylori порівняно зі стандартною потрійною терапією, до того ж, вона має більш просту схему прийому препаратів порівняно з послідовною терапією. Відзначено високу ефективність поєднаної терапії при штамах Н. рylori, що мають подвійну резистентність до кларитроміцину і метронідазолу, що достовірно перевищує аналогічний показник при використанні послідовної терапії.

Доведено ефективність гібридної терапії із застосуванням ІПП (стандартна доза 2 рази на добу) і амоксициліну (1 г 2 рази на добу ) протягом 7 днів з призначенням протягом наступних 7 днів квадротерапії з ІПП (стандартна доза 2 рази на добу), амоксициліном (1 г 2 рази на добу), кларитроміцин (500 мг 2 рази на добу) і метронідазолом (500 мг 2 рази на добу). У 117 інфікованих Н. рylori пацієнтів ця терапія забезпечувала високі рівні ерадикації, які досягли 99,1% та 97,4% відповідно [18]. Можливо, одним із факторів, який дозволяє досягти високого рівня ерадикації при використанні даного режиму, є збільшення тривалості терапії амоксициліном до 14 днів, що дозволяє подолати резистентність Н. рylori до кларитроміцину і метронідазолу, особливо при подвійний резистентності.

Квадротерапія на основі вісмуту є альтернативною схемою терапії першої лінії при ерадикації Н. рylori, рекомендованої Маастрихтським консенсусом IV [11]. Порівняння ефективності 10-денної квадротерапії на основі вісмуту і 7-денної стандартної потрійної терапії показало достовірно вищий рівень ерадикації при використанні першого режиму (93% проти 70%) [17]. Однак на сьогодні недостатньо клінічних даних для визначення оптимальної тривалості квадротерапії на основі вісмуту, а в клінічній практиці, як правило, використовуються 10–14-денні курси терапії.

Перспективним є використання нової модифікованої 14-денної схеми, що складається з комбінації стандартної потрійної терапії (ІПП, кларитроміцин і амоксицилін) та ВТД. Використання такого режиму дозволяє досягти ерадикації в 93,7–97,4% випадків, а за наявності резистентних до кларитроміцину штамів Н. рylori лікування виявляється успішним у 84,6% пацієнтів [21].

В результаті численних клінічних досліджень доведено високу ефективність потрійної терапії першої лінії на основі фторхінолонів, з рівнями ерадикації 72–96% при використанні левофлоксацину. Так само доведено її ефективність в популяціях з високою поширеністю резистентності до кларитроміцину, при низькій резистентності до фторхінолонів [19, 23]. Проте потрійну терапію на основі фторхінолонів в даний час не рекомендують використовувати як терапію першої лінії через зростання поширеності фторхінолон-резистентних штамів після невдачі ерадикації Н. рylori, що робить неможливим використовувати надалі ці препарати як другу лінію АГБТ. Крім того, активне використання фторхінолонів призводить до зростання резистентності мікроорганізмів, що викликають патологію дихального і сечостатевого тракту [24].

Зберігається рекомендація використання квадротерапії на основі вісмуту (ІПП у стандартній дозі 2 рази на добу, препарати вісмуту 120 мг 4 рази на добу, тетрациклін 500 мг 4 рази на добу і метронідазол 500 мг 3 рази на добу) як другої лінії [16]. При використанні цього режиму середній рівень ерадикації становить 76%. Важливими факторами, що впливають на ефективність цієї терапії, є поширеність метронідазол-резистентних штамів, дози препаратів і тривалість лікування.

Потрійна терапія на основі фторхінолонів, що включає левофлоксацин (500 мг на добу), амоксицилін (1 г 2 рази на добу) і ІПП (стандартна доза 2 рази на добу) є ефективною стратегією терапії другої лінії. Мета-аналіз, проведений Saad та співавторами, довів, що 10-денний режим потрійної терапії на основі левофлоксацину перевершував 7-денну квадротерапію на основі вісмуту [7, 19]. Реєструється менша частота розвитку побічних ефектів при використанні схем на основі левофлоксацину, ніж квадро-режимів (19% проти 44%). В даний час активно досліджується ефективність різних режимів емпіричної терапії третьої лінії. При їх використанні рекомендується визначати антибактеріальну чутливість H. pylori для підбору антибіотиків, які будуть використовуватися в режимах третьої лінії.

Для ерадикації H. pylori в комбінації з ІПП та амоксициліном протягом 10–14 днів так само може застосовуватися рифабутин. Використання рифабутину (150 мг 2 рази на добу), амоксициліну (1 г 2 рази на добу) і омепразолу (20 мг 2 рази на добу) протягом 14 днів як терапії третьої лінії дозволяє досягти ерадикації Н. рylori в 79% випадків. Однак при цьому можливий розвиток тяжких побічних ефектів (мієлотоксичність, ураження очей), крім того, часте використання рифабутину може призвести до зростання кількості резистентних штамів не тільки Н. рylori, але й мікобактерій туберкульозу [10].

