Разделы:
Ревматология
Диагностика боли в спине
Острая и хроническая боль является одной из самых актуальных проблем практического здравоохранения, а боль в спине — одной из наиболее частых причин обращения пациентов в систему первичной медицинской помощи, причем начиная с подросткового возраста [1–6].
В одной лекции невозможно отразить все аспекты проблемы, поэтому мы остановимся на основных причинах боли в спине, которые, как показывает практика, зачастую являются terra incognita для врачей, сталкивающихся с этой проблемой.
Все причины боли в спине можно условно разделить на три категории:
• механические (97%);
• немеханические (~1%);
• висцеральные (~2%) [7].
К «механической» боли в спине относят миогенную боль, связанную с перегрузкой и напряжением мышц (70% случаев боли в спине), боль, связанную с дегенерацией дисков и фасеточных суставов (10% случаев), с грыжей межпозвоночного диска (4% случаев), остеопоротическими компрессионными переломами (4% случаев), со стенозом позвоночного канала (3% случаев), спондилолистезом (2% случаев), травматическими переломами (<1% случаев), врожденными заболеваниями (тяжелый кифоз или сколиоз, переходный позвонок; <1% случаев), спондилолизом и спондилолистезом.
«Немеханическая» боль в спине обусловлена неоплазиями (0,7% случаев): множественной миеломой, метастазами, лимфомой и лейкозами, опухолями спинного мозга, ретроперитонеальными опухолями, первичными опухолями позвонков; инфекционным поражением (0,01% случаев): остеомиелит, септический дисцит, параспинальный абсцесс, эпидуральный абсцесс, опоясывающий лишай; воспалительными артритами (0,3% случаев): анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, висцеральная воспалительная патология; болезнью Шойерманна, болезнью Педжета.
К висцеральным причинам боли в спине относят болезни органов таза: простатит, эндометриоз, хронические воспалительные заболевания органов таза; болезни почек: нефролитиаз, пиелонефрит, перинефральный абсцесс; аневризму аорты; болезни желудочно-кишечного тракта: панкреатит, холецистит, пенетрацию язвы.
К сожалению, в практику российских врачей прочно внедрился термин «остеохондроз» (ОХ), ставший удобным диагностическим и лечебным клише для боли в спине. Пришло время приводить терминологию, касающуюся боли в спине, в соответствие с международной. Согласно словарю медицинских терминов Stedman’s ОХ — одно из группы заболеваний центров оссификации у детей, характеризующееся дегенерацией или асептическим некрозом с последующей реоссификацией, включающее различные группы асептических некрозов эпифизов [8]. Словарь медицинских терминов Webster’s трактует термин оsteochondrosis как «заболевания, которые нарушают рост развивающейся кости, вызывая гибель костной ткани. ОХ встречается только у детей и подростков, чьи кости еще растут». ОХ — невоспалительное неинфекционное нарушение роста кости и различных центров оссификации, происходящее в момент их максимальной активности и поражающее эпифизы [9].
Редкие формы ОХ вовлекают следующие кости: головка второй метатарзальной кости — болезнь Freiberg, дистальная головка плечевой кости, артикулирующая с головкой луча, — болезнь Panner, проксимальные отделы большеберцовой кости — болезнь Blount, пяточная кость — болезнь Sever, надколенник — синдром Sindling–Larsen–Johansson. Более частые формы ОХ: ОХ головки ладьевидной кости — болезнь Kohler, идиопатический асептический некроз эпифиза головки бедренной кости — болезнь Legg–Calve–Perthes, ОХ бугристости большеберцовой кости — болезнь Osgood–Schlatter, локальные изменения тел позвонков, приводящие к боли в спине и развитию кифоза, — болезнь Scheuermann. Болезнь Шойерманна манифестирует в подростковом возрасте, относительно нередка и чаще отмечается у юношей. Она, вероятно, представляет группу заболеваний со сходными симптомами, этиология и патогенез которых не ясны. Болезнь Шойерманна может быть следствием остеохондрита верхних и нижних замыкательных пластинок позвонков или травмы. Встречаются семейные случаи.
1 ГОУДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»;
2 ГУЗ «РКБ восстановительного лечения Минздрава Республики Татарстан»;
3 ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн Минздрава Республики Татарстан», г. Казань, РФ.
Большинство пациентов имеют «круглую» спину и персистирующую низкоинтенсивную боль в спине. У некоторых отмечается схожесть с синдромом Марфана, диспропорция длины тела и конечностей. Грудной кифоз усилен диффузно или локально.
Некоторые случаи болезни Шойерманна диагностируются рутинным клиническим скринингом по деформации позвоночника в школьном возрасте. Боковая рентгенография подтверждает диагноз наличием передней клиновидной деформации тел позвонков, обычно нижнегрудного и верхнепоясничного отделов. Позже замыкательные пластинки тел позвонков становятся неровными (проминенция диска в тело позвонка — грыжи Шморля) и склерозированными. Вертебральные проявления в основном выражаются кифозом, иногда парциальным сколиозом. В атипичных случаях необходимо исключить генерализованную дисплазию скелета с помощью его рентгенографии. Течение мягкое, но длительное, часто на протяжении нескольких лет (однако длительность значительно варьирует). Вертебральные функциональные нарушения часто персистируют после стихания заболевания.
Миогенная (миофасциальная) боль является следствием активизации сформировавшейся в мышце так называемой миогенной (миофасциальной) триггерной зоны (МТЗ).
Общепринятым является определение МТЗ, данное D. Simons и J. Travell [10]: МТЗ — это участок повышенной раздражимости, расположенный обычно в пределах напряженных (уплотненных) пучков скелетных мышц или в мышечной фасции. Он болезнен при сдавлении, может отражать боль в характерные для него зоны, вызывать вегетативные и проприоцептивные расстройства.
Боль усиливается при напряжении мышцы, особенно в укороченном состоянии, при ее пассивном растяжении, сдавлении МТЗ, длительном нахождении пораженной мышцы в укороченном состоянии. В клинической практике часто наблюдается патогномоничный феномен усиления боли при первых движениях после покоя, но при продолжении двигательной активности боль значительно уменьшается или исчезает. Боль усиливается при локальном легком охлаждении, что нередко сказывается на следующий день и квалифицируется пациентом как: «продуло шею, поясницу» и т.д. Боль из МТЗ уменьшается после кратковременного отдыха, медленного пассивного растяжения пораженной мышцы, при использовании локального тепла, после легких движений.
Диагностика миогенной боли заключается в пальпаторном обнаружении МТЗ, определении ее активности и воспроизведении характерного болевого паттерна при ее сдавлении [11].
