Разделы:
Инфектология
Особенности гриппа 2009–2010 годов
Грипп относится к группе острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), которые занимают первое место в мире по частоте и количеству случаев и составляют 95% всех инфекционных заболеваний. Это заболевание периодически принимает эпидемический и пандемический характер распространения.
Понятие «пандемия» означает, что появившийся новый для человека вирус гриппа распространяется и вызывает заболевания во многих районах мира на разных континентах. В середине 2009 г. во многих странах Америки, Западной Европы, Новой Зеландии и др. (в том числе в Украине), были зарегистрированы как групповые, так и спорадические случаи этой грозной болезни. В апреле 2009 г. в США, Мексике, Канаде лабораторно подтвердили диагноз новой вирусной болезни: было показано, что генная структура возбудителя соответствует вирусу свиного гриппа, встречающегося у свиней Северной Америки.
Учитывая увеличивающееся распространение гриппа А/Н1N1, его генетические и антигенные характеристики, анализ эпидемиологической ситуации, свидетельствующей о формировании стойких вспышек этой инфекции, увеличение количества стран в границах одного региона, и в связи с реальной пандемией Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла решение повысить действующий уровень угрозы пандемии от уровня 5 до уровня 6. Эта фаза предполагает увеличение количества распространенности эпидемических очагов до возникновения глобальной пандемии.
Такой шаг является свидетельством минимально необходимого времени на реализацию плановых мероприятий и их координации, борьбы с надвигающейся пандемией и ее развитием, как это произошло в 1918–1919 гг. с вирусом испанки.
Пандемия гриппа, которая началась в середине 2009 года, — первая за последнии 40 лет. Обычно пандемии гриппа вспыхивают 1 раз в 30–40 лет, т.е. 2–3 раза в столетие. Они рассматриваются как результат того, что у большинства населения земли истощается иммунитет ко всем антигенным разновидностям вируса гриппа, поэтому резко возрастает рецептивность. Тогда в течение года или даже больших сроков создается возможность для циркуляции среди населения различных известных генетических вариантов вируса и пока не установленных других антигенных структур. Или же пандемии связаны с выработавшейся в естественных условиях в течение такого срока и сформировавшейся патогенностью новой разновидности вируса, в отношении которой у людей иммунитета еще нет. Вирус В вызывает менее распространенные и редкие эпидемии; вирус С обычно обусловливает спорадические заболевания.
Первого мая 2009 года новому возбудителю дали официальное название — грипп А/Н1N1. В подавляющем большинстве случаев заболевание характеризовалось легким течением — люди, которые заразились вирусом, выздоравливали без медицинского вмешательства. Однако наблюдались случаи тяжелого течения болезни и летальных исходов, преимущественно среди людей молодого возраста, включая прежде здоровых, с предшествующими заболеваниями и беременных женщин.
Сегодня мир уже подготовлен к борьбе с пандемией лучше, чем когда-либо ранее. Благодаря научным достижениям и международному сотрудничеству созданы все условия для того, чтобы можно было оперативно отслеживать эволюцию вируса, анализировать эпидемиологические характеристики вирусной инфекции, направлять поставки антивирусных препаратов туда, где в них имеется необходимость, а также осуществлять разработку вакцины.
Чем же отличается грипп 2009 года от обычного сезонного гриппа? Прежде всего тем, что появился новый мутированный возбудитель вируса гриппа А/Н1N1 («свиного гриппа»), который может приобрести размахи пандемии и который является типичной эмерджентной инфекцией (англ. еmеrgеnсy — внезапно возникающий, непредсказуемый случай), что объясняется переходом известного возбудителя на нового «хозяина».
В результате научных исследований в геноме нового вируса гриппа А/Н1N1 были выявлены фрагменты генома вируса мексиканской свиньи, европейской свиньи и птиц. Проведенные дальнейшие исследования выявили значительно более сложную генную структуру нового вируса. В его состав входят гены, полученные из четырех различных источников:
• гены свиного гриппа, поражающего свиней Северной Америки;
• гены свиного гриппа, поражающего свиней Европы и Азии;
• гены птичьего гриппа;
• гены сезонного гриппа людей.
Это дало основание специалистам назвать его четырежды реассортантным вирусом. Предполагается, что европейский вирус получил гены от вируса гриппа птиц в 1979 г., а американский в 1995 г. получил генетические элементы человеческого и птичьего гриппа. Первый вирус циркулирует в свиньях уже 30 лет, второй — 14. За это время в их генетических структурах произошли значительные изменения. И нынешний вариант гриппа А/Н1N1 обусловлен скрещиванием между двумя свиными вирусами.
ВОЗ в апреле 2009 г. утвердила решение о переименовании вируса свиного гриппа в вирус А/Н1N1 («вирус-убийца», «смертельный вирус»).
По данным ВОЗ такой возбудитель никогда раньше не циркулировал в человеческой популяции и оказался абсолютно новым, причем существующие до этого времени вакцины по отношению к нему оказались неэффективными. Полученная инфекция легко передается от человека к человеку воздушно-капельным путем и чаще поражает молодых людей, что не характерно для сезонного гриппа.