Терапія на основі фуразолідону є ще одним можливим варіантом ерадикаційної терапії третьої лінії. Квадро-режим з ланзопразолом (30 мг 2 рази в добу), ВТД (240 мг 2 рази на добу), фуразолідоном (200 мг 2 рази на добу) і тетрацикліном (1 г 2 рази на добу) протягом 7 днів має високу ефективність з рівнем ерадикації, що сягає 90% [15].

На думку багатьох дослідників, виходом зі складної ситуації, пов’язаної з резистентністю до основних антигелікобактерних засобів, є використання препаратів ВТД у АГБТ першої лінії [6, 11, 21]. Механізм дії препаратів вісмуту на Н. pylori вивчений достатньо. Відомо, що солі вісмуту діють на Н. рylori бактерицидно — руйнують бактеріальну стінку, пригнічують ферменти бактерій (уреазу, каталазу, ліпазу, фосфоліпазу), запобігають адгезії до епітеліальних клітин шлунка. Треба враховувати, що антигелікобактерний ефект ВТД є незначним, і відсоток ерадикації знаходиться у межах 14–40%. Його перевага полягає в тому, що до нього не існує природної або набутої резистентності Н. рylori [5].

Для препаратів на основі солей вісмуту визначено мінімальні інгібуючі концентрації (МІС90), при цьому найменшу інгібуючу концентрацію — від 4 мг/л — виявлено у ВТД. Дослідження рівня мінімальних інгібуючих концентрацій різних солей вісмуту відносно 46 штамів Н. рylori виявило, що саме ВТД має найбільшу активність при невеликих концентраціях препарату (МІС50 — 8 мг/л). Саме колоїдна форма ВТД дозволяє йому ефективно пенетрувати у шлунковий слиз, тому препарат легко проникає в глибину шлункових ямок та навіть може потрапляти в епітеліоцити, що дозволяє йому знищувати бактерії, які є недосяжними для інших антибактеріальних засобів [1].

Ще задовго до з’ясування ролі Н. pylori в патогенезі пептичних виразок відома була властивість ВТД зв’язуватися з продуктами деградації протеїну на дні виразки та створювати таким чином захисний шар у ділянці утворення виразки. Це дозволяє запобігти хронізації патологічного процесу та забезпечує своєчасну епітелізацію виразкового дефекту.

Таким чином, ВТД не тільки знищує Н. рylori, але й відновлює порушені механізми репаративної регенерації. Бактерицидна дія ВТД запобігає первинній і вторинній резистентності Н. рylori до антибіотиків. Бактерій, резистентних до ВТД, не виявлено. Ефективність АГБТ з використанням ВТД підтверджена багатьма дослідженнями [1, 17].

Гастродуоденальні виразки можуть бути проявом не тільки виразкової хвороби. Необхідно завжди пам’ятати про вірогідність наявності у пацієнта симптоматичної гастродуоденальної виразки (СГДВ) [3].

На відміну від ПВХ як самостійної патології зі складною поліетіологічною природою, симптоматичні виразки шлунка та ДПК є вторинними, патогенетично тісно пов’язаними з іншими основними («фоновими») захворюваннями та станами. Для СГДВ більш характерні множинні виразки, локалізація у вихідному відділі шлунка, висока частота безсимптомного перебігу і схильність до кровотеч.

Ситуації, пов’язані з виживанням хворих після великих операцій і травм, гострих розладів життєво важливих функцій організму, продовженням життя пацієнтам з тяжкою соматичною патологією, можуть призводити до утворення гастродуоденальних виразок і летальних наслідків від масивних ерозивно-виразкових гастродуоденальних кровотеч при успішному лікуванні основного захворювання. Лікування і профілактика СГДВ багато в чому залежать від їх виду і наявності ускладнень. У хворих з неускладненими виразками в першу чергу необхідно активно лікувати основне захворювання та його ускладнення, а також усунути причини, що викликали виразку. Одночасно повинно проводитися противиразкове лікування, при якому слід враховувати особливості ульцерогенезу.

Таким чином, найбільш ефективними методами лікування пептичних виразок шлунка та ДПК є: відмова від ульцерогенних препаратів, АГБТ згідно з сучасними рекомендаціями Маастрихт IV, використання репарантів, в першу чергу ВТД. В Україні залишається актуальною стандартна потрійна схема, що включає ІПП, кларитромицин і амоксицилін. Однак слід призначати лікування на довший термін — 10–14 днів. У нашій країні поки що недостатньо даних про резистентність H. pylori до макролідів для відмови від стандартної потрійної терапії. Слід також використовувати альтернативні схеми терапії, в першу чергу — послідовну.