Розділи:
Антибіотикотерапія
Практические рекомендации Американского общества инфекционных болезней по применению антибактериальной терапии у пациентов онкологического профиля с наличием нейтропении (часть 3)
пересмотр 2010 года (Окончание)
ХII. Требования к среде пребывания пациентов с нейтропенией и лихорадкой
Рекомендации
48. Гигиена рук — наиболее эффективный метод предотвращения распространения инфекции в стационаре (A-II).
49. В отношении всех пациентов следует использовать стандартные принципы предотвращения распространения инфекции. Пациенты с явными признаками инфекции должны быть изолированы (A-III).
50. Реципиентов костного мозга следует размещать в индивидуальных палатах (B-III). Реципиентов аллогенного костного мозга следует размещать в палатах со скоростью воздухообмена >12 в час и HEPA-фильтрацией (A-III).
51. В палатах запрещено держать растения в горшках, свежие или высушенные цветы (B-III).
52. Следует стимулировать медицинский персонал сообщать о своих заболеваниях.
Гигиена рук
Гигиена рук является наиболее эффективным методом предотвращения внутрибольничных инфекций [331]. Все лица, в том числе и медицинские работники, должны дезинфицировать руки перед и после посещения палаты больного с нейтропенией и других пациентов.
Изоляция и барьерные методы
Специальные средства защиты (например, халаты, перчатки и маски) не требуются в повседневной медицинской практике по уходу за больными с нейтропенией. Однако при контакте с жидкостями организма, стандартные меры предосторожности необходимы [332]. Всех пациентов с нейтропенией, кроме реципиентов костного мозга, не следует помещать в отдельные палаты. Реципиенты костного мозга должны находиться в индивидуальных палатах.
Продукты питания
Не существует специальной «нейтропенической» диеты. Основным условием является хорошее приготовление пищи. Следует избегать мясных закусок. Допустимы сырые и приготовленные овощи и фрукты при гарантии их качества и свежести [333]. При сравнении употребления в пищу сырых и приготовленных овощей ограничение употребления свежих овощей не уменьшало частоту инфекций и смертей [189].
Вентиляция помещения
Большинство пациентов с нейтропенией не нуждаются в специфических режимах вентиляции. Реципиентов аллогенного костного мозга следует размещать в палатах со скоростью воздухообмена >12 в час [333] и HEPA-фильтрацией (A-III). В палатах следует поддерживать положительное давление воздуха относительно прилегающих помещений, таких как холл, прихожая и уборная.
Уход за кожей и ротовой полостью
Для предотвращения появления раздражений кожи пациенты, госпитализированные для проведения противораковой терапии и лечения осложнений, должны ежедневно принимать гигиенический душ или ванну. Необходимо ежедневно осматривать кожный покров в местах возможной локализации инфекции (промежность и места пункций).
Пациенты должны поддерживать гигиену промежности. С целью обучения пациентов следует разработать протокол гигиенической обработки промежности после мочеиспускания и дефекации. Женщины должны выполнять подмывания спереди назад для предотвращения контаминации. В период менструации следует избегать использования тампонов, поскольку они обладают абразивным эффектом. Ректальные термометры, клизмы, суппозитории и ректальные обследования противопоказаны пациентам с нейтропенией [333].
Пациентов следует обучать правильной гигиене ротовой полости. При наличии стоматита следует обрабатывать ротовую полость 4–6 раз в сутки физиологическим раствором, стерильной водой или раствором соды. Чистить зубы необходимо дважды в день зубной щеткой средней жесткости. Возможно использование щетки с ультрамягкой щетиной или ватного тампона с пеной. Однако следует помнить, что это менее эффективно. Зубная паста используется по желанию. Допустимо атравматичное использование зубной нити. Для уменьшения инфекционного риска и травматичности следует избегать использования зубных протезов в период нейтропении.
Растения и животные
Наличие комнатных растений или сухих цветов в палатах недопустимо, поскольку из почвы растений и поверхности их листьев были выделены микроорганизмы рода Aspergillus и Fusarium. В палатах также запрещено держать домашних животных.
Посетители и медицинские работники
Всем медицинским работников и посетителям рекомендовано проведение вакцинации против гриппа, кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы (при наличии показаний), для профилактики распространения вакцин-предотвратимых заболеваний среди пациентов с раком [334]. Медицинские работники и посетители с наличием активной инфекции, передающейся воздушно-капельным путем и при прямом контакте (например, инфекция ВЗВ, инфекционный гастроэнтерит, поражения на губах или пальцах, вызванные ВПГ, инфекции верхних дыхательных путей) не должны ухаживать за больным или посещать пациента. Если это неизбежно, следует использовать барьерные методы защиты, такие как маски и перчатки. Медицинские работники должны сообщать о своих заболеваниях или контакте с инфекционными больными.
Противоинфекционный контроль
При отсутствии признаков эпидемиологической инфекции нет необходимости в рутинном бактериологическом контроле окружающей среды и оборудования [332]. Онкологические центры, в которых проходят лечение пациенты высокого риска (реципиенты костного мозга или больные лейкемией), должны регулярно контролировать количество случаев аспергиллезных инфекций. При двукратном увеличении частоты случаев аспергиллезной инфекции необходимо провести бактериологическое исследование окружающей среды, проконтролировать качество выполнения персоналом мероприятий по предотвращению распространения инфекции, проверить вентиляционную систему.
Значение рутинного скрининга резистентных микроорганизмов, таких как MRSA и VRE, дискутируется. Данный подход рекомендован в отношении пациентов высокого риска [332, 335].
Заключение
1. Всем пациентам с фебрильной лихорадкой должна быть выполнена стратификация по степени риска возникновения инфекционных осложнений (высокий или низкий), изучен анамнез, проведено объективное, бактериологическое, рентгенологическое обследование и в течение двух часов начата антибактериальная терапия широкого спектра действия. При отсутствии клеток-эффекторов, в первую очередь — нейтрофилов, признаки и симптомы воспаления могут отсутствовать и возможно быстрое прогрессирование инвазивных бактериальных инфекций. Своевременная антибиотикотерапия в данной ситуации является жизненно важной. Тем не менее, определение локализации инфекционного процесса на основании клинических и лабораторных данных необходимо выполнить до начала антибактериальной терапии.
2. Коррекция антибактериальной терапии проводится на основании клинических, рентгенологических или микробиологических признаков инфекции. Исключением является наличие лихорадки, резистентной к эмпирической антибактериальной терапии, в течение 4–7 дней. В этом случае должна быть назначена эмпирическая противогрибковая терапия.
3. Пациенты низкого риска с ожидаемым периодом нейтропении (менее 7 дней) не нуждаются в антибиотикопрофилактике.
www.ginastma.org
Перевод Ирины Пономаревой
/thumbs/widget_ONS2012_6_fe4b921fffbcc5ff86144bb8bb55d186.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_4-5_35a507cf0607cd60ef182f0c813a6391.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_2-3_16b8aa1e236df0bbeecc35c6913c7085.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_1_0093309430fd794f05f66dfaf15ec939.jpg)
