Кашель как неотложное состояние

Кашель является приспособительной реакцией, направленной на освобождение воздухоносных путей от частиц, попавших извне или образованных эндогенно. Долгий и мучительный кашель является одной из самых частых причин обращения к врачу. Такое широко распространенное заболевание, как простуда (ОРВИ), почти всегда сопровождается кашлем, а пациенты, страдающие хроническим кашлем неясной этиологии, составляют от 10 до 38% больных в практике пульмонолога. Нередко больного приводит к врачу не сам кашель, а опасение того, что он является симптомом какого-либо тяжелого заболевания, например рака легкого [1, 2].
Наиболее частыми осложнениями кашля являются утомление, недомогание, бессонница, охриплость голоса, боли в костях, мышцах, потливость и недержание мочи, что значительно снижает качество жизни пациента.
Наиболее тяжелое, а порой и опасное для жизни пациента, осложнение – синдром беттолепсии, когда на высоте кашлевого приступа пациент теряет сознание, иногда в сочетании с судорогами.
Кашель, представляющий собой резкий выдох, чаще всего возникает рефлекторно, но может быть вызван и произвольно. Афферентная часть рефлекторной дуги кашлевого рефлекса образована волокнами тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного нервов и блуждающего нерва. Кашлевой рефлекс обычно инициируется стимуляцией чувствительных нервных окончаний ротовой полости, придаточных пазух носа, гортани, голосовых связок, глотки, наружного слухового прохода, евстахиевой трубы, трахеи и ее бифуркации, мест деления бронхов (бронхиальных шпор), плевры, перикарда, диафрагмы, дистальной части пищевода и желудка.
Кашлевые рецепторы, локализующиеся в дыхательных путях, представлены двумя типами нервных окончаний:
• быстроадаптирующимися или ирритантными рецепторами, реагирующими на механические, термические и химические раздражители и расположенными в проксимальных отделах респираторного тракта;
• С-волокнами или С-рецепторами, стимулируемые различными провоспалительными медиаторами (простагландинами, брадикининами, субстанцией Р и др.) и локализующиеся более дистально.
При этом наиболее чувствительными рефлексогенными зонами в дыхательных путях являются:
• задняя поверхность надгортанника;
• передняя межчерпаловидная поверхность гортани;
• область голосовых связок и подсвязочного пространства;
• бифуркация трахеи и места ответвления долевых бронхов.
В то же время по направлению к дистальным отделам бронхиального дерева плотность кашлевых рецепторов уменьшается; одновременно с этим они становятся более чувствительными к раздражающим воздействиям, вызывающим кашель.
Возникающий при раздражении рефлексогенных зон импульс передается через афферентные волокна в «кашлевой» центр, расположенный в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами возвратного гортанного, диафрагмального и спинномозговых нервов, идущих к мышцам-эффекторам – мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса.
Кашель начинается с глубокого вдоха, после которого закрывается голосовая щель и сокращаются дыхательные мышцы. За счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели нарастает внутригрудное давление, сужаются трахея и бронхи. При открытии голосовой щели резкий перепад давления создает в суженных дыхательных путях стремительный поток воздуха (форсированный толчкообразный выдох), увлекающий с собой слизь и инородные частицы.
Причины появления кашля весьма многочисленны – их насчитывается более 50 [3]. К ним относят следующие.
I. Вдыхание различных раздражающих веществ (дыма, пыли, газов).
II. Аспирация инородного тела, отделяемого верхних дыхательных путей или содержимого желудка. При синусите или рините, когда отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки, или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) причина кашля может долгое время оставаться нераспознанной. Вследствие длительного раздражения слизистая оболочка бронхов воспаляется, повышается ее чувствительность, и кашель усиливается.
III. Воспаление и инфильтрация слизистой оболочки воздухоносных путей, их сдавление и бронхоспазм:
• воспаление (как правило, инфекционное) наблюдается при остром и хроническом бронхите, бронхоэктазии. После перенесенного острого бронхита кашель может сохраняться в течение нескольких недель вследствие повышенной чувствительности бронхов;
• причиной длительного кашля не только у детей, но и у взрослых может быть коклюш. Предварительный диагноз обычно устанавливается при анализе клинического течения заболевания, а окончательный – серологически;
• при бронхиальной астме кашель обусловлен воспалением и бронхоспазмом. Клиническая картина заболевания у большинства больных характеризуется одышкой, свистящим дыханием, кашлем, приступами удушья. Затруднения в диагностике вызывают отдельные случаи астмы, когда кашель оказывается доминирующим или даже единственным симптомом (кашлевой вариант заболевания, часто сопровождающийся эозинофильным бронхитом – у 13% больных бронхиальной астмой);
• инфильтрация дыхательных путей наблюдается при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе;
• cдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфатическими узлами, опухолью средостения или аневризмой аорты.
IV. Паренхиматозные заболевания легких: гистиоцитоз Х, пневмония, абсцесс легкого.
V. Сердечная недостаточность, вероятно, вследствие перибронхиального и интерстициального отека.
VI. Нежелательные эффекты при приеме таких лекарственных препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Кашель при их приеме возникает у 5-20% больных, как правило, уже на первой неделе лечения, но иногда и спустя несколько месяцев. Вероятный механизм прокашлевого эффекта ИАПФ – повышение содержания брадикинина и субстанции Р вследствие блокады АПФ, разрушающее эти медиаторы кашля.
