Разделы:
Гастроэнтерология
Критерии диагностики и терапевтические подходы при холестатических заболеваниях печени
В клинике внутренних болезней к числу так называемых больших, наиболее часто встречающихся холестатических заболеваний печени относятся первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит. Для данной патологии характерны определенные сложности как в диагностике, так и в лечении.
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — это медленно прогрессирующее аутоиммунное деструктивно-воспалительное заболевание печени с иммуно-опосредованным поражением внутрипеченочных желчных протоков среднего и мелкого калибра. Встречается преимущественно у женщин (соотношение женщины/мужчины составляет 10:1). Дебют заболевания отмечается, как правило, в возрасте 42–50 лет и крайне редко — у молодых женщин.
Первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) страдают, как правило, молодые мужчины; заболеванию присущи диффузные воспалительные и фиброзные изменения как внутри-, так и внепеченочных билиарных протоков.
По данным статистических исследований заболеваемость ПБЦ составляет от 15 до 40 случаев на 1 млн населения. Распространенность ПСХ составляет 1–6 случаев на 100 тыс населения. В 60–80% случаев ПСХ ассоциирован с воспалительными заболеваниями кишечника, при этом 80% — это больные с неспецифическим язвенным колитом, 10–15% — с болезнью Крона. В 25–30% случаев ПСХ протекает изолированно.
При ПСХ и ПБЦ происходит постепенное разрушение желчных протоков, что ведет к дуктопении и персистирующему холестазу с развитием в терминальной стадии портальной гипертензии и преждевременной смерти от печеночной недостаточности.
Этиология ПБЦ и ПСХ до настоящего времени неизвестна. Предполагается аутоиммунная их природа, в пользу чего свидетельствуют: часто обнаруживаемая ассоциация ПБЦ и ПСХ с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как синдром Шегрена, ревматоидный артрит, склеродермия, болезнь Рейно, тиреоидит Риделя, тимома, системная красная волчанка, узелковый периартериит; наличие циркулирующих в крови антител, таких как антимитохондриальные антитела (АМА), ревматоидный фактор, антигладкомышечные антитела (АГМА), тиреоидные специфические антитела, экстрагируемый ядерный антиген и антинуклеарные антитела (АНА); генетическая предрасположенность, повышенная частота обнаружения антигенов II класса главного комплекса гистологической совместимости. Для ПСХ установлена взаимосвязь с гаплотипами HLA-В8 (60–80%), DR3 (25–70%), DRW52 (100%); у HLA DR3-позитивных больных неспецифическим язвенным колитом вероятность ПСХ увеличивается в 10 раз.
В качестве вероятных пусковых факторов развития ПБЦ могут выступать бактериальные и вирусные агенты, а также ксенобиотики.
Роль бактериальной инфекции в этиопатогенезе ПБЦ связывают с молекулярной (эпитопной) мимикрией вследствие наличия у инфекционного агента эпитопа, структурно схожего с аутоантигеном, который вызывает перекрестный иммунный ответ. Инфекция усиливает текущий аутоиммунный процесс путем локальной активации антиген-презентирующих клеток и гиперпродукции антигенов. Имеющиеся данные о высокой частоте инфекции мочевыводящих путей, обусловленной контаминацией Escherichia coli, позволили рассматривать кишечную палочку в качестве возможного этиологического фактора ПБЦ.
Обсуждается роль грамотрицательной бактерии Novosphingobium aromaticivorans, имеющей в своей структуре четыре липоиловые молекулы, сходные с человеческими липоилированными аутоантигенами. Данный вид бактерий способен метаболизировать эстрогены в активный эстрадиол. У пациентов с ПБЦ титры антител к липоильным молекулам N. aromaticivorans примерно в 1000 раз превышают таковые к липоильным молекулам E. coli; подобные антитела могут быть выявлены как у пациентов без симптомов, так и у больных на ранних стадиях заболевания.