Исторически вирусы гриппа попали в человеческую популяцию от животных. Самый многочисленный источник вирусов гриппа — птицы, особенно дикие водоплавающие. Строение вирусов людей и животных близкое, но несмотря на сходство возбудителя гриппа у человека и животных, прочность межвидового барьера делает невозможным инфицирование человека вирусами гриппа животных и наоборот. Однако проведенные исследования показали, что свиньи одинаково легко заражаются вирусами человеческого и птичьего гриппа. Уникальность организма свиней заключается в том, что эпителий их дыхательных путей имеет рецепторы для человеческого гриппа, а кишечник — для птичьего. Кроме того, организм свиней по генетическим и физиологическим особенностям очень близок к организму человека, поэтому рассматривается как «резервуар для смешивания генов». При одновременном заражении двумя вирусами происходит реассортация вирусов со способностью передаваться от человека к человеку, вызывая пандемии. Имеются убедительные доказательства того, что пандемические варианты 1957 и 1968 годов возникли в результате рекомбинации человеческих и птичьих вирусов. В литературе описаны вспышки, вызванные реассортантными вирусами, которые образовались вследствие обмена фрагментами генома вирусов гриппа человека и свиньи. Это означает, что общность генофонда вирусов гриппа А человека и других видов позвоночных в биосфере обусловливает актуальность вопроса об участии вирусов гриппа животных и птиц в формировании пандемических вариантов вирусов гриппа человека.
Новый вирус гриппа А/Н1N1, стремительно распространяясь по планете, может обменяться генетической информацией с вирусами сезонного и птичьего гриппа. Возникшая мутация может значительно повысить его патогенные свойства и сделать мутантный штамм более агрессивным с возникновением тяжелых форм инфекции и увеличением числа летальных исходов. Пандемия «испанки» с очень высокой смертностью вначале тоже была безобидной, но затем стала смертоносной. И нет никакой гарантии, что нынешняя ситуация не будет аналогично трагичной.
История и географическое распространение
Как массовая болезнь грипп описан еще в древние времена. В VI–X вв. н.э. он был известен под названием «итальянская лихорадка». В XIV веке итальянец Доминико Буони Сеньян описал 3 большие эпидемии (1323, 1328, 1387 годы) под названием «influenza di freddo». Однако считается, что первое достоверное описание гриппа сделал французский ученый Этьен Паскье в1403 г. во время эпидемии в Европе. Первая пандемия зарегистрирована в 1580 г. В XVIII веке их отмечено четыре, в XIX — также четыре (1830–1833, 1836, 1846–1848 и 1889–1890 гг., все двухволновые). В XX веке было несколько эпидемий гриппа с промежутками в 2–4 года и две известные пандемии. Первая, известная в истории как «испанка», вспыхнула в 1918–1920 гг. и имела четыре волны (первые сведения о заболевании появились в мае 1918 г. в испанской печати). Во время этой пандемии переболело около 500 млн человек в мире и около 20 млн человек умерло. Вторая пандемия разразилась в 1957–1958 гг. и получила название «азиатского гриппа». По скромным подсчетам во время этой пандемии переболело около 2 млрд человек. Обе пандемии начались в Юго-Восточной Азии, затем перешли в Европу, Америку, Африку и Австралию. Наибольшая заболеваемость в период пандемии отмечалась во время второй волны (примерно в 7–10 раз больше, чем во время первой). С XVI века до настоящего времени в мире зарегистрировано около 20 пандемий и еще больше эпидемий. Настоящее название болезнь получила в 1743 г., когда Souvage и Вrоussais использовали для ее обозначения термин lа griрре (франц. griрреr, agriрреr — схватить, охватить).
Этиология
Возбудителем болезни является выделенный в 1931 г. английским ветеринарным врачом Shоре вирус от больных инфлюэнцей свиней, который в настоящее время получил название Мухоvirus inflenzае. В 1933 г. Smith, Аndrews, Laidlaw в эксперименте по интраназальному заражению белых хорьков смывами из носоглотки больных гриппом людей подтвердили этот факт и классифицировали выделенные ими вирусы как возбудителей гриппа. В 1936 г. этот же вирус у больных гриппом выделили А.А. Смородинцев в Ленинграде и Л.А. Зильбер в Москве. По современной классификации вируc относят к семейству Оrtomyxoviridae, так как он обладает сродством к мукопротеидам поражаемых клеток, откуда и произошло название всей группы вирусов — миксовирусы (от лат. myxomatosus — слизистый). В 1940 г. Fransis и независимо от него Маgill выделили вирус гриппа, отличный по своим антигенным и биологическим свойствам от уже известного. Вирус, открытый первым, был назван вирусом А, а вирус, открытый позже, — вирусом В. В 1947 г. Тауlоr выделил новый возбудитель, отличавшийся от вирусов А и В, и обозначил его вирусом С (по буквам латинского алфавита). Вирусы относительно крупного размера — 80–120 нм, имеют сферическую форму. Вирусы гриппа А широко распространены в природе и поражают как людей, так и целый ряд млекопитающих и птиц. Вирусы гриппа типов В и С выделены только у человека. Эпидемически значимыми являются 2 подтипа вируса гриппа А (Н3N2 и Н1N1) и вирус гриппа В. Итогом такой ко-циркуляции явилось развитие в один и тот же эпидемический сезон в различных странах эпидемий гриппа различной этиологии.
