Нестероидные противовоспалительные препараты на догоспитальном этапе

Острый болевой синдром или усиление хронической боли при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях позвоночника, невралгии, миалгии, травме, заболеваниях легких, почек остается одной из наиболее частых причин обращения больных за медицинской помощью. При анализе всех случаев обращений в 21 103 отделения неотложной терапии за 1999 год, проведенном McLean S.A. и соавт. [7], оказалось, что из 14,5 млн госпитализированных пациентов 2 млн (14%) жаловались на умеренную и 2,9 млн (20%) – на выраженную боль. По данным Cordell W.H. и соавт. [3], поводом для обращения за неотложной медицинской помощью в 52% cлучаев оказывается боль.
По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП), за последние 3 года количество вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) в России по поводу острых и хронических болевых синдромов резко увеличилось.
Так, с 2000 по 2002 год их количество в Москве возросло с 22 782 до 32 509, в Смоленске – с 6 012 до 9 210, в Южно-Сахалинске – с 5 315 до 9 833, в Нальчике – с 9 221 до 12 261.
В то же время необходимое обезболивание проводится не всем пациентам.
При проведении ретроспективного исследования с участием 198 пациентов, требующих неотложной помощи в связи с острой болью, Wilson J.E. и Pendleton J.M. (1989) обнаружили, что в отделении неотложной терапии обезболивание было проведено только в 44% случаев, причем 62% больных ждали обезболивания более 1 ч, а 32% – получили анальгетики в недостаточных дозах [9]. При переломах длинных костей болеутоляющие средства в отделении неотложной терапии применялись в 66% пациентов пожилого возраста и у 80% – молодого [6]. По данным McLean S.A. и соавт. (2002), у пациентов, обращавшихся в отделение неотложной терапии с жалобами на боль, анальгетики применяли только в 21% случаев [4].
Кроме того, обезболивание в ургентных ситуациях далеко не всегда оказывается эффективным вследствие использования малоэффективных лекарственных средств, устаревших схем их применения, а также повышения устойчивости пациентов к обезболивающим средствам [1].
Для обезболивания на догоспитальном этапе в России традиционно применяется метамизол натрия (анальгин). Рассчитано, что на 1 тыс. вызовов бригад скорой и неотложной помощи расходуется от 3 до 5 л этого препарата. В то же время 34 страны мира полностью или частично ограничили продажу анальгина, а в США, Норвегии, Великобритании, Нидерландах, Швеции его применение запрещено еще с середины 70-х годов в связи с высоким риском развития агранулоцитоза [5, 7, 8]. Помимо анальгина, имеются и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), доступные в парентеральной форме.
Для правильного выбора наиболее эффективного препарата важна принципиальная характеристика НПВП с учетом ряда параметров, таких как обезболивающая активность, возможность и доступность различных путей введения, быстрота достижения эффекта, управляемость действия, хорошее соотношение эффективность/безопасность.
В рамках программы ННПОСМП проведено открытое многоцентровое контролируемое исследование, посвященное путям оптимизации обезболивания на догоспитальном этапе. Целью работы стало определение сравнительной обезболивающей эффективности и безопасности различных НПВП, применяемых в парентеральной форме. Исследование проводилось на станциях СМП в 13 городах России.
Критериями включения был возраст старше 18 лет; острый болевой синдром или обострение хронического болевого синдрома при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника и суставов (деформирующий остеоартроз, остеохондроз с различными болевыми проявлениями – люмбаго, ишиалгия и т. д.), посттравматические болевые синдромы, почечная колика.
Критерии исключения: возраст до 18 лет; беременность, период лактации, реакция гиперчувствительности на НПВП, заболевание системы кроветворения и нарушения гемостаза в анамнезе, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, выраженное нарушение функции печени и/или почек, проводимая антибактериальная терапия фторхинолонами или макролидами.
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Всего в исследовании приняли участие 1 011 больных (498 мужчин и 513 женщин), средний возраст которых составил 54,8 ± 0,46 года. В зависимости от проведенной терапии пациенты были разделены на 5 сопоставимых групп. Первую группу составили 240 исследуемых, получавших обезболивание метамизолом натрия. Из них у 139 (57,9%) диагностирована скелетно-мышечная боль, у 49 (20,4%) – посттравматическая, у 52 (21,7%) – почечная колика.
Во вторую группу вошли 205 больных, получавших терапию ревалгином. Из них 94 (45,8%) пациента обратились за СМП по поводу скелетно-мышечной боли, 50 (24,3%) – в связи с травмой, у 61 (29,7%) – выявлена почечная колика.
Третья группа включала 153 пациента, которым проводилось обезболивание диклофенаком натрия. У 96 (62,7%) из них отмечена скелетно-мышечная боль, у 28 (18,3%) – посттравматическая боль, у 45 (18,9%) – почечная колика.