Также предполагается роль других бактерий, включая Lactobacillus, Chlamydia pneumoniae и Mycobacterium gordonae, которые имеют некоторое структурное сходство с аутоантигенами, однако частота и титры антител к ним существенно ниже, чем к E. coli и N. aromaticivorans.
Имеются сведения о возможном влиянии на развитие ПБЦ вирусов Эпштейна–Барр, цитомегаловируса, респираторных и кишечных вирусов (REO) ІІІ типа.
Лекарственные средства, химические вещества из окружающей среды, пестициды, детергенты, пищевые приправы, а также косметические средства, метаболизируясь в печени, могут модифицировать молекулярную структуру нативных белков и стимулировать хронический иммунный ответ.
При хронических холестатических заболеваниях печени основной мишенью поражения становятся не гепатоциты, а билиарные эпителиоциты. Различные повреждающие факторы, в частности эндотоксины, медикаменты, инфекционные агенты, ксенобиотики, при наличии определенной генетической предрасположенности обусловливают нарушение баланса между регенерацией и воспалением билиарного эпителия в сторону активации последнего. В результате развивается хроническое воспаление, которое сопровождается холестазом. Дальнейшее прогрессирование воспалительных реакций приводит к развитию дуктопении и пролиферации желчного эпителия, фиброза, в конечном итоге — к формированию цирроза печени и холангиокарциномы. Результаты последних исследований продемонстрировали ведущую роль усиления апоптоза билиарных эпителиоцитов. Апоптотические клетки фагоцитируются эпителиоцитами и могут выступать в качестве аутоантигенов.
На начальных стадиях клинические проявления ПБЦ, как правило, отсутствуют либо крайне скудны и неспецифичны. Наиболее частым и ранним признаком ПБЦ является слабость и повышенная утомляемость (22–70% случаев). Практически у половины пациентов заболевание диагностируют в бессимптомной стадии. Характерным начальным симптомом ПБЦ у 50–64% больных является зуд кожи, на многие годы опережающий развитие желтухи. Данный симптом обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами, которые не экскретируются печенью и которые секретируются в сосудистое русло из пораженных внутрипеченочных желчных протоков. В качестве возможной причины зуда рассматривается также повышение активности опиоидных рецепторов, связанное с хроническим холестазом. Зуд вначале интермиттирующий, затем постоянный, усиливающийся в ночное время, после теплой ванны. Пациенты длительно лечатся у дерматолога, невропатолога без существенного улучшения. Зуд кожи часто бывает единственным симптомом болезни и может не сопровождаться желтухой, гепатомегалией и астеновегетативным синдромом.
Медленно нарастающая холестатическая желтуха с умеренной на начальных стадиях конъюгированной гипербилирубинемией появляется в среднем через 6–24 месяца после возникновения зуда. В 25% случаев оба симптома возникают одновременно, а появление желтухи перед зудом наблюдается крайне редко.
Дебют заболевания в виде кожного зуда может
появиться в третьем триместре беременности, что часто расценивается как проявление внутрипеченочного холестаза беременных, а не ПБЦ.
В 5% случаев ПБЦ может сопровождаться болью в суставах верхних и нижних конечностей, миалгией, болью в ребрах и пояснице, а также гипертермией. В ряде случаев (25%) наблюдается выраженная пигментация кожи, появляющаяся вначале в межлопаточной области, а затем распространяющаяся по всему телу. Кожа приобретает темно-коричневый оттенок, имеются следы расчесов, ксантелазмы и ксантомы в области век, ладоней, локтей и ягодиц. При объективном осмотре у 60% больных выявляется гепатомегалия различной степени выраженности, у трети пациентов — незначительная спленомегалия.
Для развернутой стадии ПБЦ характерны стеаторея, ахоличный стул, содержащий следы стеркобилина, и темно-коричневая моча (с положительной реакцией на билирубин), симптомы дефицита жирорастворимых витаминов, остеомаляция и остеопороз позвоночника, ребер и костей таза, сопровождающиеся спонтанными компрессионными переломами, полинейропатия. Часто наблюдаются изменения свертывания крови, наклонность к кровоточивости, разнообразные поражения кожи в виде участков депигментации на серовато-коричневом фоне, папулезная и везикулезная сыпь.