Генетическим материалом вируса гриппа является одноцепочечная отрицательная цепь РНК, состоящая из 8 фрагментов. Каждый фрагмент представляет собой ген, кодирующий синтез 11 определенных белков — гемагглютинина, нейраминидазы, белка рибонуклеопротеида, мембранного белка и т.д. Фрагментарностью генома вируса гриппа обусловлена высокая степень его изменчивости. В состав внешней оболочки вируса входит гемагглютинин, т.е. белок, вызывающий агглютинацию эритроцитов кур, морских свинок и других животных (более 20 видов), и нейраминидаза — белковый энзим, способствующий проникновению вируса в клетку хозяина. С РНК ассоциирован и белок, обозначаемый как S-антиген (solublе — растворимый), обладающий стабильностью и определяющий 3 серотипа вируса — А, B, С. Вирусы А и В имеют 2 поверхностных антигена — гемагглютинин (Н) и нейраминидазу (N). Они варьируют в пределах одного и того же серотипа, а также легко рекомбинируются с одноименными антигенами вируса свиней (sw), птиц (аv) и лошадей (еd), определяя различные варианты вируса гриппа человека. Наибольшая антигенная изменчивость характерна для вируса серотипа А, меньшая — для серотипа В и не выявляется у серотипа С, т.е. он антигенно стабилен.
Гемагглютинин, определяющий типо- и штаммоспецифичность вирусов, а также нейраминидаза неоднородны. В настоящее время установлено 16 подтипов гемагглютинина (Н1–Н16) и 9 подтипов нейраминидазы (N1–N9). Основная роль в выработке иммунитета принадлежит именно этим белкам. У человека заболевание вызывают 3 подтипа гемагглютинина (Н1, Н2, Н3) и 2 подтипа нейраминидазы (N1, N2). Вирусы гриппа одного и того же серотипа, выделенные при различных эпидемиях, отличаются по гемагглютинину и нейраминидазе. Их принято обозначать краткой формулой. Например, пандемия гриппа 1918–1920 гг. была вызвана вирусом А с комбинацией указанных выше белков по формуле Н1N1, в 1947–1957 гг. — Н1N1, в 1957–1968 гг. — Н2N2, в 1968–1976 гг. — Н3N2, 1976–1981 гг. — Н1N1 и т.д. При этом принято еще обозначать и штаммы вирусов: A(swine)30, А(Сингапур)57, А(Гонконг)68, А(Нью-Джерси)76, А(СССР)76, А(Техас)77, А(Бразилия)78, А(Бангког)79, А(Англия)80 и т.д.
Вирусы гриппа — облигатные внутриклеточные паразиты. Они развиваются преимущественно в цитоплазме, иногда в ядре. Во внешней среде они малоустойчивы и в течение нескольких часов разрушаются при комнатной температуре; при температуре 56–60°С теряют инфекционность в течение нескольких минут. Мгновенно погибают при действии дезинфицирующих растворов (формалин, сулема, спирт, кислоты, щелочи). Вирусы обладают токсическими свойствами, что хорошо выявляется в клинике по наличию лейкопении с нейтропенией, брадикардии и некрозов эпителия дыхательных путей, а также по наличию типоспецифических антител, которые нейтрализуют только соответствующие токсины.
Эпидемиология
Н1N1 более заразен, чем сезонный грипп. Коэффициент инфицирования сезонным гриппом колеблется от 5 до 15%, аналогичный коэффициент в отношении Н1N1 оценивается в пределах 22–33%.
В связи с быстрым генетическим изменением вирус гриппа А/Н1N1 представляет значительную опасность, передается преимущественно воздушно-капельным путем, что диктует необходимость соблюдения санитарно-противоэпидемического режима, предусмотренного при эпидемиях респираторных вирусных инфекций.
Контактно-бытовой путь — второй основной путь передачи инфекции А/Н1N1. Во внешней среде вирус сохраняется жизнеспособным в течение 2–72 часов и погибает при температуре 70°С.
У большинства людей иммунитета к вирусам свиного гриппа, который мог бы предотвратить развитие этой инфекции, не существует. В связи с эффективной передачей свиного вируса от человека человеку формируется пандемия гриппа. В этом случае большое значение имеют: вирулентность вируса, существующий среди людей перекрестный иммунитет у переболевших сезонным гриппом и другие факторы, связанные с состоянием макроорганизма.
Заболевание протекает как в виде вспышек, так и в виде спорадических случаев.
Больной представляет опасность для окружающих в последний день инкубационного периода и 7 дней с момента появления первых клинических симптомов. Пациенты, у которых заболевание продолжается более 7 дней с момента появления первых симптомов, должны расцениваться как потенциально контагиозные до момента исчезновения признаков заболевания. Дети, особенно младшей возрастной группы, могут быть потенциально контагиозными на протяжении более длительного периода времени. Длительность периода контагиозности может меняться в зависимости от особенностей штамма вируса гриппа А/Н1N1.