VII. К числу более редких причин следует отнести психогенный, рефлекторный кашель, возникающий, например, при патологии наружного слухового прохода (серные пробки), среднего уха и др.
Впрочем, при рассмотрении возможных причин возникновения кашля очевидно, что он, как и любой другой безусловный рефлекс, не всегда выполняет функции защиты дыхательных путей.
Диагностика кашля. В определении причин кашля важную роль играет профессионально собранный анамнез. В первую очередь необходимо выяснить следующее.
1. Как давно появился кашель?
2. Предшествовала ли ему респираторная инфекция?
3. Характерны ли сезонные обострения? Бывают ли приступы удушья или свистящего дыхания?
4. Имеются ли выделения из носа, частые покашливания (ринит, синусит), изжога или отрыжка (гастроэзофагеальный рефлюкс)?
5. Нет ли лихорадки? Отходит ли во время кашля мокрота? Если да, то в каком количестве и какого цвета?
6. Нет ли других заболеваний или факторов риска (курение, профессиональные вредности и неблагоприятные факторы окружающей среды)?
7. Принимает ли больной ИАПФ?
Физическое обследование. При осмотре следует обращать внимание на возможно имеющиеся признаки сердечной недостаточности. Необходимо тщательно осмотреть ротоглотку – увеличенные фолликулы и гиперемия задней стенки глотки или скопление на ней слизи характерны для синусита и ринита.
Выявление стридора при аускультации легких указывает на обструкцию гортани или трахеи; сухие свистящие хрипы, средне-крупнопузырчатые влажные хрипы – на поражение нижних дыхательных путей. Мелкопузырчатые влажные хрипы на вдохе – типичный симптом отека легких и пневмонии. Инспираторная крепитация, помимо пневмонии, характерна для интерстициальных заболеваний легких.
Рентгенография грудной клетки и/или компьютерная томография (КТ) позволяют выявить некоторые причины кашля, например объемное образование в грудной полости, ограниченное затемнение легочного поля или сетчатую перестройку легочного рисунка. Множественные кольцевидные тени характерны для бронхоэктазии, а двустороннее увеличение прикорневых лимфатических узлов – для саркоидоза. При подозрении на синуситы необходимо выполнить рентгенографию придаточных пазух носа.
Исследование функции внешнего дыхания позволяет различать обструктивный и рестриктивный типы вентиляционных нарушений. Снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) указывает на обструкцию бронхов, характерную для бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Впрочем, нередко при астме актуальные показатели бронхиальной проходимости могут оказаться близкими к должным. Рестриктивные нарушения возникают при интерстициальных заболеваниях легких и характеризуются уменьшением жизненной емкости.
Исследование мокроты. Гнойная мокрота характерна для хронического бронхита, бронхоэктазии, пневмонии и абсцесса легкого. Кровь в мокроте возможна при любом из указанных заболеваний, но в первую очередь надо исключить рак легкого. Исследование мокроты должно включать микроскопию мазков, окрашенных по Граму и Цилю-Нильсену, посев и цитологическое исследование.
Инструментальные методы исследования. Фибробронхоскопия – наиболее точный метод диагностики рака легкого. Во время исследования осматривают все доступные дыхательные пути и берут материал для цитологического и гистологического исследований. Бронхоскопию проводят и при подозрении на саркоидоз. Если в трахее или бронхах обнаруживают гранулемы, то выполняют биопсию пораженных участков. При неизмененной слизистой оболочке дыхательных путей показана трансбронхиальная биопсия легкого. Для диагностики бронхоэктазии наиболее точным методом является высокоразрешающая компьютерная томография. Ее можно использовать также и при подозрении на интерстициальные заболевания легких.
Для оценки интенсивности кашля используют специальные шкалы, позволяющие уточнить степень влияния кашля на жизнедеятельность больного и определиться с объемом и качеством необходимой терапии (табл. 1) [4].

Дифференциальная диагностика кашля
В клинической практике часто приходится классифицировать кашель в зависимости от причинного фактора. Большое диагностическое значение имеет информация о времени возникновения кашля, его продуктивности, а также сопутствующих симптомах.
При определении этиологии кашля важно установить его продолжительность. По длительности выделяют острый кашель продолжительностью до 3 недель и хронический – от 3 до 8 недель и более [5]. Впрочем, подобное деление в значительной степени условно, и данные характеристики кашля не являются взаимоисключающими. Например, развившийся при респираторной инфекции кашель (первоначально определяемый как острый) в части случаев продолжается значительно дольше 3 недель в связи с тем, что воспаление может вызывать гиперреактивность бронхов, и вследствие этого кашель приобретает хроническое течение. С другой стороны, хронический кашель у больных хроническим бронхитом в период обострения заболевания при правильном лечении может продолжаться более короткое время, хотя и повторяться в течение года. Согласно известному эпидемиологическому определению, хронический бронхит – это заболевание, ведущим клиническим признаком которого является продуктивный кашель, наблюдаемый суммарно в течение 3 месяцев и более на протяжении одного года при исключении известных заболеваний сердечно-сосудистой или бронхолегочной систем. В этой связи ряд авторов предлагают выделять и подострый кашель продолжительностью от 3 до 8 недель, а хроническим считать кашель, сохраняющийся более 8 недель [6].

