Острая боль в животе: где хирург, где терапевт?

Актуальность обсуждения проблемы тактики и стратегии поведения врача при наличии у пациента острой абдоминальной боли (ОАБ) не вызывает сомнения. Это обусловлено тем, что ОАБ – одно из самых частых оснований для экстренной госпитализации. Так, в США с жалобами на острую боль в животе обращаются 5-10 млн человек ежегодно. При этом в 40% случаев при поступлении обнаруживается синдром острого живота (СОЖ) [16]. У 25% больных при динамическом наблюдении в течение нескольких часов боль исчезает. Это больные с «функциональной болью» или «неспецифической абдоминальной болью – НСАБ» (NSAP – non-specific abdominal pain). В ряде случаев только четкая последовательность действий позволяет избежать развития у пациента тяжелых осложнений. Знание алгоритмов курации больных с ОАБ на разных этапах медицинской помощи является обязательным для любого клинициста. Каждый врач должен иметь четкие, аргументированные ответы на вопросы: какая последовательность действий при наличии у пациента острого абдоминального болевого синдрома, какие диагностические и лечебные мероприятия необходимо проводить при возникновении данной ситуации в амбулатории семейного врача, поликлинике, терапевтическом стационаре. 

Зачастую происходит путаница в понятиях ОАБ и СОЖ. ОАБ – это более общее понятие, которое включает три структурных единицы: СОЖ, НСАБ и «псевдоострый живот» – острую боль в животе неабдоминального генеза [5] (рис. 1). 

СОЖ объединяет возникающие остро состояния, которые длятся в течение нескольких часов и дней, проявляются болью и симптомами, локализующимися в основном в животе, характеризуются ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины, угрожают жизни больного и требуют оказания неотложной медицинской помощи [13]. На практике диагноз СОЖ используется в качестве предварительного в связи с недостатком времени и диагностических возможностей для установления точной причины заболевания. Основным симптомом СОЖ является боль, которая ощущается пациентом спонтанно, усиливается при перкуссии или надавливании на брюшную стенку. Наиболее типичный симптом – кратковременное, но резкое усиление боли при внезапном отнятии руки после медленного, глубокого надавливания на живот [4].
Важным и ответственным моментом является определение показаний к хирургическому вмешательству. В целях безопасности пациентов и предотвращения развития тяжелых осложнений больные с ОАБ подлежат экстренной госпитализации. Исходя из этого, основными задачами оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе являются [3, 5]:
• выявление и оценка угрожающих жизни клинических синдромов;
• быстрая доставка в стационар;
• поддержание жизнедеятельности организма больного в течение всего времени, необходимого для транспортировки в стационар.
Дифференциальный диагноз на догоспитальном этапе затруднен нечеткостью симптомов в ранние сроки заболевания, дефицитом времени для решения диагностической задачи, практической невыполнимостью лабораторной и инструментальной диагностики (за исключением ЭКГ), нередко недостаточным клиническим опытом врачей догоспитальной службы и отсутствием консультации специалистов [3]. 
Поэтому только в стационаре проводится необходимое и адекватное обследование с проведением дифференциальной диагностики. 
Причина НСАБ чаще всего остается невыясненной, так как после относительно короткого периода наблюдения больных выписывают в связи с самостоятельным прекращением боли в животе. При этом в дальнейшем часть этих пациентов лечится у терапевтов по поводу функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, также в группе женщин до 40 лет в последующем часто диагностируют воспалительные гинекологические заболевания, в группе пациентов старше 50 лет в 10% случаев при дальнейшем обследовании обнаруживают злокачественные заболевания (обычно колоректальный или урогенитальный рак) [5].
Только тщательное клиническое исследование с использованием современных инструментальных способов позволяет поставить достоверный нозологический диагноз. А потому на догоспитальном этапе вполне оправдан предположительный диагноз, выделяющий главный синдром ОАБ или острого хирургического заболевания органов брюшной полости [3, 13].