Фасеточный синдром является совокупностью симптомов, включающих боль в шее, голове, плече, в проксимальной части верхней конечности или в поясничной области и ягодице, иррадиирующую по «недерматомному» типу. Боль слабовыраженная, тупая. Может быть уни-, билатеральной. Считается, что боль является следствием патологии фасеточного (межпозвоночного) сустава.
Боль при фасеточном синдроме усиливается при сгибании, разгибании и боковом сгибании в соответствующем отделе позвоночника. Часто усиливается по утрам после физической нагрузки.
У многих пациентов с фасеточным синдромом при глубокой пальпации отмечается болезненность паравертебральных мышц, может иметь место мышечный спазм. Выявляются сниженный объем движений в соответствующем отделе позвоночника, боль при сгибании, разгибании, ротации и боковом наклоне. При отсутствии сопутствующей радикулопатии, плексопатии или туннельной невропатии какого-либо моторного или сенсорного дефицита не выявляется.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника должна быть проведена всем пациентам, у которых подозревают фасеточный синдром. Данные, полученные при помощи этого дорогого метода визуализации, могут обеспечить только предположительный диагноз. Для подтверждения того, что именно этот фасеточный сустав вызывает боль, требуется диагностическая внутрисуставная инъекция местного анестетика.
Фасеточный синдром является диагнозом исключения, что подтверждается сочетанием анамнеза, физикального обследования, рентгенографии, МРТ и внутрисуставной инъекции в заинтересованный фасеточный сустав. Болевые синдромы, способные имитировать фасеточный синдром, включают межостистый бурсит, миогенный болевой синдром, воспалительный артрит, блокады суставов позвоночника, заболевания корешков, сплетения и нервов.
Грыжа диска — это пролапс центрального вещества диска через окружающее кольцо. Боль возникает, когда выпячивание диска вызывает травматизацию и воспаление прилежащих тканей (например, задней продольной связки). Когда формируется дискорадикулярный конфликт, развивается радикулопатия с парестезиями и мышечной слабостью в зоне иннервации поврежденного корешка.
Позвонки соединены друг с другом посредством хрящевого межпозвоночного диска, состоящего из наружного фиброзного кольца и внутреннего пульпозного ядра. При дегенеративных изменениях (после травмы или без нее) возникает выпячивание или прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо в люмбосакральном или шейном отделе. Ядро смещается назад или назад и в сторону в экстрадуральное пространство (в позвоночный канал). Радикулопатия возникает, когда грыжа сдавливает или раздражает нервный корешок. Задняя протрузия может сдавливать спинной мозг или конский хвост, особенно при врожденном сужении позвоночного канала (позвоночный стеноз). В поясничном отделе более чем в 80% случаев страдают корешки LV или SI, в шейном отделе наиболее часто поражаются CVI и CVII корешки. Нередко грыжа диска не вызывает каких-либо симптомов и является находкой при проведении МРТ позвоночника и спинного мозга.
Дискогенная боль имеет свои клинические особенности [12]. Первый характерный признак — усиление боли при движениях, уменьшение в покое. Наиболее явно это прослеживается при патологии поясничных дисков. По мере продолжения ходьбы (движений) пациент отмечает прогредиентное усиление боли, локализующейся чаще по средней линии или с незначительной латерализацией, появление сколиоза (или усугубление имеющегося сколиоза). Характер боли давящий, распирающий или мозжащий. Если при протрузии поясничных дисков горизонтальное положение является оптимальным для уменьшения боли, то пациенты с шейной дискогенной болью нередко испытывают усиление боли в положении лежа, что вынуждает их спать полусидя.
Характерным признаком также может быть склеротомная иррадиация боли. Склеротомная боль, описываемая пациентами как глубинная, мозжащая, распирающая, локализованная в кости, нередко является причиной диагностических ошибок. На начальной стадии выпячивания диска, когда клинические признаки корешковой компрессии отсутствуют, а пациент жалуется на боль в лопатке, плече или голени, врачи нередко забывают о возможности склеротомной боли, имеющей источник в позвоночном канале, и концентрируют внимание и манипуляции на области проецируемой боли.
Изменение конфигурации позвоночника и вынужденная поза — частые признаки дискогенной боли. Для поясничной области это сколиоз, усугубляющийся при наклонах, для шейного отдела — вынужденное положение головы и шеи. Значительное ограничение подвижности позвоночника из-за сильной боли в том или ином отделе чаще свидетельствует о патологии диска, чем других структур позвоночно-двигательного сегмента. Локальная болезненность и усиление боли при толчковой пальпации остистого отростка или перкуссии позвоночно-двигательного сегмента являются также характерными признаками вероятной протрузии диска.
Единственным методом, позволяющим оценить состояние диска, является МРТ, поэтому при длительной некурабельной боли в спине либо подозрении на радикулопатию или миелопатию МРТ должна являться обязательной составляющей стандарта обследования. Кроме размера протрузии, МРТ позволяет также оценить выраженность перифокальных изменений в позвоночном канале и провести дифференциальную диагностику с новообразованиями в нем.
Поскольку асимптомные грыжи дисков встречаются достаточно часто, врач должен тщательно сопоставить результаты МРТ-исследования с клиническими данными, прежде чем рассматривать вопрос об инвазивных процедурах [13, 14].
Остеопороз — системное метаболическое заболевание скелета, для которого характерны снижение костной массы и нарушения микроархитектоники костной ткани, что, в свою очередь, приводит к хрупкости кости и склонности к переломам.
Боль в спине — наиболее частая жалоба, предъявляемая пациентами с остеопорозом [12]. Острый болевой синдром, как правило, связан с развитием компрессионного перелома позвонка вследствие минимальной травмы (произошедшей спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста человека, возникшей при кашле, чиханье, резком движении). Боль может иррадиировать по корешковому типу в грудь, живот, по бедру, резко ограничивать двигательную активность. Интенсивная боль через 1–2 недели снижается вплоть до купирования в течение 3–6 месяцев на фоне усиления поясничного лордоза или грудного кифоза либо переходит в хроническую.
Хроническая боль может быль эпизодической, связанной с подъемом тяжести, нескоординированным движением, либо постоянной, ноющей, сопровождаться чувством усталости, тяжести в спине, в межлопаточной области. Усиление боли при таком варианте возникает при длительной ходьбе, после вынужденного пребывания в одном положении. Интенсивность снижается после отдыха в положении лежа. Нестероидные противовоспалительные препараты в большинстве своем болевой синдром не купируют или снижают его интенсивность незначительно. Степень выраженности боли колеблется от незначительной до выраженной у одного и того же пациента.
