1. Невідкладні стани при цукровому діабеті.

2. Порушення мікроциркуляції та розвиток ознак кишкової недостатності у постраждалих з тяжкою поєднаною травмою органів черевної порожнини

3. Послеоперационная дрожь — пути решения проблемы

4. Оксибутират натрію: знайомий незнайомець

5. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли

6. Почему макролиды сохраняют свои позиции при инфекции нижних дыхательных путей?

7. Ігорю Порфирійовичу Шлапаку — 70!

Поряд з проблемами хірургічного лікування постраждалих з поєднаною травмою органів черевної порожнини в науковій літературі все частіше розглядається питання про необхідність вивчення особливостей розвитку патологічних змін, що призводять до розвитку ускладнень [7]. Одним із невирішених питань, на думку науковців, є виникнення розладів травного каналу (ТК).

Розвиток дисфункції ТК є важливою проблемою у пацієнтів та постраждалих, що знаходяться в критичному стані. Численні дослідження вказують на те, що виникнення симптомів шлунково-кишкової недостатності (ШКН) має прямий зв’язок зі зростанням рівня летальності у такої групи пацієнтів [20]. Раніше дослідники неодноразово висловлювали гіпотезу про те, що кишківник є «мотором» розвитку синдрому поліорганної недостатності (СПОН) [14]. Незважаючи на це, патофізіологічні особливості розвитку дисфункції ТК в клінічному перебігу СПОН у постраждалих достатньо вивчені не були. Про важливість проблеми свідчить створення робочої групи з проблем вивчення ШКН, що функціонує в рамках Європейського товариства інтенсивної терапії [21, 22]. Робочою групою проводяться дослідження розвитку ШКН у пацієнтів, що знаходяться в критичному стані та були прооперовані на органах черевної порожнини. Щодо постраждалих з поєднаною травмою органів черевної порожнини відповідні дослідження не проводилися, хоча про їх необхідність неодноразово вказувалося [24, 27–30].

Важливим патофізіологічним ланцюгом, який виникає при шокогенній травмі у постраждалих паралельно з порушеннями системної гемодинаміки, є порушення мікроциркуляції. Відомі дані численних експериментальних досліджень порушення мікроциркуляції, в яких зазначено, що на початку торпідної фази шоку виникає спазм судин, зменшення числа функціонуючих капілярів, з’являються плазматичні капіляри [1].

У торпідній фазі шоку відзначалося різке уповільнення кровообігу в усіх судинах, при артеріальному тиску 40–50 мм рт.ст. в посткапілярних венулах з’являлися агрегати формених елементів крові у вигляді грудочок (Gelin L.E., Ledeerfeldt В., 1961; Левін Ю.М., 1973). Це пов’язано з уповільненням кровообігу та змінами реологічних властивостей крові. Кількість функціонуючих капілярів зменшувалася, просвіт судин (артеріол, венул) збільшувався, чітко виявлялися артеріовенозні анастомози. Агрегація формених елементів крові змінює її реологічні властивості і таким чином впливає на основні параметри системної гемодинаміки, збільшуючи загальний периферичний опір судин [18].

По мірі поглиблення шоку кровообіг різко уповільнюється, іноді стає «маятникоподібним», а в деяких венулах — ретроградним, агрегати збільшуються в розмірах, з’являються не тільки в венулах, а й у артеріолах, що призводить до виникнення стазів.

Порушення мікроциркуляції (зменшення числа функціонуючих капілярів, уповільнення лінійної швидкості кровообігу, агрегація формених елементів крові в артеріолах і венулах, затримка крові в ємнісних судинах, зміна гематокритного показника) змінюють реологічні властивості крові, що впливає на показники системної гемодинаміки, збільшуючи загальний периферичний опір судин. За даними Burton (1966), на частку термінальних артерій і артеріол у звичайних умовах доводиться близько 47% загального периферичного опору, а на частку капілярів — 27%. При травматичному шоку частка капілярного опору може збільшуватися.

Кров, будучи суспензією анізомерних часток, здатних до взаємодії, має властивості неньютонівської рідини, і важливо враховувати її реологічні властивості. Є чітка пряма залежність між в’язкістю крові та показниками гематокриту, що пояснюється типовою для шоку затримкою формених елементів крові в капілярах. Зменшення в’язкості крові при шоку може мати адаптивне значення, сприяючи збільшенню швидкості кровообігу при малих напругах зсуву (швидкостях потоку). Такий ефект було отримано в експерименті, коли введення низькомолекулярного полівінолу зменшувало в’язкість крові, що поєднувалося зі зменшенням гематокриту [12].

Зміна реологічних властивостей крові призводить до порушення капілярного кровообігу, сприяє затримці формених елементів крові в ємнісних судинах, що збільшує гіповолемію, зменшує венозне повернення до серця. Зменшення швидкості кровообігу при зміні її реологічних властивостей є одним із важливих факторів, що визначають падіння серцевого викиду і сприяють розвитку циркуляторної гіпоксії.

