1. Гострий апендицит

2. Опыт применения меропенема (Медопенем, Medochemie LTD, Кипр ЕС) при комплексном лечении гнойно-септических осложнений у пострадавших с политравмой

3. Особенности коррекции гликемии у больных после операций на органах брюшной полости

4. Доцільність використання препарату Реместип у клінічній практиці шлунково-кишкових кровотеч

5. Актуальні аспекти інтенсивної терапії гострих отруєнь метадоном

6. Зупинка серця та серцево-легенева реанімація (ERC-2010)

7. Діагностика та інтенсивна терапія тромбоемболії легеневої артерії

8. Cиндром інфузії пропофолу: етіологія, клініка, профілактика

Известно, что повышение гликемии у больных в критических состояниях является предиктором летальности, увеличения длительности интенсивной терапии, формирования гнойно-септических осложнений [2, 6–8].

Гипергликемия является одним из проявлений синдрома гиперметаболизма, характерного для критических состояний различной этиологии вследствие повышения уровня контринсулярных гормонов, активации липолиза, протеолиза [4, 5, 11, 12].

Одним из механизмов возникновения устойчивой гипергликемии в условиях стрессорного ответа на повреждение является резистентность к инсулину клеток скелетных мышц, гепатоцитов, жировой ткани в сочетании с относительной инсулиновой недостаточностью, связанной с ограниченной компенсаторной способностью b-клеток поджелудочной железы [4, 11, 12].

В ряде случаев усилению и поддержанию гипергликемии, инициированной эндогенными медиаторами, способствуют лекарственные средства, широко используемые в интенсивной терапии [1, 2, 6]. В первую очередь, это относится к адреналину и другим симпатомиметикам, стимулирующим a-адренорецепторы, а также к глюкокортикостероидам [9, 13].

Гипергликемия также может быть результатом некорректно проводимого парентерального или энтерального питания [7]. После хирургической травмы гипергликемия может быть результатом неадекватного обезболивания или способа обезболивания: эпидуральная анестезия в большей степени, нежели эндотрахеальный наркоз, предотвращает риск развития стресс-индуцированной гипергликемии в послеоперационный период [5, 9].

Цель: повысить эффективность коррекции гипергликемии в послеоперационный период у больных после хирургического вмешательства на органах брюшной полости.

Проведено ретроспективное когортное нерандомизированное исследование, проверяющее гипотезу необходимости дифференцированного выбора метода коррекции уровня гликемии у 1475 больных (510 мужчин и 965 женщин) в возрасте от 45 до 79 лет, после хирургического вмешательства на органах брюшной полости, включая операции по поводу язвенной болезни — 108 больных; панкреонекроза — 185; желчнокаменной болезни — 250; злокачественные новообразования желчевыводящих путей — 227; злокачественные новообразования поджелудочной железы — 278, желудка — 133, кишечника — 294.

Проспективное исследование включало 106 больных(49 мужчин и 59 женщин) в возрасте от 42 до 81 года после операций на органах брюшной полости аналогичных ретроспективной группе, у которых отмечалось повышение уровня глюкозы крови выше 8 ммоль/л в ранний послеоперационный период.

Для коррекции гликемии в послеоперационном периоде использовался разработанный лечебно-диагностический алгоритм (рис. 1).

У всех больных определяли уровень гликемии, осмолярность, уровень лейкоцитов, лейкоцитарный индекс, кислотно-щелочное состояние артериальной и венозной крови, содержание электролитов, гематокрит, удельный вес мочи, наличие глюкозурии, уровень азотистых шлаков, темп диуреза.

При ретроспективном исследовании установлено, что у 241 (16,3%) из 1475 больных уровень глюкозы в послеоперационном периоде превышал 8,3 ммоль/л, при этом у 89 (37%) из них имел место сахарный диабет (СД) 2-го типа.

У 77 (32%) пациентов общепринятая прерывистая инсулинотерапия оказалась эффективной; назначение непрерывной инсулинотерапии потребовалось 164 (68%) больным.