В четвертую группу вошли 318 пациентов, получавших обезболивание кеторолаком. Из них 176 (55,3%) обратились за помощью в связи со скелетно-мышечной болью, 97 (30,5%) – посттравматической, 45 (14,2%) – по поводу почечной колики.
Пятую группу составили 95 участников, получавшие обезболивание лорноксикамом. Из них 48 (50,5%) обратились за СМП по поводу скелетно-мышечной боли, 20 (21,1%) – посттравматической, 27 (28,4%) – почечной колики.
На догоспитальном этапе внутримышечно вводили метамизол натрия (анальгин, 2 мл 50% раствора в/м) или комбинированный препарат, содержащий метамизол натрия, спазмолитик и холиноблокатор (2 мг в/м), или диклофенак (3 мл-75 мг в/м), или кеторолак (1 мл-30 мг в/м), или лорноксикам (8 мг в/м).
Динамику болевого синдрома на фоне терапии оценивали с помощью:
• визуально-аналоговой шкалы (ВАШ): больной отмечал уровень выраженности болевого синдрома на 100-миллиметровой шкале, где «0» – отсутствие боли, «100» – максимальная боль исходно и через 20 минут после введения препарата;
• шкалы облегчения боли: через 20 минут после введения препарата пациенту задавали вопрос: «Уменьшилась ли интенсивность боли у вас после введения препарата по сравнению с болью до введения препарата?», а возможные ответы оценивали в баллах: 0 – боль нисколько не уменьшилась, 1 – немного уменьшилась, 2 – уменьшилась, 3 – сильно уменьшилась, 4 – исчезла полностью;
• отмечалось время наступления отчетливого обезболивающего эффекта.
Как видно из представленных в таблице 2 данных, средняя разница интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 54,6 ± 1,4; ревалгина – 67,1 ± 1,6; диклофенака – 61,0 ± 2,0; кеторолака – 70,3 ± 1,3; лорноксикама – 72,2 ± 2,2. По этому показателю метамизол достоверно уступал остальным препаратам. Снижению интенсивности болевого синдрома на 50% и более отметили 67,9% пациентов в группе метамизола, 85% – ревалгина, 69,9% – диклофенака, 82,4% – кеторолака, 87% – в группе лорноксикама.
Средний балл по шкале облегчения боли для метамизола составил 1,8 ± 0,05, ревалгина – 2,5 ± 0,06, диклофенака – 2,5 ± 0,46, кеторолака – 2,6 ± 0,05, лорноксикама – 2,67 ± 0,08. Метамизол по этому показателю достоверно (р < 0,01) уступал остальным препаратам, ревалгин, диклофенак, кеторолак и лорноксикам значимо не отличались друг от друга. Метамизол приносил заметное уменьшение боли через 26,9 ± 0,47 мин, диклофенак – 20,0 ± 0,5 мин, кеторолак – 12,4 ± 0,33 мин, ревалгин – 16,0 ± 0,4 мин, лорноксикам – 12,3 ± 0,6 мин.
Косвенно об эффективности проведенной на догоспитальном этапе терапии и продолжительности анальгезии можно судить по количеству повторных вызовов бригад СМП. Повторные вызовы по поводу скелетно-мышечной боли были отмечены в 18% случаев в группе метамизола, в 13,8% – после использования ревалгина, в 9,4% – диклофенака, в 6,2% – кеторолака и лорноксикама.
Эффективность НПВП при скелетно-мышечной боли представлена в таблице 3. Как видно из представленных данных, средняя разница интенсивности скелетно-
мышечной боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 52,7 ± 1,8, в группе ревалгина – 63,4 ± 2,0, диклофенака – 57,7 ± 2,4, кеторолака – 69,3 ± 1,8, лорноксикама – 70,8 ± 3,09.
Средний балл по шкале облегчения боли при скелетно-
мышечной боли для метамизола составил 1,8 ± 0,06, для ревалгина – 2,3 ± 0,07, диклофенака – 2,6 ± 0,09, кеторолака – 2,6 ± 0,07, лорноксикама – 2,6 ± 0,12. Метамизол по этому показателю достоверно (р < 0,01) уступал остальным препаратам, ревалгин уступал диклофенаку, кеторолаку и лорноксикаму (р < 0,05).
Согласно полученным данным, более выраженное обезболивающее действие при скелетно-мышечной боли оказывали лорноксикам, кеторолак, превосходя ревалгин, диклофенак и метамизол.
Как видно из таблицы 4, средняя разница интенсивности боли, возникшей в связи с травмой до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 58,9 ± 3,0, в группе ревалгина – 59,2 ± 3,3, диклофенака – 60,0 ± 4,6, кеторолака – 77,8 ± 1,9, лорноксикама – 68,0 ± 4,7. Средний балл по шкале облегчения боли для метамизола составил 2,1 ± 0,12, ревалгина – 2,1 ± 0,11, диклофенака – 2,17 ± 0,21, кеторолака – 2,7 ± 0,08, лорноксикама – 2,27 ± 0,18.