Помимо компрессионного перелома, причинами боли может быть частичный надлом с периостальным кровоизлиянием, укорочение паравертебральных мышц, сдавление мышц и связок. Нарушение расположения ребер, грудной кифоз могут приводить к давлению на гребни подвздошных костей, межпозвоночные суставы с появлением боли в спине, ребрах, тазовых костях, псевдорадикулярной боли в грудной клетке. Реже при остеопорозе встречаются боль в суставах, нарушение походки, хромота.
Часто проявляется боль при сдавлении грудной клетки, реже наблюдается диффузная боль в костях. Существует тест непрямой нагрузки на позвоночник: врач давит сверху на вытянутые руки пациента. При остеопорозе пациент ощущает сильную боль в позвоночнике. Иногда пациенты предъявляют жалобы на боли в грудопоясничном отделе позвоночника при резком опускании из положения «на цыпочках».
Имеются частые жалобы на снижение работоспособности, повышенную утомляемость, раздражительность, возбужденность, иногда высказываются жалобы депрессивного характера.
Особенностью течения остеопороза является отсутствие характерной клинической картины до момента развития значительных изменений плотности и архитектоники костной ткани, провоцирующих развитие остеопоротических переломов.
Остеоартрит (ОА; син.: дегенеративное заболевание суставов, остеоартроз, гипертрофический остеоартрит) — это хроническая патология сустава, характеризующаяся разрушением и потерей суставного хряща в сочетании с другими изменениями сустава, включающими гипертрофию кости (образование остеофитов). Симптомы включают постепенное развитие боли, усиливающейся или запускающейся активностью, скованность, уменьшающуюся менее чем через 30 минут после начала активности, и редко — припухлость сустава [9].
ОА — наиболее частое заболевание суставов, симптомы которого появляются на 4–5-м десятилетии жизни и почти глобальны в возрасте 80 лет. Только у половины из тех, кто имеет ОА, выявляются симптомы заболевания. До 40-летнего возраста ОА встречается у мужчин вследствие травмы. У женщин проявление ОА преобладает в возрасте от 40 до 70 лет, после чего соотношение мужчин и женщин выравнивается.
ОА позвоночника может на уровне диска вызывать выраженное уплотнение и пролиферацию задней продольной связки, приводящее к вентральной компрессии спинного мозга; гипертрофия и гиперплазия желтой связки часто вызывают заднюю компрессию спинного мозга. В противоположность этому передние и задние спинномозговые корешки, ганглии и общий спинномозговой нерв относительно хорошо защищены в межпозвоночном отверстии, где они занимают только 25% свободного и хорошо защищенного места.
ОА шейного и поясничного отделов позвоночника нередко приводит к миелопатии или радикулопатии. Клинические симптомы миелопатии обычно мягкие. Радикулопатия может быть клинически выраженной, но она нечаста, поскольку нервные корешки и ганглии хорошо защищены. Поражение позвоночных артерий, инфаркт спинного мозга и компрессия пищевода остеофитами встречаются нечасто. Симптомы могут также происходить из субхондральной кости, связочных структур, синовиальной оболочки, периартикулярных сумок, капсул, мышц, сухожилий, дисков, периоста, так как все они имеют ноцицепторы. Повышение венозного давления под субхондральной костью в костном мозге вызывает боль («костная жаба»).
Синдромы корешковых расстройств представлены сегментарными радикулярными симптомами (боль или парестезии в зоне дерматома, мышечная слабость в зоне иннервации корешка). Диагностика может потребовать нейровизуализации, электромиографии и системного обследования для выяснения причинного заболевания.
Корешковые синдромы (радикулопатии) возникают при компрессии корешков в пределах или рядом с позвоночным столбом. Наиболее частой причиной является грыжа межпозвоночного диска [15–17]. Костные изменения, возникающие при ревматоидном артрите или ОА, особенно в шейном и поясничном регионах, также могут компримировать отдельные корешки. Менее часто «пятнистую» корешковую симптоматику вызывает карциноматозный менингит. Редко объемные процессы (например, эпидуральный абсцесс и опухоль, спинальные менингиомы, нейрофибромы) могут манифестировать радикулярными, а не спинальными симптомами. Сахарный диабет (СД) часто вызывает болевую грудную или конечностную радикулопатию. Инфекционные заболевания, такие как грибковые (например, гистиоплазмоз) и спирохетозы (например, болезнь Лайма, сифилис), иногда поражают нервные корешки. Herpes zoster обычно вызывает болевую радикулопатию с нарушением чувствительности в дерматоме и характерной сыпью, но может быть и причиной моторной радикулопатии со слабостью в миотоме и снижением рефлексов.
Корешковый синдром складывается из боли и сегментарного неврологического дефицита, обусловленного уровнем поражения. Мышцы, иннервируемые пораженным корешком, становятся слабыми, дряблыми и подвергаются атрофии. Поражение сенсорной порции корешка вызывает нарушения чувствительности в дерматоме. Сухожильные рефлексы, соответствующие пораженному корешку, могут снижаться или исчезать.
Боль усиливается при движениях, которые передают давление на корешок через субарахноидальное пространство (например, движения позвоночника, кашель, чиханье, проба Вальсальвы). Поражение конского хвоста вызывает радикулярные симптомы в обеих нижних конечностях и может сопровождаться сфинктерными
и сексуальными дисфункциями. Признаки компрессии спинного мозга включают наличие уровня сенсорных расстройств (внезапное изменение чувствительности ниже горизонтального уровня, проведенного через спинной мозг), вялый пара- или тетрапарез, рефлекторные нарушения ниже уровня компрессии, ранняя гипорефлексия, позднее сменяющаяся гиперрефлексией,
и сфинктерные нарушения.
Корешковые симптомы требуют проведения компьютерной томографии (КТ) или МРТ пораженного уровня. Уровень исследования зависит от симптомов; если уровень поражения не ясен, возможно использование электромиографии, которая помогает топировать пораженный корешок, но не позволяет установить причину его поражения.
Если нейровизуализация не выявляет анатомических аномалий, необходимо провести анализ спинномозговой жидкости для исключения инфекционных и воспалительных причин и срочное определение уровня глюкозы крови для исключения СД.
Позвоночный стеноз — это сужение позвоночного канала, которое вызывает сдавление спинномозговых корешков (иногда спинного мозга) до их выхода из межпозвоночного отверстия, позиционно зависимую боль в спине и симптомы компрессии нервных корешков [9, 14].
