Практические аспекты развития интенсивной терапии в неонатологии

На протяжении XX века неонатология прошла бурный путь развития, начиная от тактики невмешательства в 20-50 г. [2, 3], до теперешнего времени, когда имеются оптимальная организация, научное обоснование и клиническая практика оказания медицинской помощи новорожденным, в том числе интенсивной терапии.
Термин «неонатология» возник в 1960 г., в 1977 г. была организована первая в Украине кафедра неонатологии в Киевском институте усовершенствования врачей (организатор и заведующая кафедрой в 1977-1996 гг. – доктор медицинских наук, профессор ). В 1986 г. в нашей стране появилась специальность «неонатолог», в том же году в Днепропетровской областной детской больнице открыто первое в Украине отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) (заведующий отделением – А.С. Буяльский). Спустя два года ОРИТН (заведующий отделением – Е.Г. Король) создано в детской специализированной клинической больнице ОХМАТДЕТ, которое и сегодня является региональным отделением для новорожденных, требующих интенсивной терапии и хирургической коррекции врожденных пороков развития. Следует отметить, что за последние годы в отделении значительно увеличилось количество недоношенных детей с массой тела менее 1500 г, а также новорожденных с множественными пороками развития, требующих хирургического вмешательства.
В организацию медицинской помощи и развитие интенсивной терапии новорожденных значительный вклад внесла профессор Е.Г. Сулима, которая с 1992 по 2004 г. была главным неонатологом МОЗ Украины.
В настоящее время в Украине работают более 1500 врачей-неонатологов, во всех областях созданы отделения ИТН на базе областных детских больниц с выездными неонатологическими бригадами.
Организация медицинской помощи новорожденным, внедрение новых перинатальных технологий, подготовка и обучение кадров врачебного и среднего медицинского персонала, оснащение отделений современным оборудованием, создание выездных неонатологических реанимационных бригад – все это позволило снизить неонатальную смертность с 7,3 на 1000 родившихся в 1995 г. до 5,2 в 2004. В последние годы стабильно низкие показатели неонатальной смертности регистрируются в Николаевской, Житомирской, Винницкой, Киевской, Львовской, Волынской, Полтавской областях и в г. Киеве – 3,2-4,5 на 1000 родившихся. Этот результат – следствие улучшения работы как в акушерстве, так и в неонатологии. Только взаимодействие врачей – организаторов здравоохранения, акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов и педиатров – позволяют повысить качество лечебно-профилактической помощи детям и матерям. 
Снижение перинатальной и неонатальной смертности в Николаевской, Волынской, Житомирской, Киевской и Львовской областях произошло благодаря регионализации перинатальной помощи и созданию отделений ИТН, работающих с учетом современных подходов к оказанию медицинской помощи новорожденным. Глубокое знание и понимание физиологии и патологии внутриутробного плода и новорожденного – одно из важных условий эффективной работы таких отделений.
Мировой опыт показывает, что снижение неонатальной смертности в значительной мере обусловлено совершенствованием интенсивной терапии новорожденных [4]. Следует отметить основные вехи на этом пути – это разработка микрометодов определения биохимических параметров, проведение внутривенного питания, поддержание нормальной температуры тела новорожденных. Внутривенное введения глюкозы и коррекция метаболического ацидоза, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), спонтанное дыхание под положительным давлением, антенатальное применение стероидов и ведение экзогенного сурфактанта определяют успехи в лечении респираторного дистресс-синдрома. Фармакологическое закрытие артериального протока, поддержка АД, эхокардиография, успехи в лечении персистирующей легочной гипертензии новорожденных, включая применение окиси азота и экстракорпоральной мембранной оксигенации, позволили совершенствовать лечение сердечно-легочных заболеваний новорожденных. 
Среди других достижений – высокочастотная ИВЛ, технологии визуализации головного мозга, использование фототерапии как основного метода лечения желтухи, контролируемая интенсивная терапия у новорожденных, в том числе определение сатурации, АД, ЧСС, кислотно-основного состояния крови, биохимических параметров. Особое значение имеют изменения взаимодействия родители-новорожденные-медицинский персонал, стереотипов работы отделений ИТН, участие родителей в уходе за новорожденными. В настоящее время матерей новорожденных, которые находятся в отделениях ИТН, привлекают к выхаживанию своих детей.
К сожалению, уровень оказания помощи новорожденным значительно отличается в различных регионах Украины: в крупных промышленных и научных центрах и число, и оснащение ОРИТН оптимальны (1 койка на 500 новорожденных), в некоторых регионах такие отделения до сих пор на этапе формирования. 
Неоднородность оказания перинатальной помощи находит отражение в показателях заболеваемости и смертности новорожденных. Наиболее высокие показатели неонатальной смертности в 2005 г. отмечены в Сумской, Ивано-Франковской, Кировоградской, Черновицкой, Донецкой, Запорожской, Ровенской областях (6,6-8,1 на 1000 родившихся). Этот показатель в 2006 г. в Украине возрос на 11% по сравнению с 2004 г. и составил 5,7 на 1000 родившихся.
