Розділи:
Інтенсивна терапія
Тяжелая бронхиальная астма и астматический статус
Бронхиальная астма (БА) относится к наиболее распространенным заболеваниям людей во всех возрастных группах. Ее актуальность обусловлена значительным повышением уровня заболеваемости за последние десятилетия, увеличением случаев более тяжелого течения и быстрым развитием инвалидности. Установившееся в медицине понятие и термин «астма» (от греческого asthma — одышка, удушье) означает приступы удушья, которые выражаются временным нарушением дыхательной функции, остро возникающие и проходящие через несколько минут, часов, реже — дней. Такие затянувшиеся приступы на часы и дни определяется как астматическое состояние.
В последние годы согласно положениям Международного консенсуса по астме (США, Бетесд, 1992) к БА, помимо случаев с классической клинической картиной удушья, относятся и состояния временного дискомфорта дыхания, выражающиеся в эпизодах его затруднения с кашлем и/или хрипами, отделением мокроты.
Указания на астму как на удушье можно найти еще в трудах Гиппократа и Галена, которые объясняли причину его возникновения появлением в легких густого вязкого содержимого. Врачи ХІХ века, в том числе Р. Лаэннек, ассоциировали это заболевание с нервным спазмом бронхов. Этого ученого поддерживали М.Я. Мудров и С.П. Боткин, они относили астму к своеобразному неврозу. В начале ХХ века появилась аллергическая теория БА, объясняющая приступы остро развивающимся, аллергически вызванным, воспалительным отеком слизистой оболочки с закупоркой бронхов экссудатом и спазмом бронхиальных мышц. Вплоть до 1960-х годов БА считалась классическим аллергическим заболеванием, а причиной аллергии — наличие инфекционного фактора. Для лечения использовали, в основном, бронхорасширяющие, антибактериальные, антигистаминные средства, в 1960–1980-е годы — широко применяли нелекарственные методы (голодание, иглорефлексотерапию, гипо- и гипербаротерапию, пребывание в соляных пещерах — галотерапия, различные виды саморегуляции дыхания и др.). Также проводились хирургические вмешательства: удаление каротидных ганглиев с синокаротидной денервацией, вагосимпатическая блокада, закрытые денервации легких, резекция средней доли, которая считалась очагом хронического «депонирования» инфекционного процесса как источника аллергии. В последующем были определены и неаллергические (неиммунологические) формы БА.
БА посвящены многочисленные исследования с поиском причин возникновения этого заболевания и методов его эффективного лечения. Это связано с тем, что частота заболевания среди населения постоянно растет. Так, с 1930-х годов она возросла в 10 раз и более. Отмечается также утяжеление течения заболевания. В прошлом столетии случаев смерти от БА не наблюдалось. А в 1930-е годы уже появились первые описания случаев смерти во время приступов БА.
Наиболее резкий рост этого заболевания произошел во второй половине прошлого века, когда примерно за 50 лет в США и странах Европы распространенность его среди детского и взрослого населения увеличилась в 7–10 раз с таким же учащением смертельных исходов. В настоящее время согласно эпидемиологическим исследованиям в странах цивилизованного мира (по данным ВОЗ) около 4–8% населения страдает БА. Рост заболеваемости сохраняется и до настоящего времени. За последние два десятилетия в Украине, так же как и во многих странах, произошло еще примерно двукратное увеличение распространенности этого заболевания, что связано с загрязнением окружающей среды, увеличением аллергизации населения, ухудшением генофонда населения. Показатель заболеваемости составляет около 24 случаев на 100 тысяч населения. Наиболее высокий уровень заболеваемости, который превышает среднестатистические показатели по Украине, отмечают в Киеве (47,9 случая на 100 тысяч населения). Винницкая область — 45 случаев на 100 тысяч населения, Запорожская и Харьковская — 28 случаев на 100 тысяч. Следует отметить еще одно важное обстоятельство, касающееся не только количественной, но качественной эволюции БА: происходит нарастание частоты тяжелых форм, что подтверждается учащением госпитализации больных и увеличением смертности от удушья. В струк-туре смертности от заболеваний органов дыхания БА составляет 2,3%. Таким образом, к настоящему времени накоплено достаточно фактов, свидетельствующих об увеличении распространенности и утяжелении течения БА. Необходимо отметить, что в первую очередь в официальную медицинскую статистику поступают сведения о больных с тяжелым, часто инвалидизирующим течением болезни. В этой многочисленной группе больных большая доля приходится на тяжелые формы БА (18% в общей структуре заболеваемости, а среди пациентов, находящихся на учете, этот процент значительно выше).