Согласно полученным данным, при травме максимальное анальгетическое действие продемонстрировал кеторолак, минимальное – метамизол натрия и ревалгин. Это может объясняться тем, что по обезболивающей активности кеторолак превосходит остальные препараты, а противовоспалительное действие лорноксикама и диклофенака натрия в данном случае играет меньшую роль. Этим же может объясняться более высокая обезболивающая активность метамизола натрия при болевом синдроме, связанном с травмой. Спазмолитические свойства ревалгина также, по-видимому, не играют роли при этом болевом синдроме, его эффективность оказалась такой же, как и метамизола натрия.
Эффективность обезболивающих средств при почечной колике представлена в таблице 5, из которой видно, что средняя разница интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 59,6 ± 3,5, в группе ревалгина – 79,3 ± 2,9, диклофенака – 72,4 ± 4,7, кеторолака – 57,8 ± 3,6, лорноксикама – 77,8 ± 4,0.
Средний балл по шкале облегчения боли для метамизола составил 1,8 ± 0,13, ревалгина – 3,0 ± 0,11, диклофенака – 2,8 ± 0,17, кеторолака – 2,2 ± 0,06, лорноксикама – 2,8 ± 0,16. В нашем исследовании препараты с более выраженным противовоспалительным действием (диклофенак натрия и лорноксикам) оказались более эффективными при почечной колике по сравнению с препаратами с минимальным противовоспалительным действием (метамизол натрия и кеторолак).
Теоретическим обоснованием этого может служить тот факт, что эффективность НПВП при почечной колике во многом связана с торможением продукции
ПГ-E2 в почках, снижением почечного кровотока и образования мочи, что ведет к уменьшению давления в почечных лоханках и мочеточниках выше места обструкции. Кроме того, высокую обезболивающую активность, сопоставимую с эффективностью диклофенака и лорноксикама, продемонстрировал ревалгин, что обусловлено спазмолитическим действием входящих в этот комбинированный препарат лекарственных веществ.
Как видно из таблицы 6, среди системных нежелательных явлений наиболее часто отмечались дискомфорт в эпигастрии, сонливость, головокружение, анорексия, чаще они наблюдались после использования метамизола и ревалгина.
Следует отметить, что случаев аллергических реакций и повышения кровоточивости в нашем исследовании не зарегистрировано, то есть однократное применение любого из исследуемых препаратов на догоспитальном этапе было безопасным. В то же время применение метамизола в 32 случаях, ревалгина – в 24 и диклофенака – в 11 вызывало местные реакции (боль в месте инъекции).
Кроме того, зарегистрирован 1 случай развития некроза в месте инъекции после применения диклофенака и 2 случая возникновения инфильтратов после инъекций метамизола. После введения метамизола 5 пациентов беспокоила тошнота, у 4 отмечалась сонливость, у 5 – дискомфорт в эпигастрии. При применении ревалгина у 3 больных возникла сонливость, у 4 – дискомфорт в эпигастрии. Общие осложнения в 1-й группе составили 7,9%, местные – 14,2%; во 2-й – 5,1 и 11,7%; в 3-й – 2 и 8,5%; в 4-й – 2,55 и 1,6%; в 5-й – 2,15 и 1%.
При проведении фармакоэкономического анализа был использован критерий «стоимость-эффективность» (CEA – cost-effectiveness analysis). Анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность (результаты) медицинских вмешательств. Соотношение «стоимость-эффективность», показывающее стоимость достижения желаемого результата, рассчитывается по формуле CEA = C/Ef, где CEA – стоимость лекарственных средств на единицу эффективности, C – средняя стоимость лечения (стоимость медикаментов + повторных вызовов бригад СМП, стоимость каждого вызова принята за 800 руб.), Ef – эффективность лечения (вероятность достижения положительного результата по выбранному критерию эффективности).
В качестве положительного результата было выбрано снижение интенсивности болевого синдрома на 50% и более. Учитывались цены на лекарственные препараты в рублях на март 2004 г. (данные информационного агентства «Мобиле»). Полученные результаты представлены в таблице 7.
С экономической точки зрения однократное обезболивание метамизолом наиболее дешевое, однако наибольшее количество повторных вызовов и побочных эффектов после его применения при сравнении с другими анальгетиками, в конечном итоге привело к увеличению затрат на лечение. Наиболее экономически выгодным оказалось применение кеторолака.
Таким образом, проведенное исследование показало: применение метамизола неоправданно с позиций эффективность/безопасность и стоимость. При скелетно-мышечной боли наиболее эффективен лорноксикам, при болевом синдроме, обусловленном травмой, целесообразно применение на догоспитальном этапе кеторолака, при почечной колике – диклофенака или комбинированного препарата ревалгина.

Статья публикуется с разрешения Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи
http://www.intensive.ru