Класифікація розчинів для інфузійної терапії: традиційні погляди та сучасні тенденції

Класифікація (від лат. classis – клас і facio – роблю) – система розподілення об’єктів (процесів, явищ)
за класами (групами) відповідно до визначених ознак.
Ф.А. Брокгауз, І.А. Ефрон¹

Від редакції. Ми продовжуємо публікацію серії матеріалів, об’єднаних тематикою «Академії інфузійної терапії». Як і в попередніх випусках «Академії…», перший матеріал присвячений розгляду теоретичних проблем інфузійної терапії, а другий – практичним можливостям застосування цього методу лікування при окремих патологічних станах. У «теоретичному» розділі обговорюється класифікація інфузійних розчинів, а в «практичному» – питання інтенсивної терапії грипу та інших вірусних інфекцій.

¹ Ф.А. Брокгауз та І.А. Ефрон – автори «Енциклопедичного словника Брокгауза та Ефрона» – універсальної енциклопедії російською мовою, що була видана у Санкт-Петербурзі у 1890-1907 роках. Словник складався з 86 томів (82 основних та 4 додаткових). Для свого часу це був не просто словник, а збірка новітніх досягнень та відкриттів у всіх розділах науки і техніки.

На зорі інфузійної терапії розчинів, які застосовувалися для внутрішньовенного введення, було не багато. Переважно це були розчини солей та глюкози. Надалі, коли з’являлися все нові й нові групи препаратів, виникла потреба в їх класифікації. Першу (і треба зауважити, що вдалу) спробу класифікувати розчини, які можна вводити внутрішньовенно, зробив у 1861 році Томас Грехем (T. Grahеm). Про теоретичні підвалини класифікації Грехема згадаємо дещо нижче. І все ж основні спроби систематизувати інформацію щодо можливих засобів для інфузії припали на наступне – ХХ століття.

Так, А.А. Багдасаров, П.С. Васильєв, Д.М. Гроз­дов та співавтори (1970) виокремлювали три групи інфузійних засобів:

1 – для боротьби з шоком;

2 – для дезінтоксикації;

3 – для парентерального харчування.

О.К. Гаврилов (1973, 1976) розділив інфузійні засоби на такі класи:

1 – коректори процесів кровотворення (прискорення, гальмування, якісні зміни в тому чи іншому ростку);

2 – гемокоректори, що стабілізують дихальні функції крові (переносники газів крові);

3 – регулятори гемодинаміки (наповнювачі, реокоректори, гемодилютанти тощо);

4 – дезінтоксикатори (антидоти, гемосорбенти, блокатори токсинів тощо);

5 – діуретики;

6 – засоби для парентерального харчування (вуглеводні, жири, амінокислоти);

7 – стимулятори та інгібітори захисних функцій крові;

8 – регулятори коагулогічних властивостей крові;

9 – стимулятори та інгібітори ензимогенезу клітин системи крові [1].

У 1998 році І.М. Мокєєв розробив функціональну класифікацію, що включала шість основних груп:

1 – препарати для лікування крововтрати та шоку різного генезу;

2 – дезінтоксикаційні засоби;

3 – регулятори водно-сольового та кислотно-лужного стану;

4 – синтетичні переносники кисню;

5 – препарати для парентерального харчування;

6 – кровозамінники комплексної дії.

В Україні сучасну класифікацію препаратів для інфузійної терапії представили Ю.І. Фещенко та М.І. Гуменюк (2010). Ця класифікація зберігає функціональність класифікації І.М. Мокєєва і охоплює основні засоби для інфузійної терапії.

Функціональна класифікація інфузійних препаратів (Ю.І. Фещенко, М.І. Гуменюк, 2010, із доповненнями)

