Разделы:
Ревматология
Управління серцево-судинним ризиком у пацієнтів з ревматоїдним артритом та іншими запальними артритами: науково обґрунтовані рекомендації EULAR (2010)
Ревматоїдний артрит (РА) — запальне ревматичне захворювання невідомої етіології, що характеризується симетричним хронічним ерозивним артритом (синовітом) периферичних суглобів і системним імунозапальним ураженням внутрішніх органів [4]. На сьогодні доведено, що основною причиною передчасної летальності при РА (приблизно 40–50% випадків) є захворювання серцево-судинної системи, зумовлені атеросклеротичним ураженням судин (інфаркт міокарда, раптова кардіальна смерть, гостре порушення мозкового кровообігу, застійна серцева недостатність), що виникають на 10 років раніше, ніж у загальній популяції [25, 26, 37]. При РА відзначається двократне збільшення летальності від судинних катастроф [3]. Зростання ризику смерті прослідковується вже у дебюті РА та асоціюється із серопозитивністю за ревматоїдним фактором [20]. У численних дослідженнях підкреслюється важлива роль традиційних чинників ризику у розвитку атеросклеротичного ураження судин при РА [1, 5]. Найпоширенішими чинниками ризику при РА є артеріальна гіпертензія (АГ), гіперліпідемія і тютюнокуріння [17, 42]. Водночас збільшення частоти судинних ускладнень неможливо пояснити лише нагромадженням традиційних факторів ризику. Ключова роль у розвитку серцево-судинних ускладнень при РА належить хронічному запаленню, тому проведення ефективної протизапальної терапії має визначальну роль у профілактиці цих ускладнень [18, 46].
Результати численних досліджень демонструють істотне зростання ризику розвитку серцево-судинних подій, пов’язаних з АГ; у хворих на РА коливання стандартного показника смертності (SMR) становить 1,13–5,15 [19]. Ризик смерті внаслідок інфаркту міокарда є вищим у 2–4 рази, гострих порушень мозкового кровообігу — у 1,5–2 рази порівняно із загальною популяцією [40]. Аналіз результатів дослідження QUEST-RA [6] продемонстрував, що поширеність серцево-судинних захворювань коливається від 3,6 до 17,7% і в середньому становить 9,3%. При цьому частота виявлення інфаркту міокарда була вищою, ніж цереброваскулярної патології, що відповідає основним клініко-епідеміологічним дослідженням [40, 44, 50].
Звичайно, лікування пацієнтів із запальними артропатіями фокусується не на серцево-судинній системі, захворюваності і смертності, проте переважна більшість причин смертей при РА, анкілозивному спондилоартриті (АС), псоріатичному артриті (ПсА) та інших запальних арторопатіях пов’язана саме із серцево-судинними захворюваннями [3]. Існуючі дані численних досліджень підтверджують, що запальний артрит виступає як незалежний і вагомий фактор кардіоваскулярного ризику. У пацієнтів із ревматичними недугами (РА, системний червоний вовчак, системна склеродермія, дерматоміозит, еозинофільний фасциїт, АС, ПсА, подагричний артрит тощо) ризик розвитку атеросклерозу, а відтак і серцево-судинних захворювань, суттєво зростає.
Водночас є підстави вважати, що оцінка тільки класичних факторів кардіоваскулярного ризику у пацієнтів з РА і АС є недостатньою. Тривалий час були відсутніми керівництва, присвячені комплексній оцінці кардіоваскулярних ризиків при запальних артропатіях, що певною мірою унеможливлювало достовірне трактування результатів стратифікації кардіоваскулярного ризику з використанням загальноприйнятих методик у цієї когорти пацієнтів. Тому у 2010 році в центральному науковому журналі EULAR — Annals o Rheumatic Diseases — були опубліковані рекомендації щодо ведення хворих із кардіоваскулярним ризиком при ревматичних запальних артритах — РА, АС та ПсА [36]. Розробка рекомендацій з контролю, менеджменту і лікування захворювань опорно-рухового апарату є однією з цілей Постійної комісії з клінічної роботи (ESCCA) при EULAR.
