Разделы:
Интенсивная терапия
Острое послеоперационное повреждение почек
Актуальность
Острое послеоперационное повреждение почек (ОППП) — современное определение острого (в течение 48 часов) внезапного снижения скорости клубочковой фильтрации (олигурия <0,5 мл/кг в час более 6 часов), сопровождающегося накапливанием (1,5-кратное от исходного) низкомолекулярных продуктов белкового обмена, электролитов и воды [2, 6, 9, 12]. Целесообразность применения в клинике интенсивной терапии этой дефиниции продиктована необходимостью внедрения новой соответствующей тактики интенсивного лечения ОППП [1, 4, 6].
Острое послеоперационное почечное повреждение является важной составляющей полиорганных нарушений, наблюдаемое не менее чем у 30% больных после кардиохирургических, сосудистых, онкологических, общехирургических, травматологических оперативных вмешательств [5, 10, 11]. Это определяет 2–10-кратное увеличение летальности [1, 7, 8], вне зависимости от этиологии развития ОППП и несмотря на использование методов заместительной почечной терапии, сопровождается летальностью 50% и более [4, 6, 11, 12]. Такие результаты определяют также и то, что тактика интенсивного лечения острого повреждения почек в послеоперационный период основывается на принципах лечения хронической почечной недостаточности и не предусматривает ее профилактику [8]. В отличие от этого, идеологию современной интенсивной терапии ОППП определяют возможность преодоления и обратимость острого повреждения почек при соблюдении стандартов и рекомендаций Совета общества интенсивной терапии Великобритании по обеспечению заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии [1, 3, 9].
При этом актуальными и до конца не решенными вопросами остаются: выбор сроков начала заместительной почечной терапии и обеспечения профилактики послеоперационного почечного повреждения [1, 5, 12].
Цель исследования — уменьшить частоту развития ОППП.
Материалы и методы исследования
Проведено ретроспективное нерандомизированное обсервационное неконтролируемое когортное исследование для проверки частоты и тяжести развития острого послеоперационного повреждения почек и установления вероятных факторов ее формирования после различных операций, включая: резекцию аневризмы абдоминального отдела аорты, грыжесечение, грыжепластику; некросеквестрэктомию, марсупилинизацию сальниковой сумки. Изучено 346 историй болезни больных. Из них у 165 больных выполнена резекция аневризмы брюшного отдела аорты, длительность операции составила 6,2±0,3 часа, «пережатие» аорты — 3,5±0,2 часа; объем внутриоперационной кровопотери 12,2±0,3 мл/кг в час восполняли неаппаратной реинфузией 8,4±0,6 мл/кг в сочетании с донорской эритроцитарной массой (11±1,2 мл/кг), свежезамороженной плазмой (8,1±0,4 мл/кг) и гиперволемической гемодилюцией (54,2±2,6 мл/кг).
У 74 больных выполнено грыжесечение, грыжепластика, длительность операции составила 3,2±0,5 часа, объем внутриоперационной кровопотери — 4,2±0,4 мл/кг в час. Объем циркулирующей крови при интраоперационной кровопотере этим больным восполняли гиперволемической гемодилюцией (34,1±2,4 мл/кг), эритромассу не вводили.
У 107 больных выполнены некросеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки, длительность операции — 4,4±0,2 часа, объем внутриоперационной кровопотери — 4,6±0,3 мл/кг в час, кровопотерю этим больным восполняли донорской эритроцитарной массой (6,2±1,2 мл/кг), свежезамороженной плазмой (4,1±0,2 мл/кг) и гиперволемической гемодилюцией (42,2±1,4 мл/кг).
Всем больным во время операции проводили комбинированное обезболивание с искусственной вентиляцией легких.
Исследовались показатели функционального статуса SAPS (Simplfied Acute Physiological Score). Острое послеоперационное повреждение почек диагностировали на основании шкалы RIFLE (2007) (табл. 1).
 |
Результаты и их обсуждение
До операции риск развития (R) ОППП установлен у 44 (26,6%) больных с аневризмой абдоминального отдела аорты, у 18 (16,8%) — с панкреонекрозом, а у больных с послеоперационными вентральными грыжами до операции риск ОППП не установлен (рис. 1).
 |
После операции резекции аневризмы абдоминального отдела аорты из 165 больных у 69 (41,82%) пациентов диагностировали повреждение (I) функции почек, у 96 (58,18%) — несостоятельность (F) (табл. 2).
 |
После операции грыжесечения, грыжепластики у 38 (51,35%) больных установлено ОППП: у 31 (1,8%) — I, у 7 (9,4%) — F.
После операции некросеквестрэктомии острое повреждение почек установлено у 45 (42,1%) пациентов: у 27 (25,2%) — I, у 18 (16,8%) — F.
Таким образом ОППП до операции предполагали у 62 (23,03%) больных из 346. После операции ОППП установлено у 127 из них, в последствии тяжесть увеличилась до стадии F.
На основании ранжирования по весовому значению 48 показателей шкал SAPS и RIFLE выделены 3 фактора риска развития ОППП у оперированных больных.