• 1. Протишокові засоби (відновлюють об’єм циркулюючої крові):
  • 1.1. Препарати гідроксиетилкрохмалю (ГЕК):
    • 1.1.1. Хетакрохмалі: плазмастерил; стабізол.
    • 1.1.2. Пентакрохмалі: гекодез; рефортан; хаес-стерил.
    • 1.1.3. Тетракрохмалі: волювен; волекам.
  • 1.2. Декстрани (поліглюкін, реополіглюкін)
  • 1.3. Препарати багатоатомних спиртів (сорбілакт, реосорбілакт, ксилат, глюксил, лактоксил, лактасол).
  • 1.4. Похідні желатину (желатиноль, гелофузин, волютенз).
  • 1.5. Інші (р-н Рінгера, неогемодез, йоностерил, альбумін, перфторан, поліоксидин).
• 2. Препарати, що коригують кислотно-основ­ний стан:
  • 2.1. Препарати натрію лактату (сорбілакт, реосорбілакт, лактоксил, лактасол, р-н Рінгера лактатний).
  • 2.2. Бікарбонати (натрію гідрокарбонат).
  • 2.3. L-аргінін (тівортін).
  • 2.4. Буферні препарати (трисамін, сода-буфер).
  • 2.5. Препарати натрію ацетату (ксилат, глюксил).
  • 2.6. Інші: (мафусол, реамберин).
• 3. Препарати, що відновлюють реологічні властивості крові:
  • 3.1. Препарати багатоатомних спиртів (сорбілакт, реосорбілакт, ксилат, лактоксил).
  • 3.2. Декстрани (реополіглюкін).
• 4. Препарати, що коригують водно-електролітний обмін:
  • 4.1. Препарати калію (ГІК (глюкози моногідрат + калію хлорид), калію і магнію аспарагінат, розчин Амбурже).
  • 4.2. Збалансовані електролітні розчини (р-н Рінгера, р-н Хартмана, стерофундин ізотонічний, сорбілакт, реосорбілакт, ксилат).
  • 4.3. Інші (дисоль, розчин натрію хлориду, хлосоль, трисоль).
• 5. Препарати для парентерального харчування:
  • 5.1. Препарати – джерела енергії (глюкоза, глюксил, сорбілакт, лактасол).
  • 5.2. Амінокислотні (пластичні) препарати (амінол, аміноплазмаль, аміностерил, інфезол, поліамін).
  • 5.3. Жирові емульсії (ліпофундин, інтраліпід).
• 6. Осмотичні діуретики:
  • 6.1. Препарати манітолу (маніт).
  • 6.2. Препарати сорбітолу (сорбілакт).
• 7. Розчинники для введення інших препаратів (р-н натрію хлориду ізотонічний, р-н Рінгера, глюкоза).
• 8. Комплексні інфузійні розчини (сорбілакт, реосорбілакт, ксилат, глюксил, гекотон, лактасол).
• 9. Дезінтоксикаційні розчини (реосорбілакт, р-н Рінгера, неогемодез).
• 10. Інфузійні засоби спеціальної дії:
  • 10.1. Інфузійні антибіотики – моксифлоксацин (максіцин, мовелокс, авелокс), левофлоксацин (лефлоцин, таванік, левофлокс), офлоксацин (таривід, заноцин), ципрофлоксацин (ципробай, ципринол, цифран, ципро), іміпенем (тієнам), гатифлоксацин (біга­флон).
  • 10.2. Протигрибкові засоби – флуконазол (дифлюкан, медофлюкон, ФЦН-200).
  • 10.3. Інгібітори протеолізу (амінокапронова к-та).
  • 10.4. Розчини, що стимулюють перистальтику (сорбілакт).
  • 10.5. Препарати для підвищення онкотичного тиску крові (альбумін).
  • 10.6. Гепатотропні засоби (аміноплазмаль гепа, глутаргін, аміносол).
  • 10.7. Гемостатичні засоби (фібриноген).
  • 10.8. Периферичні вазодилятатори (латрен).

Віддаючи належне великій роботі, проведеній авторами цієї класифікації щодо систематизації і впорядкуванню відомостей про сучасні інфузійні засоби, відзначимо, що, на жаль, ця та подібні класифікації страждають двома суттєвими недоліками. По-перше, вони дуже великі і громіздкі. По-друге, через те, що препарати мають декілька механізмів дії та широкий діапазон використання, багато з них «кочують» з однієї групи до іншої. Наприклад, реосорбілакт згадується в різних підгрупах шість разів. Це пов’язано з тим, що він і стабілізує гемодинаміку, і поліпшує мікроциркуляцію, і має детоксикаційну дію тощо. Це ж можна сказати й про такі препарати, як лактоксил та сорбілакт, спектр дії яких є особливо широким і, відповідно, вони належать до багатьох функціональних груп цієї класифікації [2].

Тому більш раціональною, на наш погляд, є класифікація за хімічною структурою та фізико-хімічними властивостями. Підвалини цієї класифікації заклав вже згадуваний Томас Грехем (T. Grahеm). Більше 150 років тому (1861) він відзначав, що основні водні сектори розділяються біологічними мембранами – між клітиною та інтерстицієм є клітинна мембрана, а судинне русло від інтерстицію відділяє ендотелій (рисунок).

Рисунок. Взаємодія біологічних мембран та розчинів (пояснення в тексті)

 

Рисунок. Взаємодія біологічних мембран та розчинів (пояснення в тексті)

Ці біологічні мембрани вибірково пропускають різні речовини. Так, через клітинну мембрану вільно проходить лише вода. А для транспортування електролітів та деяких інших речовин існують спеціальні механізми, найвідомішим із яких є Na⁺-K⁺-АТФ-залежний насос.

На відміну від клітинної мембрани, ендотелій вільно пропускає не тільки воду, а й електроліти, але є непроникним (в нормі) для білків та білкових молекул. Підкреслюємо слова «в нормі» тому, що існує ряд патологічних станів (сепсис, шок, опіки тощо), коли під впливом потужних пошкоджувальних факторів в ендотелії утворюються своєрідні «отвори» і через цей ушкоджений ендотелій в інтерстицій починають просочуватися білки, особливо альбумін. Розвивається так званий «синдром капілярного витікання» («capillary leak syndrome») про який піде мова в одній із наших наступних публікацій. Але в нормі капілярного витікання не відбувається.