Е.С. Золотокриліна (1992) вивчала периферичний кровообіг (методом біполярної реовазографії) у 300 постраждалих із тяжкою механічною травмою. Середня оцінка шокогенних травми (Ю.М. Цибін, 1981) дорівнювала 7,5±0,9 бала, серед них у 63,8% випадків в перші 5–10 діб після травми спостерігалося ураження внутрішніх органів, не пов’язане з їх пошкодженням при травмі, що вона відносить на рахунок гіпоперфузії тканин у цей період.

Зміни кровообігу по-різному реалізуються в тих чи інших органах. Для шоку характерна так звана централізація кровообігу, тобто інший розподіл серцевого викиду, зменшення ниркової, кишкової, м’язової та частково печінкової фракцій при деякому збільшенні серцевої та мозкової фракції, що спостерігається в ранній період травматичної хвороби [4, 19].

Також слід зазначити, що порушення кровопостачання внутрішніх органів призводить до активації та вивільнення значної кількості медіаторів та ендотоксинів, що мають вторинну пошкоджуючу дію. Патофізіологи сформували визначення осі виникнення патофізіологічних розладів «кишківник — печінка — легені».

Так, за даними дослідників, при шокогенній травмі кровообіг у синусоїдах печінки різко уповільнювався, а в деяких — припинявся зовсім, у воротних венулах і дрібних венах — різко уповільнювався; продовжували функціонувати печінкові артеріоли і венули, і зв’язують їх короткі шляхи, що підтверджує положення про перехід печінки в умовах шоку на переважно артеріальне кровопостачання (Селезньов С.А., 1969) [12].

У торпідній фазі шоку загальний обсяг, що протікає через печінку крові, зменшувався на понад 40% звичайної величини. Частка крові, що надходить в печінку через печінкову артерію при шоку, зростала з 20 до 60%, одночасно збільшувалася частка шунтування кровообігу печінкова артерія — печінкова вена. При розрахунку опору кровообігу в судинах різних відділів гепатопортальної системи встановлено, що опір термінального відділу ворітної вени зростає у понад 3 рази, тоді як в системі печінкової артерії — зменшується. Ці дані підтверджують положення, що артеріальний кровопостачання печінки збільшується [6].

У першій фазі травматичної хвороби, коли переважають тяжкі гемоциркуляторні розлади, значні зміни відзначаються і у тонкій кишці. Порушення гемоциркуляції характеризувалися переповненням венул і капілярів еритроцитами з утворенням сладж і мікротромбів. Найбільш виражені зміни відзначалися у слизовій та підслизовій оболонках. Ворсини тонкої кишки в перші 3 доби від моменту травми були різко повнокровні з ділянками крововиливів. Як наслідок гіпоксії виникав некроз окремих груп клітин. У стінці артеріол відзначалися явища плазматичного просочування, спостерігався значний набряк слизової та підслизової оболонок. Базальна мембрана була набряклою, з ділянками фрагментації, при імпрегнації сріблом мала зернистий вигляд. Відзначалися ділянки фібриноїдного некрозу і розплавлення аргентофільних волокон [16].

Все вищевказане призводить до розвитку мезентеріальної ішемії-реперфузії, що є серйозним та частим ускладненням шоку. Результати оперативного втручання на тонкому кишківнику безпосередньо залежить від ступеня і вираженості порушень при цьому синдромі. Проте слід зазначити, що результат ліквідації травматичних пошкоджень залежить від порушення процесів мікроциркуляції з розвитком у подальшому гіпоксії та всмоктуванням патологічних мікробів через стінку кишки, що призводить до розвитку ендотоксикозу.

Багато в чому рівень ендогенної інтоксикації пов’язаний, насамперед, із розвитком бактеріальної транслокації, а розвиток фінальної бактеріальної транслокації саме в післяопераційний період залежить не тільки від тяжкості ураження тонкої кишки [9].

Кишківник — це орган з надмірною перфузією по відношенню до його потреб; крім того, його інтестинальна судинна мережа може компенсувати зниження кровообігу шляхом збільшення екстракції О₂.

Отже, зниження кишкового кровообігу до 50% від початкового рівня не має суттєвого впливу на місцеве споживання О₂. Периферична вазоконстрикція є основним компенсаторним механізмом гіповолемії, що забезпечує зміну транспорту О₂ в організмі за допомогою перемикання «зайвого» кровообігу від кишківника до серця і головного мозку. Якщо вазоконстрикція — тривала і виражена, можуть розвинутися гіпоксія слизової оболонки кишківника та його морфологічні ушкодження [31].