Затраты на лечение тяжелой БА весьма значительны (включая медикаментозное обеспечение, дорогостоящую экстренную медицинскую помощь, длительные периоды нетрудоспособности).
Тяжелая БА ассоциирована с частыми жизнеугрожающими обострениями и высоким риском смерти. Именно такая форма астмы в основном обусловливает инвалидизирующее течение болезни.
Патологоанатомическим критерием заболевания, определяющим нозологическую обособленность БА, является воспаление дыхательных путей, патофизиологическим — повышенная чувствительность к различным стимулам с преходящей генерализованной обструкцией, клиническим — респираторные симптомы в виде эпизодов дискомфорта дыхания с затруднением его, наличием хрипов, кашля, отделения мокроты, удушья.
Таким образом, по современным представлениям БА — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с повышенной чувствительностью их к различным стимулам и проявляемое пароксизмами генерализованной, в различной степени выраженной обструкцией, обратимой спонтанно или под действием лечения.
Причины, которые вызывают воспаление в дыхательных путях больных БА, точно не определены, но четко известны факторы развития этого заболевания. В качестве этиологических рассматривают внутренние и внешние. Генетическая предрасположенность играет особую роль в генезе заболевания. Описано более 20 генов, мутации в которых в различных комбинациях могут способствовать развитию БА. Предрасположенность к аллергической астме связана, по крайней мере, с тремя основными группами генов, кодирующих независимо друг от друга наследуемые признаки:
• продукцию иммуноглобулина Е (IgE);
• выработку специфических IgE-антител;
• гиперреактивность трахеобронхиального дерева.
В последние годы появились сведения о роли генетических факторов в формировании функциональных особенностей различных рецепторов (b-адренергических, глюкокортикоидных, серотониновых, брадикининовых и т.д.).
Внешними факторами, реализующими наследственно обусловленные биологические дефекты, служат:
• аэроаллергены (клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, тараканы, дафнии для корма рыбок в аквариуме, пыльца растений, грибы и др.);
• поллютанты — профессиональные, бытовые из-за неблагоприятной экологической обстановки;
• респираторные инфекции;
• физические и метеорологические воздействия;
• инфекции дыхательных путей (прежде всего, вирусные);
• прием лекарственных препаратов (блокаторы b-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики и др.);
• психоэмоциональные факторы.
В последние годы накопились данные об агрессивном воздействии табачного дыма на дыхательные пути человека. Многокомпонентный табачный дым вызывает выраженное нарушение мукоцилиарного клиренса, некоторые его компоненты выступают в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию.
Предрасполагающими факторами являются:
• атопия — наследственная предрасположенность к повышенной продукции IgE при контакте с аллергеном — семейная склонность к аллергическим реакциям;
• положительный аллергологический анамнез (вазомоторный ринит, риносинусопатия, крапивница, отек Квинке, мигрень, поллиноз).
Вызывающие и провоцирующие факторы индивидуальны у различных больных, они нередко комбинируются или сменяются в течение болезни.
Имеются сведения о персистенции в слизистой оболочке дыхательных путей больных БА различных вирусов (респираторно-синтициальные, группы герпеса, коронаровирусы, риновирусы, аденовирусы), хламидийной инфекции. Интересно сообщение хирургов одного из госпиталей Великобритании об отдаленных результатах трансплантации легких, проведенным больным по поводу тяжелой респираторной недостаточности. Оказалось, что среди реципиентов, страдавших ранее БА при пересадке им легких от лиц, не страдавших астмой, не возобновило развитие у них астмы. А у реципиентов, не страдавших ранее БА, после трансплантацией им легких от лиц с легкой формой астмы, вызывало у всех развитие картины астмы, требовавшей систематической медикаментозной терапии. На основании этого авторы приходят к заключению о значительно большей роли в этиологии астмы факторов, непосредственно связанных с легкими, нежели генетических и факторов окружающей среды.
Таким образом, согласно современным представлениям БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое может быть вызвано контактом с аллергенами, поллютантами, промышленными факторами или острой вирусной инфекцией. Оно носит персистирующий характер вне зависимости от степени тяжести заболевания.
В случае тяжелого обострения БА больному могут потребоваться меры неотложной пульмонологии. Под «астматическим статусом» следует понимать тяжелую дыхательную недостаточность вследствие обострения БА или хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), когда обструкция дыхательных путей обусловлена не только бронхиолоспазмом, но и воспалительными изменениями бронхов, нарушением эвакуации мокроты и экспираторным закрытием дыхательных путей. Именно это обусловливает тяжесть состояния и резистентность к бронхолитической терапии.