Прежде чем приступить к рассмотрению дифференциальной диагностики, следует обратить внимание на причины и виды абдоминальной боли (табл. 1).

Боль – субъективный симптом и может быть оценена только больным по субъективным критериям. Для количественной оценки боли используются различные шкалы, в которых ее интенсивность измеряется в баллах. Наиболее распространена 4-балльная шкала (0 – отсутствие боли, 1 – незначительная боль, 2 – умеренная, 3 – сильная, 4 – нестерпимая). Следует различать понятия «боль» и «болезненность». Болезненность возникает только при провоцирующем воздействии, например при пальпации, а боль – это спонтанное ощущение. Болевая чувствительность (ноцицепция, от лат. nocens – вредный) может быть условно выражена 4 степенями интенсивности – отсутствие боли («0»), боль как сигнал, затем «болезнь» и «катастрофа» [7].
Острая боль возникает внезапно и быстро развивается, ее длительность не превышает 3 месяцев [2]. Ее обычно квалифицируют как «сигнал тревоги», т. е. первичный симптом, отражающий появление патологии. Недавно возникшая острая боль имеет важное значение не только для больного, но и для врача, так как требует немедленного реагирования и быстрого выяснения ее причины. 
Чтобы лучше ориентироваться в возможной причине абдоминальной боли, следует обратить внимание на характер ее начала (внезапно или постепенно возникающая), а также на локализацию или иррадиацию. Эти признаки имеют значение для установления правильного диагноза на догоспитальном этапе.
Наиболее частыми причинами внезапной боли в животе являются перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорации толстой кишки, разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, нарушенная внематочная беременность, тромбоз мезентериальных сосудов (инфаркт тонкой кишки), перфорация опухоли желудка или толстой кишки, ущемленная грыжа, мочеточниковая колика.
Причины боли в животе, возникающие постепенно, еще более разнообразны: острый аппендицит, острый холецистит, внематочная беременность перед разрывом, острая задержка мочи, острый цистит или пиелонефрит, низкая кишечная непроходимость, острый панкреатит, простатит, обострение хронической гастродуоденальной язвы, внутрибрюшинные абсцессы, мезентериальный лимфаденит, аднексит, дивертикулит, неспецифический язвенный колит [3, 9].
Для диагностической оценки абдоминальной боли важно получить ответ на следующие вопросы: каковы характер начала боли (внезапная или постепенно возникающая), локализация и иррадиация, продолжительность, выраженность боли; какие факторы усиливают или уменьшают боль; какие симптомы сопутствуют боли (рвота, понос, запор, расстройство мочеиспускания); существует ли связь боли с приемом пищи, воды; характер менструального цикла и его возможные расстройства [6, 8].
При осмотре и пальпации живота следует выяснить, есть ли вздутие, видимая перистальтика, ассиметрия, ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, какие-либо выпячивания (грыжи), пульсирующие или болезненные при пальпации образования, определить характер кишечных шумов.
Измеряют пульс на периферических артериях, АД, проводят аускультацию и перкуссию грудной клетки.
Висцеральная боль возникает в ответ на появление патологических стимулов во внутренних органах, проводится симпатическими волокнами, обычно диффузного характера, плохо локализованная. Основными причинами ее возникновения может быть внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (в большинстве случаев), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, спазм гладких мышц, сосудистые нарушения. Появление висцеральной боли часто сопряжено с рефлекторными вегетативными реакциями (не приносящей облегчения рвотой, тахикардией или брадикардией, артериальной гипотензией). 
Париетальная боль, возникающая при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова, брюшной стенки, носит острый характер, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле. Характерны такие проекции париетальной боли: эпигастрия – при пептической язве, панкреатите, холедохолитиазе; правый верхний квадрант живота – при гепатите, холецистите, панкреатите; левый верхний квадрант живота – при панкреатите, перисплените; правый нижний квадрант живота – при аппендиците, мезентериальном лимфадените, дивертикулите Меккеля; левый нижний квадрант живота – при дивертикулите сигмовидной кишки. Подавляющему большинству больных с соматической болью требуется хирургическое лечение.