Грипп А/Н1N1 является высококонтагиозным респираторным инфекционным заболеванием свиней. Для него характерны, как правило, высокий уровень заболеваемости этих животных и низкие показатели смертности (порядка 1–4%). Среди свиней вирус распространяется воздушно-капельным путем, при прямом и косвенном контакте и свиньями-носителями, у которых клиника болезни отсутствует. Среди этих животных вспышки болезни возникают круглый год, а в зонах с умеренным климатом — чаще всего в холодное время года (осенью и зимой). Наиболее часто вирусы свиного гриппа принадлежат к подтипу Н1N1, но среди свиней циркулируют и другие подтипы вируса (Н1N2, Н3N1, Н3N2). Наряду с вирусами свиного гриппа указанные животные могут быть также инфицированы вирусами птичьего и сезонного гриппа человека. Имеются веские предположения, что свиной вирус Н3N2 был привнесен в популяции свиней людьми.
Основным фактором, определяющим степень тяжести пандемии гриппа, которая измеряется числом случаев тяжелой болезни и случаев смерти в результате пандемии, является, как было отмечено выше, свойственная вирусу вирулентность. Однако на общую тяжесть воздействия пандемии влияют и многие другие факторы.
Даже такой пандемический вирус, который в начальной стадии вызывает легкие симптомы у здоровых людей, может оказать разрушительное воздействие, особенно в условиях сегодняшних высокомобильных и тесно взаимозависимых сообществ. Более того, один и тот же вирус может вызывать легкую болезнь в одной стране и приводить к гораздо более высокой заболеваемости и смертности в другой. Это может быть обусловлено также и другими причинами в данном регионе: сильной загазованностью атмосферы, повышенной сухостью воздуха. Вирус легче поражает сухую слизистую оболочку. Дальнейшее воздействие на общую тяжесть пандемии оказывает то, что, как правило, пандемия охватывает земной шар, по меньшей мере, двумя, а иногда и тремя волнами. По многим причинам степень тяжести последующих волн может в значительной мере варьировать в разных странах.
Со временем, по мере последующих волн распространения пандемии в национальных и международных масштабах свойственная вирусу вирулентность может меняться.
За исключением вспышки болезни в Мексике, которая до сих пор полностью не понятна, вирус Н1N1 имеет тенденцию вызывать легкую болезнь у практически здоровых людей. За пределами Мексики почти все случаи заболевания и все случаи смерти выявлены у людей, страдавших какими-либо хроническими болезнями. С точки зрения уязвимости населения особое беспокойство связано с тем, что вирус Н1N1 склонен вызывать более тяжелые и смертельные инфекции у людей, страдающих другими болезнями.
В двух самых крупных и наилучшим образом документально зарегистрированных вспышках болезни — в Мексике и США — поражена молодая возрастная группа населения, по сравнению с сезонными эпидемиями гриппа. Несмотря на то, что случаи заболевания подтверждены во всех возрастных группах (от детей грудного возраста до пожилых людей), молодой возраст пациентов с тяжелыми и смертельными инфекциями является поразительной особенностью этих ранних вспышек болезни.
Основы патогенеза гриппа
Для вируса гриппа, в том числе вируса А/Н1N1, типичным является поражение дыхательных путей, которое гистологически проявляется наличием дистрофии поверхностных слоев эпителия (в основном — поверхностных цилиндрических клеток), который выстилает верхние и нижние дыхательные пути. После инфицирования вирусы гриппа размножаются в клетках цилиндрического эпителия, заметными становятся набухание и вакуолизация цитоплазмы, исчезают мерцательные реснички, в дальнейшем развивается десквамация пораженных клеток, которые затем полностью разрушаются. Массированный выход зрелых вирионов сопровождается массовой гибелью клеток, что клинически проявляется воспалительными явлениями в верхних дыхательных путях. Таким образом, слизистая оболочка дыхательных путей в значительной мере лишается эпителиального покрова, открывая ворота для бактериальной микрофлоры. И если бы не одновременная регенерация базальных клеток, вероятно, организм погибал бы от потери им барьерной функции со стороны эпителия дыхательных путей. Развившийся воспалительный процесс наиболее выражен в трахее и бронхах, также могут появиться изменения в легких. Патогенетически это сказывается на функции внешнего дыхания, оксигенации крови и снабжении кислородом органов и тканей.
В трахеобронхиальном эпителии в течение 4–6 часов происходит репликация вируса. В дальнейшем в связи
с некрозом эпителия и разрушением естественного защитного барьера вирус из мест первичной локализации довольно быстро попадает в кровоток с развитием стадии вирусемии и генерализации инфекции во внутренние органы. Нарушаются процессы микроциркуляции, расширяются сосуды и особенно капилляры, отмечается их парез с замедлением тока крови и гемостазами, венозная гиперемия. Антигены вируса можно обнаружить не только в крови, но и в миндалинах, лимфатических узлах, легочной ткани, в веществе головного мозга и др. Известно, что вирусы гриппа А способны инфицировать макрофаги, однако активная репродукция вируса в них отсутствует. На этой стадии появляются первые клинические признаки, проявляющиеся интоксикационным синдромом. Токсины вируса и продукты распада эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую, нервную (центральную и вегетативную) и другие системы. Вирус гриппа сам по себе не может вызвать воспалительный процесс вне органов дыхания, в частности в головном мозге и в сердечной мышце, так как он не развивается в тканях этих органов. В мозге и внутренних органах определяются явления полнокровия, отека и паренхиматозной дистрофии, иногда с мелкими единичными кровоизлияниями.