В проспективной группе из 106 больных с установленным уровнем гликемии выше 8,3 ммоль/л прерывистая инсулинотерапия оказалась эффективной у 38 (35,8%), необходимость в непрерывной инсулинотерапии была у 68 (64,2%), из которых СД 2-го типа выявлен у 23 (33%). Необходимость в гемодинамической поддержке симпатомиметиками в течение 10–12 часов после операции установлена у 56 (52,8%) пациентов, более 3 суток — у 18 (16,9%). Продленная искусственная вентиляция легких (более 2 суток) потребовалась у 21 (12%) больных.

Таким образом, у пациентов после перенесенных операций на органах брюшной полости необходим дифференцированный подход к выбору способа инсулинотерапии.

Лечебно-диагностический алгоритм коррекции гликемии в послеоперационном периоде включал три этапа: I этап — диагностика гликемии; II этап — интенсивная инсулинотерапия; III этап — оценка эффекта лечения (рисунок).

Цель этапа: установить причины повышения уровня глюкозы в крови, ориентируясь на известные механизмы гипергликемии послеоперационного периода [1, 2, 4, 5].

В первую фазу послеоперационного периода — «Еbb», которая длится 12–24 часа, гипергликемия обусловлена снижением уровня метаболических реакций, усилением гликолиза с одновременным замедлением окисления глюкозы и подавлением глюконеогенеза и окисления пирувата, уменьшением потребления кислорода тканями [4–6].

Вторая фаза послеоперационного периода — «Flow» (развивается начиная со 2-х суток и в течение последующих 3 недель), характеризуется повышением скорости метаболических процессов, чрезмерной активацией симпатоадреналовой системы, повышением мышечного протеолиза и катаболизма белка, задержкой жидкости и натрия, повышенной затратой энергии, распадом аминокислот для глюконеогенеза [4–6, 15]. При этом подавляется синтез инсулина, определяется к нему резистентность, а чувствительность снижается на 50–70%, повышается синтез глюкозы [2, 4, 11, 12, 16]. После небольших по объему и непродолжительных операций уровень гликемии повышается на 20–30% и возвращается к исходному через 24 часа, а при повышении на 45% — через 2–3 суток. Следует также учитывать характер вводимых больному инфузионных сред и препаратов парентерального питания, содержащих глюкозу [2, 8].

Стрессорная гипергликемия даже у больных без сахарного диабета является независимым фактором развития рецидива инфаркта миокарда, стенокардии, повторного инфаркта миокарда и смерти [3, 10–12].

Установлена взаимосвязь гипергликемии с активацией синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), активацией клеток иммунного реагирования, синтезом провоспалительных цитокинов (TNF-a, ИЛ-6), лейкоцитозом и универсальным маркером воспаления — С-реактивным белком [2, 3, 14].

Важной причиной гипергликемии у больных в критическом состоянии и в послеоперационный период считают введение адреномиметиков и гормонов коры надпочечников, а также проведение парентерального питания [9, 13]. Применение современного парентерального питания может сопровождаться ятрогенной гипер- или гипогликемией в связи с нарушением толерантности к глюкозе [4]. При дыхательной недостаточности, когда при окислении глюкозы образуется больше СО2, чем при окислении липидов, снижение концентрации глюкозы и увеличение доли липидов обеспечивают препараты с меньшим соотношением глюкоза/липиды — 1,2 против 1,6 [2, 4].

Максимальная суточная доза глюкозы составляет 3–5 г/кг в сутки, скорость введения — 0,4–0,5 г/кг в час. Максимальная скорость утилизации глюкозы у больных без сахарного диабета — 0,5 г/кг в час, однако при стрессе она снижается, что требует добавления 1 МЕ инсулина на каждые 5 г глюкозы [4]. Основой профилактики гипер- и гипогликемии является постоянная низкая скорость введения растворов глюкозы с одновременным контролем гликемии.

Хотя оптимальный уровень глюкозы у больных, находящихся в критическом состоянии, точно не известен, предлагают целесообразным считать уровень его менее 8,3 ммоль/л. При этом определение его уровня в интенсивной терапии каждые 3–4 часа является стандартом интенсивного наблюдения [14].