Иррадиирующая боль возникает при чрезмерной интенсивности импульса висцеральной боли (например, прохождение камня) или анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки), передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной полости. Так, дистензионная кишечная боль иррадиирует в спину, билиарная боль при колике – в спину, правую руку и лопатку.
Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральной или соматической причин, либо же последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора [10]. Особое место в возникновении хронической абдоминальной психогенной боли принадлежит депрессии. Основными признаками этой боли являются ее длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болью другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле) [11, 12]. 
Наличие болевого абдоминального синдрома требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов его развития и выбора тактики лечения. 
К опасным симптомам, которые требуют решения вопроса о неотложном хирургическом вмешательстве, относятся: головокружение, слабость, апатия; артериальная гипотония, тахикардия; лихорадка; усиление боли в животе; напряжение мышц брюшной стенки; положительный симптом Щеткина-Блюмберга; видимое кровотечение; повторная рвота; нарастающее увеличение объема живота; отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов; вагинальные выделения; обмороки во время дефекации [3, 7, 13].
В первые часы, а иногда дни наблюдения за больными выделяют группу нуждающихся в оперативном лечении. Пациенты, которые не нуждаются в хирургическом лечении, должны быть переданы врачам терапевтического звена. Основным диагностическим приемом для выяснения причины боли является метод дифференциальной диагностики. 
Рассмотрим основные нозологии, для которых характерна ОАБ.
Острый аппендицит. Независимо от первоначальной локализации боли, в дальнейшем у подавляющего большинства пациентов боль и симптомы раздражения брюшины локализуются в правой подвздошной области, нередко возникает тошнота и рвота, фиксируется нарастающий лейкоцитоз и увеличение показателя скорости оседания эритроцитов (СОЭ), симптомы интоксикации. Положительны специфические клинические симптомы: кашлевого толчка, Воскресенского, Ровзинга и др., со временем становится положительным симптом Щеткина-Блюмберга. При отсутствии тенденции к нормализации названных показателей и при нарастании симптоматики показана лапаротомия. Необходимо помнить о возможности развития нехарактерной клинической картины при атипичном расположении аппендикса. Из ранних и доступных методов инструментальной диагностики следует выделить ультразвуковое исследование (УЗИ), особенно в диагностике осложнений аппендицита, в частности аппендикулярных абсцессов. 
Острый холецистит. Локализация боли в правом верхнем отделе живота, часто иррадиирующая в правое плечо и лопатку, нередко сопровождается тошнотой и многократной рвотой с симптомами раздражения брюшины или без таковых. Положительны симптомы Грекова-Ортнера, Образцова, Кера и др. Как правило, есть данные о наличии билиарной патологии, желчнокаменной болезни. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные симптомы могут отсутствовать. Подобными симптомами может проявляться и острый аппендицит (при атипичном расположении или длинном аппендиксе). 
Наиболее надежным и доступным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование.
Острый панкреатит. Внезапно возникающая постоянная боль в верхней части живота после грубых нарушений диеты, нередко имеет опоясывающий характер или иррадиирует в спину. Живот вздут, резко ослаблена перистальтика кишечника, тошнота и рвота. Показательными являются наличие положительных симптомов Чухриенко, Кача, Малле-Ги и др., значительное повышение показателей амилазы в моче и крови, специфические признаки заболевания по результатам сонографии. При необходимости проводится компьютерная томография (КТ), лапароскопия.
Дивертикулит. Воспаление дивертикула преимущественно в сигмовидной кишке; болезненность и симптомы раздражения брюшины, главным образом в левом нижнем отделе живота. Чаще болеют пожилые люди, страдающие патологией толстой кишки, в большинстве случаев обострению предшествуют стойкие запоры. Нередко встречаются явления частичной кишечной непроходимости и кровь в кале. Колоноскопия и ирригоскопия противопоказаны. Наиболее адекватными диагностическими приемами являются сбор анамнеза, клиническое наблюдение, динамическое УЗИ и лапароскопия. 
