Современная стратегия лечения острого инфаркта миокарда

Во всем мире первое место в структуре заболеваемости и смертности прочно занимают болезни сердечно-сосудистой системы, в первую очередь острый инфаркт миокарда. В настоящее время, к примеру, в США развивается примерно 500 тыс. новых случаев острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (ОИМСЭST) в год [5, 8, 12].
Эффективное и безопасное лечение ОИМСЭST основывается на знании и понимании этиологии и патогенеза заболевания. Развитие этого патологического состояния всегда связано со значительным снижением коронарного кровотока, обусловленного острым образованием внутрисосудистого тромба и полной окклюзией инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА). По данным ургентной коронароангиографии (КАГ), тромб в коронарной артерии обнаруживают у 90% пациентов с ОИМСЭST. Причиной внезапного тромбообразования является разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки, то есть бляшки с большим рыхлым липидным ядром, тонким соединительнотканным покрытием, содержащим большое количество макрофагов. Любое незначительное повышение внутрисосудистого давления вызывает разрыв такой бляшки и острое формирование внутрисосудистого тромба на ее поверхности [12].
Современная стратегия лечения пациентов требует немедленного решения вопроса о патогенетически обоснованных способах восстановления кровотока в ИСКА, таких как тромболитическая терапия (ТЛТ) и/или первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [1].

