Сьогоднішні вимоги до лікування гострих інсультів

Захворюваність на мозковий інсульт в нашій країні вища, ніж у розвинутих країнах світу (200 на 100 тис. населення) і становить 31% у структурі всіх форм цереброваскулярних хвороб. Аналіз динаміки захворюваності на інсульт за останні 10 років свідчить про  стійку тенденцію до зростання: 2,2-3,5% на рік, у той час як в країнах Європи – 2,0%.

Незважаючи на те, що інсульт є найбільш частим захворюванням, що може призвести до незворотних наслідків, лише невелика частина хворих може потрапити до спеціалізованих відділень для надання термінової допомоги в години «терапевтичних можливостей»; достатньо бути обстеженими за допомогою методів нейровізуалізації і перебувати під постійним наглядом.

Сьогодні гостро стоїть питання створення нейросудинних центрів у крупних містах, обласних центрах для надання висококваліфікованої спеціалізованої допомоги хворим із гострими мозковими інсультами (ішемічними, геморагічними, транзиторними ішемічними атаками) із залученням мультидисциплінарних бригад (неврологи, реаніматологи, кардіологи, нейрохірурги, функціоналісти, реабілітологи), спеціально підготовленим медичним персоналом. У центрі цілодобово повинні використовувати нейровізуалізуючі методи дослідження, має працювати блок інтенсивної терапії, операційна [2, 5, 6].

1. Загальні положення

вверх

1.1. Нейросудинний центр (далі – Центр) є комплексним лікувальним закладом, в якому передбачається надання спеціалізованої медичної допомоги в умовах консультативно-діагностичного центру та цілодобового стаціонару дорослим із гострими станами при цереброваскулярних хворобах, які потребують інтенсивного лікування та догляду і госпіталізації для планового та раннього відновного лікування. Такий заклад є організаційно-методичним центром з питань профілактики, раннього виявлення і диспансеризації, включаючи надання первинної медико-санітарної допомоги, закріпленим для обслуговування певної території [4].

1.2. Центр та адміністративна територія, що ним обслуговується, визначається органом управління охорони здоров’я, якому Центр підпорядковується, залежно від потреб населення в такому виді медичної допомоги, чисельності населення, зони обслуговування [8].

1.3. Центр розміщується в спеціально забудованих або пристосованих будівлях, які за набором та площею службових приміщень відповідають чинним санітарно-гігієнічним і будівельним нормам, вимогам техніки безпеки та пожежної безпеки.

Центр може входити до складу медичної установи як підрозділ.

1.4. Центр може бути юридичною особою; користуватися правом оперативного управління щодо закріплення майна; мати штамп, печатку, статут, який затверджується згідно з чинним законодавством України, поточні та інші рахунки у фінансованих установах; здійснювати бухгалтерські і первинні статистичні обрахунки.

1.5. Надання в Центрі медичної допомоги всім, хто її потребує, здійснюється незалежно від громадянства, місця проживання, місця роботи тощо.

1.6. У своїй діяльності Центр керується Кон­сти­туцією України, актами Президента та Кабінету Міністрів України, нормативно-правовими ак­тами Міністерства охорони здоров’я України та ін­шими нормативно-правовими актами щодо специфіки діяльності Центру.

1.7. Керівництво Центром здійснює головний лікар (директор), що призначається на посаду і звільняється з посади в установленому законодавством порядку; у своїй діяльності він керується відповідними діючими положеннями про головного лікаря (директора).

1.8. Центр може бути клінічною та навчальною базою вищих медичних навчальних закладів, медичних факультетів, вищих медичних закладів післядипломної освіти та науково-дослідних закладів.

2. Основні завдання Центру

вверх

2.1. Цілодобове надання інтенсивної медичної допомоги хворим при цереброваскулярних хворобах, що загрожують життю і при яких раптово погіршується стан здоров’я.

2.2. Цілодобове надання інтенсивної медичної допомоги відповідно до показань хворим із гострим та хронічним перебігом цереброваскулярних хвороб, при станах, що не загрожують життю, але потребують інтенсивного лікування.

2.3. Надання в повному обсязі інтенсивної спеціалізованої стаціонарної і консультативної спеціалізованої медичної допомоги на території обслуговування пацієнтам із цереброваскулярними хворобами відповідно до вторинного рівня у  структурних підрозділах Центру.