Однако уровень содержания глюкозы в крови отражает так называемый сиюминутный предел гликемии, прогнозировать изменение которого под влиянием многих причин трудно [3, 7]. Известно, что повышение содержания глюкозы увеличивает ее поступление в ткани, в результате чего гликолизируются такие белки, как гемоглобин, белок эритроцитов, альбумин, трансферрин, аполипопротеины, коллаген, белки хрусталика, печени, почек, нервов, сосудов [6, 9, 16]. Определение количества гликозилированного гемоглобина (HbA1c) предоставляет возможность установить не сиюминутную гипергликемию (в отличие от исследования содержания глюкозы в крови). Последний определяется по связанному с глюкозой белку А1с, который содержится в гемоглобине. Нормальное содержание HbA1c составляет 4–5% от уровня общего гемоглобина [3, 7].

Цель этапа: определить целесообразность прерывистой или непрерывной интенсивной инсулинотерапии.

Если после выявления и устранения причин развития гипергликемии содержание глюкозы >8,3 ммоль/л или HbA_1c >5% от общего, считаем необходимым проводить инсулинотерапию с контролем этих показателей каждые 3–4 часа.

Преимуществом использования прерывистой инсулинотерапии является управляемость, т.е. прогнозируемая гипогликемия, в связи с использованием инсулинов ультракороткого действия, эффект которых развивается через 10–20 минут, пик действия достигается через 1–3 часа после введения с длительностью действия до 3–5 часов. К инсулинам ультракороткого действия относятся: инсулин лизпро (хумалог); инсулин аспарт (новорапид пенфилл, новорапид флекспен); инсулин глулизин (апидра).

У инсулинов короткого действия начало действия — обычно через 30–60 минут, пик — через 2–4 часа, продолжительность — до 68 часов. К инсулинам короткого действия относятся инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] (актрапид HМ, генсулин Р, ринсулин Р, хумулин регуляр); инсулин растворимый [человеческий полусинтетический] (биогулин Р, хумодар Р); инсулин растворимый [свиной монокомпонентный] (актрапид МС, монодар, моносуинсулин МК).

При проведении инсулинотерапии необходим постоянный контроль уровня гликемии каждые 3 часа с целью удерживать ее в пределах (8,3±2) ммоль/л, а также постоянная питательная поддержка: энтеральное или парентеральное питание, регидратация.

Коррекцию гликемии можно выполнять подкожным и внутривенным введением инсулина.

Коррекция подкожным введением инсулина проводится по следующей методике: при уровне гликемии 8,3–9,0 ммоль/л — 1–2 МЕ; >9,0 ммоль/л — 2–4 МЕ на каждые следующие 0,45–0,9 ммоль/л.

Недостатком этого метода является возможность создания «депо» инсулина в тканях, что может привести к развитию гипогликемии.

Если при оценке уровень глюкозы соответствует запланированному — лечение считают эффективным.

Если уровня запланированной гликемии не достигают — целесообразно проводить непрерывную инсулинотерапию внутривенным введением инсулина актрапид через инфузомат. Для этого в 50 мл физиологического раствора вводят 50 международных единиц инсулина актрапид (1 МЕ = 1 мл/ч), который сохраняет свою стабильность при температуре 25oС в течение 24 часов, и вводят по следующей схеме.

Скорость инфузии инсулина определяется исходным уровнем гликемии:

• 6,1–12,2 ммоль/л — 2 МЕ/ч;

• >12,2 ммоль/л — 4 МЕ/ч;

• <4,0 ммоль/л — снизить скорость инфузии инсулина на 1 МЕ/ч;

• 4,0–6,9 ммоль/л — снизить на 0,5 МЕ/ч;

• 7,0–10,9 ммоль/л — не менять;

• 11,0–15,0 ммоль/л — ниже, чем в предыдущем анализе, — не менять;

• 1,0–15,0 ммоль/л — выше, чем в предыдущем анализе, — увеличить на 0,5 МЕ/ч;

• >15,0 ммоль/л — ниже, чем в предыдущем анализе, — не менять;

• >15,0 ммоль/л — выше, чем в предыдущем анализе, — увеличить на 1 МЕ/ч.