Препараты для проведения тромболитической терапии
Появление тромболитических препаратов вызвало революционные изменения в лечении пациентов с ОИМСЭST. Проведенные в 80-90 гг. XX века масштабные международные клинические исследования укрепили позиции ТЛТ в лечении пациентов с ОИМСЭST. Исследования ISIS-2, GISSI наглядно продемонстрировали высокую эффективность и безопасность применения стрептокиназы, однако ее высокие антигенные свойства, невозможность повторного введения требовали поиска новых препаратов [7, 9, 11]. Оптимальным выбором стал тканевый активатор плазминогена – наиболее физиологичный путь фибринолиза с активацией только фибрин-связанного плазминогена. После завершения исследования GUSTO применение альтеплазы стало возможным в широкой клинической практике [2, 6]. ТЛТ с использованием альтеплазы оказалась более эффективной, чем ТЛТ со стрептокиназой, и при этом оставалась возможность повторного введения препарата.
Изучение патофизиологических процессов при ОИМСЭST, различных способов достижения коронарной реперфузии показало, что ТЛТ наиболее эффективна в первые 1-3 часа заболевания. Результаты метаанализа 22 клинических исследований подтвердили четкую прямолинейную зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом состояния пациента. Так, ее проведение в интервале от 30 до 60 минут с момента появления симптомов приводит к спасению 60-80 жизней пациентов на 1 тыс. больных к 35-му дню наблюдения, а с 1 до 3 часов – 30-50 жизней. Следует отметить, что только 11% пациентов, нуждающихся в ТЛТ, получали ее к 3-му часу развития ОИМСЭST [4]. Это свидетельствует о необходимости максимально раннего проведения ТЛТ – на догоспитальном этапе, что позволяет сэкономить 58 минут к началу лечения (время начала ТЛТ в стационаре – 162 минуты с момента появления симптомов ОИМСЭST, на догоспитальном этапе – 104 минуты), снижает внутрибольничную летальность на 17% [10]. Однако введение препарата при ТЛТ всегда сопровождается большими временными затратами. Так, стрептокиназу вводят в течение часа, альтеплазу – 1,5 часа. Это связано со сверхкоротким периодом полувыведения препаратов. Появление новых рекомбинантных тканевых активаторов плазминогена с большим периодом полувыведения позволило проводить ТЛТ одним или двумя болюсами лекарства. По результатам исследований GUSTO-III и ASSET, ретеплаза (2 болюса) и тенектеплаза (1 болюс) подтвердили свою эффективность и безопасность [14].
Тенектеплаза (Метализе, компания Boehringer Ingelheim, Германия) – генетически модифицированный тканевый активатор плазминогена, что позволяет увеличить период полувыведения препарата (примерно до 20 минут), повысить фибриноспецифичность и резистентность к ингибитору активатора плазминогена-1. Благодаря этому стало возможно вводить препарат однократным болюсом, что очень удобно, особенно на догоспитальном этапе, например в машине скорой помощи. В исследовании ASSENT-3 PLUS возможность введения тенектеплазы болюсом экономит 53 минуты к моменту начала лечения. Экономия времени позволила увеличить число пациентов, получивших ТЛТ в первые 2 часа ОИМСЭST до 53%, в то время как среди пациентов, госпитализированных в стационар, лишь у 29% пациентов. Сокращение времени до начала ТЛТ достоверно снижает смертность пациентов за время госпитального наблюдения. Так, среди пациентов, получивших ТЛТ в первые 2 часа ОИМСЭST, смертность в течение 30 дней составила лишь 4,4%, на 2-4-м часу болезни – 6,2%, на 4-6-м – 10,4% [13]. Таким образом, применение тенектеплазы эффективно и безопасно на догоспитальном этапе, а с учетом экономии времени и возможности абортивного течения ОИМСЭST, клинически выгодно, обеспечивает благоприятный прогноз. В то же время проведение ТЛТ не решает проблемы восстановления проходимости ИСКА, так как не оказывает влияния на просвет, а лишь устраняет внутрисосудистый тромб, образовавшийся на нестабильной атеросклеротической бляшке. Возможность применения тенектеплазы у пациентов с ОИМСЭST и отсроченным ЧКВ изучалась в исследовании ASSENT-4 [3]. Были сформированы две группы наблюдения – с ЧКВ и ЧКВ после проведения ТЛТ тенектеплазой. По результатам исследования, в группе догоспитального тромболизиса эффективность тенектеплазы с последующим проведением ЧКВ оказалась лучше, чем только ЧКВ, при этом летальность в группе догоспитальной ТЛТ тенектеплазой + ЧКВ была самой низкой за всю историю тромболитических испытаний и составила 3,1 против 4,1% в группе ЧКВ. Следовательно, обсуждая результаты исследования ASSENT-4, с уверенностью можно предположить, что новой стратегией лечения пациентов с ОИМСЭST вполне может стать сочетание догоспитальной ТЛТ с помощью тенектеплазы с последующим проведением ЧКВ в условиях стационара. Такая стратегия позволяет удачно совместить положительные моменты обоих способов реперфузии – раннее начало ТЛТ на догоспитальном этапе с помощью тенектеплазы и хирургическую коррекцию просвета ИСКА, достигаемую при ЧКВ.