Важно отметить, что при гриппе в основе поражения различных органов и систем ведущую роль играют циркуляторные расстройства. Вирус гриппа, оказывая токсическое действие на сосудистую систему, вызывает повышение проницаемости сосудов, ломкость сосудистых стенок. За счет нарушения капиллярного кровообращения развивается геморрагический синдром с частым развитием носовых кровотечений и образованием мелких тромбов. Иногда наблюдаются явления энцефалита, обусловленные присоединением вторичной бактериальной инфекции или же персистированием вирусов, в частности вируса простого герпеса, в центральной нервной системе. Наблюдаемые в практике явления менингизма при гриппе обусловлены токсическим поражением оболочек мозга и их сосудов с развитием отека и общей ликворной гипертензии, но обычно без изменения или с незначительными изменениями состава ликвора.
С нарушением церебральной гемодинамики и развитием отека тканей мозга связано формирование нейротоксического синдрома. В клинико-анатомическом аспекте поражения центральной нервной системы чаще всего констатируют как арахноидиты, т.е. как патологию, связанную с поражением сосудистого аппарата мозговых оболочек. То же самое следует сказать и о клинически выявляемом так называемом гриппозном миокардите. Изменения, которые наблюдаются при гриппе клинически и электрокардиографически, объясняются циркуляторными нарушениями в миокарде, т.е. очень резкими токсическими сосудистыми расстройствами в миокарде в виде периваскулярного и межмышечного отеков, полнокровия, тромбоза вен и кровоизлияний, которые сочетаются с дистрофическими изменениями нервных клеток и волокон интрамуральных ганглиев сердца. Наличие такого рода патологии у лиц с предшествующими сердечными заболеваниями усугубляет последние и делает их более явными. В практике же все это необоснованно приписывается гриппу с ярлыком «гриппозный миокардит». В печени находят белковую дегенерацию, а также генерализованную вазодилатацию. В селезенке обычно наблюдаются обширные сосудистые изменения. В пищевом канале встречаются очаги гиперемии. Почки также гиперемированы.
Серьезно повреждается эпителий дыхательных путей и сосудистый барьер в легких. Вазоспастическое и иммуносупрессивное действие вируса гриппа определяет возможность присоединения вторичной инфекции, в частности в дыхательной системе. Воспалительный процесс в легких с развитием пневмонии, которая довольно часто регистрируется у больных гриппом А/Н1N1, может быть обусловлен присоединением бактериальной флоры, в основном стафилококков. Опасность сочетания вируса гриппа и S. aureus связана с тем, что последний в процессе репродукции секретирует сериновые протеазы, с помощью которых обеспечивается беспрепятственное протеолитическое созревание почкующихся вирионов вируса гриппа. Стафилококковая пневмония протекает крайне тяжело, больной может погибнуть в очень ранние сроки болезни.
Надо отметить, что инициирование органов дыхания микроорганизмами происходит вследствие угнетения вирусами гриппа адгезивной способности эпителия трахеи и бронхов. Вирус гриппа подавляет факторы неспецифической и специфической антибактериальной защиты (уменьшается титр лизоцима, комплемента и пропердина в крови больных). Тяжелые и осложненные формы гриппа протекают с развитием транзиторной Т-клеточной иммуносупрессии, снижением активности натуральных киллеров, фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, дефицит интерферона, что повышает вероятность развития бактериальных осложнений.
Возникновению бактериальных осложнений способствуют также нарушение дренажной функции бронхов, скопление жидкости в интерстициальной ткани и в просвете альвеол, нарушение микроциркуляции и повышение давления в малом круге кровообращения.
Определенную роль в патогенезе бактериальных осложнений при гриппе играют гиперчувствительность замедленного типа к бактериальным и вирусным аллергенам, а также сенсибилизация к ним лейкоцитов.
Таким образом, в патогенезе гриппа выделяют следующие основные фазы патологического процесса:
• репродукция вируса в клетках дыхательных путей;
• вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции;
• поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком-либо отделе респираторного тракта;
• возможность бактериального осложнения со стороны дыхательных путей и других систем организма;
• фаза обратного развития патологического процесса или летальный исход.
Патоморфология с элементами механизма развития болезни
Поражения, вызываемые вирусом гриппа, весьма разнообразны. Интенсивность патологического процесса определяется вирулентностью вирусов и состоянием специфического и неспецифического иммунитета. Выделяют ряд основных патоморфологических изменений, вызываемых вирусами гриппа в инфицированном организме.
1. Цитопатическое (цитолитическое) действие на эпителий трахеи и бронхов с последующей их дистрофией, некрозом, десквамацией.
2. Вазопатическое (вазопаралитическое) действие (полнокровие, стазы, тромбозы, геморрагии), приводящее к нарушению функции мозговой ткани, легких, почек, печени и других органов.
3. Иммуносупрессивное действие — угнетение активности макрофагов (подавление фагоцитоза), моноцитарных фагоцитов (подавление хемотаксиса и фагоцитоза), иммунной системы (развитие аллергических реакций, появление иммунных комплексов, подавление продукции лимфокинов).