При отсутствии адекватного лечения через 10–20 лет может развиться цирроз печени и печеночная недостаточность. У больных появляются отеки, асцит, проявления печеночной энцефалопатии.
В 43–84% случаев обнаруживаются системные проявления ПБЦ. Для внепеченочных симптомов ПБЦ характерно наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний, таких как аутоиммунное поражение щитовидной железы, целиакия, синдром Рейно, ревматоидный артрит. В 70% случаев заболевание сочетается с синдромом Шегрена, в 40% — с фиброзирующим альвеолитом, склеродермией, у 10% больных отмечаются симптомы сахарного диабета.
Диагностическими биохимическими критериями ПБЦ являются повышение значений маркеров холестаза — щелочной фосфатазы (ЩФ) до 6–12 норм и выше, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), конъюгированного билирубина более 170 мкмоль/л, холестерина, увеличение уровня IgM. Маркеры цитолиза часто повышены незначительно (не более чем в 3–5 раз). Характерным признаком является наличие антимитохондриальных антител фракции М2, направленных к Е2-компоненту пируват-дегидрогеназного комплекса в титре 1:40 и более. При активном течении ПБЦ в 26% случаев выявляются антитела ANA и AГМА, реже — антифосфолипидные и антитела к ретикулину и эндомизию.
Для установления диагноза ПБЦ в настоящее время необходимо наличие следующих критериев:
- АМА в сыворотке крови в титре, превышающем 1:40;
- повышение уровня печеночных ферментов (щелочной фосфатазы более чем в 2 раза, ГГТП — более чем в 5 раз) в течение более чем 6 месяцев;
- характерных гистологических изменений в ткани печени (негнойного деструктивного холангита, лимфоцитарной инфильтрации) по данным биопсии.
Эффективных методов этиотропного лечения ПБЦ не существует, поскольку до настоящего времени отсутствуют четкие данные об этиологии заболевания. Единственным препаратом для медикаментозного патогенетического лечения ПБЦ, официально одобренным во всех странах, является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). По данным Европейского общества по изучению болезней печени УДХК является препаратом первой линии для лечения данного заболевания. Рекомендуемая доза препаратов УДХК 13–15 мг/кг в сутки однократно вечером либо в два приема на протяжении длительного времени.
Эффекты, достигаемые в процессе лечения УДХК, заключаются в улучшении клинического течения заболевания, нормализации биохимических показателей и замедлении прогрессирования фиброза печени, а также в повышении уровня выживаемости больных.
Долгосрочная выживаемость больных ПБЦ оценивалась в открытом исследовании, включавшем 192 пациента, леченных УДХК в дозе 15 мг/кг в сутки. Длительность терапии составляла от 1,5 до 14 лет. Результаты продемонстрировали, что выживаемость пациентов, у которых наблюдался хороший ответ на терапию, фактически не отличалась от сходной по возрасту в обычной популяции, а также достоверно превосходила выживаемость, которая была прогнозирована по прогностической модели клиники Мэйо.
У лиц с недостаточным биохимическим ответом показатели выживаемости были ниже, чем среди здорового населения, но все же достоверно выше, чем при использовании прогностической модели риска без приема УДХК.
Под хорошим биохимическим ответом подразумевается определение эффективности терапии УДХК через год от ее начала. Согласно Парижским критериям хороший биохимический ответ характеризуется:
- нормализацией уровня билирубина (менее 17 мкмоль/л);
- снижением уровня ЩФ (меньше или равен трехкратному лимиту нормы);
- уровень аспартатаминотрансферазы (АсАТ) не должен превышать 2 норм.
Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению болезней печени (2009) при неэффективности стандартных доз УДХК возможно применение высоких доз препарата — 20 мг/кг в сутки или сочетание УДХК с будесонидом (глюкокортикоидом второго поколения).
