Розділи:
Інтенсивна терапія
Концепції надання екстреної медичної допомоги постраждалим з поєднаною травмою органів черевної порожнини
Тяжка травма на даний час вийшла на перше місце серед причин смертності населення працездатного віку, причому у осіб, що не досягнули повноліття, поєднана травма є причиною смерті у 80% випадків. У США щорічно страждає від травм до 17 млн людей, близько 1% із них гине, а 2% — стають інвалідами. Схожі статистичні дані спостерігаються і в країнах Європейського Союзу, в Росії летальність досягає 200 тисяч осіб, більше 1 млн стають інвалідами. В Україні тільки внаслідок ДТП гине від 6 до 10 тисяч постраждалих щороку, причому на місці та під час транспортування в стаціонар — 71,5%. Головною причиною смертності серед жінок віком до 35 років та чоловіків до 45 років є травматичні пошкодження [1, 5, 9]. У м. Києві за період 2005–2011 рр. відбулося збільшення числа постраждалих внаслідок ДТП на 45%, числа загиблих на місці пригоди — на 48%, а госпіталізованих — на 40%. За даними дослідників, летальність при поєднаних пошкодженнях становить від 35 до 50%, а в деяких роботах автори наводять показники 80%. Значну частину складають постраждалі з травмою органів черевної порожнини [4, 13, 18].
Поряд із загальнолюдськими проблемами та гуманністю підходу до проблеми заслуговує на увагу економічна статистика, пов’язана з поєднаною травмою. За даними іноземних дослідників, середній термін перебування у відділенні реанімації становить 22,5 доби та обходиться у 70 тисяч американських доларів. У США прямі та інші витрати на лікування постраждалих з поєднаною травмою сягають 100 млрд доларів на рік, що становить 2,3% національного валового продукту [16]. В Україні збиток для державного бюджету з цієї причини становить до 10 млрд гривень. Окрім того, оцінка збитку від поєднаної травми вказує, що за кількістю непрожитих років вона значно перевищує зазначену суму внаслідок серцево-судинних, онкологічних та інфекційних захворювань разом узятих. У результаті смертності від ДТП в нашій країні кожен постраждалий умовно втрачає 27,5 року потенційного життя [2, 8].
Одним із важливих та не вирішених питань до цього часу залишається надання медичної допомоги постраждалим з поєднаною травмою органів черевної порожнини. В загальній структурі травматичних пошкоджень травми органів черевної порожнини становлять до 45%. Згідно з даними дослідників, кількість випадків тяжкої поєднаної травми органів черевної порожнини серед населення значно менша, ніж є насправді, адже зазвичай характеристики поєднаної травми органів черевної порожнини досліджують у постраждалих на госпітальному етапі, а питома вага та характер найбільш тяжких пошкоджень у загиблих на догоспітальному етапі залишаються невідомими. У деяких роботах автори проводили аналіз усіх історій хвороби постраждалих та актів судово-медичної експертизи. При цьому кількість втрачених років потенційного життя внаслідок тяжкої поєднаної травми органів черевної порожнини становила серед чоловіків — 464, серед жінок — 372 роки [6, 11, 15].
Аналіз наукових робіт, присвячених наданню допомоги постраждалим з поєднаною травмою, виявив, що основну увагу вчені приділяють вивченню госпітального етапу. Пошкодження органів черевної порожнини при тяжкій поєднаній травмі є однією з важливих проблем хірургії. Науковий інтерес до проблеми тяжкої поєднаної травми органів черевної порожнини виник, в основному, в останні два десятиліття у зв’язку зі значним ростом летальності порівняно з ізольованою травмою [2, 10, 12].
Актуальність теми визначається складністю лікування наявних пошкоджень та їх ускладнень в умовах часових обмежень, обмежень об’єму та термінів хірургічного лікування, високим відсотком діагностичних помилок, зумовлених особливостями перебігу травматичної хвороби та розвитком системних ускладнень на фоні травматичного шоку [1, 7].
На думку багатьох авторів, складність проблеми лікування тяжкої поєднаної травми органів черевної порожнини не може бути вирішена імперативністю хірурга та його віртуозною технікою.
Більшість робіт вітчизняних науковців присвячені питанню вибору хірургічної тактики у постраждалих з поєднаною травмою органів черевної порожнини. Так, відомі роботи науковців хірургічної школи Інституту загальної та невідкладної хірургії (м. Харків), в яких на основі клініко-експериментальних досліджень було запропоновано концепцію обмеження та запобігання прогресування вторинно-альтераційних змін у зоні механічного ушкодження органів черевної порожнини при поєднаній абдомінальній травмі. В цілому концепція визначає пріоритетні напрями діагностики та хірургічного лікування постраждалих з абдомінальною травмою через вдосконалення тактики «damage control» (з англ. — контроль пошкодження)[1–3, 7].