Выход вируса гриппа А в периферическую кровь при нарушении барьерной функции эпителия верхних дыхательных путей может иметь очень серьезные последствия, проявляющиеся в индукции массовой гибели моноцитов и макрофагов, которые выполняют ключевые функции в запуске реакций неспецифического иммунитета и являются основным источником провоспалительных цитокинов периферической крови в очагах воспаления.
В реакцию организма на гриппозную инфекцию вовлекаются обе ветви гуморального иммунитета — местный (мукозальный) и системный. Гуморальный компонент играет важную роль в иммунном ответе организма на эту инфекцию, в то время как клеточно-опосредованный иммунный ответ особенно эффективен в «очищении» вирусинфицированных клеток от вируса.
Антитела, секретирующиеся в верхних отделах респираторного тракта, являются первой линией обороны в ответ на вирусинфицирование. Так, секреторный IgА и в некоторой степени IgМ защищают верхний отдел респираторного тракта и играют важную роль в предотвращении внедрения и распространения возбудителя в организме, а также ингибировании внутриклеточной репликации вируса. В начальной стадии инфекции носовые секреты содержат все три главных класса Ig (IgG, IgА, IgМ), специфичные к гемагглютинину.
Согласно многочисленным исследованиям примерно у 80% переболевших гриппом определяются сывороточные антитела всех трех классов Ig, продуцируемых В-клетками. Эти антитела играют роль и в защите от инфекции (нижний отдел респираторного тракта), и в элиминации вируса из организма.
Во время первичной инфекции Ig определяются через 10–14 дней после начала заболевания. Уровень IgА и IgМ достигает пика через 2 недели и затем начинает снижаться, в то время как уровень IgG достигает пика за 4–6 недель.
Клеточно-опосредованный иммунный ответ играет важную роль в процессах реконвалесценции и предотвращения развития осложнений гриппа, а также в ограничении распространения вируса в организме. Вирусоспецифические клеточные лимфоциты определяются в крови и секретах нижнего отдела респираторного тракта инфицированных лиц. Цитолиз клеток, пораженных вирусом гриппа, опосредуется цитокинетическими лимфоцитами, вирусоспецифическими антителами и комплементом.
Гриппозная инфекция индуцирует мощный Т-хелперный ответ, который играет важную роль в стимуляции продукции антител против вируса гриппа.
Важную роль в реализации противовирусной защиты организма играет интерферон. Выздоровление больных при гриппе происходит, прежде всего, благодаря выработке в пораженных клетках одного из факторов неспецифической защиты организма — интерферона, синтез которого возрастает при низкой рН и температуре тела в пределах 38°С, а затем уже благодаря развитию специфического иммунитета, роль которого в излечении больных менее существенна, чем интерферона. Особо патогенные вирусы, в том числе вирусы птичьего происхождения (вероятно, и свиного), обладают способностью подавлять выработку интерферона, что приводит практически к полному параличу иммунитета и развитию тяжелых форм заболевания, нередко со смертельным исходом. Постинфекционный специфический иммунитет, хотя и кратковременный, является прочным, причем строго типо- и штаммоспецифичным. Вирус А вызывает иммунитет в пределах 3 лет, вирус В — в пределах 3–5 лет, вирус С — скорее всего пожизненно. В связи с этим и эпидемии гриппа чередуются примерно с теми же интервалами. Выработка иммунных антител к гемагглютинину и нейраминидазе начинается с 9–10-го дня от начала болезни, достигая максимума через 2–4 недели. Иммунитет остается напряженным в течение 6–8 месяцев, после чего постепенно уменьшается. Иммунологические тесты по выявлению специфических антител у лиц, переболевших гриппом, почти не используются в клинической практике, так как больные выздоравливают раньше, чем появляется иммунитет. Однако в наблюдении за иммунологическим состоянием населения и для эпидемиологического прогноза эти тесты очень важны.
Клиника
Здоровый человек заражается гриппом при вдыхании инфицированной аэрозоли, состоящей из частиц слюны и мокроты, выбрасываемых при чихании больного на расстоянии до 2 м и при кашле — до 3–3,5 м. Заражение возможно и через предметы обихода (посуда, полотенце и др.), но роль этого фактора в передаче инфекции незначительная. Одной из важных особенностей гриппа является почти абсолютная восприимчивость к нему населения разных возрастных групп, что с учетом кратковременности иммунитета позволяет понять, почему часты эпидемии и возможны пандемии этой болезни и почему она является в настоящее время по существу единственной болезнью, способной к пандемическому распространению. В последнее время дискутируется возможная связь между эпизоотиями у свиней, лошадей и птиц и эпидемиями, хотя заражение человека от животных не доказано и роль последних в эпидемиологии гриппа все еще не выяснена, даже с учетом того, что в период вспышек гриппа у людей отмечается увеличение титра антител и у животных. Здоровое вирусоносительство у людей оспаривается.
Особенность эпидемии гриппа А заключается в ее быстром развитии. За короткий период времени в эпидемию вовлекается население многих регионов страны/стран. Заболеваемость высокая и достигает 40% с одинаковым поражением всех возрастных групп.
Клинически грипп А/Н1N1 практически не отличается от сезонного гриппа. Регистрируемая клиническая картина варьирует в широких пределах — от бессимптомной инфекции, афебрильного заболевания до тяжелых форм с поражением легких со смертельным исходом.