Острый мезентериальный лимфаденит. Боль чаще всего ощущается в правой подвздошной, околопупочной областях. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Сопровождается воспалительными изменениями в клиническом анализе крови. Важными дифференциально-дигностическими критериями являются: возраст до 20 лет, появление заболевания весной или осенью, стабильное течение заболевания, постепенное уменьшение боли при антибактериальной терапии. Во время проведения УЗИ в ряде случаев удается выявить признаки поражения лимфоузлов при отсутствии измененного аппендикса. 
Острый гастрит, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки проявляются болью, связанной с приемом пищи, время ее появления сопряжено с локализацией патологического процесса, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой. При развитии перфорации характерно внезапное появление «кинжальной» боли, напряжение мышц передней брюшной стенки верхней половины или всего живота, преимущественно в надчревной области, симптомы раздражения брюшины положительные. Показано проведение рентгеноскопии, а в некоторых случаях – гастропневмокомпрессии. Выявляется наличие воздуха в брюшной полости. 
Острая кишечная непроходимость. При обтурации боль схваткообразная, при странгуляции наряду со схватками – постоянная (часто явления шока). Клиника зависит от уровня непроходимости. Характерны задержка стула, многократная рвота. При проведении обзорной рентгеноскопии обнаруживаются чаши Клойбера. Информативным методом является УЗИ. В диагностике этой группы больных большое значение имеет тщательный анализ анамнестических данных (в т. ч. лекарственный) и общего состояния больного, в частности сосудистых поражений у пациентов старше 60 лет, страдающих заболеваниями сердца и сосудов. В данном случае часто развивается острая форма абдоминального ишемического синдрома и его осложнения: тромбоэмболия мезентериальных сосудов, окклюзия верхней брыжеечной артерии, тромбоэмболия столба нижней брыжеечной артерии. В клинической картине: боль, часто сопровождающаяся кровотечением, непостоянной диареей. На рентгенограмме: симптом «отпечатки пальцев», часто поражение селезеночного угла [1].
Острый аднексит. Типичной является боль внизу живота. Чаще всего клиника развивается на фоне предшествующих гинекологических заболеваний. Общее состояние больных, как правило, не нарушено, они обычно активны (в случае отсутствия деструктивного процесса). Симптомы раздражения брюшины незначительны. Диагностика: клиническое наблюдение, гинекологический осмотр, УЗИ, при неэффективности – лапароскопия. 
В представленной группе болезней (особенно на ранней стадии) следует отметить преобладание местных симптомов над общими расстройствами [13]. В осложненной стадии болезни при стабилизации местных проявлений начинают нарастать и выходить вперед общие расстройства и интоксикация.
Нарушенная внематочная беременность. Типично появление боли внизу живота, нередко схваткообразного характера. Возникновение боли совпадает с субъективными признаками внутреннего кровотечения (появление общей слабости, головокружения, бледность кожи и т. д.). Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Часто появляются темно-коричневые кровянистые выделения из влагалища. Диагностические затруднения разрешаются при проведении УЗИ и пункции заднего свода влагалища. 
Перекрут и разрыв кисты яичника. При разрыве большой кисты возникает выраженная клиника «острого живота»: боль в нижней части живота, иррадиирующая в спину, промежность, многократная рвота, учащение мочеиспускания и позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное, появляются симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, защитное напряжение мышц живота. В большинстве случаев гинекологическое исследование позволяет установить причину заболевания. В такой ситуации показано экстренное хирургическое вмешательство. 
При перекруте и разрывах небольших ретенционных кист внезапно появляется умеренная боль в гипогастрии, которая никуда не иррадиирует. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. УЗИ, как правило, и в данном случае позволяет провести дифференциальную диагностику. 