Визначення факторів кардіоваскулярного ризику і стратегії профілактики для населення ґрунтуються на таких оціночних шкалах, як Фремінгемська шкала (найчастіше використовується на американському континенті) та систематична оцінка коронарного ризику SCORE (найпоширеніші в Європі моделі). У цих моделях використовуються такі традиційні фактори ризику, як вік, стать, тютюнокуріння, артеріальний тиск і рівень ліпідів у крові (співвідношення загального холестерину і ліпопротеїдів високої щільності). Проте точність цих моделей не була випробована у пацієнтів із запальними артропатіями — РА, АС і ПсА, за умови яких додається важливий і агресивний чинник ризику — хронічний запальний процес. Тому EULAR оцінила дані літератури, відомі на сьогоднішній день, для забезпечення рекомендацій з управління кардіоваскулярними ризиками у хворих з артритами запального характеру. Так, для створення даних рекомендацій було проведено систематичний пошук і аналіз літератури за період з січня 1966 до травня 2008 року, у тому числі дані баз Medline, Embase та Cochrane Library.
Цілі рекомендацій [36]:
• виявити і критично оцінити докази конкретних заходів, спрямованих на зниження серцево-судинного ризику у пацієнтів з РА;
• розробити рекомендації EULAR на основі представленого літературного пошуку для оцінки ризику у хворих із РА, АС і ПсА;
• визначити напрями, об’єм і цілі майбутніх досліджень.
Відтак сформульовано 10 рекомендацій для оцінки кардіоваскулярного ризку у пацієнтів з РА та іншими запальними артропатіями (таблиця). Дані рекомендації передбачають науково обґрунтований експертами підхід щодо заходів, здатних знизити кардіоваскулярний ризик у пацієнтів із запальними артритами.
 |
Рекомендація 1. РА слід розглядати як стан, пов’язаний з високим ризиком серцево-судинних захворювань. Щодо ПсА і АС — достовірних даних менше. Підвищення кардіоваскулярного ризику зумовлено значним поширенням традиційних факторів ризику та впливом запального процесу.
Показник загальної смертності при РА вдвічі перевищує цей показник у загальній популяції. Численні дослідження вказують на підвищення серцево-судинної захворюваності і кардіоваскулярного ризику у разі РА. Абсолютний показник смертності є найвищим серед похилих чоловіків з РА, водночас відносний ризик є найвищим серед молодих жінок з РА.
Ключовою особливістю є наявність запалення, що відіграє важливу роль на всіх стадіях атерогенезу. Водночас центральною ланкою патогенезу всіх ревматичних захворювань також є хронічний запальний процес. Добре відомо, що запалення — один із найголовніших динамічних процесів в організмі людини, спрямованих на її захист. Запальний процес розвивається у відповідь на пошкодження тканин і реалізується через численні медіатори, фактори, біологічно активні речовини [5].
Крім того, існують докази, що маркери хронічного запалення є незалежними чинниками смертності від серцево-судинної патології. У розвитку численних кардіоваскулярних ускладнень, що виникають при ревматичних захворюваннях, центральне місце відводиться атеросклеротичному пошкодженню судинной стінки. Атеросклероз на сьогодні розглядається як запальний процес: саме запалення бере участь у всіх етапах атеросклеротичного процесу — від початку формування атеросклеротичної бляшки до її дестабілізації. Результати експериментальних і клінічних досліджень дозволили гіпотезувати, що ліпопротеїнасоційована фосфоліпаза А2 (Lp-PLA2) має виражені проатерогенні властивості та відіграє важливу роль у прогресуванні атеросклерозу. Результатом її активності є атеросклеротичне ушкодження судин, а також пошкодження гладеньком’язових клітин судинної стінки з подальшою їх проліферацією. Проатерогенні продукти, що утворюються внаслідок діяльності Lp-PLA2, збільшують експресію ендотеліальними клітинами молекул адгезії до моноцитів і Т-лімфоцитів, викликаючи апоптоз макрофагів [5]. Характеризувати інтенсивність запалення при атеросклерозі здатні С-реактивний білок, інтерлейкін-6, інтерлейкін-8 та інші фактори, що водночас відіграють важливу роль у виникненні і підтриманні аутоімунного запалення при ревматичних захворюваннях.