2.4. Своєчасне та якісне проведення планового, інтенсивного та відновного лікування з використанням комплексу необхідних і доступних методів та засобів для лікування пацієнтів із цереброваскулярними хворобами, забезпечення принципів безперервності, послідовності та етапності індивідуального підходу в організації та здійсненні лікування.

2.5. Надання консультативно-діагностичної медичної допомоги пацієнтам, які звернулися за направленням лікарів загальної практики – сімейної медицини, екстреної медичної допомоги, лікарів інших закладів охорони здоров’я на території обслуговування.

2.6. Проведення необхідних консультацій та обстежень для підтвердження діагнозу, визначення тяжкості стану пацієнтів та місця лікування, за необхідності направлення пацієнтів на госпіталізацію в стаціонарні відділення Центру.

2.7. Забезпечення наступності в наданні медичної допомоги хворим між іншими закладами охорони здоров’я первинного, вторинного (спеціалізованого) та третинного (високоспеціалізованого) рівнів.

2.8. Забезпечення та контроль якості медичної допомоги хворим у межах затверджених МОЗ України клінічних протоколів.

2.9. Участь у розробці пропозицій з удосконалення організаційних форм, методів діагностики і  лікування хворих із цереброваскулярними хворобами на догоспітальному і госпітальному етапах.

2.10. Організація підготовки, перепідготовки та підтримання кваліфікаційного рівня медичного персоналу Центру.

3. Функції Центру

вверх

3.1. Цілодобовий прийом хворих, які доставляються бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги та іншими транспортними засобами, або звертаються безпосередньо до приймального або консультативно-діагностичного відділень, зокрема за направленнями діагностично-консультативного відділення Центру або інших закладів охорони здоров’я.

3.2. Організація і проведення невідкладних лікарських оглядів та, відповідно до стану пацієнтів, що звернулися до приймального відділення (відділення невідкладної допомоги), їх діагностичне обстеження, а також госпіталізація за показаннями.

3.3. Забезпечення пацієнтів інтенсивною, в тому числі нейрохірургічною, медичною допомогою відповідно до встановленого діагнозу та стану пацієнта в умовах цілодобового стаціонару.

3.4. Для забезпечення оперативного використання ліжкового фонду Центр має право переводити хворих, які потребують долікування або відновного лікування, до інших лікувально-профілактичних закладів на території обслуговування.

3.5. Надання телемедичної консультативної допомоги з питань медичної допомоги при цереброваскулярних хворобах іншим закладам охорони здоров’я на території обслуговування.

3.6. Впровадження в роботу Центру ефективних методів діагностики та лікування, в тому числі нейрохірургічних, при цереброваскулярних захворюваннях.

3.7. Використання відновного лікування при гострому порушенні мозкового кровообігу (ГПМК), починаючи з ранніх стадій розвитку хвороби, з активним використанням спеціалізованих відділень відновного лікування пацієнтів із цереброваскулярними хворобами.

3.8. Ведення затвердженої в установленому порядку облікової та звітної документації, проведення постійного моніторингу якості надання медичної допомоги та складання звітів за затвердженою формою.

3.9. Забезпечення прав пацієнтів та конфіденційності інформації про них.

3.10. Проведення профілактичної та санітарно-просвітницької роботи серед населення з питань профілактики і надання першої допомоги при цереброваскулярних хворобах.

4. Керівництво Центром

вверх

4.1. Керівництво діяльністю Центру здійснює головний лікар (директор), який є лікарем-організатором охорони здоров’я і має кваліфікаційну категорію не нижче першої.

4.2. Головний лікар (директор) Центру працює на умовах контракту, в якому прописано строк найму, права, обов’язки, відповідальності, умови його матеріального забезпечення тощо.

4.3. Головний лікар Центру:

• діє без довіреності від імені Центру, представляє його інтереси в органах виконавчої влади, інших організаціях, у відносинах із юридичними особами та громадянами, формує адміністрацію Центру і вирішує питання діяльності Центру у межах та порядку, визначених законодавством;
• розпоряджається коштами та майном Центру відповідно до чинного законодавства України;
• укладає договори (зокрема щодо надання спеціалізованої медичної допомоги), видає довіреності, відкриває рахунки в органах Державної казначейської служби, в банківських установах у встановленому порядку;
• призначає своїх заступників та розподіляє обов’язки між ними;
• визначає організаційну структуру Центру, граничну чисельність працівників, штатний розпис;
• вирішує інші питання діяльності Центру відповідно до чинного законодавства.