Острый кашель
К наиболее частым причинам острого кашля относятся простудные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции), острый бактериальный синусит, обострения хронического бронхита, аллергический ринит, коклюш.
Кашель при простудных заболеваниях является следствием механического раздражения рецепторных зон секретом из верхних дыхательных путей (постназальный затек, чиханье). Нередко кашель может продолжаться длительное время в связи с развивающейся или развившейся гиперреактивностью бронхов.
Впрочем, острый кашель может оказаться и симптомом более серьезного заболевания – пневмонии, выявить которую позволяет рентгенологическое исследование грудной клетки.
Для острого кашля при сердечной недостаточности характерно его усиление в горизонтальном положении и уменьшение в положении сидя. При этом может отделяться слизистая мокрота, нередко с примесью крови, имеются другие признаки недостаточности кровообращения. Характер сердечной патологии может быть установлен при эхокардиографическом исследовании. В отдельных случаях дифференциально-диагностическим признаком может быть уменьшение или исчезновение кашля после назначения мочегонных и инотропных препаратов, уменьшающих застойные явления в легких.
Внезапно возникший кашель у больных с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) сопровождается, чаще всего, кровохарканьем различной выраженности: от небольшой примеси крови к мокроте до выделения алой или темноватой жидкой крови со слизью. Доминирующим признаком у таких больных является внезапно возникшая одышка, снижение артериального давления и боль в грудной клетке. Обязательным для постановки диагноза является оценка факторов риска ТЭЛА (тромбофлебит варикозно расширенных вен нижних конечностей, сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, злокачественные новообразования и др.), выявление ЭКГ-признаков острой перегрузки правых отделов сердца, расширение и гипокинез правого желудочка при эхокардиографическом исследовании, определение D-димера в крови, обрыв контрастированного сосуда в легких при ангиопульмонографии.
Указание на появление кашля после приема алкоголя и пищи позволяет заподозрить дискоординацию глоточной мускулатуры. Наиболее типичны ситуации кашля, возникающие у больных болезнью Паркинсона, инсультом, деменцией, у которых возможна аспирация, вызывающая хронический кашель.

Хронический кашель
Наиболее частой причиной хронического кашля является курение. Более 50% курильщиков, которые отказались от этой вредной привычки, расстаются с кашлем в последующие 4 недели, что должно стать главным средством лечения.
Продуктивный кашель является одним из основных проявлений ХОБЛ, и лечение последнего должно быть направлено, в том числе, на уменьшение продукции мокроты и выраженности воспаления дыхательных путей. Хотя предположение о ХОБЛ у привычно кашляющих пациентов традиционно высказывается в ряду наиболее частых, однако в действительности удельный вес заболевания среди причин хронического кашля у лиц, обратившихся за медицинской помощью, составляет не более 5%. Ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, тиотропиум бромид) могут уменьшить и образование мокроты, и интенсивность кашля. Кашель при обострении ХОБЛ способствует уменьшению назначения системных глюкокортикостероидов и/или антибиотиков. Назначения же неспецифических противокашлевых средств необходимо избегать в связи с гиперпродукцией бронхиального секрета и как следствие этого – нарушениями мукоцилиарного клиренса.
Наиболее частыми причинами хронического кашля у пациентов, которые не курят, является постназальный затек, БА и ГЭРБ, вне зависимости от того, является кашель сухим или продуктивным [7]. Так, по данным различных авторов, три вышеуказанных заболевания ответственны за развитие синдрома хронического кашля у пациентов, которые не курят, с интактной рентгенограммой органов грудной клетки, не принимавших ИАПФ в 91-94% случаев. В «большую пятерку» важнейших причин хронического кашля, кроме указанных выше, входят также хронический бронхит/ХОБЛ (у курящих) и реакция на прием ИАПФ.

Постназальный затек (postnasal drip syndrom – PNDS)
Связь хронического кашля с патологией верхних дыхательных путей не всегда четко прослеживается, поэтому требует дополнительного подтверждения. Тем не менее, многие авторы указывают, что PNDS является одной из наиболее частых причин хронического кашля [7-9]. Диагностика PNDS может опираться на такие жалобы, как «ощущение стекания в горло», потребность в частой «прочистке горла» (откашливании), скопление слизи в полости носа. Следует отметить, что кашель, описываемый при PNDS, сухой по определению, но в связи с откашливанием назальной слизи, затекшей в дыхательные пути, в жалобах больных выглядит как продуктивный.
PNDS наблюдается у больных с различными формами ринитов, синуситов, в том числе и полипозной риносинусопатией. Риниты – наиболее просто диагностируемая причина PNDS. Синуситы можно заподозрить клинически при появлении боли в области лица (местах локализации соответствующих пазух), по значительному количеству слизистого или слизисто-гнойного отделяемого, «ответу» на антибактериальную терапию. Очевидную помощь в диагностике синусита оказывают рентгенография/КТ придаточных пазух носа (выявление утолщения слизистой оболочки и/или уровня жидкости), задняя риноскопия [10].