У Швеції проаналізовано частоту виникнення первинних кардіоваскулярних подій — гострого інфаркту міокарда та інсульту — у хворих на РА (n=1022) порівняно із загальною популяцією (n=260-000) упродовж періоду з липня 1997 до грудня 1999 року [45]. Гострий інфаркт міокарда або інсульт було зареєстровано у 54 (5,3%) пацієнтів з РА порівняно з загальною когортою, де вказані кардіоваскулярні події зафіксовані лише у 1,5% випадків (3862 особи). Однак зростання первинних кардіоваскулярних подій відбулося, головним чином, за рахунок гострих інфарктів міокарда. У середньому віці серцево-судинні катастрофи з більшою частотою виникали у чоловіків, а після 60 років їх частота вагомо зростала у жінок, перевищуючи «чоловічі» показники.
Для АС і ПсА дані щодо смертності від кардіоваскулярних ускладень є обмеженими, проте дослідження вказують на зростання смертності від 1,5 до 1,9 разу порівняно із загальним населенням планети. У найбільш великому на сьогодні дослідженні щодо причин смерті хворих на АС, що охоплювало 836 пацієнтів, продемонстровано, що ризик фатальних цереброваскулярних подій при цьому захворюванні у 2 рази перевищує аналогічний популяційни показник, а для інших кардіоваскулярних ускладнень ризик вище в 1,4 разу [38]. В іншому дослідженні, присвяченому тій самій проблемі, встановлено, що смертність серед пацієнтів з АС вище популяційного рівня в 1,5 разу, а основними причинами смерті є вторинний амілоїдоз і кардіоваскулярна патологія [28]. Останнє дослідження, що вивчало поширеність фатальних і нефатальних інфарктів міокарда у пацієнтів з АС, проведено в Нідерландах [35]. При обстеженні 593 пацієнтів з АС у віці від 50 до 75 років зареєстровано суттєве зростання частоти інфарктів міокарда. Так, загальна поширеність інфаркту міокарда становила 4,4% для хворих на АС проти 1,2% у загальній популяції. У чоловіків, хворих на АС, цей показник становив 4,6%, у жінок — 3,9%. Результати дослідження також продемонстрували, що спондилоартрит є більш значущим предиктором аортокоронарного шунтування, ніж більшість інших традиційних факторів кардіоваскулярного ризику.
Рекомендація 2. Адекватний контроль активності запального процесу необхідний для зниження серцево-судинного ризику.
Результати численних досліджень ілюструють взаємозв’язок між запаленням і атеросклерозом при запальних артропатіях, що підкреслює важливість більш агресивного підходу при лікуванні запальних захворювань суглобів [22, 31, 51]. Медіатори запалення, такі як С-реактивний білок, фактор некрозу пухлин a (ФНП-a), інтерлейкін-1 (ІЛ-1), інтерлейкін-6 (ІЛ-6), інтерлейкін-8
(ІЛ-8), здатні активувати ендотеліальні клітини, стимулюючи продукцію молекул адгезії, селектинів, тканинного фактора, моноцитарного колонієстимулюючого фактора з одночасним зниженням продукції оксиду азоту (NO). Даний стан, що оцінюється як дисфункція ендотелію, є початковим етапом атеросклеротичного процесу і відображенням системного захворювання. На більш пізніх стадіях ті самі механізми беруть участь у дестабілізації атеросклеротичної бляшки з розвитком гострих серцево-судинних подій — гострого коронарного синдрому, транзиторної ішемічної атаки, інсульту [1]. Численні дослідження підкреслюють важливість запалення як визначального фактора ендотеліальної дисфункції. Отже, на сьогодні дисфункція ендотелію розглядаюється багатьма вченими як головний, хоча і не єдиний механізм, що опосередковує вплив системного запалення на розвиток серцево-судинної патології [2].
Водночас продемонстровано, що раннє ефективне лікування метотрексатом і блокаторами ФНП-- незалежно пов’язано з більш низьким кардіоваскулярним ризиком [12, 24]. Вважається, що зниження рівня серцево-судинних подій пов’язано з жорстким контролем активності РА і припиненням прогресування хвороби. Дієве лікування зумовлює більш високу фізичну активність, що, в свою чергу, сприяє зниженню ризику АГ, ожиріння та цукрового діабету, які виступають важливими детермінантами серцево-судинного ризику і кардіоваскулярних недуг [47]. В ряді робіт вказується, що метотрексат може викликати гіпергомоцистеїнемію через виснаження рівня фолієвої кислоти, а негативні ефекти гіпергомоцистеїнемії на ендотелій судин добре відомі. Тому для попередження метотрексат-індукованої гіпергомоцистеїнемії пацієнти повинні приймати фолієву кислоту, хоча її остаточний вплив на кардіовакулярний ризик невідомий.