Позвоночный стеноз может быть врожденным или приобретенным, в шейном и поясничном отделах. Приобретенный стеноз поясничного позвоночного канала — частая причина ишиаса у пациентов среднего возраста. Наиболее часто он вызывается дегенеративными процессами, такими как остеоартрит, патология диска, артропатия фасеточного сустава, утолщение и деформация связок, спондилолистез с компрессией конского хвоста. Другими причинами могут быть болезнь Педжета, ревматоидный артрит (РА) и АС. Все эти провоцирующие факторы имеют тенденцию ухудшаться с возрастом.
Обычно стеноз спинномозгового канала клинически проявляется болью и слабостью в ногах во время ходьбы. Такая невропатическая боль называется «неврогенной перемежающейся хромотой». Также у пациентов со стенозом спинномозгового канала могут иметь место парезы, сенсорные расстройства и снижение рефлексов.
Пациенты, страдающие сужением спинномозгового канала, жалуются на боль в голени или ноге, слабость при ходьбе, в положении стоя, лежа на спине; боль в ягодице, бедре или голени при ходьбе, беге, подъеме по лестнице или просто в положении стоя. Боль не уменьшается в покое. Эти симптомы исчезают при кифозе поясничного отдела или в положении сидя. Ходьба по наклонной вверх менее болезненна, чем вниз, поскольку спина слегка сгибается. Часто пациенты со стенозом позвоночного канала принимают при ходьбе обезьяноподобную позу со склоненным вперед туловищем, слегка согнутыми коленями для уменьшения симптомов псевдоперемежающейся хромоты. Разгибание позвоночника может вызвать появление симптомов. Также пациенты жалуются на боль, онемение, покалывание, парестезии в зоне иннервации пораженных корешков. Могут отмечаться слабость и нарушение координации в пораженной конечности. При физикальном осмотре выявляют снижение чувствительности, слабость, изменение рефлексов.
Иногда у пациентов со стенозом позвоночного канала возникает сдавление поясничных корешков и конского хвоста, что приводит к поясничной миелопатии и синдрому конского хвоста. Это проявляется слабостью различной степени в нижних конечностях и симптомами дисфункции мочевого пузыря и кишечника, что представляет собой неотложную нейрохирургическую ситуацию. Эти симптомы часто возникают неожиданно.
МРТ дает наиболее полную информацию о позвоночном канале и его содержимом, ее следует проводить всем пациентам с подозрением на стеноз позвоночного канала. Для пациентов, которые не могут пройти МРТ (наличие пейсмекеров), альтернативой являются КТ и миелография. При подозрении на перелом или метастатическую болезнь показаны радионуклидное сканирование кости или обзорная рентгенография.
Болевые синдромы, способные имитировать стеноз спинномозгового канала, включают в себя миогенную боль, поясничный бурсит, поясничный фибромиозит, воспалительный артрит и поражение поясничного отдела спинного мозга, корешков, сплетения и нервов, например диабетическую феморальную невропатию.
Анкилозирующий спондилит (АС) — системное заболевание, характеризующееся воспалением аксиального скелета и больших периферических суставов, ночной болью в спине, скованностью спины, усилением кифоза, конституциональными симптомами и передним увеитом. Для диагностики обязательно выявление сакроилиита на рентгенограммах [9].
В дебюте наиболее частым симптомом является боль в спине, но заболевание может начаться и с периферических суставов, особенно у детей и женщин, редко — с острого иридоциклита (ирит или передний увеит). Другими ранними симптомами могут быть уменьшение объема движений грудной клетки из-за генерализованного поражения реберно-позвонковых суставов, субфебрилитет, усталость, анорексия, снижение массы тела
и анемия.
Боль в спине часто возникает ночью и варьирует по интенсивности, со временем становится более постоянной. Постепенно развивается утренняя скованность, обычно уменьшающаяся при активности, и спазм паравертебральных мышц. Сгибание тела или поза с наклоном вперед облегчает боль и параспинальный мышечный спазм. Кифоз часто встречается у нелеченных пациентов. Может развиться тяжелый артрит тазобедренного сустава. На поздних стадиях у пациентов отмечаются усиленный кифоз, исчезновение поясничного лордоза, поза с фиксированным наклоном вперед, который нарушает вентиляционную способность легких и делает невозможным лежание на спине. Нередко развиваются деформирующий артроз и тендинит ахиллова сухожилия.
Системная манифестация заболевания происходит у 1/3 пациентов. Возвратный острый передний увеит встречается часто, но обычно проходит сам. Реже он имеет затяжное течение и вызывает снижение зрения. Неврологические знаки изредка обусловлены компрессионной радикулопатией или ишиасом, вертебральными переломами или подвывихами, синдромом конского хвоста. Кардиоваскулярная манифестация может включать аортальную недостаточность, аортит, перикардит, нарушения кардиальной проводимости, которые бывают асимптомны. Одышка, кашель и кровохарканье являются результатом нетуберкулезного фиброза и образования каверн в верхних долях легких, иногда к ним присоединяется вторичная инфекция (аспергиллез). Редко АС вызывает вторичный амилоидоз.
АС следует заподозрить у пациентов, в частности молодого возраста, с ночной болью в спине и кифозом, снижением экскурсии грудной клетки, ахилловым тендинитом или неуточненным передним увеитом. Родственники первой линии лиц, страдающих АС, вызывают наибольшую настороженность. Должны быть проведены исследования: определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), уровня С-реактивного белка (СРБ), лейкоцитарная формула, содержание иммуноглобулинов М, ревматоидного фактора. Антинуклеарные антитела определяются только тогда, когда периферический артрит вызывает подозрение в наличии другого заболевания. Специфических лабораторных тестов нет, но результаты могут повысить основания для диагностики АС или исключить его в пользу заболеваний, имитирующих АС. Если после исследований сохраняются подозрения в отношении АС, пациенту следует провести рентгенографию люмбосакрального отдела позвоночника для установления сакроилиита и подтверждения диагноза.
АС может быть диагностирован с помощью модифицированных Нью-Йоркских критериев. Согласно этим критериям пациент должен иметь радиографическое подтверждение сакроилиита и одно из следующих:
• ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной (осмотр сбоку) и фронтальной (осмотр со стороны спины) плоскостях;
• ограничение экскурсии грудной клетки по сравнению с возрастной нормой;
• анамнез воспалительной боли в спине. Анамнестические отличия воспалительной боли в спине от невоспалительной: дебют в возрасте моложе 40 лет, постепенное нарастание, утренняя скованность, улучшение при физической активности, длительность более 3 месяцев до обращения за медицинской помощью.
