Гостра ішемія міокарда в осіб похилого віку

В Україні показники смертності від ішемічної хвороби серця (ІХС) залишаються найвищими в Європі. В 2004 році зареєстровано 632,1 випадки ІХС на 100 тис. населення: 65,5% – у структурі серцево-судинної смертності та 40,4% – загальної смертності [5]. Як правило, це хворі похилого та старечого віку.
Згідно зі статистичними публікаціями, близько 60% усіх випадків гострого інфаркту міокарда (ГІМ) в США виникають в осіб віком від 65 років [8, 11] та у 30% – від 75 років. Крім того, госпітальна смертність від ГІМ втричі вища в осіб похилого віку порівняно з молодшою популяцією. Майже 80% усіх летальних випадків при ГІМ спостерігається у пацієнтів віком від 65 років [14, 16].

Міокардіальна ішемія
ГІМ може бути першою ознакою прояву ІХС у пацієнтів похилого віку, хоча більшість хворих мають ознаки міокардіальної ішемії (МІ), що спостерігаються роками до виникнення ГІМ [11]. У клініці при Військово-медичній академії симптоми стабільної стенокардії відмічалися протягом попередніх двох років до ГІМ у 76% хворих віком від 74 років та у 58% – 65-74 років [4]. Епізоди нестабільної стенокардії (НС) в 2,7 раза частіше спостерігалися в популяції похилого віку. На жаль, через відсутність ангінозного болю або його атипового перебігу, симптоми міокардіальної ішемії гострого коронарного синдрому (ГКС) у групі хворих старечого віку не діагностуються у більшості пацієнтів, доки не виникає ГІМ [17].

Особливості симптоматики МІ у пацієнтів похилого та старечого віку
У результаті чисельних досліджень доведено, що 20-50% пацієнтів віком від 65 років мають безболісну форму МІ, тому серед цих осіб необхідно більш широко використовувати навантажувальні тести або 24-годинний моніторинг ЕКГ [7, 11]. Слід відмітити, що безболісна форма стенокардії є потужним прогностичним маркером ГКС у таких хворих у майбутньому. Випадки нефатального ГІМ та смерті в 2,7-3 рази частіше зустрічаються серед хворих із безболісною формою стенокардії протягом року порівняно з тими, хто скаржиться на типовий ангінозний біль. Частота небажаних наслідків вища, якщо при ішемії діагностується лівошлуночкова дисфункція (Aronow W.S., Epstein S., 1988; Hedblad B., Juul-Moller S., Svensson K. еt al., 1989; Fleg J.L., Kennedy H.L., 1992) або шлуночкова аритмія (Aronow W.S., Epstein S., 1990; Tresch D.D., Saeian K., Hoffman R., 1992) [14, 16]. Таким чином, виявлення «німої» ішемії є головним фактором при визначенні прогнозу перебігу ГКС в осіб похилого віку. Деякі автори відмічають вищу ефективність використання стрес-тестів саме серед цієї популяції хворих, порівняно із загальноприйнятою практикою тестування всіх осіб 50-річного віку [7, 14].
Симптоматика у пацієнтів похилого віку, хворих на МІ, більш атипова, ніж серед осіб молодшого віку, вона може бути просто пов’язана з віком або маскуватися під симптомами іншого захворювання [5, 12].
Стенокардія напруги – найпоширеніший перший прояв ІХС серед осіб середнього віку, симптоми якої відносно легко диференціюються за допомогою опитувальника Брюса. У пацієнтів старечого віку за рахунок фізіологічного обмеження у фізичному навантаженні стенокардія напруги визначається рідше [11, 17]. Замість симптомів ішемічного болю при навантаженні ІХС у цих хворих частіше проявляється задухою. Набагато рідше вона виникає в комбінації із симптомами стенокардії. У таких випадках стенокардичний біль має помірний характер та не завжди пов’язаний із задухою. У більшості пацієнтів біль колючого або ниючого характеру локалізується у верхівковій ділянці серця та не має типової іррадіації. Майже у третини осіб старечого віку МІ проявляється болем у спині або лівому боці, що може призвести до помилкової діагностики дегенеративних уражень сполучної тканини. Рідше біль локалізується в епігастральній ділянці і описується як виразковий при пептичній виразковій хворобі шлунку.