Эффективность комбинированного лечения с использованием УДХК в дозе 15 мг/кг в сутки с будесонидом в дозе 3–9 мг в сутки доказана в ряде многоцентровых исследований. При применении сочетанной терапии отмечено существенное улучшение биохимических показателей, улучшение гистологической картины заболевания, хорошая переносимость терапии, а также положительное влияние на плотность костной ткани.
Системные глюкокортикостероиды (медрол, метипред, преднизолон) в ряде случаев приводят к улучшению клинической симптоматики — уменьшению проявлений холестаза, временному ослаблению зуда кожи и/или повышенной утомляемости, снижению активности аминотрансфераз, IgG, но не влияют на уровень билирубина в сыворотке крови и на показатели смертности. Их назначают в дозе 20–30 мг в сутки в течение 8 недель с постепенным уменьшением дозы до 8–10 мг в сутки. В связи с тем, что глюкокортикостероиды потенцируют развитие остеопороза и остеомаляции, эрозивно-язвенных поражений пищевого канала, использование системных кортикостероидов ограничено.
В целях профилактики развития тяжелого остеопороза могут быть назначены бифосфонаты — производные дифосфоновой кислоты, способные ингибировать активность остеокластов, снижать резорбцию костной ткани. Назначают: клодронат натрия в виде инфузий 300 мг на 5% растворе глюкозы — первые 5 дней, затем перорально по 2 капсулы (0,8 г) 3 раза в сутки курсами по 60 дней; алендронат натрия — по 10 мг 1 раз в сутки длительно, до года, с уменьшением дозы до 5мг в сутки; памидронат по 15–30 мг в виде инфузий; ризедронат — по 5 мг в сутки или 35 мг 1 раз в неделю.
Иммуносупрессивные препараты, такие как метотрексат, азатиоприн, колхицин, Д-пеницилламин, в многочисленных контролируемых исследованиях не продемонстрировали существенного положительного влияния на продолжительность жизни больных на фоне выраженных побочных эффектов. Поэтому в настоящее время их использование при ПБЦ не рекомендуется.
Наибольшие трудности представляет терапия кожного зуда. Мучительный кожный зуд иногда приводит больных к высказыванию суицидальных мыслей, развитию тяжелых депрессивных состояний, полностью лишает сна. Для устранения этого симптома в качестве препаратов первой линии используют холестирамин в дозе 4–6 г в сутки с постепенным ее повышением. Препарат обладает избирательным сродством к желчным кислотам и при приеме внутрь прочно связывает их в кишечнике в виде комплекса, экскретируясь с фекалиями. Длительная терапия холестирамином вследствие повышения экскреции кальция с мочой приводит к развитию остеопороза.
Вторая линия антипруритогенных перапратов — фенобарбитал (до 5 мг/кг в сутки), рифампицин (от 300–500 мг в сутки до 10 мг/кг в сутки), метронидазол (250 мг 3 раза в сутки в течение 1 недели), пропофол (15 мг в сутки), сертралин (75–100 мг в сутки). В основе их действия лежит индукция ферментов микросомального окисления в гепатоцитах. Лечение проводят до достижения эффекта (длительно или курсами) и контролируют с учетом возможного гепатотоксического действия (рифампицин), угнетения центральной нервной системы (фенобарбитал).
Препараты третьего ряда — антагонисты опиоидных рецепторов: налмефен (25–50 мг 2–4 раза в сутки сроком 3–4 недели), налоксон (20 мг внутривенно или 12,5 мг 3 раза в сутки перорально), налтрексон (4 мг в сутки); селективный блокатор серотониновых 5-НТ3-рецепторов — ондансетрон (назначается по 8 мг внутривенно — 5 дней, затем в таблетках по 4 мг 2 раза в сутки на 4–6 недель), антагонисты Н1-рецепторов — терфенадин 60 мг в сутки, биофосфатанты (алендронат по 10 мг в сутки) и презомен по 0,6 мг в сутки.