Клиническая картина PNDS (кашель, одышка, хрипы в легких при аускультации) обусловлена стеканием назального секрета в гортань и глотку. PNDS, изолированно или в сочетании с другими заболеваниями, едва ли не самая частая причина хронического кашля, по поводу которого больные обращаются за медицинской помощью. Клинические проявления PNDS не являются специфическими, следовательно, окончательная диагностика кашля, как следствие PNDS, не может быть произведена на основании учета одних лишь деталей анамнеза и данных физического обследования. У части пациентов кашель может оказаться единственным симптомом PNDS.
Ответ на специфическую терапию (комбинацию антигистаминного средства I поколения с деконгестантами) является решающим шагом в подтверждении наличия PNDS как причины кашля. Так, по данным M. Pratter и соавт. [9], терапия ex juvantibus помогает диагностировать PNDS примерно в 80% случаев. У большинства пациентов некоторое улучшение симптома кашля наступает уже в течение первой недели после начала терапии. Предполагается, что это подтверждает роль гистамина в развитии кашля при PNDS, а также возможный противовоспалительный эффект антигистаминных препаратов.
Ключом к решению проблемы взаимосвязи ринита и кашля как при банальных инфекциях, так и при БА может служить концепция J. Grossman – «one airway, one disease» («одни дыхательные пути, одна болезнь») [11], согласно которой воспаление верхних и нижних дыхательных путей следует рассматривать как единый патологический процесс. В пользу данной точки зрения свидетельствует также эффективность антигистаминных препаратов и ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) у больных с «атопическим» кашлем [12].
Важно подчеркнуть, что в лечении PNDS наилучшим эффектом обладают антигистаминные средства I поколения. Препараты этой же группы, но без седативного эффекта (II и III поколения) обладают недостаточной холиноблокирующей активностью, и их терапевтическая эффективность вариабельна. Очевидно, что кашель прекратится полностью лишь после санации носоглотки, поэтому важно участие в лечении этих пациентов оториноларинголога.

Бронхиальная астма
Бронхиальная астма (БА) является второй по частоте причиной хронического кашля у взрослых. Традиционно БА диагностируется при выявлении бронхиальной обструкции, обратимой произвольно или под влиянием бронхолитических препаратов [13].
Однако эксперты Национального института здоровья (NIH, США) определяют БА как «…клинический синдром, характеризующийся гиперреактивностью трахеобронхиального дерева в ответ на разнообразные стимулы» [14], что позволяет говорить о бронхиальной астме, главным клиническим признаком которой является кашель, то есть о «кашлевом» варианте заболевания.
Термин «вариантная астма» (variant asthma), или «кашлевая астма» (cough variant asthma), который описывает случаи БА, манифестирующие кашлем, был впервые предложен F. Glauser [15]. В 1979 г. W. Corrao и соавт. [16] представили наблюдения за 6 пациентами с хроническим кашлем, бронхиальной гиперреактивностью, хорошим ответом на противоастматическое лечение, но с отсутствием бронхиальной обструкции и хрипов. Впоследствии M. Pratter и соавт. [9] предложил термин «астма с преобладанием кашля» (cough predominant asthma), указывающий на то, что в обсуждаемой клинической ситуации кашель наряду с бронхиальной обструкцией и одышкой является частью симптоматики БА.
Ряд авторов описывают так называемый эозинофильный бронхит, характеризующийся наличием кашля, выраженной эозинофилией индуцированной мокроты при отсутствии гиперреактивности бронхов [17, 18]. Впрочем, является ли эозинофильный бронхит своеобразным клиническим вариантом БА или самостоятельным симптомокомплексом – вопрос, остающийся без ответа.
Данные «варианты» кашля, очевидно или вероятно (эозинофильный бронхит) связываемые с БА, хорошо поддаются терапии ИГКС. Однако следует иметь в виду, что терапевтический эффект ИГКС в случаях «кашлевой астмы» может быть отсрочен (по сравнению с быстротой наступления эффекта в случаях классической БА) [19].
Схожей оказывается ситуация и в случаях эозинофильного бронхита: так, существенное уменьшение интенсивности и частоты эпизодов кашля и параллельно наблюдаемое снижение эозинофилии мокроты отмечается только спустя 4 недели после приема будесонида [20].
Пациентам с предполагаемой астматической природой хронического кашля обычно назначают ИГКС, малая эффективность которых может указывать на недостаточную дозу препаратов [21]. В подобных случаях может оказаться полезным непродолжительный курс терапии пероральными глюкокортикостероидами [22].
Поскольку бронхиальная обструкция не является обязательным спирометрическим атрибутом «кашлевой астмы», альтернативная диагностическая стратегия состоит во временном прекращении терапии ИГКС. Отмечаемое при этом усугубление кашля подтверждает справедливость данного диагностического предположения. Подтверждением правильности диагноза является и уменьшение гиперреактивности бронхов при возобновлении приема ИГКС.