Клиническая картина характеризуется развитием синдромов интоксикации и поражения дыхательных путей с первых суток заболевания.
Инкубационный период составляет от 2 до 7 суток, нередко укорачивается до 2 суток. Начало болезни острое, у большинства больных можно отметить продромальный период в виде недомогания, сухого кашля, першения в горле. Озноб обычно предшествует повышению температуры тела, которая в первые сутки может достигать 38–40°С.
С первых дней болезни обычно появляются головная боль, головокружение, боль в суставах и мышцах, тошнота и рвота. Сухой кашель сопровождается болью за грудиной по ходу трахеи. Кашель становится продуктивным примерно через 8–10 дней. У большинства больных кашель обычно сохраняется в течение 2–3 недель, иногда и больше.
Аускультативно — дыхание жесткое, нередко прослушиваются сухие хрипы.
На рентгенограмме в первые двое суток определяются усиление сосудисто-интерстициального рисунка и умеренное расширение корней легких. На 7–8-е сутки эти изменения обычно сохраняются. При осмотре — бледность кожи, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, цианоз губ, отечность язычка и небных дужек, зернистость мягкого неба, фолликулы на задней стенке глотки.
Признаки поражения органов дыхания при гриппе, вызванном вирусом гриппа Н1N1, имеются уже в первые сутки болезни практически у всех больных. Часто при осложненном течении развивается одышка.
Дисфункция кишечника — отличительная особенность гриппа, вызванного вирусом Н1N1. Больные отмечают дискомфорт в брюшной полости, диарея развивается на 2–3-и сутки от начала болезни.
В большинстве случаев заболевание протекает легко, тяжелые случаи могут сопровождаться признаками пневмонии, стремительным прогрессированием респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Более тяжелое течение болезни констатировано у беременных, детей младше 5 лет, людей старше 65 лет и у лиц любого возраста, имеющих хронические заболевания (последняя группа риска строго верифицирована).
Как показала практика, при своевременном обращении к врачу в неотягощенных случаях больные выздоравливают в течение 7–9 дней.
При осложнении гриппа А/Н1N1 пневмонией появляются такие ее признаки: постоянный кашель, высокая температура тела, потливость, рассеянные влажные хрипы, выраженные симптомы интоксикации и др.
Учитывая, что типичная клиническая картина инфекции среди людей схожа с сезонным гриппом и другими острыми респираторными инфекциями, поражающими верхние дыхательные пути, значительная часть случаев заболевания выявляется случайно или в рамках эпидемиологического надзора за сезонным гриппом. Легкие и бессимптомные случаи этой новой болезни практически не выявляются, поэтому реальные масштабы распространения ее среди людей неизвестны.
Несмотря на то, что летальность от гриппа А/Н1N1 среди манифестных форм довольно высокая, вероятность подтверждения диагноза с помощью лабораторных тестов невысока.
Специфические факторы риска, которые определяют повышенную угрозу возникновения прогрессирующего заболевания, пока что полностью не изучены. Врачи и медицинский персонал должны следить за появлением признаков возможного ухудшения клинической картины (например, затрудненное дыхание, боль в груди, кашель с отделением окрашенной мокроты, измененный уровень и спутанность сознания) и немедленно принять решение в отношении таких пациентов. Врачи должны также принимать во внимание любые уже имеющиеся заболевания пациента (такие как пониженный иммунитет, ранее возникшие хронические легочные и сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет).
Известно, что беременные женщины подвержены повышенному риску осложнений после сезонного гриппа Н5N1 и предыдущих пандемических инфекций. В отчетах были описаны несколько госпитализаций с летальным исходом в отношении беременных женщин, зараженных новым вирусом А/Н1N1. Следовательно, беременные женщины с подозрением на новый грипп А/Н1N1 или с подтвержденным диагнозом требуют более внимательного наблюдения и лечения противовирусными препаратами.
Необходимо принимать во внимание возможность обострения имеющихся хронических заболеваний и присоединения бактериальных инфекций. Вторичные бактериальные инфекции, почечная недостаточность, миокардит значительно утяжеляют течение болезни, являясь серьезным осложнением гриппа А/Н1N1.
Выздоровевшие лица не являются заразными через 2–3 недели после проявления первых клинических симптомов.
Осложненная пневмония
При пневмонии, развившейся в первые 2–3 суток, характерно сочетание симптомов вирусной инфекции и поражения легочной ткани. Чем тяжелее грипп, тем чаще возникают ранние пневмонии. На фоне яркой картины гриппа появляются такие симптомы, как локальная боль в груди, одышка, цианоз, примесь крови в мокроте, развивается гипоксемия, свидетельствующая о дыхательной недостаточности. Состояние этих больных, как правило, тяжелое с высоким риском отека легких, причиной которого, в большей степени, является повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Развивается интерстициальный и альвеолярный отек легких. Альвеолы содержат клетки крови, продукты разрушения клеток, фибрин.