5. Рекомендації для спеціалізованих Центрів з лікування інсультів

вверх

Рекомендації класу І [3, 7]

1. Створення первинних інсультних центрів (ПІЦ) залежить від можливостей. Оптимальною є організація кількох спільних ПІЦ, які забезпечують первинну допомогу і взаємодіють з високо­спеціалізованими інсультними центрами (ВСІЦ) (клас І, рівень доказовості В).

2. Створення високоспеціалізованих інсультних Центрів (ВСІЦ) (клас І, рівень доказовості В).

3. Сертифікація інсультних Центрів незалежними організаціями (Об’єднаною комісією акредитації закладів охорони здоров’я) (клас І, рівень доказовості В).

4. Пацієнтів із підозрою на інсульт не доставляють у центри, що не мають можливості для лікування інсульту, а направляють у найближчі спеціалізовані заклади (ВСІЦ) (клас І, рівень доказовості В).

6. Рекомендації з невідкладної оцінки діагностики гострого ішемічного інсульту

вверх

Рекомендації класу І

1. Створення протоколу для невідкладної оцінки пацієнта з підозрою на інсульт. Мета протоколу – закінчити оцінку і визначити лікування протягом 60 хв. Також рекомендована організація ланки, яка складається з лікаря, медсестер і персоналу діагностичних відділень (мультидисциплінарна бригада). Пацієнти з інсультом повинні бути всебічно клінічно обстежені, включаючи неврологічний (за необхідності нейрохірургічний) огляд (клас І, рівень доказовості В).

2. Використання шкал для оцінки інсульту – NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) (клас І, рівень доказовості В).

3. Проведення відповідної кількості гематологічних, коагуляційних і біохімічних досліджень для невідкладної оцінки стану пацієнта (клас І, рівень доказовості В).

• Усім пацієнтам проводиться комп’ютерна томографія (КТ) / магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку без контрасту;
• визначення рівня глюкози в крові, вмісту електролітів сироватки / проведення ниркових функціональних проб; застосування електрокардіографії (ЕКГ); визначення маркерів ішемії серця; розгорнутий аналіз крові; визначення кількості тромбоцитів, протромбінового часу / міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), часу часткової активації тромбопластину; сатурації киснем;
• відібраним пацієнтам проводять печінкові проби; токсикологічний скринінг; визначають рівень алкоголю в крові; проводять тест на вагітність; визначають рівень газів у крові (у випадку гіпоксії); виконують рентген грудної клітки (у разі підозри на хворобу легень); проводять люмбальну пункцію (у разі підозри на субарахноідальний крововилив [САК], але без ознак присутності крові на КТ); застосовують електроенцефалографію (ЕЕГ) (у випадку підозри на епінапади).

4. Пацієнту з клінічними або іншими симптомами гострого захворювання серця або легень призначають рентгенологічне обстеження (клас І, рівень доказовості В).

5. Обов’язковим є проведення ЕКГ, оскільки у  па­цієнтів із інсультами часто трапляються серцеві захворювання (клас І, рівень доказовості В).

Рекомендації класу ІІІ

1. Більшість пацієнтів із інсультом не потребує рентгенографії грудної клітки при первинному огляді (клас ІІІ, рівень доказовості В).

2. Для більшості пацієнтів із інсультом немає необхідності в обстеженні цереброспінальної рідини. Цінність методів нейровізуалізації дуже висока в діагностиці внутрішньочерепних крововиливів. Клінічна картина при САК або інфекційних захворюваннях ЦНС відрізняється від такої при ішемічному інсульті. Дослідження цереброспінальної рідини може бути показано лише тоді, коли інсульт розвинувся після інфекційного захворювання (клас ІІІ, рівень доказовості В).

7. Рекомендації із загального догляду і лікування гострих ускладнень у пацієнтів із ГПМК

вверх

Рекомендації класу І

1. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів і їхня вентиляція рекомендовані для лікування пацієнтів із гострим інсультом, зі зниженим рівнем свідомості або з бульбарними порушеннями, що викликають порушення дихання (клас І, рівень доказовості С).

2. Пацієнти з інсультом і гіпоксією повинні отримувати кисень (клас І, рівень доказовості С).