Как уже упоминалось, ИГКС демонстрируют высокую терапевтическую эффективность в случаях хронического кашля, связываемого с БА. Однако следует иметь в виду, что подобная терапия может оказаться эффективной и в случаях неастматического происхождения кашля, например при ГЭРБ. При этом важно отметить, что у части пациентов с рефлюксной болезнью в цитограмме лаважной жидкости бронхов обнаруживается повышенное содержание эозинофилов, что объясняется (как и происхождение самого кашля) воспалением слизистой оболочки дыхательных путей вследствие повторных эпизодов аспирации кислого содержимого желудка [23].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ГЭРБ диагностируется у 10-40% больных с хроническим кашлем [1]. Считается, что при ГЭРБ кашель возникает вследствие ирритации слизистой оболочки верхних дыхательных путей (без аспирации), слизистой оболочки нижних дыхательных путей (с аспирацией) и/или стимуляции кислым желудочным содержимым рецепторов эзофагобронхиального рефлекса, находящихся в нижней трети пищевода [24, 25]. При этом кашель может быть единственным проявлением рефлюксной болезни. Однако при тщательном сборе анамнеза у большинства больных удается выявить такие симптомы, как изжога, дисфагия, дисфония, ощущение «комка» в эпигастрии, неприятный вкус во рту [26]. Типичным является развитие кашля при приеме определенных видов пищи. Кашель может усиливаться при переходе в вертикальное положение, поскольку при этом происходит расслабление кардиального сфинктера [27]. Часть больных отмечают появление кашля во время выполнения утренних гигиенических процедур вскоре после подъема.
Наиболее чувствительным и специфичным тестом в диагностике ГЭРБ считается пищеводное 24-часовое pH-мониторирование. При интерпретации результатов теста важно определить частоту эпизодов рефлюкса (снижение рН < 4,0), их суммарную продолжительность (более часа в сутки) и сопоставить время возникновения эпизодов рефлюкса и кашля [28]. Если же при подозрении на ГЭРБ суточное рН-мониторирование оказывается недоступным, то целесообразно проведение пробной антирефлюксной терапии c использованием высоких доз ингибиторов протонной помпы в течение, по меньшей мере, 2 месяцев.
В ряду рекомендаций больным ГЭРБ и хроническим кашлем фигурируют: похудание, диета с ограничением жиров животного происхождения, сон в постели с высоким изголовьем, отказ от курения, кофе, шоколада, применение ингибиторов протонной помпы, антагонистов Н2-рецепторов, прокинетиков. При этом у 70-100% пациентов кашель исчезает в среднем через 5,5-6 месяцев [10]. В тех же случаях, когда комплекс консервативных мероприятий оказывается неэффективным, обсуждается возможность хирургического вмешательства [29].

Прием ИАПФ
Кашель как следствие приема ИАПФ – дозонезависимое нежелательное явление, характерное для всего класса этих лекарственных средств. Кашель, появляющийся спустя часы, дни, недели и даже месяцы после начала приема ИАПФ, обычно имеет непродуктивный характер и связывается с ощущением першения или раздражения в горле. Поскольку не существует какого-либо клинического или лабораторного предиктора, способного предсказать появление кашля в связи с приемом данных лекарственных средств, этот диагноз должен рассматриваться в качестве вероятного у каждого пациента, предъявляющего жалобы на кашель в период назначения ИАПФ. Справедливость этого предположения подтверждает исчезновение кашля в течение 4 недель после отмены препарата.

Хронический бронхит
Бронхоэктазия, диагноз которой устанавливается с учетом соответствующих анамнестических указаний, данных рентгенографии и высокоразрешающей КТ органов грудной клетки, относится к числу нечастых причин хронического кашля.
Среди вероятных причин кашля, который возник впервые и сохраняется на протяжении месяцев у курящих мужчин в возрасте старше 40 лет, сопровождается кровохарканьем и одышкой при отсутствии очевидных признаков бронхиальной обструкции, следует обсуждать и возможность рака легкого. При осмотре у таких пациентов определяются симптом гипертрофической остеоартропатии и другие паранеопластические синдромы. В крови у четверти больных бронхогенным раком выявляется тромбоцитоз. Заболевание подтверждается бронхоскопически с морфологической верификацией, что имеет прогностическое значение.

Другие причины
Аденома бронха и другие доброкачественные опухоли могут проявляться длительное время непродуктивным кашлем или сопровождающимся отделением небольшого количества светлой мокроты. Периодически возможно кровохарканье. Для аденомы характерно центральное расположение и медленный эндобронхиальный рост. В связи с медленным ростом опухоль долго не вызывает обструкции соответствующего бронха. Если аденома представлена карциноидом (80-90% всех аденом), то вследствие секреции опухолевыми клетками некоторых гормонов (АКТГ, АДГ) возможно возникновение паранеопластических синдромов, как при овсяноклеточном раке. Основным методом диагностики является бронхоскопия с последующей биопсией выявленной опухоли.