Кровопостачання слизової оболонки кишківника — доволі своєрідне, ось чому кінчики ворсинок дуже чутливі до зниження кровообігу і гіпоксії, тому в них виникають описані вище зміни. Кровопостачання ворсинчастого шару представлено мережею анастомозів між центрально розташованими артеріями і субепітеліальними невеликими венами і капілярами. Артеріоли і венули формують «шпилькоподібну петлю», яка сприяє дифузії О₂ від артеріальної сторони до венозної. Таким чином, у ворсинці слизової оболонки кишківника утворюється кінцевий градієнт тиску О₂ з його мінімальним значенням на верхівці «шпилькоподібної петлі». Ця анатомічна особливість робить слизову оболонку ТК дуже чутливою до зниження доставки О₂. Якщо тривалість гіпоперфузії тканини кишківника невелика, інтестинальне споживання О₂, зниження якого викликане дефіцитом транспорту О₂, може бути відновлено після його корекції. Якщо гіпоперфузія триває досить довго, реперфузія не забезпечує відновлення рівня споживання О₂. Більше того, реперфузія може сприяти збільшенню продукції активних радикалів О₂, що викликають додаткове ушкодження тканин [8].

З іншого боку, ішемія кишківника відома як одна із форм гострого запалення. Хоча відновлення кровообігу є істотним у пом’якшенні ішемічного ураження, реперфузія ініціює комплекс змін, які призводять до виникнення каскаду запальних реакцій, викликаючи локальну клітинну відповідь із включенням молекулярних механізмів. Після реперфузії відбувається відновлення доставки кисню до некробіотичних клітин. Пошкоджені мітохондрії починають виробляти активні кисневі радикали, які призводять до ураження тканин. Клітини гинуть не на висоті ішемії, а після повного або часткового відновлення кровообігу, будучи не в змозі встояти перед окислювальним ударом активних форм кисню. Реактивні кисневі продукти за участі ксантиноксидази та іншими ферментами беруть активну участь в утворенні молекул адгезії на поверхні лейкоцитів і редукції сильнодіючого антиадгезивного агента — оксиду азоту. Як наслідок цих подій лейкоцити починають взаємодіяти з ендотелієм посткапілярних венул (лейкоцитарний роллінг). Якщо прозапальні стимули достатні, лейкоцити можуть щільно адгезуватися (стаціонарна адгезія) до венулярного ендотелію. Ці лейкоцити можуть піддаватися діапедезу в периваскулярний простір. При цьому лейкоцити індукують пошкодження паренхіматозних клітин через пряме звільнення антиоксидантів і гідролітичних ферментів. До того ж, лейкоцити підсилюють ішемічне пошкодження шляхом руйнування мікроциркуляторного бар’єру. Як наслідок цього — відбувається транскапілярна фільтрація рідини і формується набряк [10].

Важливу роль у патогенезі порушень при ішемії-реперфузії кишківника відіграють цитокіни — низькомолекулярні поліпептиди. Таких речовин дуже багато, наприклад, інтерлейкінів (ІЛ) відомо більше 20. Відомо, що кишківник є цитокінпродукуючим органом. На різних етапах запалення переважають ті чи інші групи цитокінів. Необхідно відзначити, що цитокіни лише мала частина імунної відповіді і також мають своїх антагоністів, блокаторів тощо. Цитокіни є потенційними вазоконстрикторами. Вони також беруть участь у порушеннях, що мають місце при ішемії-реперфузії. Так, встановлено, що активація рецепторів цитокіну відіграє центральну роль у гемодинамічних порушеннях при ішемії-реперфузії і може відігравати роль тригера в процесах деструкції слизової кишечника [3].

У формуванні відповіді при кишковій ішемії-реперфузії бере активну участь ІЛ-10, який збільшує ураження тканин. У м’язовій і серозної оболонках кишківника при ішемії-реперфузії підвищені рівні тумор-некротичного фактора і IЛ-6. В експериментах показано, що IЛ-1 сприяє зменшенню інтенсивності ішемії-реперфузії кишківника шляхом поліпшення мезентеріального кровообігу і збільшення оксигенації. IЛ-1 також редукує бактеріальну транслокацію. IЛ-11 покращує абсорбтивну функцію кишківника після ішемії-реперфузії [9].

Початок запального процесу в кишківнику пов’язаний з чотирма головними етапами:

Таким чином, ключовими молекулами, що регулюють процес проникнення лейкоцитів у травмований орган, є цитокіни та молекули адгезії [5, 9].

Розпізнавання цих молекул відбувається внутрішньоклітинними механізмами, системами комплементу і згортання. При кишковій ішемії-реперфузії в крові збільшується рівень ферментів. Пошкодження стінки кишківника збільшує її проникність і сприяє бактеріальній транслокації, в тому числі E. сoli. У процес ішемії-реперфузії кишківника залучається імунна система [11].