При рефрактерном к медикаментозной терапии зуда в качестве терапии четвертой линии используется метод экстракорпоральной гемокоррекции — плазмаферез 3 раза в неделю, далее — 1 раз каждые 2 недели. Фототерапия в виде ультрафиолетового облучения по 9–12 минут ежедневно может уменьшить зуд и пигментацию.
Перспективным направлением в терапии ПБЦ является использование агониста фарнезоидного Х-рецептора (FXR) — обетихолевой кислоты (6-альфа этилхенодезоксихолевая кислота). Предварительные исследования продемонстрировали существенное снижение уровня сывороточного IgМ и улучшение биохимических тестов у больных ПБЦ. В настоящее время препарат проходит третью фазу клинических испытаний.
В настоящий момент активно изучаются агонисты PPAR — фибраты (безафибрат, фенофибрат). Они обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, перспективы их применения у больных ПБЦ являются обнадеживающими.
Для ПСХ свойственны рецидивирующая (возвратная) лихорадка, боль в правом подреберье и желтуха, развивающаяся у пациентов, перенесших реконструктивную операцию на желчных путях, или у больных с выраженной стриктурой внепеченочного желчного протока. При объективном исследовании можно выявить желтуху и экскориации. На поздних стадиях обоих заболеваний (особенно ПБЦ) у некоторых больных вокруг глаз и на разгибательных поверхностях суставов образуются ксантелазмы и ксантомы, появляется гиперпигментация (особенно открытых участков тела). Печень обычно увеличена в размерах и болезненна; может также пальпироваться селезенка. Признаки декомпенсации функций печени (асцит, сосудистые звездочки и печеночная энцефалопатия) обычно обнаруживаются на поздних стадиях заболеваний и очень редко — при первичной диагностике.
Клиническая картина ПСХ на ранних этапах заболевания характеризуется бессимптомным повышением уровня холестатических ферментов и чаще всего диагностируется случайно во время скринингового обследования пациента. В момент манифестации ПСХ возникают такие симптомы, как желтуха, зуд, боль в животе, лихорадка с ознобами, потеря массы тела или проявления портальной гипертензии.
Более чем у половины больных ПСХ развивается желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Ее частота возрастает параллельно с увеличением возраста пациентов и продолжительности заболевания. Стриктуры желчных протоков и ЖКБ приводят к развитию восходящего, часто рецидивирующего бактериального холангита, протекающего с приступами желчной колики, лихорадкой с ознобами, желтухой. Качество жизни пациентов с ПСХ значительно ухудшается, так же как и при ПБЦ.
Вследствие длительно существующего холестаза у пациентов с ПСХ, так же как и у больных ПБЦ, могут возникнуть осложнения в виде стеатореи с потерей жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К, остеопороза, слабости. Стеаторея связана со снижением дуоденальной концентрации желчных кислот, которое приводит к уменьшению образования мицелл, а также может быть обусловлено сопутствующим панкреатитом и целиакией. Дефицит жирорастворимых витаминов обычно наблюдается у больных с желтухой и в цирротической стадии заболевания. Остеопороз встречается почти у половины больных и характеризуется высоким риском нетравматических переломов.
Диагностическим биохимическим признаком ПСХ является хронический холестаз, наблюдающийся, по крайней мере, в течение 6 месяцев. В 99% случаев отмечается повышение уровня ЩФ, в 85% — ГГТП. Содержание цитолитических трансаминаз (АсАТ и АлАТ) повышено практически у 90% больных, при этом повышение АлАТ превалирует над АсАТ. Примерно у 80% пациентов выявляются перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела к антигенам ободочной кишки (p-ANCA), (особенно при наличии неспецифического язвенного колита). У 60% больных может быть повышен уровень билирубина. АГМА, антинуклеарный фактор встречаются приблизительно у половины пациентов. В 25% случаев наблюдается гипергаммаглобулинемия, обычно с повышением содержания IgМ.