Основу хронического воспаления дыхательных путей при астме составляет дисрегуляция клеток и сигнальных молекул иммунореактивной системы. Клетки, располагающиеся в периферических дыхательных путях и активно участвующие в воспалительной реакции, — это эозинофилы и Т-лимфоциты. Они высвобождают различные сигнальные молекулы:
• хемокины (например, хемотаксический фактор эозинофилов, привлекающий в стенку бронха множество новых эозинофилов);
• лейкотриены (мощные бронхоконстрикторы и стимуляторы воспаления);
• интерлейкины;
• оксид азота, простагландины, гистамин и другие сигнальные молекулы.
Все они обладают мощными бронхоконстрикторными, провоспалительными, сосудорасширяющими и увеличивающими проницаемость свойствами.
Суммарное воздействие сигнальных молекул на периферические дыхательные пути вызывает:
• бронхиолоспазм;
• воспаление и отек слизистой оболочки;
• расширение сосудов;
• гиперсекрецию слизи.
У многих больных БА сужение бронхов и воспалительная реакция сочетаются с бронхиальной гиперреактивностью — следствием сенсибилизации нервных окончаний, гладких мышц и слизистых желез.
Все сигнальные молекулы вызывают внезапную дыхательную недостаточность обструктивного характера с характерными симптомами — свистящим дыханием с затруднением выдоха, кашлем, беспокойством.
Начальный бронхиолоспазм, который возникает на фоне воспалительной и гипериммунной реакции, относительно легко устраним. Если в силу различных причин это не удалось, к патогенезу обструктивных расстройств присоединяются следующие механизмы:
• воспалительный эндобронхит;
• усиление экспираторного закрытия дыхательных путей (ЭЗДП);
• феномен ауто-ПДКВ (положительного давления в дыхательных путях в конце выдоха);
• гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).
Воспалительный эндобронхит: воспалительная реакция иммунного генеза усиливается действием сигнальных молекул, продуцируемых при дегрануляции эозинофилов, Т-лимфоцитов и других клеток иммунореактивной системы. Активаторами воспаления служат различные интерлейкины, лейкотриены и др. Эозинофилы настолько инфильтрируют слизистую оболочку и всю стенку бронхов, что астматический статус даже называют трансмуральным эозинофильным бронхитом. Разумеется, просвет бронхов при этом суживается еще больше, но главное — снижается активность реснитчатого эпителия, обеспечивающего естественное удаление мокроты.
Нарушение эвакуации мокроты: нарушение работы реснитчатого эпителия усугубляется высыханием мокроты из-за ускоренного потока воздуха в связи с сужением бронхов. Вязкая мокрота не только не может перемещаться ресничками, но даже с трудом откашливается. Считается, что если при затянувшемся приступе БА какое-то выделение мокроты еще происходит, то с того момента, когда мокрота перестала выделяться, начинается астматический статус.
Обструкция нарастает, при вдохе какое-то количество воздуха просачивается через суженные дыхательные пути, но при выдохе из-за еще большего сужения выдыхается меньше воздуха, чем вдохнулось. Растет внутригрудное давление, легкие перерастягиваются, разница давлений на вдохе и выдохе становится больше.
Усиление ЭЗДП: ускорение потока, усугубляемое высоким усилием мышц выдоха, в ответ на повышающееся плевральное и внутрилегочное давление ведет к увеличению экспираторного закрытия дыхательных путей, что еще больше расширяет легкие, создавая им газовую ловушку.
Феномен ауто-ПДКВ — следствие затрудненного выдоха, является конечной стадией обструктивных расстройств и в некоторых случаях может быть полезным для организма, но при астматическом статусе только усугубляет опасное течение и требует срочных мер респираторной поддержки.
Гастроэзофагеальный рефлюкс — из-за большого различия абдоминального и торакального давления, наблюдающегося при каждом вдохе/выдохе во время астматического статуса, содержимое желудка часто попадает в пищевод и ротоглотку, откуда может аспирироваться в дыхательные пути.
На фоне обструктивной дыхательной недостаточности из-за перерастяжения легких и высокого внутрилегочного давления нарушено соотношение вентиляция/кровоток и газообмен. Усилие дыхательных мышц поглощает основную часть кислорода, который еще проникает в легочной кровоток, на таком фоне возникает не только тяжелейшая дыхательная недостаточность, но и настоящая полиорганная недостаточность. Она обычно не успевает полностью проявиться из-за неизбежной гибели больных, возникающей, если немедленные жизнеспасающие действия не будут приняты.