Ранние рентгенологические аномалии представлены псевдорасширением из-за субхондральных эрозий, с последующим склерозом или, позже, сужением и даже зарастанием крестцово-подвздошного сустава. Изменения симметричны. Ранние изменения позвоночника представлены подчеркнутостью границ тел позвонков со склерозированием углов, пятнистой кальцификацией связок и 1–2 развивающимися синдесмофитами. Поздние изменения приводят к формированию «бамбукового позвоночника» в результате проминенции синдесмофитов, диффузной параспинальной кальцификации связок и остеопороза; эти изменения отмечаются у части пациентов, болеющих более 10 лет.
Изменения, типичные для АС, могут не выявляться на рентгенограммах в течение нескольких лет. КТ или МРТ обнаруживает изменения раньше, но до настоящего времени не достигнуто единого мнения об их использовании в рутинной диагностике.
Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ) встречается, главным образом, у мужчин старше 50 лет и может иметь клиническое и рентгенологическое сходство с АС. Пациент отмечает позвоночную боль, скованность и скрытое ограничение движений. Рентгенологически при ДИСГ обнаруживают массивную оссификацию в области передней продольной связки (кальцификация напоминает натеки расплавленного воска свечи впереди и по бокам позвонков), появление костных мостиков между позвонками. Обычно поражаются шейные и нижнегрудные позвонки. Однако передняя продольная связка интактна и зачастую оттягивается, крестцово-подвздошный и апофизеальные суставы не имеют эрозий. Дополнительными дифференциальными критериями являются скованность, которая не акцентируется по утрам, и нормальная СОЭ.
Другие спондилоартропатии могут развиваться ассоциированно с гастроинтестинальными заболеваниями (иногда называются энтеропатическими артритами), такими как воспалительный энтерит, наложение хирургических анастомозов, болезнь Уиппла. Ювенильная спондилоартропатия асимметрична, наиболее выражена в нижних конечностях, чаще всего дебютирует в возрасте от 7 до 16 лет. Спондилоартропатия может развиваться у пациентов без характерных признаков других специфических спондилоартропатий (недифференцированная спондилоартропатия). Лечение артритов при этих спондилоартропатиях такое же, как при реактивных артритах.
Реактивнй артрит (РА) — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов [9].
РА встречается в у 1–3% людей из всей популяции; соотношение М:Ж=1:3. У большинства пациентов поражается шейный отдел позвоночника, частыми симптомами являются боль, головная боль и скованность в руках, снижение подвижности шеи. Поясничный отдел вовлекается редко, может поражаться крестцово-подвздошный сустав.
Поражение шейного отдела при РА может приводить к атлантоаксиальному подвывиху из-за слабости поперечной связки атланта, эрозии зубовидного отростка или перелома. Подвывих может быть передним (у 46% пациентов при аутопсии), вертикальным (краниальное смещение), субаксиальным — CIII–CVII, также может развиться нестабильность шейных позвонков.
Спондилолистез — это подвывих поясничных позвонков, обычно возникающий у подростков. Он часто происходит при наличии врожденного внутрисуставного дефекта (спондилолизис) [18].
Спондилолистез, как правило, фиксирован. Обычно возникает в сегментах LIII–LIV, LIV–LV, LV–SI. Он может быть следствием тяжелой травмы, такой как высокоскоростное торможение. Пациенты со спондилолистезом, возникшим из-за серьезной травмы, могут иметь компрессию спинного мозга или другой неврологический дефицит, но это случается редко. Спондилолистез обычно возникает у молодых атлетов или у тех, кто имеет частые незначительные травмы. Причиной этого является сниженная прочность позвонков, обусловленная наличием врожденного интраартикулярного дефекта. Этот дефектный участок легко ломается, разделение фрагментов приводит к подвывиху. Спондилолистез также может возникать при минимальной травме у пациентов старше 60 лет, имеющих ОА.
Спондилолистез разделяется на степени согласно степени подвывиха прилежащих тел позвонков: I степень соответствует смещению от 0 до 25% сагиттального размера тела позвонка; II степень — от 25 до 50%, III степень — от 50 до 75%, IV степень — от 75 до 100%. Спондилолистез I и II степени, в частности у молодых, может вызывать только минимальную боль. Спондилолистез может быть предиктором возникновения стеноза позвоночного канала.
Пациенты жалуются на боль в спине при движении в поясничном отделе позвоночника. Переход из положения сидя в положение стоя часто вызывает боль. Многие пациенты со спондилолистезом имеют радикулярные симптомы, которые проявляются при физикальном осмотре слабостью и нарушением чувствительности в пораженном дерматоме. Часто поражается более одного дерматома. Иногда пациенты со спондилолистезом испытывают сдавление поясничных корешков и конского хвоста, что ведет к миелопатии и синдрому конского хвоста. Пациенты с поясничной миелопатией или синдромом конского хвоста имеют слабость различной степени в нижних конечностях и симптомы дисфункции мочевого пузыря и кишечника, что является неотложной нейрохирургической ситуацией и требует соответствующего лечения.
Обычно бесконтрастной рентгенографии достаточно для постановки диагноза спондилолистеза. МРТ поясничного отдела предоставляет клиницисту наилучшую информацию о состоянии поясничного отдела. МРТ высокодостоверна и помогает идентифицировать патологию, которая может подвергнуть пациента риску развития поясничной миелопатии, такой как трехлистный спинномозговой канал при врожденном стенозе. Пациентам, которым противопоказана МРТ (наличие пейсмекеров), обосновано проведение КТ или миелографии.
Синдром неудачной операции на позвоночнике (в англоязычной литературе — failed back surgery syndrome) — состояние, которое определяется как длительная или повторяющаяся хроническая боль в нижней части спины и/или в ногах после успешной с анатомической точки зрения операции на позвоночнике.
Этот термин охватывает гетерогенную группу причин и остаточных симптомов после хирургического лечения патологии поясничного отдела позвоночника. Боль, возникающая после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков, — достаточно частое явление. Рецидивы боли в спине после хирургического лечения грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника отмечают от 5 до 50% оперированных больных [11].
В значительной части случаев послеоперационной люмбоишиалгии единственной причиной ее возникновения являются «нехирургические» изменения, среди которых выделяют причины психологического характера, а также так называемые скелетно-мышечные изменения, под которыми понимают дегенеративно-дистрофические изменения как в самом позвоночнике и окружающих его тканях, так и патогенетически связанные с ними изменения в отдаленных скелетных, суставных и мышечно-связочных структурах. В то же время, указать единственный фактор среди всех скелетно-суставных и мышечно-связочных изменений у пациентов с поясничной люмбоишиалгией, за исключением отдельных случаев, не представляется возможным, так как, по-видимому, в большинстве наблюдений имеет значение комплекс причин.