Рекомендація 3. Оцінка ризиків із використанням національних керівництв має проводитися щорічно для всіх пацієнтів із запальними артритами.
Оцінка ризику серцево-судинних захворювань має проводитися для всіх пацієнтів з РА, АС і ПсА. Для цього необхідно запровадити обов’язкову щорічну оцінку кардіоваскулярного ризику. Винятком є пацієнти в період ремісії, з неактивним перебігом захворювання, низькою активністю, коли оцінку кардіоваскулярного ризику дозволяється проводити 1 раз в 2–3 роки. При щорічній оцінці ризиків слід враховувати активність хронічного запального процесу, його динаміку протягом року, а подальша тактика лікування має будуватися з урахуванням ризиків серцево-судинної захворюваності.
Рекомендація 4. Моделі оцінки ризиків мають бути адаптовані для пацієнтів із РА.
Оскільки традиційні кардіоваскулярні чинники добре вивчені і вже включені до існуючих моделей оцінки ризиків, важливо виявити інші фактори, пов’язані з підвищеним кардіоваскулярним ризиком при запальних артропатіях. Одним із найважливіших предикторів є тривалість захворювання, про що свідчать численні дослідження і доповіді спеціалістів, відзначаючи, що зі збільшенням тривалості РА зростає смертність від серцево-судинних подій [32]. Так, мета-аналіз вивчення причин смертності продемонстрував зростання показника смертності з 1,2 до 1,9 при збільшенні тривалості захворювання на РА на 2 роки [49]. Іншими прогностичними факторами підвищеного кардіоваскулярного ризику при РА є серопозитивність по ревматоїдному фактору і циклічному цитрульованому пептиду (анти-ЦЦП) [23]. Підвищений ризик серцево-судинних захворювань мають також пацієнти з тяжкими вісцеральними проявами (позасуглобові прояви РА, АС і ПсА).
Таким чином, оцінка кардіоваскулярного ризику має бути помножена на 1,5 за умови наявності одного з таких критеріїв: тривалість захворювання на РА, АС, ПсА більше 10 років, серопозитивність по ревматоїдному фактору і циклічному цитрульованому пептиду, тяжкі вісцеральні ураження [16, 44]. Наприклад, оцінка кардіоваскулярного ризику для пацієнтів за шкалою SCORE (рис. 1) буде виглядати таким чином. Для пацієнтки (жіноча стать) віком 63 роки, яка палить, має систолічний артеріальний тиск 160 мм рт.ст. та співвідношення загальний холестерин/ліпопротеїди високої щільності (ЗХ/ЛПВЩ) — 5, десятирічний ризик фатальних кардіоваскулярних подій становить 7%. За наявності у цієї пацієнтки РА чи ПсА з тривалим тяжким перебігом, ураженням внутрішніх орагнів чи серопозитивним характером артриту отриманий показник 7% необхідно помножити на коефіцієнт 1,5. Так: 7% - 1,5 = 10,5%, тобто ризик фатальних кардіоваскулярних подій для цієї пацієнтки становить 10,5%, що вимагає вже конкретних цілеспрямованих лікувальних заходів.
 |
Рекомендація 5. При використанні моделі SCORE необхідно враховувати співвідношення ЗХ/ЛПВЩ.
Дисліпідемії, зокрема низький рівень ЛПВЩ, високі рівні ЗХ, ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) і тригліцеридів асоціюється з високим серцево-судинним ризиком у загальній популяції. Співвідношення ЗХ/ЛПВЩ є адекватним показником дисліпідемії і підвищеного кардіоваскулярного ризику [29]. Перебіг РА асоціюється з порушенням ліпідного обміну і зростанням концетрації атерогенних фракцій ліпопротеїдів. Це частково пояснюється частим використанням глюкокортикоїдної (ГК) терапії [41]. Проте і у хворих, що не вживали ГК, зареєстровано високі показники ЛПНЩ і ЛПДНЩ [48].