Выделяют две формы астматического статуса.
Анафилактическая форма обусловлена аллергическими (иммунологическими) или псевдоаллергическими реакциями с освобождением большого количества биологически активных веществ. При этом развивается острый тяжелейший приступ удушья, что чаще отмечается у больных с явлениями лекарственной непереносимости.
Метаболическая форма развивается постепенно вследствие функциональной блокады b-адренорецепторов, что происходит в результате быстрой отмены кортикостероидов, при передозировке b-адреномиметиков, неблагоприятных метеорологических условиях.
В развитии астматического статуса принято выделять три стадии.
І стадия, или начальная — это стадия компенсации. Характеризуется умеренной одышкой, акроцианозом. На этой стадии кашель становится непродуктивным, т.е. перестает отходить мокрота. У больных отмечается короткий вдох и постепенный судорожный выдох. Дыхание становится шумным, на расстоянии слышны дистанционные свистящие хрипы. Больного может беспокоить боль в грудной клетке, в области диафрагмы. І стадия проявляется умеренной артериальной гипоксемией (РО2 60–70 мм рт.ст.), нормо- или гипокапнией (РСО2 35–45 мм рт.ст. или ниже).
ІІ стадия — стадия декомпенсации. Начало ее характеризуется выраженным несоответствием между звучными дистанционными хрипами и их отсутствием при аускультации легких, т.е. наличием «немого легкого». Больной раздражителен, возбужден, занимает вынужденное положение для фиксации плечевого пояса (обычно полусогнутое или сидячее положение с упором рук о стол или подоконник). В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Резко выражена одышка, диффузный цианоз, лицо одутловатое. Определяется гипоксемия (РО2 50–60 мм рт.ст.) и гиперкапния (РСО2 50–70 мм рт.ст.).
ІІІ стадия — гипоксически-гиперкапническая кома. В этой стадии возможна потеря сознания. Хрипы исчезают, дыхание резко ослаблено, поверхностное. Из-за нарастающей гипоксии головного мозга могут появляться психозы и судороги. Падает артериальное давление, появляется нарушение сердечного ритма. Парциальное давление кислорода в крови в пределах 40–50 мм рт.ст., углекислого газа — 80–90 мм рт.ст. Возникает угроза жизни больного.
При своевременно начатой интенсивной терапии прогноз астматического статуса может быть благоприятным.
Интенсивная терапия астматического статуса проводится дифференцированно в зависимости от его формы. При анафилактической форме, которая развивается очень быстро в течение нескольких минут, необходимо сразу же ввести подкожно 1 мл 5% раствора эфедрина, затем начать внутривенное капельное введение кортикостероидов (гидрокортизона 100–200 мг или другие кортикостероиды в эквивалентных дозах) вместе с 10 мл 2,4% раствора эуфиллина и 1 мл 0,06% раствора коргликона. Если улучшения состояния больного в ближайшие 30 минут не отмечается, ему повторяют такую же капельницу. Кроме того, используют ингаляции b2-адреномиметиков и оксигенотерапию путем непрерывного вдыхания кислородно-воздушной смеси с содержанием О2 35–40% через носовой катетер или маску. Для уменьшения бронхиальной секреции и устранения рефлекторного и синаптического бронхоспазма внутримышечно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина.
При метаболической форме астматического статуса, который развивается постепенно в течение нескольких дней, прежде всего, необходимо улучшить отхождение мокроты, для чего внутривенно капельно вливают 200–300 мл 2% раствора гидрокарбоната натрия. Ввиду ограничения приема жидкости внутрь, повышенной потливости больного необходимо проводить регидратацию с помощью введения большого количества жидкости парентерально. Объем жидкости в первые сутки должен быть на уровне 3 литров и больше. При метаболическом ацидозе вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия, а при гипокалиемии — гепаринизированные растворы глюкозы с инсулином. Для улучшения реологических свойств крови и устранения явлений аллергии назначают гепарин (до 20 тыс ЕД в сутки) или другие прямые антикоагулянты.
Весьма простым и эффективным мероприятием является разжижение мокроты ингаляцией теплого изотонического раствора хлорида натрия. При кашле рекомендуют ингаляции аэрозолей 0,1% раствора атропина. Эффективны горячие ванны, банки на спину и грудь.