«Золотым стандартом» инструментальной диагностики ПСХ является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Для ПСХ характерны диффузные мультифокальные кольцевидные стриктуры, чередующиеcя с участками нормальных или слегка расширенных протоков, короткие тяжеобразные стриктуры, мешотчатые выпячивания, напоминающие дивертикулы.
Существенное значение в диагностике ПСХ имеет магнитно-резонансная холангиография (МРХ). Чувствительность данного метода составляет 90%. Сочетанное применение ЭРПХГ и МРХ повышает точность распознавания ПСХ до 97%.
Биопсия печени может подтвердить диагноз ПСХ. Гистологическими изменениями, характерными для ПСХ, являются склерозирование и облитерация внутри- и внепеченочных желчных протоков тяжами соединительной ткани по типу «луковой шелухи». Классический фиброз луковой шелухи может встречаться менее чем в 15% случаев биопсии, но при его выявлении высока вероятность постановки диагноза ПСХ. Развитие заболевания сопровождается увеличением размера печени и нарушением архитектоники печеночной дольки. Различают 4 гистологические стадии ПСХ (Ludwig et al., 1986):
- портальная: портальный гепатит или изменение желчных протоков; перипортальное воспаление минимальное или отсутствует;
- перипортальная: расширение портальных трактов; перипортальный фиброз или воспаление; пролиферация желчных протоков, наличие фиброзного облитерирующего холангита;
- септальная: септальный фиброз с мостовидными некрозами, замещение участков междольковых и септальных (перегородочных) протоков фиброзными тяжами (мостиками) и соединительной тканью с полной их облитерацией;
- цирротическая: билиарный цирроз; значительное уменьшение желчных протоков и формирование цирроза печени.
Специфического лечения ПСХ не существует. Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению болезней печени (2009) имеются убедительные доказательства того, что прием УДХК в дозе 15–20 мг/кг в сутки улучшает биохимические печеночные показатели и прогностические маркеры болезни. Однако влияние на выживаемость доказано не было.
В исследовании В. Olsson (2006) изучалась эффективность более высокой дозы препарата — 17–23 мг/кг в сутки на протяжении 5 лет. Результаты продемонстрировали отчетливую тенденцию к улучшению выживаемости на фоне приема УДХК, однако она не была статистически достоверной. Попытка повышения суточной дозы УДХК до 28–30 мг/кг, предпринятая в когортном исследовании на 150 пациентах, вызвала необходимость досрочного его прекращения ввиду того, что в группе, которая получала препарат, наблюдали более частные фатальные исходы, потребность в трансплантации печени.
Получены данные, что УДХК способна уменьшить риск развития колоректальной дисплазии у больных с ПСХ и неспецифическим язвенным колитом. В эксперименте было показано, что диоксихолевая кислота стимулирует пролиферацию колоректального эпителия у животных. В свою очередь, УДХК подавляет апоптоз и ингибирует рост раковых клеток кишки, индуцированный дезоксихолевой кислотой. Следовательно, УДХК может быть рекомендована для профилактики колоректального рака в группах высокого риска.
Целесообразность систематической кортикостероидной терапии не доказана. Вследствие побочного эффекта кортикостероидов, в частности развития остопороза, ряд контролируемых клинических испытаний был остановлен. Пероральная пульс-терапия метотрексатом или колхицином неэффективна.
В качестве симптоматической терапии для купирования кожного зуда применяют холестирамин (4 г 3–4 раза ежедневно), некоторые антигистаминные препараты и рифампицин (150–900 мг перорально каждый день), так же как и антагонисты опиоидных рецепторов (налтрексон 50 мг перорально каждый день).