Це дало змогу поділити усі речовини, що вводяться внутрішньовенно, за здатністю проникати через ендотеліальну мембрану на дві основні групи – 1) розчини, які вільно проникають через ендотелій – кристалоїди, 2) розчини, що в нормі не можуть проникнути через ендотелій – колоїди.

Незважаючи на те, що від часу відкриття Т. Грехема пройшло вже понад 150 років, ця класифікація зберігає свою силу й на сьогодні. В сучасному вигляді вона була представлена в посібнику «Інфузійна терапія в практиці лікаря внутрішньої медицини», що побачив світ у 2013 році (таблиця).

У цій класифікації збережено розподіл основ­них препаратів на кристалоїди і колоїди. Окремо виділено групу препаратів багатоатомних спиртів. Останнє пов’язано з тим, що за своєю будовою багатоатомні спирти належать до кристалоїдів. А за деякими своїми властивостями та ефектами дуже подібні до колоїдів. Тому в клінічній практиці вони посідають своє місце – певною мірою проміжне між кристалоїдами та колоїдами.

Крім того, в цій класифікації в окрему групу виокремлені препарати різних груп, що мають спеціальну дію (інфузійні антибіотики, аналгетики тощо).

Слід зазначити, що протягом останніх років чітко окреслилися сучасні тенденції в інфузійній терапії – поява нових препаратів і поступовий відхід від застосування «давніх знайомих» – відомих інфузійних засобів, ефективність яких сьогодні вважається низькою, а рівень безпечності – недостатнім.

Так, в групі кристалоїдів все рідше використовують відомі і популярні раніше розчини ди­соль, трисоль, ацесоль; загальною є тенденція до обмеження введення ізотонічного (0,9%) розчину натрію хлориду та розчинів глюкози. Натомість ширше використовують багатокомпонентні збалансовані розчини кристалоїдів – розчин Рінгера лактатний або стерофундин ізотонічний.

В групі колоїдів за останні 20 років теж відбулося багато помітних подій. По-перше, практично відмовилися від застосування похідних полівінілпіролідонів, а деякі з представників цієї групи колоїдів навіть були заборонені до застосування (наприклад, гемодез). Є підстави вважати, що подібна доля чекає, скоріш за все, і на розчини декстранів. Натомість продовжують з’являтися все нові й нові препарати групи крохмалів та желатинів. З огляду на українські реалії, слід пильніше придивитися до нових вітчизняних препаратів цих груп – гекотону (ГЕК ІІІ покоління 130/0,4) та волютензу (4% розчин сукцинованого желатину, розчинений у збалансованому електролітному розчині). Ці розчини непогано доповнюють спектр засобів із гемодинамічною дією, а голов­не – відповідають сучасним вимогам за критерієм «ефективність/безпечність».

Остання група препаратів (розчини спеціальної дії) поступово виходить на провідні позиції за кількістю і різноманіттям представлених засобів. Так, тільки протягом останніх років до цієї групи додалися нові інфузійні антибіотики – максіцин (діючою речовиною є моксифлоксацин – антибактериальний препарат класу фторхінолонів IV покоління), лінелід (лінезолід – перший і єдиний на ринку оксазолідинон, затверджений для клінічного застосування), орнігіл (орнідазол – антибактеріальний засіб, похідне імідазолу), браксон (тобраміцин – антибіотик широкого спектра дії з групи аміноглікозидів). Крім того, серед препаратів групи розчинів спеціальної дії слід відзначити появу цілої лінійки нових засобів: інфулган (діючою речовиною є парацетамол – анальгетик центральної дії), тівортін (L-аргінін – незамінний донатор оксиду азоту), цитикон (цитиколін – нейропротектор з ефективністю при гострих порушеннях мозкового кровообігу і травмах мозку), сангера (транексамова кислота – антифібринолітичний засіб).

Таким чином, можна сказати, що виокремлюють три основні групи препаратів (кристалоїди, колоїди й багатоатомні спирти) та групу інших речовин (зі спеціальною дією). Всі зазначені групи розчинів активно розвиваються і постійно допов­нюються новими й новими інфузійними засобами. Розгляду можливостей застосування основ­них представників цих груп препаратів в практиці лікаря буде присвячено окремі розділи нашої «Академії інфузійної терапії».

Список літератури

1. Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия. Теория и практика. – К.: Книга плюс, 2004. – 208 с.

2. Фещенко Ю.И., Гуменюк Н.И. Инфузионная терапия в клинике внутренних болезней // Укр. хіміотерапевтичний журнал, 2010. – С. 1-2.

3. Шлапак І.П., Нетяженко В.З., Галушко О.А. Інфузійна терапія в практиці лікаря внутрішньої медицини: навчальний посібник. – К.: Логос, 2013. – 308 с.