Бактериальные возбудители, преодолев защитные барьеры легких, нарушенные вирусной инфекцией, достигают альвеол, оседают в терминальных бронхиолах, где интенсивно размножаются. В результате формируется первичный воспалительный очаг внутри ацинуса. Для пневмонии, развившейся на ранних этапах гриппозной инфекции, характерно преобладание сосудистых нарушений, расстройство микроциркуляции с развитием отека и кровоизлияний в паренхиму легких, а также сочетание поражения альвеол с воспалительными изменениями слизистой оболочки бронхов.
Пневмонии чаще бывают очаговыми, с крупнофокусными затемнениями неоднородной структуры на рентгенограммах, а также сливными, очаговыми полисегментарными и долевыми, в ряде случаев присоединяется плеврит. Тяжесть состояния таких больных обусловлена значительной интоксикацией, сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью. Пациенты нуждаются в респираторной поддержке.
Лечение в амбулаторных условиях:
• обильное питье;
• жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен) по показаниям, не рекомендуется аспирин(!);
• при кашле — противокашлевые и муколитические препараты;
• антигистаминные препараты ІІ–ІІІ поколения;
• пациентам из групп риска, у которых нет показаний для госпитализации, назначается арбидол или тамифлю (озельтамивир);
• постельный режим в течение всего острого периода;
• ограничение белковой пищи;
• при ухудшении состояния — госпитализация.
Лечение в стационаре:
• тамифлю (озельтамивир) — 75 мг 2 раза в сутки пациентам из групп риска и с тяжелыми осложненными формами заболевания, при отсутствии тамифлю — арбидол;
• оксигенотерапия;
• при подозрении на бактериальную инфекцию — фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), макролиды (кларитромицин, азитромицин), цефалоспорины ІІІ–ІV поколения, защищенные аминопенициллины.
Показания к госпитализации:
• нарушение сознания;
• судороги;
• гипертермия с потерей жидкости (диарея, рвота);
• сердечно-сосудистая патология, шок;
• респираторная недостаточность ІІІ–ІV степени;
• наличие сопутствующей патологии (астма, эндокринные нарушения, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, почечная недостаточность);
• беременные с проявлениями респираторной инфекции подлежат срочной госпитализации.
Советы населению
В настоящее время для подавляющего большинства заболевших достаточно лишь получения ухода в домашних условиях, выздоровление наступает без медицинского вмешательства.
Однако люди должны знать о признаках тяжелого заболевания и без промедления обращаться за медицинской помощью в тех случаях, когда у больного возникает одышка или затруднение дыхания, либо когда дольше трех дней сохраняется повышенная температура тела.
Также необходимо сразу обращаться к врачу, если заболевание сопровождается повышением температуры выше 38°С.
Если заболел ребенок раннего возраста, родителям следует обратиться за медицинской помощью в тех случаях, когда у него отмечаются учащенное или затрудненное дыхание, упорная лихорадка, судороги, спутанность или отсутствие сознания.
Лица, осуществляющие уход за больным, должны предохранять себя и других, тщательно соблюдая правила гигиены (мытье рук, «кашлевой этикет»).
Люди должны быть информированы по мере изменения ситуации.
Рекомендации ВОЗ
Не следует закрывать границы. Поскольку вирус уже широко распространился, его невозможно остановить на границе, в порту или аэропорту. Нет доказательств того, что закрытие границ способно остановить распространение болезни; вместе с тем, такие меры могут серьезно нарушить международные перевозки и торговлю.
Не следует ограничивать поездки. Лица, инфицированные данным вирусом и способные заражать других, могут не иметь никаких симптомов, в связи с чем их нельзя отличить от здоровых людей.
Уроки пандемий прошлого показывают:
• начало пандемии может не совпадать с началом подъема сезонной заболеваемости гриппом;
• вакцина против гриппа должна производиться на основе актуального для текущего периода штамма возбудителя;
• на первом этапе развития пандемии (2–6 мес) вакцина против пандемического вирусного варианта будет отсутствовать — в этот период лечебно-профилактические мероприятия должны основываться на применении противовирусных и иммунокорригирующих препаратов;
• карантинные мероприятия на уровне отдельных стран и регионов малоэффективны — только мероприятия (в первую очередь — вакцинация), предпринимаемые в масштабах всей планеты, являются адекватной мерой по сдерживанию распространения пандемического варианта вируса гриппа.
Следующий этап может оказаться намного сложнее, так как формирование в человеческой популяции иммунной прослойки против пандемического вируса неминуемо заставит последний активизировать антигенный дрейф, что может повлиять на биологические свойства патогена. Еще более катастрофический сценарий возможен в случае реассортации имеющегося пандемического штамма с вариантами сезонного эпидемического гриппа А. Следует также помнить о том, что на вновь освоенных территориях пандемический вирус «вернется» в популяции сельскохозяйственных, а затем — и диких животных. Это создает возможность реассортации с широким спектром вирусных вариантов, в том числе — высоковирулентным гриппом А/Н5N1 птиц.
Список литературы находится в редакции.
/thumbs/widget_ONS2010_5-6_7694cf3229f7d4a98b73c8c1dc731ba3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_4_2eea89efe6f463ff6d5fb9a19f715925.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_3_31abbc2d222645c11dd9ce78f44113a3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_2_ff70db202279fa75fd9b23c90b397bc3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_1_c77aa320abb32ed07ffb7749a8310141.jpg)