Особенно важна заместительная терапия жирорастворимыми витаминами. Назначается витамин А — 100 000 МЕ в сутки перорально в течение 3 дней, после этого — 50 000 МЕ в сутки в течение 14 дней; витамин D 25 000–50 000 Ед 2–3 раза в неделю; витамин Е по 400 Ед ежедневно. Для выявления случаев дефицита витамина K необходимо проведение пробной терапии водорастворимым витамином K (мефитоном (фитоменадионом) 5 мг в сутки). После ответа протромбинового времени при приеме нескольких доз нужно рекомендовать проведение соответствующей терапии.
Лечение сопутствующего бактериального холангита заключается в дезинтоксикационной терапии, восстановлении водно-электролитного баланса, купировании болевого синдрома и рациональной антибиотикотерапии. Назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия: цефалоспорины и бета-лактамы (цефтриаксон) 2 г внутривенно или внутримышечно, уреидопенициллины (азлоциллин) 12–15 г в сутки внутримышечно или внутривенно, аминогликозиды в случае резистентной микрофлоры (гентамицин) 2–5 мг в сутки внутримышечно, метронидазол (при анаэробной микрофлоре) 500 мг 3 раза в сутки внутривенно.
При формировании стриктур общего желчного протока используют эндоскопические методы лечения в виде баллонной дилатации и кратковременного (до 10 дней) стентирования доминирующей стриктуры. У 60–80% больных после эндоскопического лечения отмечается быстрое уменьшение проявлений холестаза. Прием УДХК после проведения баллонной дилатации существенно улучшает прогноз заболевания и увеличивает продолжительность жизни пациентов с ПСХ. Хирургические вмешательства при выявлении стриктуры используются редко, так как созданный хирургическим путем анастомоз может спровоцировать развитие холангита и привести к необходимости трансплантации печени.
Для прогнозирования возможной продолжительности жизни конкретных пациентов с ПБЦ и ПСХ в клинике Мейо разработаны статистические модели выживаемости. Критерии Мейо используются для отбора кандидатов на трансплантацию печени и решения вопроса о сроках ее проведения. В моделях, разработанных для больных с ПБЦ, используются такие показатели, как уровни билирубина и альбумина в сыворотке крови, протромбиновое время, наличие или отсутствие периферических отеков,
а также возраст больных. При ПСХ к основным клиническим параметрам, определяющим выживаемость, относятся возраст больного, уровень билирубина в сыворотке крови, гистологическая стадия заболевания (при биопсии печени) и наличие спленомегалии.
Трансплантация печени является средством выбора лечения при конечной стадии ПСХ и позволяет значительно продлить жизнь больным ПБЦ. Трансплантация — единственный эффективный метод лечения пациентов с печеночной недостаточностью. Выживаемость составляет 92% и 85% через 1 год и 5 лет соответственно. У большинства пациентов признаки поражения печени после операции отсутствуют, однако антимитохондриальные антитела сохраняются. Первичный билиарный цирроз рецидивирует в течение 3 лет у 15% пациентов и в течение 10 лет — у 30% .
Литература
Бабак О.Я., Колесникова Е.В., Клименко Ю.Н. Новое в этиопатогенезе и фармакотерапии первичного билиарного цирроза печени // Сучасна гастроентерологія. – 2009. – №3 (47). – С. 64–74. Звягинцева Т.Д, Чернобай А.И. Первичный билиарный цирроз // Новости медицины и фармации. – 2012. – симпозиум, №76. Полунина Т.Е., Маев И.В. Первичный склерозирующий холангит // Мед. совет. – 2009. – №4. – С. 15–17. Широкова Е.Н., Кузнецова Е.Л., Маевская М.В. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты в лечении больных холестатической формой алкогольной болезни печени и первичным билиарным циррозом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2007. – №3. – С. 52–59.
Полный список литературы, включающий 10 пунктов, находится в редакции.
***
/thumbs/widget_ONS2013_6_e62500f61752c494a05ec3a2b1db2cfd.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_4-5_fc73a74ef9b9c1238c735f1bbfdfd9e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_2-3_8e53be077f92492e8f0c751e10a510b7.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_1_30ffa0d333e44b01903ad3895792da19.jpg)