Возникновение синдрома люмбоишиалгии после декомпрессии поясничных и крестцовых корешков может быть связано с наличием первичных и сателлитных триггерных зон, а также коморбидных расстройств (депрессии и тревоги).
Множественная миелома — редкая причина боли в спине, которую часто в начальной стадии диагностируют неправильно. Множественная миелома является уникальным состоянием, которое может вызывать боль посредством нескольких механизмов в совокупности или по отдельности. Эти механизмы включают в себя раздражение ноцицепторов сдавлением структур опухолью, продуктами, образуемыми опухолью, и ответом организма-хозяина на опухоль или ее продукты [18].
Наиболее частым проявлением заболевания служит боль в спине и ребрах. Она возникает более чем у 70% пациентов, у которых в конечном итоге диагностируется это заболевание. Повреждение кости является остеолитическим и лучше проявляется при бесконтрастной рентгенографии, чем при радионуклидном исследовании кости. Угрожающие жизни инфекции, анемия, кровотечение и почечная недостаточность часто сочетаются с симптомами боли. Повышенная вязкость крови как результат действия продуктов опухоли может приводить к цереброваскулярным осложнениям.
Боль является частой клинической жалобой, которая в итоге приводит врача к диагнозу множественной миеломы. Кажущаяся небольшой травма может вызвать патологическую компрессию позвонка или переломы ребер. При физикальном осмотре часто выявляется боль при движении в пораженных костях, так же как и опухолевые массы при пальпации черепа или других пораженных костей. Часто присутствуют неврологические признаки сдавления нервов вследствие опухоли или перелома и цереброваскулярные осложнения. Также могут обнаруживаться положительные признаки Труссо и Хвостека из-за гиперкальциемии. Анасарка вследствие почечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком.
Наличие белка Бенс-Джонса в моче, крови, анемия и повышение содержания М-белка при электрофорезе сывороточных белков указывают на множественную миелому. Классические «пробитые пробойником» очаги в костях черепа и позвоночника на бесконтрастной рентгенографии являются патогномоничными для данного заболевания. Вследствие невысокой остеокластной активности у пациентов с множественной миеломой радионуклидное исследование кости может давать отрицательный результат. МРТ показана всем пациентам, предположительно страдающим множественной миеломой с признаками сдавления спинного мозга. Всем пациентам с множественной миеломой показаны определение креатинина сыворотки, биохимическое исследование крови, в том числе кальция сыворотки.
Болезнь Педжета является редкой причиной боли в спине, часто диагностируется при бесконтрастной рентгенографии, проводимой в других целях или при обнаружении пациентом припухлости длинных костей. На ранней стадии болезни наблюдается резорбция кости и пораженные участки васкуляризируются. Вслед за резорбцией происходит образование новой педжетной кости, которая откладывается компактно и неструктурно. Процесс резорбции и образования кости происходит очень активно, скорость обновления костной ткани увеличивается в 20 раз по сравнению с нормой. Этот процесс приводит к образованию характерной структуры, выявляемой при бесконтрастной рентгенографии, которая включает в себя участки костной резорбции, называемые ограниченным остеопорозом. Участки образования новой кости представляют собой неравномерно расширенную кору и компактное вещество, бороздчатый рисунок с участками различной плотности, что отражает хаотичный характер, в котором образуется новая кость [18].
Хотя чаще всего пациенты с болезнью Педжета не имеют каких-либо симптомов, и болезнь является случайной находкой при бесконтрастной рентгенографии, проводимой по другому поводу, часто их может беспокоить боль в спине. Предполагают, что этиология боли в спине при болезни Педжета многофакторна. Боль может быть вызвана как процессом резорбции, так и деформацией фасеточных суставов образованием новой кости. Оба этих процесса изменяют функциональную стабильность позвоночника и усиливают имеющуюся артропатию фасеточных суставов.
У пациентов с болезнью Педжета также могут наблюдаться утолщение и расширение длинных костей и увеличение черепа вследствие образования новой кости. В редких случаях избыточный рост кости на основании черепа вызывает сдавление ствола мозга с катастрофическими последствиями. Может возникнуть вторичное снижение слуха вследствие сдавления VIII пары черепных нервов новообразованной костной тканью или прямого вовлечения мелких косточек в патологический процесс. Иногда избыточное образование костной ткани в позвоночнике вызывает сдавление спинного мозга, что при отсутствии лечения может привести к параплегии. Патологические переломы вследствие чрезмерной резорбции позвонков сопровождаются острой болью в спине. Также может иметь место вторичная боль в бедре вследствие кальфицирующего периартрита. Часто наблюдаются почечные камни и подагра, особенно у мужчин с болезнью Педжета. Менее чем у 1% больных поражение кости может превратиться в злокачественную остеосаркому.
Классическая рентгенологическая картина участков костной резорбции с окружающими их плотными зонами, хаотичная структура кости указывают на диагноз болезни Педжета. У пациентов с болезнью Педжета используют радионуклидное сканирование кости для определения степени поражения, так как не все костные повреждения клинически проявляются. МРТ показана всем пациентам с предположительной болезнью Педжета, которые имеют признаки сдавления спинного мозга. Исследование креатинина сыворотки и биохимический анализ крови, включающий в себя определение кальция сыворотки, показаны всем пациентам с болезнью Педжета. Повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно во время резорбтивной фазы. Учитывая частое снижение слуха, пациентам с болезнью Педжета показано аудиометрическое исследование.
Артериовенозные мальформации (АВМ) внутри или вокруг спинного мозга могут вызвать компрессию спинного мозга, паренхиматозное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние или комбинацию этих явлений. Симптомы включают постепенно прогрессирующий восходящий или восходящий и нисходящий сегментарный неврологический дефицит, корешковую или внезапную боль в спине с острым сегментарным неврологическим дефицитом. Для диагностики используют МРТ [9].
АВМ — наиболее частые сосудистые спинальные аномалии. Как правило, они встречаются в грудном и поясничном регионах в задних отделах экстрамедуллярного пространства. Остальные локализуются в шейном и верхнегрудном регионах и чаще интрамедуллярно. АВМ могут быть небольшими и локальными или занимать до 50% спинного мозга, сдавливать или даже смещать нормальную спинномозговую паренхиму или разрываться, вызывая фокальные или генерализованные геморрагии.