Во всех неясных ситуациях при наличии хронического кашля, особенно при выявлении рентгенологических изменений в легких, необходимо исключать легочный туберкулез. Это требует тщательного, нередко многократного микробиологического исследования мокроты, включая метод полимеразной цепной реакции. Туберкулезный характер легочного поражения может быть доказан лишь при обнаружении в мокроте или БАЛЖ микобактерий туберкулеза.
При дискинезии мембранозной части трахеи возникает резистентный к терапии, приступообразный, «лающий», «дребезжащий» или «трубный», звонкий, иногда битональный, сухой кашель. Он провоцируется изменением позы (резкими наклонами или поворотами головы), положением на животе, форсированием дыхания как на выходе, так и на входе, смехом, поднатуживанием, поступлением в верхние дыхательные пути холодного воздуха, газов-ирритантов, глотанием пищи, жидкости (особенно холодной) или большого пищевого комка. Возможно появление на высоте кашлевого пароксизма головокружения, удушья с затруднением больше вдоха, чем выдоха, недержание мочи (чаще у женщин), иногда потеря сознания (приступ беттолепсии). Диагноз можно подтвердить при рентгенологическом исследовании в боковой проекции с контрастированием пищевода, когда при кашле пищевод смещается в просвет трахеи с той или иной степенью ее перекрытия.
Одной из сложных диагностических ситуаций является кашель как проявление невротического соматоформного расстройства. Такой кашель характеризуется непродуктивностью, нередко возникает в стандартных для больного ситуациях (выступления, проведение уроков, проповеди и др.). Ожидание и предвидение кашля неизбежно провоцирует его появление. Обычно у больных подозревают заболевание легких (бронхиальную астму, хронический бронхит) или сердечно-сосудистую патологию, что влечет за собой проведение неоправданных и неинформативных обследований. В то же время активный поиск причины кашля нередко усиливает невротические и тревожные проявления у этих пациентов. Назначаемое при этом лекарственное лечение (нитраты, бронхолитики и др.), применение противокашлевых средств, как правило, оказываются неэффективными.
Ключом к распознаванию невротического соматоформного расстройства у больного с персистирующим кашлем неясного происхождения являются жалобы больного, которые нередко ставят в тупик врача, недостаточно осведомленного о подобных нарушениях.
Основным клиническим проявлением гипервентиляционного синдрома является дыхательный дискомфорт в виде чувства неудовлетворенности вдохом, которое больные описывают как одышку, «нехватку воздуха» и даже удушье. Эти ощущения обычно усиливаются в душных помещениях, от тесной одежды. Таким пациентам свойственна плохая переносимость душных помещений. Характерны частые вздохи и зевота, отмечаемые самими больными или их окружающими. Постоянное желание делать глубокие вдохи приводит к развитию гипокапнии, что сопровождается головокружением, внезапно наступающей слабостью, обморочными состояниями, иногда судорогами. Часто дыхательные нарушения сопровождаются кардиальными симптомами (болью в области сердца, нарушениями ритма), чувством тревоги и страха, другими проявлениями вегетативной дисфункции [10, 30].
В случаях отсутствия выявленной легочной или внелегочной патологии, невротических расстройств клиническую ситуацию следует расценивать как идиопатический кашель. Больные должны обязательно наблюдаться в динамике.

Лечение кашля
Учитывая то, что кашель является одним из проявлений, нередко единственным, какого-либо заболевания или патологического состояния попытки устранения данного симптома без объяснения его причины, безусловно, ошибочны. При установлении природы кашля в первую очередь необходимо проведение этиотропного или патогенетического лечения основного заболевания. Параллельно может проводиться и симптоматическая терапия кашля, которая является или противокашлевой, то есть предотвращающей, управляющей и подавляющей кашель, или отхаркивающей (прокашлевой), то есть обеспечивающей большую эффективность кашля (рисунок).
Противокашлевая терапия показана в тех случаях, когда кашель не способствует очищению дыхательных путей. При этом можно говорить о специфической противокашлевой терапии, являющейся по сути этиотропной или патогенетической (например, отказ от курения, устранение причин постназального затека). Неспецифическая же противокашлевая терапия является скорее симптоматической, и ей отводится ограниченное место ввиду высокой вероятности установления причины кашля и назначения целенаправленного лечения.
Принятие решения о назначении противокашлевых препаратов должно быть обосновано наличием мучительного кашля, вызывающего у больного значительный физический и психологический дискомфорт, лишающий его сна. Выбор противокашлевого препарата должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии, возможных противопоказаний [32].
Исходя из механизма действия, лекарственные средства, влияющие на кашель, можно разделить следующим образом (табл. 2).
«Лечить» кашель, то есть подавлять его, требуется не во всех случаях. У части больных бронхитом он адекватный, продуктивный, выполняет функцию очищения дыхательных путей [30].
При наличии вязкой мокроты можно рекомендовать пациенту обильное питье, в том числе фитопрепараты. Используются растительные средства, обладающие противовоспалительным, обволакивающим, отхаркивающим, бронхолитическим эффектами, уменьшающие раздражение слизистой оболочки бронхов, повышающие кашлевой порог. При отсутствии противопоказаний, например, вазомоторного ринита, также применяют ингаляции водяного пара, сами по себе или с добавлением хлорида или бензоата натрия, гидрокарбоната натрия – соды, хлорида аммония, растительных экстрактов. Это способствует увлажнению слизистой, оказывает мягкий анальгезирующий, анестезирующий эффекты, уменьшает рефлекторную стимуляцию кашлевого центра, улучшает реологические свойства секрета и расслабляет гладкую мускулатуру бронхов.