Слід зазначити, що питанню поетапного хірургічного лікування за тактикою «damage control» у постраждалих все частіше відводиться увага науковців країн СНГ. В цілому, всі автори дотримуються єдиної думки з цього приводу — тактика виправдана та має застосовуватися при тяжкій поєднаній травмі органів черевної порожнини. Тактика складається з кількох етапів.
Перший етап: дренування плевральної порожнини (за необхідності), верхньо-серединна лапаротомія, евакуація гемоперитоніуму та тимчасова зупинка кровотечі (судинні затискачі, турнікети, тимчасова тампонада марлевими серветками); припинення подальших хірургічних маніпуляцій, забезпечення венозного повернення під час операції; усунення гіпотонії — кінцевий гемостаз при пораненні магістральних судин — відновлення хірургічних маніпуляцій (туга тампонада ран паренхіматозних органів «втраченими тампонами»; однорядні непереривні шви або механічний шов на рани порожнистих органів без формування кишкових стом, при виявленні некротичних сегментів кишки — резекція кишки з ушиванням кінців наглухо без формування анастомозів; лапаротомна рана не ушивається наглухо — формується лапаростома. Важливим положенням є проведення патогенетично обґрунтованої інфузійно-трансфузійної терапії.
Другий етап: проведення інтенсивної терапії постраждалих в умовах операційної або відділення інтенсивної терапії з метою усунення наслідків геморагічного, травматичного шоку та корекція газотранспортної функції крові на фоні вираженої штучної нормоволемічної гемодилюції.
Третій етап: кінцеве хірургічне лікування, яке може здійснюватися через 24–72 години. До цього етапу приступають при оцінці тяжкості стану постраждалого. Найчастіше використовують шкали SOFA, APACHE II. Також береться до уваги мінімальна інотропна підтримка (дофамін 5 мкг/кг за 1 хв). Виконують повний об’єм хірургічного втручання (резекція нежиттєздатних тканин паренхіматозних органів, формування кишкових анастомозів, кишкових стом, реконструкція лапаротомної рани).
Слід зауважити, що вищевказана тактика була апробована на початку ХХ століття (M.F. Rotondo, 1993; Hirshberg et al., 1994, 1995, 1997; Walker, 1996; Carrillo et al., 1998). За даними M.F. Rotondo та співавторів (1993), серед постраждалих, де використовували нову стратегію лікування, виживання становило 77%, а в групі, де проводилося традиційне лікування, — 11%. Така стратегія дозволила зменшити летальність серед постраждалих с тяжкою поєднаною травмою органів черевної порожнини до 58% (Hirshberg et al., 1994).
Серед вітчизняних науковців схожі питання також розглядалися. Як показав аналіз, хірургічні втручання у постраждалих прийнято розподіляти на ряд етапів за часом їх виконання та зміною проведення інтенсивної терапії. Досить чітко визначено групу втручань, які виконуються за абсолютними показаннями. Всі вони мають характер реанімаційних та проводяться в максимально короткі терміни у комплексі з протишоковими заходами. Існує розподілення хірургічних втручань на типи. Так, І.А. Єрюхін виділяє три типи оперативних втручань: невідкладні, що виконуються в комплексі з протишоковими заходами; ранні термінові операції — виконуються в перші дві доби, спрямовані на усунення феномену взаємного обтяження пошкоджень; відтерміновані відновлювальні втручання — виконуються на третій тиждень після травми за відсутності ускладнень [5, 6]. Підхід, що включає в себе динамічне визначення тяжкості стану постраждалих, запропонований Е.К. Гуманенко та співавторами (1997). Вони виділяють три рівні стану постраждалих: компенсований, субкомпенсований та некомпенсований. При компенсованому стані виконують будь-які оперативні втручання, операційний ризик практично відсутній. Субкомпенсований стан означає відносно стабільний стан життєво важливих функцій організму, а операційний ризик вважається високим. Затримка часу з виконанням оперативних втручань у більшості випадків призводить до декомпенсації стану постраждалого, коли виконання відтермінованих операцій вже не має сенсу. Додатково авторами усі невідкладні операції розподілені за ступенем виконання на 4 типи: 1 — операції вищої пріоритетності; 2 — термінові операції, що виконуються за невідкладними показаннями; 3 — невідкладні втручання, що виконуються через 45 хвилин; 4 — коригуючі операції, виконання яких можна відкласти до повного виведення постраждалого з шокового стану.