Позиційний постпрандіальний біль пекучого характеру в осіб віком від 65 років частіше виникає за рахунок грижі стравохідного відділу діафрагми або гастроезофагеальному рефлюксу, ніж МІ [12, 14].
Ознаки гострої МІ можуть проявлятися й симптомами гострої серцевої недостатності (СН). Clark L.T., Gerfein O.B. et al. (1983); Kunis R., Greenberg H. et al. (1985); Graham S.P., Vetrovec G.W. (1991) описують випадки гострого набряку легень як перший прояв ГКС у хворих старечого віку [16].
Загрудинний біль може не діагностуватися при тяжкій МІ, яка призводить до діастолічної та/або систолічної дисфункції лівого шлуночка. Більшість пацієнтів не підозрювали у себе наявність ІХС до першого нападу гострої СН [12, 14, 16].
Тривалий гіпертензивний анамнез, що визначається в осіб похилого та старечого віку і проявляється гіпертрофією лівого шлуночка при стандартній ЕКГ, частіше спостерігається саме серед осіб із ознаками гострої лівошлуночкової недостатності при розвитку ГКС.
Також у цих пацієнтів частіше діагностують ураження вінцевих судин (не менше 3) при коронарографії (Siegel R., Clements T. еt al., 1993).
Іншим проявом МІ у хворих похилого віку можуть бути серцеві аритмії. Хворі на ГКС скаржаться на прискорене серцебиття, перебої в роботі серця, що досить часто зумовлюється шлуночковою екстрасистолією. Інші види аритмій, що часто визначаються при маніфестації ГКС у хворих старечого віку – шлуночкові тахікардія та фібриляція шлуночків – призводять до раптової серцевої смерті, тому в широкій терапевтичній практиці майже не зустрічається. Цікаво, що напередодні раптової смерті такі пацієнти асимптоматичні та не підозрюють про початок ГКС [5, 7, 17].

Стандарти діагностики МІ у пацієнтів похилого віку
Первинна оцінка стану хворого на ГКС похилого віку повинна грунтуватися на аналізі анамнезу, повного фізикального обстеження пацієнта, визначення вирішальних факторів подальшого прогнозу перебігу захворювання [5, 8, 17].
Для успішного лікування необхідна рання стабілізація загального стану хворих та стратифікація пацієнтів до груп високого та помірного ризику ускладнень [1, 14, 16]. Згідно із сучасними публікаціями зі збільшенням віку хворих на ГКС смертність серед осіб похилого віку тісно пов’язана з функцією лівого шлуночка, вираженістю коронаросклерозу та наявністю супутніх захворювань [13, 18]. Особлива роль у розв’язанні чисельних питань щодо лікуванням та прогнозу перебігу ГКС у пацієнтів похилого віку відводиться стрес-тестам (табл. 1), особливо в асимптомних хворих.

Особливості лікування хворих на МІ похилого та старечого віку
Лікування хворих похилого та старечого віку залежно від форми ГКС (НС, не Q-ГІМ) майже однакове. Вважається, що принципова відмінність цих хворих порівняно із пацієнтами молодшого віку полягає в більш високому профілі ризику небажаних ускладнень [1, 5, 16].