Перекрут яичка, ущемленная паховая грыжа. Острая боль в нижней части живота и паховой области после травмы, резкого физического усилия. Возможно напряжение мышц брюшной стенки, боль в мошонке, отечное плотное болезненное яичко. При ущемлении паховой грыжи – пальпация грыжевого образования. 
Перитонит может быть следствием любого из вышеперечисленных заболеваний. При развитии перитонита боль становится разлитой, симптомы раздражения брюшины положительные, нарастают явления интоксикации. Нередко анамнестические данные отвечают на вопрос о причине заболевания (за исключением дебюта язвенной болезни у молодых). 
Все пациенты с подозрением на возникновение вышеперечисленных заболеваний нуждаются в обследовании и лечении в условиях хирургического стационара.
Существует группа нозологий, которые начинаются с боли и сопровождаются развитием желтухи: острый и хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, острый или обостренный хронический панкреатит, прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока, рак желчного пузыря, общего желчного протока и поджелудочной железы, острый и обостренный хронический гепатит, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастатическая печень. 
Биохимический анализ крови: повышение маркеров холестаза (билирубина, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы). Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, включает: УЗИ (возможность определения генеза желтухи – протоковый или внутрипеченочный, уровень препятствия); далее при необходимости – эндоскопия верхних отделов ЖКТ (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли гастродуоденальной зоны, парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита); ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, конкременты в них, обтурирующая патология). При неэффективности вышеперечисленных методов проводится лапароскопия.
Боль в животе неабдоминального генеза, или псевдоабдоминальный синдром (ПАС), объединяет заболевания органов вне пределов брюшной полости, но формирующие симптомокомплекс, похожий на острый живот [5, 15]. Так, заболевания органов грудной клетки (ОГК), формирующие ПАС, связаны с общностью иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки и в начальной своей части проходят в грудной клетке, отчего и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть истолковано как острое заболевание органов брюшной полости (ОБП). Определенную роль в формировании ПАС играет отраженная боль (зоны гипералгезии Захарьина-Геда); раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения. При пневмонии и других заболеваниях ОГК будет специфическая клиника: одышка, кашель, характерная перкуторная и аускультативная картина. Также при проведении дифференциального диагноза показательными являются данные рентгенологического исследования ОГК. 
Кардиальная патология также входит в ПАС. При инфаркте миокарда, его гастралгическом варианте, одним из главных проявлений является боль в верхних отделах живота. В данном случае показательными являются данные анамнеза (как правило, больные страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы), клинической картины (могут быть одышка, боль за грудиной и др.), результаты электрокардиографии (признаки ишемии, повреждения, некроза миокарда). 
Прекоматозные состояния у больных, страдающих сахарным диабетом (гипергликемия, гипогликемия), также являются одной из причин ОАБ. В данном случае показательными будут соответствующие клинические симптомы и показатели глюкозы крови [4]. 
Для тиреотоксического криза характерны: повышение температуры тела до фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов, особенно щек, шеи и конечностей, выраженная тахикардия, повышение пульсового давления, тахипноэ, появление или нарастание психических расстройств. Очень часто возникает боль в животе, сопровождающаяся рвотой, диареей. Нередко тиреотоксический криз сопровождает желтуха, что является признаком нарастающей печеночной недостаточности. Типичными признаками тиреотоксического криза являются: наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы, повышение содержания в плазме крови связанного с белком йода; эффективность применения β-блокаторов в качестве терапии ex juvantibus. 
При гипотиреоидной коме возможно развитие кишечной и желчно-пузырной формы с болевым синдромом соответствующего характера. Типичными признаками являются: наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы, понижение содержания в плазме крови связанного с белком йода; низкое АД, брадикардия, гипотермия, замедление дыхания, олигоанурия [4, 9].