Анализ концентрации глюкозы крови проводится каждый час. При изменении скорости инфузии инсулина повторный анализ проводится через 30 минут. Скорость инфузии глюкозы — 2–5 мг/кг в минуту.

Преимущества этого вида интенсивной инсулинотерапии определяются большей эффективностью в сравнении с подкожным введением инсулина, снижением числа септических осложнений на 46%, полинейропатии — на 41%, частоты острого повреждения почек — на 41%, снижением элиминации аминокислот на 30%, а также уменьшением летальности в связи с полиорганными нарушениями на 45% [1, 2, 15].

Однако к недостаткам этой технологии следует отнести возможность развития гипогликемии (5–8%), необходимость в инфузомате, введение инсулина и контроль уровня гликемии должны быть круглосуточными. Использование данной методики не влияет на показатели 28-дневной летальности [1, 13].

Целью регидратации является уменьшение осмолярности, что способствует предотвращению внутриклеточной дегидратации и улучшению транспорта глюкозы в клетку. Регидратацию проводят 0,45% (0,9%) раствором NaCl из расчета 1–2 л в течение 1–2 часов, KCl 10–20 мэкв/ч.

Американская концепция [4, 11] парентерального питания предлагает энергетические потребности обеспечивать за счет углеводов. При этом не исключается возникновение гипергликемии с развитием жировой дистрофии печени, осмотического диуреза, отеков, избытка образования углекислого газа, дефицита незаменимых аминокислот, тромбозов и тромбофлебитов.

В отличие от этого, Европейская концепция нутритивной поддержки, в том числе «три в одном», обеспечивает сбалансированность между белками (15–20%), жирами (40–55%) и углеводами (40–55%), что предупреждает развитие осложнений [3]. Для парентерального питания «три в одном» следует использовать кабивен (центральный) или оликлиномель. Кабивен предотвращает возникновение гипергликемии, так как в его составе соотношение азот/небелковые калории равно 1/148; глюкоза/липиды — 55/45; количество незаменимых аминокислот — 45%; лейцин/изолейцин — 1/1,45; незаменимые жирные кислоты — 62%; омега 3/6 — 1/7. Концентрация глюкозы в кабивене центральном — 19% [4], в кабивене периферическом — 11%. В оликлиномеле №7-1000Е на 1 грамм азота приходится 158 небелковых ккал, что благоприятно сказывается на усвоении азота и улучшении питательного статуса больных. При смешивании трех камер концентрация глюкозы снижается до 16%.

Цель: определить эффективность выбранного метода инсулинотерапии.

Если прерывистое введение инсулина позволяет удерживать необходимый уровень гликемии, продолжается подкожное введение инсулина; если же нет — следует перейти на непрерывную инфузию.

Таким образом, установление причины повышения уровня глюкозы в крови с учетом известных механизмов гликемии в послеоперационный период и выбор способа инсулинотерапии с оценкой эффективности коррекции гликемии позволяет улучшить результаты лечения больных, находящихся в критическом состоянии (снизить процент гнойно-септических осложнений, нефропатий), сократить длительность пребывания в отделении интенсивной терапии.

Ретроспективное исследование позволило подтвердить гипотезу необходимости дифференцированного подхода к коррекции гликемии у больных в критических состояниях.

В результате проспективного исследования доказана целесообразность использования алгоритма коррекции гликемии в послеоперационный период. Применение методики позволило улучшить результаты лечения больных в критических состояниях: уменьшение гнойно-септических осложнений на 15,9%, частоты острого послеоперационного повреждения почек — на 16,3%. Сократилась длительность пребывания в отделении интенсивной терапии в 1,25 раза.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности применения данного алгоритма не только у больных после операций на органах брюшной полости, но и при большинстве других оперативных вмешательств.