Алгоритмы лечения
Выбирая тот или иной способ лечения ОИМСЭST, необходимо оценивать время с момента возникновения симптомов, показания и противопоказания к ТЛТ, риск проведения ТЛТ, время для транспортировки пациента в стационар и возможность проведения ЧКВ.
ТЛТ предпочтительнее, если прошло менее 3 часов с момента появления симптомов ОИМСЭST или есть трудности с транспортировкой пациента в стационар для проведения ЧКВ (нет поблизости, занята операционная, прошло с момента звонка до проведения ЧКВ более 60-90 минут), при затрудненном сосудистом доступе, а также при ожидаемой разнице во времени между предполагаемым стартом ТЛТ и раздуванием баллончика в ИСКА более чем 60 минут.
ЧКВ предпочтительнее, если время с момента звонка (доставки в стационар) до проведения ЧКВ менее 60-90 минут, время с момента возникновения симптомов – более 3 часов, класс KILLIP – 3 и выше, есть противопоказания к проведению ТЛТ.
С 2004 года в Институте неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины внедрена программа лечения пациентов с ОИМСЭST методами ТЛТ, в том числе на догоспитальном этапе, и ЧКВ (ургентная ангиопластика и стентирование ИСКА ). За это время пролечено 349 пациентов с диагнозом ОИМСЭST, 115 пациентам проведено первичное ЧКВ, 70 – ТЛТ, в том числе 15 больным – на догоспитальном этапе.
Внедрение ТЛТ с помощью тенектеплазы на догоспитальном этапе, круглосуточное применение ЧКВ у пациентов с ОИМСЭST в течение двух лет позволили снизить общую летальность на 5,3% – с 14,8% в 2004 г. до 9,5% в 2006 г.
Благодаря постоянно проводимой организационной работе изменилась структура поступления пациентов с ОИМСЭST: в 2 раза больше поступило больных до 6 часов от начала заболевания, что позволило практически в 2 раза больше применять ТЛТ и интервенционные методы лечения. С внедрением новых технологий лечения в 2 раза снизилась летальность у лиц трудоспособного возраста (с 5,5 до 2,74% ), что обусловлено ранним применением ТЛТ. Летальность в этой группе больных – 8,5%.
В апреле 2006 г. внедрена методика ТЛТ тенектеплазой на догоспитальном этапе. Летальность в этой группе пациентов (15 человек) составила 0%. Удельный вес госпитальной ТЛТ уменьшился на 10%, ургентных коронарных вмешательств – увеличился на 13,5%, на 2,3% снизилась досуточная летальность. В группе больных, которые по каким-либо причинам (поздняя госпитализация, наличие противопоказаний, отказ больного от любых манипуляций) лечились традиционно, летальность составила 16,7%.
Таким образом, внедрение инновационной стратегии лечения пациентов с ОИМСЭST, широко применяемой во всем мире, значительно снижает как летальность, так и инвалидизацию больных, особенно трудоспособного возраста.

Литература

1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. www.aha.org
2. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. The GUSTO investiga-tors // N Engl J Med. – 1993. – Vol. 329 (10). – Р. 673-682.
3. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomized trial // Lancet. – 2006. – Vol. 367 (9510). – P. 569-578.
4. Boersma E., Maas A.S., Deckers J.W. et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour // Lancet. – 1996. – Vol. 348 (9030). – P. 771-775.
5. Brindis R.G., Fitzgerald S., Anderson H.V. et al. The American College of Cardiology – National Cardiovascular Data Registry
(ACC-NCDR): building a national clinical data repository // J Am Coll Cardiol. – 2001. – Vol. 37 (8). – Р. 2240-2245.
6.Califf R.M., White H.D., van de Werf F. et al. One-Year Results From the Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) Trial // Circulation. – 1996. – Vol. 94 (6). – Р. 1233-1238.
7. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per Io Studio della Streptochinasi nell'lnfarto Miocardico (GISSI) // Lancet. – 1986. – Vol. 1 (8478). – Р. 397-402.
8. Finlay A., Cosovich C., Gebur S. A national disease registry moves beyong clinical impact, fostering measurable cost savings at the community hospital level // J Health Care Finance. – 2000. – Vol. 27 (2). – Р. 8-29.
9. Long-term effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of the GISSI study. Gruppo Italiano per Io Studio della Streptochinasi nell'lnfarto Miocardico (GISSI) // Lancet. – 1987. – Vol. 2 (8564). – Р. 871-874.
10. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. Mortality and pregospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis // JAMA. – 2000. – Vol. 283 (20). – P. 2686-2692.
11. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group // Lancet. – 1988. – Vol. 2 (86071). – Р. 349-60.
12. Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Task Force on the management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. – 2003. – Vol. 24 (1). – Р. 28-66.
13. Wallentin L., Goldstein P., Armstrong P.W. et al. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the low-molecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the prehospital setting; the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 PLUS randomized trial in acute myocardial infarction // Circulation. – 2003. – Vol. 108 (2). – P. 135-142.
14. Wilcox R.G., von der Lippe G., Olsson C.G. et al. Trial of tissue plasminogen activator for mortality reduction in acute myocardial infarction. Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis (ASSET) // Lancet. – 1988. – Vol. 2 (8610). – P. 525-530.