Після госпіталізації пацієнта похилого або старечого віку з можливою НС або ГІМ без підйому сегменту ST до відділення кардіореанімації необхідно відразу забезпечити інгаляцію кисню через носовий катетер та контроль загрудинного болю із застосуванням наркотичних анальгетиків і внутрішньовенного введення нітратів [7, 14]. Протягом перших 4-6 годин необхідно визначити ступінь ризику несприятливих ускладнень у кожного з пацієнтів. Показниками високого ступеня ризику вважають фіксовану або персистуючу депресію сегменту ST на ЕКГ у спокої, рефрактерний або рецидивуючий загрудинний біль, підвищення рівня МВ-фракції креатинфосфокінази (КФК-МВ) або тропонінів, прогресування лівошлуночкової дисфункції або клінічні прояви гострої СН ІІ-VI класів за Killip (табл. 2).
Пацієнти без цих ознак можуть бути включені до груп помірного або низького ризику.
Пацієнти помірного та низького ступенів ризику залишаються під інтенсивним наглядом протягом 6-9 годин, під час якого проводять моніторинг змін сегменту ST та серію вимірювань КФК-МВ або тропонінів. Якщо вищезазначені спостереження дають негативний результат, пацієнт повинен виконати стрес-тест. При негативному стрес-тесті хворому може бути рекомендоване амбулаторне лікування. При позитивному або сумнівному результаті пацієнту необхідна коронарографія та подальша хірургічна реваскуляризація [8, 15, 18].
Інтенсивна медикаментозна терапія в групі хворих високого ризику включає антикоагулянтну терапію, використання потужних антитромбоцитарних агентів, статинів, β-адреноблокаторів та інгібіторів АПФ [2, 8, 16, 17].
У рутинній практиці лікування ГКС у осіб похилого віку застосовують нефракційний гепарин та низькомолекулярні гепарини. Комплексне застосування аспірину та гепаринів сприяє зниженню ризику смертності або ГІМ у хворих на ГКС до 50%. Зважаючи на вищу активність та передбачуваний ефект, зменшення дозування препаратів (введення двічі на добу), відсутність необхідності лабораторного моніторингу антикоагуляції, більшість авторів надають перевагу саме терапії низькомолекулярними гепаринами [8, 9, 11, 16]. У дослідженні ESSENСЕ, в якому взяли участь понад 3 тис. хворих на ГКС, доведено вищу ефективність еноксапарину порівняно із нефракційним гепарином. Встановлено, що призначення надропарину в дозі 0,1 мг/кг двічі на добу в комплексній антитромботичній терапії ГІМ покращує найближчий та віддалений прогноз перебігу ГІМ в осіб похилого віку (Батушкін В.В. та співавт., 2001). У результаті останніх метааналізів не було виявлено достовірної різниці між нефракційним та низькомолекулярними гепаринами за ефективністю та безпечністю їх застосування в гострий період захворювання (Eikelboom J. еt al., 2000).
У лікуванні ГКС в осіб похилого віку значну увагу приділяють антитромбоцитарним засобам. Результати нещодавно проведених досліджень свідчать про важливе патогенетичне значення тромбозу в розвитку ГКС і наголошують на необхідності щоденного застосування аспірину у хворих похилого віку, що перенесли ГКС. Тривала антитромботична терапія аспірином знижує показники відносного ризику смерті на 25%, нефатального інфаркту – на 33,3%, нефатального інсульту – на 25%, судинну смертність – на 16,6% (Antiplatelet Trialists Collaboration, 2005) [6]. Загальноприйнята доза аспірину – 75-325 мг/добу.
Головний побічний ефект аспірину – шлунково-кишкові розлади та кровотечі, що найчастіше виникають саме в осіб похилого віку. З огляду на це рекомендуються мінімальні дози даного засобу або застосування специфічних кишково-розчинних форм. Досить ефективною виявилася комплексна терапія магнієм гідроксидом і кислотою ацетилсаліциловою (кардіомагнілом у дозі 75 мг). За рахунок захисної дії на шлунок кардіомагніл значно рідше проявляє побічні дії з боку ШКТ, порівняно з іншими формами аспірину [2].
Якщо раніше хворим на МІ аспірин призначали на догоспітальному етапі терапії, то застосування тієнопіридинів увійшло в програму лікування зовсім нещодавно [6, 8].