Порфирия (острая интермиттирующая). Колики в животе, парез мышц, тахикардия, лихорадка, артериальная гипертония с большой амплитудой; моча красноватая с последующим потемнением. Этот важный феномен почти всегда выявляется случайно. Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (20-30 лет). При проведении лабораторной диагностики всегда определяется уробилиноген, уропорфирин, порфобилиноген. Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). По данным лабораторных методов исследования определяется копропорфирин. 
Системные васкулиты. При их диагностике следует помнить, что характерное наличие геморрагических высыпаний, высокая артериальная гипертензия, артралгия, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при программном обследовании. 
Болезнь Вебера-Крисчена (ненагнаивающийся панникулит). Основной субстрат болезни – это жировая ткань, в которой время от времени формируются асептические инфильтраты с последующей их динамикой и формированием втянутого рубца на коже. Это видимая часть болезни. Различают кожный, кожно-висцеральный, висцеральный (грудной и абдоминальный) варианты. В диагностике при лапароскопии необходима биопсия «подозрительных» участков сальника, жировой ткани. 
Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если идет речь о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости при отсутствии видимых причин; при колоноскопии – бледный отек слизистой оболочки толстой кишки. 
Функциональные расстройства. Наиболее часто в хирургический стационар попадают больные с синдромом раздраженного кишечника, его вариантом, характеризующимся болью и вздутием живота. Диагностика осуществляется методом исключения органической патологии и отсутствием лабораторных изменений [10, 11, 14]. 
Программа исследования больного должна строиться так, чтобы либо подтвердить, либо опровергнуть острые заболевания ОБП. Самым доступным и достаточно информативным инструментальным методом является УЗИ. Необходимо проводить тщательный поэтапный осмотр органов брюшной полости и органов малого таза. 
Учитывая результаты поискового осмотра, следует осуществить детальное изучение патологического очага. При определенной клинической ситуации возможно осуществление поиска абсцессов, подпеченочных и надпеченочных инфильтратов и гнойников. При наличии желтухи – установить ее характер (механическая, паренхиматозная; если есть наличие гепатомегалии, то определить или опровергнуть «застойный» ее характер) [8]. 
Вторым, наиболее целесообразным, приемом исследования (если диагноз не определен) следует считать неотложную лапароскопию. Метод позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний органов брюшной полости и органов малого таза. При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия. Этих двух инструментальных исследований, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть «острый» живот, утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, эхокардиография; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования в условиях специализированных стационаров) [9].
Вопрос о применении лекарственных препаратов при абдоминальной боли достаточно сложен. Большинство авторов считают ошибочным решение купировать ОАБ на догоспитальном этапе в связи с риском нивелирования картины острой хирургической патологии, что может затруднить диагностику и создать впечатление мнимого благополучия [3]. 
При абдоминальной боли, обусловленной острыми заболеваниями ОБП, на догоспитальном этапе введение анальгетиков противопоказано. Отличить в этот период острое хирургическое заболевание от «нехирургических» причин боли в животе трудно, поэтому при любых проявлениях ОАБ следует воздерживаться от применения анальгетиков.
При типичных проявлениях желчной или почечной колик, синдроме раздраженной кишки возможно применение спазмолитических препаратов. При необходимости терапии сопутствующих абдоминальной боли заболеваний можно использовать различные лекарственные препараты (нитроглицерин – при стенокардии; нифедипин, каптоприл – при артериальной гипертонии; бронхолитики – при бронхиальной астме и т. д.).
Существуют показания к внутривенной инфузионной терапии на догоспитальном этапе и при транспортировке больного с ОАБ. Эти показания касаются болевого или токсического шока при прободении язвы гастродуоденального сегмента, острой кишечной непроходимости, остром панкреатите, перитоните, внутрибрюшном кровотечении и др. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе служит только средством, обеспечивающим безопасную транспортировку пациента [3].