Пацієнти із запальними артропатіями, особливо з високою активністю процесу, мають низькі рівні ЛПВЩ, що зумовлює більш високі рівні ЛПНЩ і тригліцеридів, порушуючи співвідношення ЗХ/ЛПВЩ. Крім того, вважається, що ці несприятливі зміни ліпідного профілю можуть бути присутні за 10 років до маніфестації РА [11, 34]. Обговорюється питання, що препарати базисної дії повинні коригувати і позитивно впливати на ліпідний профіль пацієнтів із РА, АС та ПсА.
Рекомендація 6. Втручання мають узгоджуватися з національними рекомендаціями і керівництвами.
Оцінка кардіоваскулярного ризику розрізняється в різних країнах. В деяких країнах використовувається шкала SCORE, в деяких — дані Фремінгемського дослідження, в інших — національні рекомендації і шкали. Оскільки немає даних про переваги окремих шкал для оцінки кардіоваскулярного ризику, то оцінка ризиків і управління ними повинно здійснюватися відповідно до національних керівництв. Якщо національні керівництва відсутні, слід керуватися шкалою SCORE. При оцінці кардіоваскулярного ризику рекомендується обов’язково враховувати показник ЛПНЩ нижче 2,5 ммоль/л і систолічний АТ нижче 140 мм рт.ст.
Рекомендація 7. Перевага у використанні статинів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) і/або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ.
У рекомендаціях вказується, що дослідження зі статинами і/чи антигіпертензивними препаратами при РА до цього часу не були опубліковані. Позитивний вплив статинів та ІАПФ може бути зумовлений и їх плейотропним ефектом при запальних артропатіях. Адже відомо, що статини, ІАПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ мають сприятливий вплив на запальні маркери і функції ендотелія при РА, АС та інших запальних артритах [15, 43]. Рандомізоване клінічне випробування аторвастатину при РА продемонструвало додаткове зниження активності захворювання, значне зниження рівнів ЗХ
і ЛПНЩ [30]. Саме цим препаратам слід віддавати переваги у разі призначення антигіпертензивної і ліпідкоригуючої терапії. Проте необхідно проводити більш глибокі дослідження щодо вивчення ефективності даних препаратів у разі запальних артропатій для зниження кардіоваскулярного ризику.
Рекомендація 8. Роль коксибів і більшості нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) у розвитку кардіо-
васкулярного ризику недостатньо вивчена і потребує подальшого дослідження.
Застосування НПЗП та інгібіторів ЦОГ-2 (коксибів) пов’язані з кардіоваскулярним ризиком. Їм властиві, з одного боку, протромботичні ефекти, з іншого — ці агенти здатні покращити рухомість і відновити, таким чином, коагуляційну рівновагу [39]. Потенційний атеротромботичний ризик НПЗП, зокрема коксибів, має враховуватися при їх призначенні, особливо у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями і кардіоваскулярним ризиком.
Рекомендація 9. Використовувати якомога нижчі дози глюкокортикоїдів.
ГК є найбільш поширеними засобами з потужними протизапальними властивостями, що використовуються у ревматологічній практиці. Проте вони здатні амбівалентно впливати на виникнення серцево-судинних ускладнень. З одного боку, ГК можуть підвищувати кардіоваскулярний ризик через потенційно негативний вплив на обмін ліпідів, толерантність до глюкози, інсулінорезистентність, ожиріння і артеріальний тиск [13, 14, 33]. З іншого боку, ГК здатні фактично зменшити ризик розвитку атеросклерозу і серцево-судинних подій шляхом пригнічення запалення, при цьому парокдосально покращуючи толерантність до глюкози
і дисліпідемії [10, 21]. Зважаючи на ці протилежні ефекти ГК, при оцінці кардіоваскулярного ризику необхідно брати до уваги і традиційні фактори ризику, і фактори ризику, властиві ревматичним захворювання [8]. Загалом ризик серцево-судинних услкданень є вищим у пацієнтів, що протягом більш тривалого періоду і у вищих дозах приймали ГК. На сьогодні не існує доказів, що низькі дози ГК значною мірою здатні сприяти підвищенню кардіоваскулярного ризику при запальних артропатіях, на відміну від високих доз ГК. Тому рекомендується призначати ГК для швидкого і ефективного пригнічення запалення на короткий період. Проте дискусії з цього приводу тривають.