С.А. Плаксін (1995) виділяє 5 груп операцій: 1 — екстрені операції першої черги, виконуються одночасно з реанімаційними заходами; 2 — екстрені операції другої черги, проводяться після попередньо проведених реанімаційних заходів; 3 — термінові, проводяться в перші 10 діб після госпіталізації постраждалого; 4 — відтерміновані, виконуються після стабілізації стану; 5 — планові, виконуються з приводу ускладнень та наслідків травм [1, 7].
О.В. Кочергаєв (1999) при поєднаній травмі виконував операції в такій послідовності: 1 — торакотомія, 2 — лапаротомія, 3 — операції на черепі та головному мозку, 4 — операції на магістральних судинах кінцівок при зупиненій кровотечі, 5 — фіксація переломів кісток кінцівок, таза та хребта, первинна хірургічна обробка ран.
В.Е. Розанов (1997) вибирав хірургічну тактику відповідно до багатофакторної оцінки тяжкості травми та виконував реанімаційні (до 30 хвилин з моменту госпіталізації постраждалого), екстрені (до 2 годин), термінові (протягом 3–6 годин) та відстрочені (протягом 1–2 діб) втручання [3, 5].
Вищевказане засвідчує, що догоспітальний етап найбільш вивчений та науково обґрунтований у нашій країні. Однак і зараз є ряд питань, які потребують відповіді. Одне з них — прогнозування результатів лікувальної тактики. Прогнозування результатів — це можливість об’єктивно вибрати лікувальну тактику та оцінити ефективність хірургічного лікування. Прогнозування наслідків та розвитку ускладнень при тяжкій поєднаній травмі органів черевної порожнини є основою для розробки алгоритмів діагностики та лікування постраждалих [19, 20]. На початку прогнозу проводиться визначення кореляційних зв’язків з можливістю летального наслідку з подальшим багатофакторним лінійним або логістичним регресійним аналізом. Оцінка якості прогнозу проводиться за допомогою аналізу робочих характеристичних кривих (РОС-аналізу) — перевірки роздільної здатності прогностичної моделі, аналізу залежності частоти позитивних та хибних результатів та вибору прогностичного значення системи на характеристичній кривій. Проблема якості прогнозу наслідку при тяжкій поєднаній травмі живота залишається невирішеною. В практиці широко використовуються стандартні шкали об’єктивної оцінки тяжкості стану — APASHE II, SAPS, TRISS, ISS, RTS, але вони, на жаль, не мають достатньої чутливості для прогнозу при тяжкій поєднаній травмі органів черевної порожнини [10, 14, 17].
За останні роки, як показав аналіз наукових джерел, все більше дослідників звертають увагу на догоспітальний етап надання допомоги постраждалим з травмою органів черевної порожнини.
Удосконалення надання догоспітальної медичної допомоги при тяжкій травмі органів черевної порожнини протягом останніх десятиліть розглядається як один із основних напрямів у покращенні результатів лікування. При проведенні у 1982 році анкетування провідних травматологів Європи і США з актуальних питань лікування політравми S. Olerud та M. Allgover показало, що перше місце займає організація екстреної медичної допомоги постраждалим. D.D. Trunkey у 1991 році назвав догоспітальну допомогу наріжним каменем у розвитку системи надання допомоги постраждалим з тяжкою поєднаною травмою та покращення наслідків лікування [14, 18].
На нашу думку, до принципів надання допомоги на госпітальному етапі мають бути обов’язково включені положення допомоги на догоспітальному етапі, а саме:
- визначення необхідних ресурсів для якісного надання екстреної медичної допомоги;
- визначення кінематики пошкодження;
- застосування алгоритму первинного огляду для визначення життєво загрозливих ушкоджень;
- застосування алгоритму дій, спрямованих на підтримання життя, що може включати забезпечення прохідності дихальних шляхів, забезпечення кисневої терапії для утримання показника SpO2 на рівні не менше 95%;
- контроль зовнішньої кровотечі;
- застосування базової протишокової терапії, що включає адекватну іммобілізацію, відновлення та підтримання нормальної температури тіла, забезпечення адекватної інфузійної терапії;
- забезпечення швидкого транспортування постраждалого до лікувального закладу. В критичних ситуаціях час транспортування має бути швидким — протягом 10 хвилин від моменту прибуття на місце події.
Таким чином, ми вважаємо, що допомогу постраждалим з поєднаною травмою органів черевної порожнини з хірургічної точки зору не слід розглядати виключно на госпітальному етапі. Має бути вироблено принцип, який включав би догоспітальний та госпітальний етапи як єдиний процес. Однак для цього необхідно вирішити цілий ряд як організаційних, так і тактичних питань.