Для облегчения отделения мокроты используют препараты эфферентного действия или отхаркивающие средства:
• растительные экстракты (алтей, анис, девясил, багульник, душица, ипекакуана, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, солодка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.);
• терпингидрат;
• йодиды.
Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты. Отхаркивающие препараты усиливают секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. Они повышают активность перистальтических сокращений мускулатуры бронхов и активность мерцательного эпителия.
Йодиды, хлорид аммония, гидрокарбонат натрия, эфирные масла оказывают прямое секретомоторное и секретолитическое действие, стимулируя протеолиз и гидролиз мокроты.
Наряду с этим такие средства, как термопсис, ипекакуана усиливают рвотный и кашлевой рефлексы, поэтому у детей первых месяцев жизни и у пациентов с поражением центральной нервной системы использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного диареи.
При значительной вязкости мокроты используют муколитики: амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин, протеолитические ферменты. Они хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи, то есть разжижая мокроту, не увеличивают ее объем [32].
Действие ацетилцистеина усиливается также за счет повышения синтеза мукозных клеток, что способствует лизису фибрина. За счет активации синтеза глутатиона в иммунокомпетентных клетках под воздействием длительного приема ацетилцистеина наблюдаются усиление процессов созревания Т-лимфоцитов и повышение антиоксидантной активности.
Бромгексин и амброксол обладают способностью стимулировать выработку эндогенного легочного сурфактанта, а амброксол, кроме того, замедляет его распад. Сурфактант обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, препятствует спаданию альвеол, защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, улучшает «скольжение» бронхолегочного секрета по эпителию слизистой бронхов. Снижение вязкости слизи, улучшение ее скольжения значительно повышают текучесть мокроты и облегчают ее выделение из дыхательных путей.
Карбоцистеин, в отличие от ацетилцистеина, бромгексина и амброксола, обладает мукорегуляторным действием, снижая синтез нейтральных и повышая продукцию кислых муцинов. Он также способствует повышению синтеза IgА эпителиальными клетками и, существенно уменьшая количество бокаловидных клеток, особенно в терминальных отделах бронхиол, снижает продукцию слизи, поэтому карбоцистеин не рекомендуется сочетать с препаратами, снижающими секрецию бронхиальной слизи, при скудном образовании мокроты, а также при склонности к запорам.
Муколитики являются препаратами выбора при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов дыхательных путей (трахеиты, бронхиты, пневмонии), в том числе и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмонии, муковисцидоз, дефицит α₁-антитрипсина).
Одним из недостатков ацетилцистеина, карбоцистеина и отчасти бромгексина является их способность усиливать бронхоспазм, поэтому использование этих препаратов в острый период бронхиальной астмы не показано [33, 34].
При кашле у больного с явлениями бронхоспазма наряду с увлажнением целесообразно назначение бронхолитиков, ингаляционных кортикостероидов, однако противокашлевые препараты центрального действия противопоказаны, так как они могут угнетать дыхание, усиливать гиперкапнию, препятствовать отхождению мокроты из дыхательных путей.
Для целенаправленного подавления непродуктивного кашля, обусловленного раздражением слизистой дыхательных путей (например, при коклюше), наоборот, возможно использование противокашлевых ненаркотических средств центрального действия.
В ряде случаев кашель теряет свою физиологическую целесообразность и не только не способствует разрешению патологического процесса в респираторной системе, но и приводит к развитию осложнений. Мучительный, навязчивый, малопродуктивный «сухой» кашель, сочетающийся с болью в груди, одышкой требует применения противокашлевых средств. Если же кашель продуктивный, но имеет навязчивый, изнуряющий характер, мешает отдыху, также применяют противокашлевые средства.
В зависимости от способности влиять на периферическое и центральное звено кашлевого рефлекса противокашлевые средства подразделяются на 2 группы: центрального и периферического действия [30, 32, 34].
К средствам центрального действия относят морфиноподобные соединения и вещества, отличающиеся по строению от опиоидов.
Противокашлевые препараты центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга. Наиболее известным препаратом этой группы является кодеин – природный наркотический анальгетик из группы агонистов опиатных рецепторов. Он обеспечивает продолжительность блокады кашлевого рефлекса в течение 4-6 часов. В настоящее время к кодеину прибегают нечасто и применяют короткими курсами в связи с его способностью угнетать дыхательный центр и уменьшать дыхательный объем (что в ряде случаев, особенно при эмфиземе легких, может ухудшить состояние больных). Кроме того, кодеин вызывает привыкание. По химической структуре и активности близок к опиатам (кодеину) декстрометофан – синтетическое противокашлевое средство.
В настоящее время чаще используют новые противокашлевые средства, свободные от указанных недостатков (не вызывают запоров, привыкания и пристрастия, не угнетают дыхания, не влияют на моторику кишечника), так называемые ненаркотические противокашлевые средства. К ним относится глауцин, обладающий избирательным центральным действием.