Одночасне застосування клопідогрелю та аспірину у хворих на ГКС сприяло достовірному зменшенню ризику розвитку несприятливих ускладнень на 20% (СURE, 2001). Ефективність використання клопідогрелю проявляється вже в перші 12 годин лікування і підвищується до кінця першого року спостереження [3, 4, 8, 11]. Результати досліджень COMMIT/CCS-2 та CLARITY-TIMI 28, що були проведені за участю 50 тис. хворих, не підтвердили достовірного збільшення значних геморагій при застосуванні клопідогрелю у хворих на ГКС похилого віку [6, 8]. Навпаки, призначення навантажувальних доз препарату (300 мг) якомога раніше в якості додаткової реперфузійної терапії достовірно зменшує кількість подальших ішемічних подій протягом госпітального періоду [3, 4]. Безпечність використання агресивної тактики антитромбоцитарної терапії у хворих похилого та старечого віку доказана навіть для комбінації клопідогрель + аспірин-стрептокіназа + надропарин [3, 4, 6].
Інгібітори глікопротеїнових рецепторів ІІВ/ІІІА також знайшли місце в лікуванні, оскільки досить ефективно діють на пригнічення агрегації тромбоцитів та ефективні в лікуванні хворих на ГКС похилого віку високої групи ризику [6, 8]. Показанням до їх застосування є наявність рефрактерного до інтенсивної терапії ГКС із підвищенням лабораторних маркерів некрозу, особливо у пацієнтів, котрі підлягають ангіопластиці.
Нещодавні дослідження підтвердили високу ефективність призначення статинів хворим на ГКС на початковій стадії захворювання (протягом 24-96 годин). Ступінь їх ефективності не залежить від віку.
Згідно з останніми рекомендаціями щодо лікування ГКС, не дозволяється рутинне, без чітких показань призначення нітратів при Q-ІМ (немає ніякого позитивного впливу на смертність – GISSI-3, ISIS-4). Хоча великих рандомізованих досліджень із ефективності, вибору режимів застосування нітратів при НС і не-Q-ІМ немає, їх призначення допустиме при больовому синдромі. Інфузійні та короткодіючі нітрати найчастіше використовуються для купірування гострих ішемічних нападів. Нітрати тривалої дії в осіб похилого та старечого віку необхідно застосовувати з метою попередження стенокардії. Їх розподіляють на препарати депонітрогліцерину, ізосорбіду дінітрат та мононітрат. Перша група широко відома через трансдермальні форми нітрогліцерину, тривалість дії яких становить близько 24 годин, що позиціювалися як найбільш адаптовані для лікування осіб похилого віку, які вживають велику кількість інших препаратів і мають проблеми з пам’яттю. Однак сьогодні застосування цієї форми нітратів обмежене через тахіфілаксію та швидке підвищення толерантності до нітратів [14, 18]. Пацієнти похилого віку в цілому добре переносять терапію нітратами без достовірного збільшення випадків побічної дії, хоча існують два побічних ефекти, що суттєво обмежують використання нітратів у цієї популяції хворих – гіпотензія та головний біль. Гіпотензивні епізоди можуть проявлятися в широкому діапазоні – від появи «метеликів» перед очима до сінкопальних станів. Вони частіше залежать від положення тіла і, як правило, виникають при вертикалізації хворих і мають позиційний характер. Негативні гемодинамічні прояви нітратів можна зменшити шляхом зниження дози препарату, корекції гіповолемії, не підійматися відразу після прийому сублінгвальних форм нітратів.
Головний біль, що асоціюється з нітратами, становить основну перешкоду в широкому застосуванні цієї групи препаратів в осіб похилого віку.