Тактика лечения больных в условиях стационара заключается в определении потребности пациента в срочном оперативном вмешательстве, при отсутствии такой необходимости – в динамическом наблюдении за больными с назначением консервативной терапии по показаниям. 
Итак, симптом острой боли всегда рассматривается как ургентный, по крайней мере до тех пор, пока не будет опровергнута или подтверждена острая хирургическая патология. Ответ на вопрос, где хирург, а где терапевт, при синдроме острой абдоминальной боли схематично представлен на рис. 2.

Таким образом, основная задача на догоспитальном этапе – экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. При подтверждении одного из заболеваний, объединяющихся в понятие СОЖ, показано лечение и наблюдение в условиях хирургического стационара. При постановке диагноза НСАБ больного выписывают из стационара. Далее такие больные наблюдаются и лечатся у терапевта амбулаторно. При боли в животе неабдоминального генеза пациенты могут проходить лечение как в хирургическом отделении (пневмоторакс, при необходимости проведения оперативных вмешательств на сердце и коронарных сосудах у больных с острым инфарктом миокарда и др.), так и в терапевтическом стационаре (пневмония, кома при сахарном диабете и т. д.)
При особой важности своевременного диагностирования и лечения острой хирургической патологии большинство больных с ОАБ нуждаются в оказании терапевтической помощи. 
Безусловно, перечень описанных нозологических форм, сопровождающихся острой болью в животе, является неполным. Тем не менее, автор надеется, что основные тактические принципы курации больных с острой абдоминальной болью при большинстве наиболее часто встречаемых абдоминальных и экстраабдоминальных нозологий будут полезны врачам-клиницистам. 

Литература
1. Анохина Г.А. Абдоминальный ишемический синдром // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 1 (25). – С. 42-47.
2. Белоусова Е. Абдоминальная боль в практике терапевта // Врач. – 2002. – № 2. – С.16-20.
3. Брискин Б. Острая боль в животе: алгоритм догоспитальной помощи // Врач. – 2002. – № 5. – С. 29-31.
4. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Коваленко Е.И. Ложный острый живот в клинической практике // Клин. мед. – 2003. – № 2. – С. 20-27.
5. Ветшев П.С., Крылов Н.Н. Анализ причин смерти больных с острой болью в животе // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2005. – № 4. – С. 50-56.
6. Григорьев П.Я, Яковенко Э.П. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика // Практикующий врач. – 2002. – № 1. – С. 39-41.
7. Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Панкреатическая боль: как помочь больному. – Киев, 2004. – 176 с.
8. Катеренчук І.П., Гуцаленко О.О. Диференційний діагноз болю у животі у практиці терапевта. – Київ: Кн. Плюс, 2003. – 106 с.
9. Найхус Л.М., Вителло Д.М., Конден Р.Э. Боль в животе: Пер. с англ. / Под ред. И.С. Осипова, Ю.М. Панцырева. – М.: Бином, 2000. – 320 с.
10. Фадеенко Г.Д. Абдоминальная боль в терапевтической практике: от патогенеза к лечению // Doctor. – 2003. – № 4. – С. 72-75.
11. Харченко Н.В., Родонежская Е.В. Абдоминальная боль в практике гастроэнтеролога // Журн. практ. лікаря. – 2003. – № 4. – С. 8-12.
12. Шульпекова Ю.О., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Абдоминальный болевой синдром // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2002. – № 4. – С. 8-15. 
13. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ветшев П.С. «Рабочий диагноз» в трудных хирургических ситуациях. – М.: Медицина, 2003. – 256 с.
14. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клин. фармакология и терапия. – 2002. – № 3. – С. 1-8.
15. Cordell W.H., Keene K.K., Geles G.H. et al. The high prevalence of pain in emergence medical care // Amer. J. Emerg. Med. – 2002. – Vol. 20. – P. 165-169.
16. Graft L.G., Robinson D. Abdominal pain and emergency department evalution // Emerg. Med. Clin. Noth. Amer. – 2001. – Vol. 19. – P. 123-126.