Рекомендація 10. Рекомендації відмовитися від тютюнокуріння.
Тютюнокуріння постає важливим чинником розвитку не тільки атеросклерозу, але й РА, і асоційюється з більш тяжким перебігом захворювання (наявність ревматоїдних вузликів, васкуліт, ураження легенів, більш виражена деструкція суглобів і функціональна недостатність, серопозитивність за ревматоїдним фактором і antiCCP).
Саме тютюнокуріння постає головним чинником багатьох патологічних станів. Його роль у виникненні новоутворень легенів і серцево-судинних захворювань добре відома. Цигарковий дим здатний підвищувати продукцію численних прозапальних цитокінів, таких як ФНП-a, ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8 [27], підвищувати активність макрофагів і дендритних клітин [9]. Крім того, він негативно впливає на аутоімунітет, призводячи до посиленного синтезу цитрульованих білків у хворих з РА [7].
Тому всім хворим із РА, АС та ПсА необхідно настійливо рекомендувати відмовитися від тютюнокуріння.
Таким чином, EULAR запропонувала перші рекомендації щодо визначення кардіоваскулярного ризику у пацієнтів із запальними артропатіями, підкреслюючи виключно важливе значення даної проблеми [36]. Звісно, ці перші рекомендації мають певні обмеження та не здатні охопити всі проблеми даного напряму. Проте через 3 роки планується переглянути ці рекомендації та внести доповнення на підставі нових результатів, отриманих у нових дослідженнях. EULAR не тільки представила новітні рекомендації, але й накреслила перспективні напрями досліджень, на яких необхідно зосередити зусилля всім науковцям, оскільки це стосується важливої проблеми оцінки та моделювання кардіоваскулярного ризику у пацієнтів із ревматичними захворюваннями суглобів.
Литература
1. Насонов Е.Л. Проблема атеротромбоза в ревматологи //
Вестник РАМН. – 2003. – №7. – С. 6-10.
2. Поддубный Д.А., Ребров А.П. Проблема адекватной оценки кардиоваскулярного риска у больных анкилозирующим спондилитом (болезнью Бехтерева) // Укр. ревматол. журн. – 2008. –
№1 (31). – С. 4-10.
3. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Писарев В.В. и др. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний при ревматоидном артрите // Науч.-практ. ревматология. – 2009. – №3. – С. 5-11.
4. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. – М.: Литтерра, 2003.
5. Шуба Н.М. Механизмы развития кардиоваскулярных поражений при ревматических болезнях и пути их коррекции // Здоров'я України. – 2010. – №1 (березень). – С. 72-73.
6. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. – 1988. – Vol. 3. –
P. 315-324.
7. Arnson Y., Shoenfeld Y., Amital H. Effects of tobacco smoke on immunity, inflammation and autoimmunity // J. Autoimmun. – 2010. – Vol. 34 (3). – P. 258-265.
8. Bijlsma J.W.J., Boers M., Saag K.G. et al. Glucocorticoids in the treatment of early and late RA // Ann. Rheum. Dis. – 2003. – Vol. 62. – P. 1033-1037.
9. Birrell M.A., Wong S., Catley M.C., Belvisi M.G. Impact of tobacco-smoke on key signaling pathways in the innate immune response in lung macrophages // J. Cell. Physiol. – 2008. – Vol. 214 (1). – P. 27-37.
10. Boers M., Nurmohamed M.T., Doelman C.J.A. et al. Influence of glucocorticoids and disease activity on total and high density lipoprotein cholesterol in patients with rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2003. – Vol. 62. – P. 842-845.
11. Choi H.K., Hernan M.A., Seeger J.D. et al. Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study // Lancet. – 2002. – Vol. 359. – P. 1173-1177.