3. Є загальна згода, що при лихоманці слід застосувати антипіретики для зниження температури тіла у пацієнтів з інсультом (клас І, рівень доказовості С).

4. Загальна думка підтверджує необхідність використання кардіального моніторингу для виявлення фібриляції передсердь та інших потенційно небезпечних кардіальних аритмій, за яких потрібні негайні серцеві інтервенції. Кардіальний моніторинг повинен проводитися протягом перших 24 годин від початку інсульту (клас І, рівень доказовості В).

5. Рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії залишаються дискутивними. У більшості пацієнтів з інсультом спостерігається спонтанне зниження артеріального тиску (АТ) протягом доби від початку інсульту. Пацієнти, що мають інші медичні показання до агресивного лікування артеріальної гіпертензії, повинні пройти відповідне лікування (клас І, рівень доказовості С).

6. Пацієнтам з високим АТ, але таким, які в іншому підлягають лікуванню рекомбінантним тканинним активатором плазміногену (rt-PA), необхідно знизити систолічний АТ (САТ) до значення < 185/105 мм рт. ст. і діастолічний АТ (ДАТ) – до < 110 мм рт. ст. до початку тромболітичної терапії.

7. До того як стануть відомі інші дані, існує консенсус про необхідність дотримуватися раніше описаних рекомендацій, пов’язаних з артеріальною гіпертензією у пацієнтів, яким проводять інші невідкладні інтервенції із реканалізації оклюзованих судин, включаючи інтраартеріальний тромболізис (клас І, рівень доказовості С).

8. Пацієнти із значним АТ повинні отримувати лікування для його зниження. Консенсусна мета – зниження на 15% протягом першої доби. Рівень АТ, при якому необхідно починати лікування, невідомий, але на цей випадок є домовленість – у разі САТ > 220 мм рт. ст. або ДАТ > 120 мм рт. ст. (клас І, рівень доказовості С).

9. У разі артеріальної гіпотензії гострий інсульт повинен бути виключений. Ізотонічний розчин використовують для корекції гіповолемії. Необхідна корекція кардіальних аритмій, які можуть знижувати серцевий викид. Суть зміни серцевого викиду і використання медикаментів для збільшення АТ з метою лікування ішемічного інсульту дискутуються (клас І, рівень доказовості С).

10. Гіпоглікемію слід корелювати у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом. Мета – досягти нормального рівня глюкози в крові. Необхідно уникати значного підвищення її вмісту в крові пацієнта (клас І, рівень доказовості С).

Висновок. Упровадження в практичну діяльність лікувально-профілактичних закладів нейросудинних центрів дасть позитивний результат у діагностиці та наданні невідкладної медичної допомоги хворим із цереброваскулярною патологією, зокрема з інсультом.

Список літератури

1. Гуляєва М.В., Поліщук М.Е. Стандартизація надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом: крок вперед // Судинні захворювання головного мозку. – 2012. – № 1. – С. 2-5.

2. Мищенко Т.С. Современные возможности профилактики и лечения мозговых инсультов // Новости медицины и фармации. – 2011. – № 37. – С. 22-25.

3. Виничук С.М. Новые аспекты нейропротекции в острый период ишемического инсульта // Практ. ангионеврология. – 2010. – № 4 (33). – С. 31-38.

4. Зозуля А.І., Зозуля І.С. Визначення концептуальних підходів до створення сучасної системи спеціалізованої допомоги при цереброваскулярних хворобах в умовах реформування // Актуальні питання медицини невідкладних станів : Міжнар. наук. симп. (1-2 квітня 2014 р.) – К., 2014. – С. 45-47.

1. Зозуля І.С., Зозуля А.І. (2014) Основні завдання покращення надання медичної допомоги при церебральному інсульті // Укр. мед. часопис. – 2014. – № 4 (102). – С. 114-119.

2. Зозуля А.І., Зозуля І.С. Проблема цереброваскулярних захворювань в Україні та світі і її перспективи // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. – 2014. – Вип. 27, кн. 1. – С. 417-432.

3. Зозуля І.С., Головченко Ю.І., Онопрієнко О.П. Інсульт. Тактика, стратегія ведення, профілактика, реабілітація та прогнози. – К. : Світ, 2010. – 220 с.

4. Зозуля А.І. Характеристика оптимізованої системи комплексної медичної допомоги при судинній патології головного мозку // Укр. мед. часопис. – 2012. – № 6 (92). – С. 103-108.