Найбільш інтенсивний характер головного болю спостерігається при використанні внутрішньовенних і трансдермальних форм лікарського засобу. Досвід застосування різних форм нітратів підтверджує, що нітрогліцерин пролонгованої дії дещо меншою мірою впливає на дилатацію мозкових судин у осіб похилого віку, визначену реовазографічно та клінічно, краще переноситься порівняно з моно- або динітратами. Якщо головний біль має інтенсивний характер і негативно впливає на якість життя пацієнта, необхідно зменшити дозу препарату.
При неефективності або неможливості зменшення дози спорадичне застосування анальгетиків (аспірину, парацетамолу та інших) може ефективно вплинути на цефалгічний синдром. Вважається, що судинна адаптація протягом 7-10 днів з початку регулярного застосування нітратів сприяє зменшенню больових проявів.
Бета-блокатори ефективні щодо попередження ішемії, зменшення кількості повторних інфарктів, раптової смерті та загальної смертності у хворих на ГКС, проте даних, які б підтверджували їх позитивний вплив при лікуванні НС у хворих віком від 70 років, недостатньо [4, 7]. Вони на 13% знижують ризик розвитку ІМ при НС, але не впливають на довготривалі показники смертності [9].
Загалом, β-блокатори досить добре переносяться особами похилого віку, хоча кількість випадків побічної дії серед пацієнтів похилого віку достовірно вища. В деяких випадках прояви побічної дії можуть бути життєво небезпечними. Брадикардія часто з’являється у хворих похилого віку як відповідь на вплив препарату на функцію синусового вузла та атріовентрикулярну провідність. Бронхоспазм – інший класичний побічний ефект β-блокаторів і спостерігається досить рідко, що стало можливим за рахунок більш частого застосування селективних препаратів. Безумовно, β-блокатори необхідно з обережністю застосовувати у хворих із супутнім цукровим діабетом, тяжкими ураженнями периферичних судин та психічними розладами і зокрема – депресією.
Патологічні впливи на ЦНС у вигляді депресії, змін настрою, порушень сну найчастіше зустрічаються в осіб похилого та старечого віку. За результатами досліджень, вони спостерігалися у 34% хворих на ГКС віком 65-74 років та у 72% осіб віком від 74 років [3, 4]. Симптоми помірної втомлюваності є іншим частим побічним ефектом β-блокаторів у пацієнтів похилого віку. Ряд авторів надають перевагу гідрофільним блокаторам типу атенололу або надололу, які менше впливають на ЦНС [10, 12]. Нещодавно опубліковані результати рандомізованих досліджень привернули увагу до нового селективного β-блокатора – небіволола, що має високу селективну дію і позитивно впливає на ендотеліальну дисфункцію у хворих на ІХС похилого віку [8, 17].
Антагоністи кальцію (недигідропіридини) обмежено застосовують у хворих на ГКС похилого та старечого віку – тільки за наявності протипоказань та непереносимості β-блокаторів або при варіантній стенокардії, яка зустрічається в цій популяції досить рідко.
Відповідно до останнього Керівництва з лікування ГКС без підйому сегменту ST допускається призначення цих препаратів при НС і не-Q-ІМ на фоні β-блокаторів і нітратів з метою зменшення ішемічних симптомів [8].
Верапаміл та дилтіазем категорично протипоказані у хворих із ГКС при симптомах СН, погіршанні АВ-провідності, не рекомендуються при Q-ІМ.
Позитивні ефекти інгібіторов АПФ при зменшенні прогресування атеросклерозу у хворих похилого віку визначаються за рахунок:
• корекції ендотеліальної дисфункції;
• підвищення синтезу NO;
• опосередкованого контролю (через вплив на функцію ендотелію) факторів ризику ІХС – АГ, гіперхолестеринемії, ожиріння;
• пригнічення синтезу фактора росту [1].