Література
Бойко В.В., Іфтодій А.Г., Польовий В.П. Алгоритми тактики щодо потерпілих з абдомінальною травмою в умовах хірургічного стаціонару // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. – Запоріжжя. – 5–7 жовтня 2005 року. – Т. 1. – С. 10–12. Бойко В.В., Польовий В.П., Рева В.Б. Принципи надання медичної допомоги потерпілим із закритою травмою живота на догоспітальному етапі // Проблеми військової охорони здоров’я / Зб. наукових праць Української військово-медичної академії. – Київ, 2006. – Вип. 17, розд. 5. – С. 306–311. Польовий В.П. Удосконалення деяких аспектів хірургічного лікування травматичних ушкоджень печінки // Образование и наука без границ – 2005/ Матеріали ІІ Міжнародної науково-практичної конференції. – Прага – Дніпропетровськ. – 19–27 грудня 2005 року. – С. 32–34. Заруцький Я.Л., Шматенко О.П. та ін. Організаційно-економічні аспекти лікування постраждалих з полі травмою // V Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю. – Київ. – 26–27 квітня 2012 р. Заруцький Я.Л. Анатомічна оцінка тяжкості постраждалих із полі травмою // Проблеми військової охорони здоров’я. – 2012. – Вип. 32. Заруцький Я.Л. Анатомо-функціональна оцінка тяжкості постраждалих із полі травмою // Проблеми військової охорони здоров’я. – 2012. – Вип. 32. Замятін П.Н. Хірургічна тактика у постраждалих з політравмою при домінуючому ушкодженні паренхіматозних органів черевної порожнини / П.Н. Замятін // Шпитальна хірургія. – 2004. – №4. – С. 164–166. Гур’єв С.О., Танасієнко П.В., Сацик С.П. Клініко-епідеміологічна характеристика постраждалих з інфекційними ускладненнями політравми внаслідок ДТП // Медицина сьогодні і завтра. – 2012. – №1. – С. 54. Оценка тяжести сочетанной травмы / Шабанов А.К., Картавенко В.И., Свирская Л.М. и др. // Медицина критических состояний. – 2004. – №5. – С. 23–28. Ринденко С.В. Сучасний стан організації та досвід надання допомоги постраждалим з множинними та поєднаними ушкодженнями в умовах спеціалізованого відділення полі травми / С.В. Ринденко //Ортопедия, травматология и протезирование. – 2008. – №2. – С. 99–104. Шалімов О.О., Білий В.Я., Гайко Г.В. та ін. Проблеми політравми в Україні // Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги: Матеріали І Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю, 16–17 травня 2002 р. – К.: УВМА, 2002. – С. 5–8. Чепелевська Л.А., Любінець О.В. Динаміка і структура смертності населення України від зовнішніх причин смерті // Вісн. соціальної гігієни та організації охорони здоров’я. – 2008. – №2. – С. 4–9. Этапная коррекция хирургической патологии живота («Damage control») в условиях декомпенсированного гиповолемического шока / К.А. Апарцин, А.В. Стифуткин, Р.И. Расулов, Е.Г. Григорьев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2002. – Т. 161, №2. – C. 102–105. Aoki N., Wall M., Demsar J. et al. Predictive model for survival at the conclusion of a damage control laparotomy // Am. J. Surg. – 2001. – №1. – Vol. 80. – P. 540–545. Comparison of three methods of extra-vascular lung water volume measurement in patients following cardiac surgery / Hinds C., Maddison B., Wolff C. et al. // Crit. Care. – 2009. – Vol. 6 (4). – P. 107–123. Eastridge B.J., Malone D., Holcomb J.B. Early predictors of transfusion and mortality after injury: a review of the data-based literature // J. Trauma. – 2006. – Vol. 60 (Suppl. 6). – P. 20–25. Mitra B., Cameron P.A., Mori A. et al. Early prediction of acute traumatic coagulopathy // Resuscitation. – 2011. – Vol. 82. – P. 1208–1213. Mahambrey T., Pendry K., Nee A. et al. Critical care in emergency department: massive haemorrhage in trauma // Emerg. Med. J. – 2012. – Vol. 28. – P. 305–309. Multiple organ failure after trauma affects even long-term survival and functional status / A. Ulvik, R. Kvеle, T. Wentzel-Larsen, H. Flaatten // Critical Care. – 2007. – Vol. 11, №5. – P. R95. Multiple Organ Disfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical oufcome / I.S. Marshall, D.I. Cook, N.V. Christou et al. // Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 23, №10. – P. 1638–1652.
/thumbs/widget_ONS2013_6_e62500f61752c494a05ec3a2b1db2cfd.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_4-5_fc73a74ef9b9c1238c735f1bbfdfd9e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_2-3_8e53be077f92492e8f0c751e10a510b7.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_1_30ffa0d333e44b01903ad3895792da19.jpg)