Фактор риска ОППП I наблюдали у 47,7% прооперированых, у которых устоновлено значение таких внуттренних показателей: аллогемотрансфузия 13,3±0,6 мл/кг (0,96); гемодилюция 54,9±4,8 мл/кг (0,62); неаппаратная реинфузия 8,4±0,6 мл/кг (0,68); анемия — гемоглобин 86±0,25 г/л, эритроциты 2,2±0,01 Т/л (0,78); внутрисосудистый гемолиз 0,80±0,4.
Фактор риска ОППП II наблюдался у 20,3% больных, и включал показатели: продленная искусственная вентиляция легких >12,4±1,5 часа (0,77); внутрибрюшное давление 16,4±1,2 мм вод.ст. (0,82); объем кровопотери 12,2±0,3 мл/кг в час (0,8); метаболический ацидоз (0,98).
Фактор риска ОППП III наблюдался у 14,7% больных: длительность операции 6,2±0,3 часа (0,79), объем кровопотери 12,2±0,3 мл/кг в час (0,79), клиренс креатинина 0,9±0,1ммоль/л (0,63).
При этом взаимосвязь 0,6
При нефробиопсии умерших пациентов морфологическим субстратом поражения почек были тяжелые дистрофические изменения в эпителии извитых канальцев вплоть до некроза отдельных клеток, выраженное застойное полнокровие клубочков почки; cубтотальный некроз эпителия извитых канальцев, выраженное полнокровие клубочков и капилляров почки.
Приведем несколько примеров.
Больной П., 72 года. Диагноз: аневризма брюшной аорты, угроза разрыва, операция — резекция аневризмы брюшного отдела аорты. До операции нефропатия — R, после операции — F. Внутриоперационная кровопотеря составила 55,4 мл/кг, длительность операции — 5,2 часа. Диализ не проводился. Умер на 6-е сутки после операции (рис. 2).
 |
Больной М., 68 лет. Диагноз: острый деструктивный панкреатит. Операция: вскрытие и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Внутриопрерационная кровопотеря 21,4 мл/кг. До операции нефропатия — R, после операции — F. Диализ не проводился. Умер на 11-е сутки (рис. 3).
 |
Больная Т., 64 года. Диагноз: послеоперационная вентральная грыжа. Операция: грыжесечение, грыжепластика. Внутриоперационная кровопотеря 16,7 мл/кг. До операции нефропатия не определялась, после операции — I. Диализ не проводился. Больная умерла на 9-е сутки (рис. 4).
 |
У 36 больных выполнено гемодиализное лечение при F и L, начатое 6–12 часов после операции. Длительность гемодиализа — 3,4±0,3 часа, скорость ультрафильтрации — 276±22,8 мл/ч, объем ультрафильтрата — 990±16,4 мл. Каждому больному выполнено по 4 гемодиализа через сутки. Ни один из этих больных не умер.
С целью профилактики гнойно-септических осложнений этим больным применяли синерпен — двукомпонентный препарат, включающий имипенем — первый представитель нового класса b-лактамных антибиотиков, и циластатин натрия — специфический ингибитор фермента, блокирующего метаболизм имипенема в почках и существенным образом повышающий концентрацию неизмененного имипенема в мочевыделительных путях.
Выводы
Для диагностики ОППП кроме показателей шкалы RIFLE следует учитывать внутриоперационные факторы риска.
Целесообразным является изменение тактики восполнения внутриоперационной кровопотери, включая рестриктивный способ гемодилюции, замену импровизированной реинфузии на реинфузию Cell Saver.
Консервативную почечную терапию следует проводить в зависимости от степени тяжести острого послеоперационного повреждения почек.
При определении тяжелого повреждения почек I и F в течение 6–12 часов после операции гемодиализ следует проводить незамедлительно.
Литература
Иванов Д.Д. Острое повреждение почек // Медицина неотложных состояний. – 2012. – №3 (42). – С. 16–19.
Миронов П.И. Острое поражение почек у пациентов отделений интенсивной терапии: проблемы, дефиниции, оценка тяжести и прогноза // Новости анестезии и реанимации. – 2009. – №2. – С. 3–16.
Brienza N., Giglio M.T., Marucci M., Fiore T. Does perioperative hemodynamic optimization protect renal function in surgical patients? A meta-analytic study // Crit. Care Med. – 2009. – Vol. 37 (6). –
P. 2079–2090.
Chertow G.M., Burdick E., Honour M. at al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients // J. Am. Soc. Nephrol. – 2005. – Vol. 16 (11). – P. 3365–3370.
Honore P.M., Jacobs R., Joannes-Boyau O. et al. Septic AKI in ICU patients. diagnosis, pathophysiology, and treatment type, dosing, and timing: a comprehensive review of recent and future developments // Ann. Intensive Care. – 2011. – Vol. 1. – P. 32.
Hudson C., Hudson J., Swaminathan M. et al. Emerging concepts in acute kidney injury following cardiac surgery // Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2008. – Vol. 12 (4). – P. 320–330.
Полный список литературы, включающий 12 пунктов, находится в редакции.
/thumbs/widget_ONS2013_6_e62500f61752c494a05ec3a2b1db2cfd.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_4-5_fc73a74ef9b9c1238c735f1bbfdfd9e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_2-3_8e53be077f92492e8f0c751e10a510b7.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_1_30ffa0d333e44b01903ad3895792da19.jpg)