Кожные ангиомы иногда располагаются над спинальными АВМ, которые обычно сдавливают нервные корешки, вызывая боль, иррадиирующую вниз в область иннервации пораженного корешка (радикулярная боль), или сдавливают спинной мозг, вызывая сегментарный неврологический дефицит, постепенно нарастающий или волнообразный. Нередко встречается симптоматика поражения верхнего и нижнего мотонейронов. АВМ могут разрываться внутри вещества спинного мозга, вызывая внезапную сильную боль в спине и острый сегментарный неврологический дефицит. АВМ верхних отделов спинного мозга редко приводят к возникновению субарахноидальных геморрагий, проявляющихся внезапной и тяжелой головной болью, ригидностью мышц шеи, снижением уровня сознания.
АВМ спинного мозга могут быть случайной находкой при проведении нейровизуализационных исследований. Они могут быть заподозрены на основании таких клинических признаков, как необъяснимый сегментарный неврологический дефицит или субарахноидальное кровоизлияние, особенно при наличии внезапной тяжелой боли в спине или срединных кожных ангиом.
Хирургическое лечение АВМ показано, если они представляют опасность для спинного мозга, но при этом требуется хороший опыт микрохирургической техники. Стереотаксическая радиохирургия полезна при небольших АВМ, локализованных в труднодоступных для хирургии участках. Ангиографическая окклюзия эмболизацией приносящей артерии часто предшествует хирургическому вмешательству или стереотаксической хирургии.
Инфаркт спинного мозга обычно вызывается поражением экстравертебральных артерий. Симптомы включают внезапную и сильную боль в спине, двусторонний вялый парез конечностей, снижение (утрату) чувствительности, в частности болевой и температурной. Диагностируется посредством МРТ. Лечение в большинстве случаев симптоматическое [9].
Инфаркт может быть заподозрен при острой выраженной боли в спине в сочетании с характерным неврологическим дефицитом, который может частично регрессировать в течение нескольких первых дней.
Диагностика требует проведения МРТ. Острый поперечный миелит, компрессия спинного мозга и демиелинизирующие заболевания могут вызывать сходные клинические симптомы, которые, как правило, развиваются постепенно и исключаются при проведении МРТ и анализа спинномозговой жидкости. Изредка причины инфаркта могут быть курабельны (например, диссекция аорты, узелковый полиартериит), но чаще всего лечение симптоматическое (поддерживающее).
Спинальная субдуральная или эпидуральная гематома — это скопление крови в субдуральном или эпидуральном пространстве, которое вызывает сдавление спинного мозга [9, 18].
Спинальная субдуральная или эпидуральная гематома (обычно в грудном или поясничном регионе) является редкостью, но может развиваться после травм спины, антикоагулянтной или тромболитической терапии или у пациентов с геморрагическими диатезами, после поясничной пункции. Появляются локальная или радикулярная боль и болезненность при перкуссии, обычно они сильно выражены. Может развиться компрессия спинного мозга, сдавление в поясничных отделах позвоночного канала нередко вызывает сдавление корешков конского хвоста и парез нижних конечностей. Неврологический дефицит быстро прогрессирует (от нескольких минут до нескольких часов).
Спинальная субдуральная или эпидуральная гематома может быть заподозрена у пациентов с острой нетравматической компрессией спинного мозга или острым необъяснимым парезом нижних конечностей, особенно при наличии возможных причин (например, травма, геморрагический диатез). Диагностика — МРТ, но если таковая невозможна, проводятся миелография и КТ. Лечение — срочное хирургическое дренирование.
Спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс — это скопление гноя в субдуральном или эпидуральном пространстве, которое вызывает механическую компрессию спинного мозга [9, 18].
Спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс обычно возникает в грудном и поясничном отделах. Как правило, выявляется очаг инфицирования. Он может быть на отдалении (например, эндокардит, фурункул, дентальный абсцесс) или рядом (например, остеомиелит позвоночника, пролежни, ретроперитонеальный абсцесс). Может возникнуть спонтанно, распространяется гематогенно, часто является следствием инфекции мочевыводящего тракта, которая распространяется в эпидуральное пространство через сплетение Батсона. Чаще всего эпидуральный абсцесс возникает после инструментального воздействия на спинной мозг, включая хирургические операции и эпидуральные невральные блокады. По данным литературы введение стероидов в эпидуральное пространство приводит к иммуносупрессии и увеличению числа случаев эпидуральных абсцессов. Теоретически это возможно, но маловероятно, учитывая, что ежедневно в США проводятся тысячи эпидуральных инъекций. Примерно в 1/3 случаев причина абсцесса не может быть установлена. Наиболее часто спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс вызывает золотистый стафилококк, несколько реже — кишечная палочка и смешанная анаэробная флора. В небольшом числе случаев причиной может быть туберкулезный абсцесс грудного отдела (болезнь Потта) в любом участке позвоночника и черепа.
Диагноз клинически подтверждается болью в спине, усиливающейся в положении лежа, парезом ног, дисфункцией прямой кишки и мочевого пузыря, особенно в сочетании с лихорадкой и инфекцией. Диагностируется посредством МРТ. Необходимо изучение бактериальной культуры из крови и воспалительных очагов. Поясничная пункция противопоказана, так как может вызвать вклинение абсцесса с усилением компрессии спинного мозга. Рутинная рентгенография показана, но она выявляет остеомиелит только у 1/3 пациентов. Диагноз эпидурального абсцесса следует исключать у всех пациентов с болью в спине и лихорадкой, особенно после операции на позвоночнике или эпидуральной блокады для хирургической анестезии или контроля боли. Другие патологические состояния, которые необходимо рассматривать в качестве дифференциального диагноза, включают собственно заболевания спинного мозга (демиелинизирующие заболевания, сирингомиелия) и другие процессы, которые могут привести к сдавлению спинного мозга и мест выхода нервных корешков (метастатическая опухоль, болезнь Педжета и нейрофиброматоз). Общим правилом является то, что без сопутствующей инфекции ни одно из этих заболеваний обычно не сопровождается лихорадкой, только болью в спине.
Поздняя диагностика спинального абсцесса чревата большим риском неблагоприятного исхода. Его необходимо исключить у всех пациентов с болью в спине и лихорадкой и, пока не подтвержден другой диагноз, назначить соответствующее лечение. Излишнее доверие единичному отрицательному или сомнительному результату визуализирующего метода является ошибкой. Показаны серии КТ и МРТ при любом ухудшении в неврологическом статусе пациента.
Спинномозговые опухоли могут развиваться в паренхиме спинного мозга (интрамедуллярно), непосредственно повреждая ткани, или за пределами спинного мозга (экстрамедуллярно), вызывая компрессию спинного мозга и корешков. Симптомы включают прогрессирующую боль в спине и неврологический дефицит, соответствующий пораженному участку спинного мозга или корешкам.