Другие средства действуют преимущественно на периферические звенья кашлевого рефлекса. Они угнетают чувствительные рецепторы и рецепторы напряжения слизистой оболочки дыхательных путей и частично подавляют центральное звено кашлевого рефлекса, не угнетая дыхательного центра. Надо отметить, что для окселадина и бутамирата, кроме противокашлевого действия, характерно бронхолитическое. Бутамират проявляет также секретолитический и противовоспалительный эффекты.
Группа противокашлевых ненаркотических средств центрального действия также показана при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних (надгортанных) отделов дыхательных путей, раздражением слизистых носоглотки и ротоглотки, вследствие инфекционного или ирритативного воспаления [32].
Для подавления кашля применяют и средства периферического действия. К ним относятся таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни, липы и т.д., глицерин, мед, которые обладают обволакивающим действием и создают защитный слой на слизистой оболочке дыхательных путей (в основном верхних отделов).
При кашле, связанном с раздражением верхних дыхательных путей, показано применение противокашлевых средств с местноанестезирующей активностью. Таблетки для рассасывания, содержащие диклонин, являются средствами симптоматической терапии при лечении воспалительных процессов в глотке (ангины, фарингиты) и гортани (ларингиты). Препараты снижают чувство першения и раздражения в горле, чувствительность к различным раздражающим факторам (температурным, химическим), нарушая развитие кашлевого рефлекса. Препарат устраняет сухой приступообразный, лающий кашель, боль в грудной клетке, связанную с кашлем.
При возникновении кашля вследствие аллергической реакции показано назначение антигистаминных препаратов (лоратадина, терфенадина, цетиризина, фексофенадина) и стабилизаторов мембран тучных клеток (кромогликата натрия, недокромила натрия).
Таким образом, кашель, являющийся рефлексом, который направлен на восстановление проходимости дыхательных путей, требует тщательной дифференциальной диагностической оценки для принятия решения о необходимости и средствах его лечения.
Кашель следует лечить только в тех случаях, когда он нарушает самочувствие и состояние больного.
Эффективность противокашлевой терапии заключается в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный и продуктивный.
Правильный выбор противокашлевой терапии всегда основан на хорошем знании механизмов действия препаратов с противокашлевым эффектом, что является прерогативой врача.

Литература
1. Irwin R.S., Boulet L.P., Cloutier M.M. et al. Chest 1998; 114: 133-81.
2. Morice A.H., Kastelik J.A. Thorax 2003; 58: 901-7.
3. Вайнбергер С., Браунвальд Е. Кашель и кровохарканье. В кн.: Фаучи Э., Браунвальд Е., Иссельбахер К. и др., ред. Внутренние болезни (книга 1). Пер. с англ. М.: Практика, 2002. – С. 233-6.
4. Gulsvik A., Refvem O.K. Ascoring system on respiratory symptoms. Eur Respir J. 1988; 1: 428-432.
5. Резников А.М., Марченков Я.В. Пульмонол. и аллергол. 2002; 4: 40-1.
6. Irwin R.S., Madison J.M. N Engl J Med. 2000; 343: 1715-21.
7. Palombini B.C., Villanova C.A., Araujo E. et al. Chest 1999; 116: 279-84.
8. Irwin R.S., Curley F.J., French C.L. Am Rev Respir Dis. 1990; 141: 640-7.
9. Pratter M.R., Bartter T., Akers S. et al. Ann Intern Med. 1993; 119: 977-83.
10. McGarvey L.P., Heaney L.G., Lawson J.T. et al. Thorax 1998; 53: 738-43.
11. Grossman J. Chest 1997; 111: 11-6.
12. Fujimura M., Ogawa H., Yasui M. et al. Clin Exp Allergy. 2000; 30: 41-7.
13. Global strategy for asthma management and prevention. National institute of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute. Revised 2002. NIH Publication No02-3659.
14. National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 2. Guidelines for the diagnosis and management of asthma Publication No 97-4051. Bethesda, MD: National Institute of Health, 1997.
15. Glauser F.L. Variant asthma. Ann Allergy. 1972; 30: 457-9.
16. Corrao W.M., Braman S.S., Irwin R.S. N Engl J Med. 1979; 300: 633-7.
17. Niimi A., Amitani R., Suzuki K. et al. Eur Respir J. 1998; 11: 1064-9.
18. Brightling C.E., Ward R., Goh K.L. et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160: 406-10.
19. Cheriyan S., Greenberger P.A., Patterson R. Ann Allergy. 1994; 73: 478-80.
20. Brightling C.E., Ward R., Wardlaw A.J. et al. Eur Respir J. 2000; 15: 682-6.
21. Everard M. Thorax 2000; 55: 811-4.
22. Doan T., Patterson R., Greenberger P.A. Ann Allergy. 1992; 69: 505-9.
23. McGarvey L.P., Forsythe P., Heaney L.G et al. Eur Respir J 1999; 13: 59-65.
24. Irwin R.S., French C.L., Curley F.J. et al. Chest 1993; 104: 1511-7.