12. Choi H.K., Seeger J.D. Lipid profiles among US elderly with untreated rheumatoid arthritis – the Third National Health and Nutrition Examination Survey // J. Rheumatol. – 2005. – Vol. 32. –
P. 2311-2316.
13. Da Silva J.A.P., Jacobs J.W.G., Kirwan J.R. et al. Safety of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis: published evidence and prospective trial data // Ann. Rheum. Dis. – 2006. –
Vol. 65. – P. 285-293.
14. Dessein P.H., Joffe B.I., Stanwix A.E. et al. Glucocorticoids and insulin sensitivity in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. – 2004. – Vol. 31. – P. 867-874.
15. Flammer A.J., Sudano I., Hermann F. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition improves vascular function in rheumatoid arthritis // Circulation. – 2008. – Vol. 117. – P. 2262-2269.
16. Gabriel S.E., Crowson C.S., Kremers H.M. et al. Survival in rheumatoid arthritis: a population-based analysis of trends over 40 years // Arthritis Rheum. – 2003. – Vol. 48. – P. 54-58.
17. Giles J., Post W., Blumenthal R. et al. Therapy insight: managing cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis // Nature Сlin. Pract. Rheumatol. – 2006. – Vol. 2, №6. – P. 320-329.
18. Gonzalez-Gay M.A, Gonzalez-Juanatey C., Martin J. Rheumatoid arthritis: a disease associated with accelerated atherogenesis // Sem. Arhritis Rheum. – 2005. – Vol.35. – P. 8-17.
19. Goodson N. Coronary artery disease and rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. – 2002. – Vol. 14. – P. 115-120.
20. Hall F.C., Dalbeth N. Disease modification and cardiovascular risk reduction: two sides of the same coin- // Rheumatology. – 2005. – Vol. 1. – P. 2-10.
21. Hallgren R., Berne C. Glucose intolerance in patients with chronic inflammatory diseases is normalized by glucocorticoids // Acta Med. Scand. – 1983. – Vol. 213. – P. 351-355.
22. Hannawi S., Haluska B., Marwick T.H. et al. Atherosclerotic disease is increased in recent-onset rheumatoid arthritis: a critical role for inflammation // Arthritis Res. Ther. – 2007. – Vol. 9. – R116.
23. Jacobsson L.T., Knowler W.C., Pillemer S. et al. Rheumatoid arthritis and mortality. A longitudinal study in Pima Indians // Arthritis Rheum. – 1993. – Vol. 36. – P. 1045-1053.
24. Jacobsson L.T., Turesson C., Gulfe A. et al. Treatment with tumor necrosis factor blockers is associated with a lower incidence of first cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis //
J. Rheumatol. – 2005. – Vol. 32. – P. 1213-1218.
25. Kaplan M.J. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. – 2006. – Vol. 18. – P. 289-297.
26. Kitas G.D., Erb N. Tackling ischemic heart disease in rheumatoid arthritis // Rheumatology. – 2003. – Vol. 42. – P. 607-613.
27. Klareskog L., Padyukov L., Alfredsson L. Smoking as a trigger for inflammatory rheumatic diseases // Curr. Opin. Rheumatol. – 2007. – Vol. 19 (1). – P. 49-54.
28. Lehtinen K. Mortality and causes of death in 398 patients admitted to hospital with ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. – 1993. – Vol. 52. – P. 174-176.
29. Manninen V., Elo M.O., Frick M.H. et al. Lipid alterations and decline in the incidence of coronary heart disease in the Helsinki Heart Study // JAMA. – 1988. – Vol. 260. – P. 641-651.
30. McCarey D.W., McInnes I.B., Madhok R. et al. Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): double-blind, randomised placebo-controlled trial // Lancet. – 2004. – Vol. 363. –
P. 2015-2021.
31. Nagata-Sakurai M., Inaba M., Goto H. et al. Inflammation and bone resorption as independent factors of accelerated arterial wall thickening in patients with rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. – 2003. – Vol. 48. – P. 3061-3067.
32. Naz S.M., Farragher T.M., Bunn D.K. et al. The influence of age at symptom onset and length of followup on mortality in patients with recent-onset inflammatory polyarthritis // Arthritis Rheum. – 2008. – Vol. 58. – P. 985-989.
33. Panoulas V.F., Douglas K.M.J., Stavropoulos-Kalinoglou A. et al. Long-term exposure to medium-dose glucocorticoid therapy associates with hypertension in patients with rheumatoid arthritis // Rheumatology (Oxford). – 2008. – Vol. 47. – P. 72-75.