Використання коронарографії та подальшої реваскуляризації на початкових стадіях захворювання у пацієнтів із НС та ГІМ без підйому SТ у разі неефективності фармакологічної терапії. Роль хірургічної реваскуляризації у хворих зі стабілізацією стану внаслідок успішного проведення консервативної терапії суперечлива [8, 17]. Результати ранніх досліджень, під час яких порівнювали інвазивні підходи до лікування ГКС та наслідки консервативної терапії зі стратифікацією стабілізованих хворих за допомогою навантажувальних тестів (VANQWISH 1998, TIMI IIIB, OASIS 1998), були непереконливими. В останніх дослідженнях (FRISC II, TACTICS-TIMI 18 та ін.) встановлено незаперечні переваги хірургічної реваскуляризації [18]. Зокрема, за жорсткими кінцевими точками (смерть, нефатальний ГІМ через 6 місяців спостереження) кількість випадків несприятливих подій у групі ранньої хірургічної реваскуляризації становила 9,4 проти 12,1% (р < 0,002). Серед хворих на ГКС віком понад 65 років ефективність хірургічної реваскуляризації була достовірно вищою (10,5 проти 15%), причому її показники були високими і серед чоловіків (8,9 проти 13,9%), і в групі із супутнім цукровим діабетом (18,3 проти 15,5%), і особливо серед осіб із достовірною депресією SТ на приймальному покої (10,3 проти 15,5%) [15]. Останнє велике дослідження SENIOR PAMI 2005, що ставить крапку у веденні хворих на ГКС похилого та старечого віку, окреслило межі, в яких повинна надаватися перевага хірургічним методам лікування цих хворих. В цьому дослідженні порівнювалася 30-денна ефективність ранньої перкутантної ангіопластики із тромболітичною терапією у хворих віком від 70 років. M. O’Riordan, C. Grines (модератори дослідження) відмічають, що перевага ангіопластики спостерігалася у зменшенні нефатальних інфарктів, внутрішньочерепних крововиливів, ступеня залишкової ішемії тільки серед хворих віком 70-80 років. У пацієнтів віком від 80 років переваги хірургічного втручання на вінцевих судинах перед консервативною терапією не відмічалися [13].
Таким чином, у хворих на ГКС похилого та старечого віку перебіг захворювання має свої певні відмінності. Перш за все це атипова симптоматика, або маскування її під ознаки супутніх захворювань, що призводить до помилок ранньої діагностики та затримує початок адекватної терапії. Вважається, що 30-денна смертність хворих на ГКС похилого віку достовірно нижча на початку лікування в перші 30 хвилин з моменту госпіталізації хворого в стаціонар.
Згідно з літературними даними, затримка в початку лікування хворих віком від 70 років на 30 та 90 хвилин асоціюється з підвищенням смертності протягом першого року на 9 та 27% [11, 16]. Провідні спеціалісти вважають, що пацієнти, котрим призначили лікування пізніше перших 30 хвилин, це хворі похилого віку переважно жіночої статі із супутніми цукровим діабетом, гіпертензією та серцевою недостатністю.
Застосування сучасної медикаментозної терапії ГКС (тромболітиками, аспірином, статинами, β-блокаторами, інгібіторами АПФ) є досить ефективним для лікування даного захворювання у групі хворих похилого та старечого віку незалежно від вікової категорії. Вибір лікарського засобу (β-блокаторів, інгібіторів АПФ тощо) повинен мати індивідуальний характер. Перевагу слід надавати селективним препаратам (небівололу, періндоприлу), що, згідно з результатами великих багатоцентрових рандомізованих досліджень, досить ефективні для лікування хворих похилого віку. Дози препаратів повинні бути чітко визначеними у зв’язку із небезпекою виникнення передозування або симптомів побічної дії. З метою досягнення більших результатів у вторинній профілактиці несприятливих подій хворим похилого та старечого віку призначення комплексної терапії клопідогрелем та аспірином повинно мати рутинний характер. Проведення хірургічної реваскуляризації має добре обгрунтовані переваги тільки у певної частини хворих і, зокрема, віком до 70 років.

Список літератури знаходиться в редакції.