Если несмотря на проводимую интенсивную терапию в ближайшие 1,5 часа не происходит купирование астматического статуса и не исчезает картина «немого легкого», показана искусственная вентиляция легких с активным разжижением и отмыванием (лаважем) мокроты. В ІІІ стадии статуса интенсивную терапию должны проводить в блоке реанимации.
При астматическом состоянии не рекомендуют введение наркотических препаратов (морфин, промедол, оксибутират натрия), дыхательных аналептиков (этимизол, кордиамин, лобелин), а также ферментных препаратов (ацетилцистеин, трипсин и др.).
Летальность при астматическом статусе достигает 5–15%. Основной причиной является позднее начало интенсивной терапии и реанимационных действий.
Для неотложной терапии тяжелого обострения БА используют три основные группы бронхолитиков:
• b2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол);
• М-холинолитики (ипратропиума бромид);
• глюкокортикоиды.
b2-Адреномиметики — препараты первой линии терапии обострения БА. Аэрозоли применяют двумя способами — ингалятор с отмеренной дозой (ИОД) и небулайзеры. Важно отметить, что ингаляции из ИОДа требуют наличия определенного навыка у больного. Наибольшую сложность для пациента с тяжелым приступом астмы представляет необходимость синхронизации «нажатия на баллончик» и начала вдоха. Кроме того, у больного с тяжелым обострением может быть существенно снижен объем вдоха из-за формирующейся гиперинфляции. Применение специального устройства (спейсера) позволит избежать этих проблем, а в условиях интенсивной терапии ИОД желательно использовать в сочетании со спейсером. Наиболее оптимальным способом доставки аэрозольных препаратов в условиях интенсивной терапии являются ингаляции через небулайзер. К ее достоинствам относят отсутствие необходимости в синхронизации вдоха и возможность использования высоких доз препаратов. Небулайзерную ингаляцию при необходимости можно сочетать с респираторной поддержкой и оксигенотерапией.
Тахикардию не считают противопоказанием к назначению b2-адреномиметиков больному с тяжелым приступом БА. Однако при назначении высоких доз короткодействующих b2-адреномиметиков при обострении БА длительно действующие (сальметерол, формотерол) следует отменить.
Если b2-адреномиметики недостаточно эффективны, необходимо продолжить неотложную терапию БА путем применения одного из двух средств — М-холинолитиков или глюкокортикоидов.
М-холинолитики менее эффективны при лечении обострения БА, чем адреномиметики. Однако у больных с резистентностью в терапии адреномиметиками доказала свою эффективность комбинация b2-агониста и холинолитика. Существует комбинация в одном ИОД двух препаратов: b2-адреномиметика фенотерола и М-холинолитика ипратропиума бромида, которая называется беродуал. Комбинированная терапия доказала свою большую эффективность и безопасность по сравнению с монотерапией. Кроме того, М-холинолитики — препараты выбора при бронхоспазме, возникшем вследствие приема блокаторов b-адренорецепторов.
Глюкокортикоидные препараты действуют на патогенетическую основу БА — воспалительную реакцию, провоцирующую бронхоспазм и гиперреактивность дыхательных путей. Поэтому их считают обязательными препаратами при лечении обострений БА. Доказано, что эффективность при применении глюкокортикоидов через небулайзер не уступает парентеральному введению, а безопасность выше (таблица).
 |
При своевременном применении комплекса лечебных мероприятий — прогноз удовлетворительный. Больные, вышедшие из астматического состояния, подлежат диспансерному наблюдению с целью снижения дозы глюкокортикостероидов, перевода на ингаляционное их применение, а также для проведения реабилитационных мероприятий.
Литература
1. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. – М.: Медицина, 1985. – 100 с.
2. Авдеев С.Н. Респираторная поддержка при астматическом статусе // Бронхиальная астма у взрослых: Клинические рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Атмосфера, 2002. –
С. 130–155.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007.
4. Клінічна пульмонологія / За ред. І.І. Сахарчука. – К.: Книга плюс, 2003
5. Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М. Козачок, Л.О. Висотюк, М.М. Селюк. – К.: ТОВ «ДСГЛтд», 2005. – 436 с.
/thumbs/widget_ONS2012_6_fe4b921fffbcc5ff86144bb8bb55d186.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_4-5_35a507cf0607cd60ef182f0c813a6391.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_2-3_16b8aa1e236df0bbeecc35c6913c7085.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_1_0093309430fd794f05f66dfaf15ec939.jpg)