Результатом ішемії-реперфузії тонкого кишківника часто є апоптоз кишкового епітелію. При цьому доведено, що апоптоз не є наслідком впливу на кишковий епітелій біологічно активних речовин, зокрема гістаміну. В останні роки пропонуються гіпотези, що стосуються проблеми контрольованої загибелі клітин різних тканин. Як виявилося, фізіологічна загибель клітин, або апоптоз, може відігравати істотну роль у реперфузійному процесі, а також при розвитку патологічних станів кишкової стінки. Найбільш важливим прикладним аспектом концепції апоптозу в клініці є те, що даний процес вибірково моделюється як зовнішніми, так і внутрішніми регуляторними механізмами [2, 13].

Утворення вільних радикалів і реактивних метаболітів є важливим механізмом пошкодження клітин. Можна відмітити такі реактивні молекули, що відіграють роль у розвитку пошкодження ентероцитів: супероксидний радикал, гіпохлорит, хлораміни, синглетний кисень, пероксирадикали, гідроксильний радикал. Специфічні інгібітори апоптозу зменшують ураження тканин після ішемії-реперфузії. Передпідготовка до ішемії сприяє зменшенню апоптозу слизової оболонки шляхом інгібування активних форм кисню, що впливають на мітохондрії клітин тонкого кишківника.

Після відновлення внутрішньосудинного об’єму та перфузії органів і тканин розвиваються вторинні ушкодження клітин, що викликані вже реперфузією з утворенням великої кількості вільних кисневих радикалів, зокрема супероксиду, який, зв’язуючись з NO, утворює пероксинітрит — ще один фактор пошкодження мембран клітин. У результаті всіх цих процесів і розвиваються ушкодження, викликані ішемією-реперфузією, що супроводжуються масовою загибеллю клітин, розвитком СПОН і смертю організму [9].

Однією з гіпотез розвитку СПОН є ентерогематична недостатність, яка відіграє ініціюючу роль, що і привело деяких дослідників до впровадження терміна «септичний стан кишківника». Хоча провідна функція ТК — засвоєння і поглинання поживних речовин, він також служить бар’єром, що запобігає системній контамінації мікроорганізмами і продуктами їхньої діяльності. Слизова оболонка ТК містить лімфоцити, макрофаги, еозинофіли та інші клітини; ця сукупність клітин представляє пов’язану зі слизовою оболонкою імунну систему. Пошкодження розриває цей важливий антиінфекційних бар’єр кишки, призводячи до транслокації патогенних бактерій та їх продуктів через стінку кишки в лімфатичні судини, печінку, селезінку, легені і кров. При ішемічно-реперфузійному пошкодженні стінки кишки, яким супроводжується шок, воно може бути первинним джерелом утворення запальних цитокінів або місцем дії клітин імунної системи, особливо нейтрофілів, як джерела медіаторів відстроченого дії, що сприяють розвитку СПОН [11, 25].

Важливими чинниками, що збільшують процес, є обтяжений преморбідний фон, аномалії конституції і розвитку через недостатність резистентності для активної бактеріальної контамінації. Зниження в період шоку на 50% і більше кишкового кровообігу вже призводить до пошкодження тканин. Більше того, після відновлення кровообігу пошкодження тканин продовжується. Реперфузія зумовлює більш тяжкі пошкодження тканин, ніж ішемія. У патогенезі реперфузійного пошкодження важливу роль відіграють реактивні кисневі радикали. Ці реактивні метаболіти кисню і зумовлюють реперфузійне пошкодження слизової оболонки кишківника, що призводить до розвитку і прогресування синдрому системної запальної відповіді та ендотоксикозу [9, 11, 23].

Своєчасна ліквідація синдрому ішемії-реперфузіі є ключовою умовою успіху терапії, оскільки запобігти прогресування патологічного процесу легше, ніж боротися з його наслідками. Рання діагностика і подальший прогноз післяопераційних ускладнень дозволить своєчасно оптимізувати хірургічну тактику на ранніх етапах післяопераційного періоду травмованих.

Проведений авторами аналіз вказав, що для оцінки розвитку СПОН у пацієнтів та постраждалих, що знаходяться на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії найчастіше використовується шкала SOFA [17]. Однак, як і в інших шкалах, при проведенні оцінки відповідно до SOFA показники ШКН не враховуються, незважаючи на те, що деякі дослідження вказують на важливість дисфункції ТК у визначенні результату лікування критично хворих пацієнтів [15, 32, 33].

Вищевказане зумовлює необхідність більш детального дослідження розвитку ознак ШКН у постраждалих з поєднаною травмою органів черевної порожнини. Це, безсумнівно, надасть можливість удосконалити лікувальну тактику та зменшити рівень летальності у цієї групи постраждалих.