Опухоли спинного мозга могут быть интрамедуллярными (внутри паренхимы спинного мозга) и экстрамедуллярными (за пределами паренхимы). Ранним симптомом является боль. Она прогрессивно нарастает, не зависит от активности и усиливается в положении лежа. Боль может локализоваться в спине, иррадиировать по дерматому (радикулярная боль) или иметь обе эти характеристики. В дальнейшем появляется неврологический дефицит. Наиболее типичны спастический парез, недержание мочи и кала, дисфункция некоторых или всех сенсорных трактов, в частности на уровне пораженных сегментов спинного мозга и ниже. Дефицит обычно билатеральный.
Пациенты с сегментарным неврологическим дефицитом или подозрением на компрессию спинного мозга требуют неотложной диагностики и лечения. Для диагностики применяется МРТ.
Если МРТ не обнаружила спинальной опухоли, следует думать о других объемных процессах (например, абсцесс, АВМ) и паравертебральных опухолях. Рентгенография позвоночника, проведенная по другим показаниям, может выявить деструкцию кости или поражение параспинальных тканей при метастатических опухолях.
Показаны глюкокортикоиды, хирургическое лечение и лучевая терапия [9].
Опухоли позвоночника подразделяют на доброкачественные (остеоид-остеома, остеобластома) и злокачественные (миелома, остеосаркома, хондросаркома, метастазы в скелет). Злокачественные опухоли в 75% случаев отмечаются у пациентов старше 50 лет, в 30% случаев имеющих в анамнезе онкологическую патологию. Этиология: в 2/3 случаев — метастазы, наиболее частая первичная опухоль — миелома, затем внепозвоночные опухоли (в порядке убывания): легкие, молочная железа, простата, почки, саркома, лимфома, толстая кишка, щитовидная железа, меланома. Метастазы чаще всего локализуются в грудном (49%), поясничном (46%)
и шейном отделах (6–19%) [7].
Характерны постоянная боль в спине, не уменьшающаяся при изменении положения тела, ночная боль, снижение массы тела. МРТ, КТ и рентгенография информативны в 65% случаев, изотопная сцинтиграфия — при остеобластических опухолях. При подозрении на миелому рекомендуется проводить электрофорез белков крови, на опухоль предстательной железы — исследовать простатический специфический антиген.
Боль в спине и/или в ноге может быть симптомом системного, висцерального, сосудистого заболевания или неврологических расстройств [18].
Аневризма брюшной аорты встречается в 1–4% случаев в популяции старше 50 лет и у 1–2% всех мужчин, умерших в возрасте около 65 лет, проявляется абдоминальной болью с иррадиацией в бедра, в 12% — болью в спине. Для диагностики применяется УЗИ или КТ.
Эндометриоз возникает в репродуктивном возрасте. Проявляется тазовой, абдоминальной болью, болью в спине (25–31%). Для диагностики используют лапароскопию.
Другие расстройства, вызывающие боль в спине: фибромиалгия, трохантерный бурсит, воспалительные заболевания органов таза, простатит, нефролитиаз, панкреатит и рак поджелудочной железы (боль в эпигастрии с иррадиацией в спину).
Остеомиелит является редкой причиной боли в спине, частота его составляет 1:20 000 по госпитальной статистике. Наиболее часто вызывается грамположительными кокками, а урологические инфекции — самая распространенная причина; инфицирование — гематогенное (исключая позвоночные инъекции). Почти всегда имеет место боль в спине.
Дисцит возникает вследствие остеомиелита и/или гематогенного распространения, нередко причиной являются хирургические или диагностические процедуры. Частота локализации инфекционных поражений позвоночника: шейный — 8%, шейно-грудной — более 1%, грудной — 35%, грудопоясничный — 8%, поясничный — 42%, люмбосакральный — 7%, крестцовый — более 1%. Источники позвоночных инфекций (в половине случаев не могут быть установлены): генитоуринарный тракт — 46%, кожа — 19%, респираторный тракт — 14%, хирургия позвоночника — 9%, кровь — 4%, внутривенные инфузии — 3%, зубы — 2%, бактериальный эндокардит — 1%.
Список литературы
Adamson G., Murphy S., Shevlin M. et al. Profiling schoolchildren in pain and associated demographic and behavioural factors: a latent class approach // Pain. – 2007. – Vol. 129 (3). – P. 295–303. Jarvik J., Deyo R. Diagnostic Evaluation of Low Back Pain with Emphasis on Imaging // Annals of Internal Medicine. – 2002. – Vol. 137. – P. 586–597. Stedman's Medical Dictionary. 28th ed. – Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18th ed. – NY: Merck research lab. Div of Merck & CO, INC, Whitehouse Station, 2006. Simons D.G., Travell J.G., Simons L.S. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Vol. 1. – Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 1999. Есин Р.Г., Файзуллин Р.И., Рогожин А.А., Девликамова Ф.И. Клиническая миология. – Казань: Фэн, 2003. – 272 с. Есин Р.Г., Есин О.Р., Ахмадеева Г.Д., Салихова Г.В. Боль в спине. – Казань: ООО «Казанский полиграфкомбинат», 2010. – 272 с. Дамулин И.В. Боли в спине: диагностические и терапевтические аспекты. – М.: РКИ Соверо пресс, 2008. – 40 с. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management. 3rd ed. / J.C. Ballantyne ed. – Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. – Казань, 2000. – 650 с. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. – Казань, 2001. – 472 с. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина: пер. с нем. – М.: Медицина, 1993. – 511 с. Steven D.W. Atlas of Uncommon Pain Syndromes. 2nd ed. – Saunders Elsevier, 2008. – 330 p.Ранее статья публиковалась в Российском журнале боли, 2011, №1.
1 ГОУДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»;
2 ГУЗ «РКБ восстановительного лечения Минздрава Республики Татарстан»;
3 ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн Минздрава Республики Татарстан», г. Казань, РФ.
/thumbs/widget_ONS2014_6_3f49490a1aa6f94778985200836f115a.jpg)
/thumbs/widget_ONS2014_5_f79a8b0ee47ed97ff1e834bcca163468.jpg)
/thumbs/widget_ONS2014_4_7a907e6d69a84f91c70b1a9c147a1b3d.jpg)
/thumbs/widget_ONS2014_2-3_d9b617130aa9a10794c7c8be8384dca9.jpg)
/thumbs/widget_ONS2014_1_da96fa79249647494209c41d6c6039e7.jpg)