34. Park Y.B., Lee S.K., Lee W.K. et al. Lipid profiles in untreated patients with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. – 1999. – Vol. 26. – P. 1701-1704.
35. Peters M.J.L., Visman I., Nielen M.M.J., Van Dillen N. et al. Ankylosing spondylitis: a risk factor for myocardial infarction- // Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69 (3). – P. 579-581.
36. Peters M.J.L., Symmons D.P.M., McCarey D. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69. – P. 325-331.
37. Pincus T., Sokka T., Wolfe F. Premature mortality in patients with rheumatoid arthritis: evolving concepts // Arthritis Rheum. – 2001. – Vol. 44. – P. 1234-1236.
38. Radford E.P., Doll R., Smith P.E. Mortality among patients with ankylosing spondylitis not given X ray therapy // N. Engl. J. Med. – 1977. – Vol. 297. – P. 572-576.
39. Scheiman J.M., Fendrick A.M. Practical approaches to minimizing gastrointestinal and cardiovascular safety concerns with COX-2 inhibitors and NSAIDs // Arthritis Res. Ther. – 2005. – Vol. 7 (Suppl. 4). – Р. 23-29.
40. Solomon D.H., Karlson E.W., Rimm E.B. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 1303-1307.
41. Svenson K.L., Lithell H., Hallgren R., Vessby B. Serum lipoprotein in active rheumatoid arthritis and other chronic inflammatory arthritides. II. Effects of anti-inflammatory and disease-modifying drug treatment // Arch. Intern. Med. – 1987. – Vol. 147. –
P. 1917-1920.
42. Teir J., Koduri G., Meadows A. et al. Letter to the editor (other). An audit of recording cardiovascular risk factors in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus in centres in East Anglia and the South East // Rheumatology. – 2008. – Vol. 67. – P. 1?3.
43. Tikiz C., Utuk O., Pirildar T. et al. Effects of angiotensin?converting enzyme inhibition and statin treatment on inflammatory markers and endothelial functions in patients with longterm rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. – 2005. – Vol. 32. – P. 2095?2101.
44. Turesson C., Jarenros A., Jacobsson L. Increased incidence of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from a community based study // Ann. Rheum. Dis. – 2004. – Vol. 63. –
P. 952?955.
45. Turesson C., O'Fallon W.M., Crowson C.S. et al. Occurrence of extraarticular disease manifestations is associated with excess mortality in a community based cohort of patients with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. – 2002. – Vol. 29. – P. 62?67.
46. Van Doornum S., McColl G., Wicks I.P. Accelerated atherosclerosis. An extraarticular feature of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. – 2002 . – Vol. 46. – P. 862?875.
47. van Halm V.P., Nurmohamed M.T., Twisk J.W. et al. Disease?modifying antirheumatic drugs are associated with a reduced risk for cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a case control study // Arthritis Res. Ther. – 2006. – Vol. 8. – R151.
48. Vaudo G., Marchesi S., Gerli R. et al. Endothelial dysfunction in young patients with rheumatoid arthritis and low disease activity // Ann. Rheum. Dis. – 2004. – Vol. 63. – P. 31?35.
49. Ward M.M. Recent improvements in survival in patients with rheumatoid arthritis: better outcomes or different study designs? // Arthritis Rheum. – 2001. – Vol. 44. – P. 1467?1469.
50. Wolfe F., Freundlich B., Straus W.L. Increased in cardiovascular and cerebrovascular disease prevalence in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. – 2003. – Vol. 30. – P. 36?40.
51. Wong M., Toh L., Wilson A. et al. Reduced arterial elasticity in rheumatoid arthritis and the relationship to vascular disease risk factors and inflammation // Arthritis Rheum. – 2003. – Vol. 48. – P. 81?89.
/thumbs/widget_ONS2010_5-6_7694cf3229f7d4a98b73c8c1dc731ba3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_4_2eea89efe6f463ff6d5fb9a19f715925.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_3_31abbc2d222645c11dd9ce78f44113a3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_2_ff70db202279fa75fd9b23c90b397bc3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_1_c77aa320abb32ed07ffb7749a8310141.jpg)