Важный аспект дальнейшего совершенствования помощи новорожденным детям – регионализация перинатальной помощи [1]. Первоначальное экстенсивное развитие ОРИТН – увеличение числа отделений, врачей, аппаратуры – неизбежно достигает предела, и дальнейшее повышение качества оказания помощи новорожденным становится возможным лишь за счет изменения ее организации [5]. Интенсивная терапия новорожденных – одна из самых затратных и ограниченных в ресурсах отраслей здравоохранения. Решить эту проблему можно при создании отделений различного уровня, от І до ІІІ, чтобы оптимально распределять ресурсы в каждом регионе, обеспечить доступность медицинской помощи в соответствии с нуждами пациента, сосредоточить в центрах высокого уровня наиболее квалифицированных врачей различных специальностей, сложную аппаратуру для оказания помощи новорожденным [6]. 
Регионализация перинатальной помощи включает:
• учет и аккредитацию лечебных учреждений для предотвращения дупликации ресурсов с четким определением объема медицинской помощи;
• координацию помощи новорожденным на государственном и региональном уровнях;
• обучение и подготовку кадров; 
• контроль перинатальной помощи на каждом уровне; 
• наличие мощностей для оказания интенсивной терапии; 
• современную систему транспортировки больных; 
• создание и необходимое оснащение отделений ИТН. 
Для повышения качества медицинской помощи новорожденным, особенно недоношенным детям, наиболее эффективна транспортировка ребенка в утробе матери в специализированные учреждения ІІІ уровня. 
Несмотря на то, что на протяжении последних двадцати лет в большинстве развитых стран разработаны рекомендации по регионализации перинатальной помощи [7], сама концепция регионализации за это время значительно изменилась. Если вначале центрами ІІІ, высшего, уровня считали больницы, в которых работали неонатологи, то в настоящее время для подобной аккредитации требуется гораздо больше. Имеющиеся в разных странах рекомендации по регионализации не всегда четко определяют это понятие, поэтому лечебные учреждения с ограниченными ресурсами могут быть аккредитованы как имеющие статус высшего уровня [8]. Сегодня должно быть четко определены и зафиксированы понятие и статус учреждений І, ІІ и ІІІ уровней [9].
Создание перинатального центра или областного центра охраны здоровья матери и ребенка в каждом регионе Украины, оснащение его необходимой аппаратурой, обеспечение подготовленным персоналом, определение задач в соответствии с потребностями каждого региона – предпосылка для снижения заболеваемости и смертности новорожденных. 
Одним из подходов, направленных на улучшение оказания ИТН, является так называемая практика, дающая наилучшие результаты (potentially better practices). Изучение опыта ОРИТН, где наименьшая заболеваемость, смертность или осложнения – предмет многочисленных исследований [10, 11, 12]. Однако с внедрением подобного опыта неизбежно возникают сложности, не все готовы изменять существующие подходы в организации и лечении, оправдывая себя аргументами типа: «мы всегда так делали». Одним из путей разрешения подобного сопротивления изменениям должны стать образовательные программы и тренинги. 
В нашей стране с успехом разрабатываются протоколы лечения новорожденных, основанные на принципах доказательной медицины и одобренные к применению Министерством здравоохранения Украины. Так, в настоящее время утверждены клинические протоколы «Ведення новонароджених з жовтяницею», «Догляд за новородженими з малою масою тіла», «Респіраторні розлади у новонароджених». Необходимость в создании протоколов лечения новорожденных обусловлена как стремлением избежать ошибок и излишней полипрагмазии в лечении новорожденных, так и потоком научной и околонаучной информации, в том числе носящей рекламный характер. При разработке подобных протоколов всегда возникает вопрос о возможности использования в наших условиях чужого опыта, основанного на мультицентровых, дорогостоящих и большей частью зарубежных исследованиях. Адаптация программ здравоохранения других стран к нашим национальным условиям возможна [13], однако требует определенных капиталовложений, изменения программ обучения и, что немаловажно, понимания и желания со стороны организаторов здравоохранения и врачей ОРИТН. 
Многие исследования направлены на стандартизацию критериев тяжести новорожденных, что позволяет сравнивать результаты работы и прогнозировать летальность в различных отделениях ИТН. Опыт показывает, что летальность более точно определяется не массой тела и гестационным возрастом новорожденных, что часто используется для оценки работы различных ОРИТН, а с помощью таких шкал, как Score for Neonatal Acute Physiology (SNAP), Score for Neonatal Acute Physiology-Perinatal Extension (SNAP-PE), SNAP II, SNAP-PE II и Clinical Risk Sndex for Babies (CRIB) [14].
Важным условием совершенствования интенсивной терапии новорожденных является инфекционный контроль в ОРИТН [15]. Основные направления инфекционного контроля – правильная обработка (мытье) рук медицинским персоналом, использование предметов ухода за новорожденными разового пользования, микробиологический контроль циркулирующих штаммов бактерий с изучением антибиотикограммы и чувствительности выделенных штаммов бактерий к дезинфектантам, рациональная антибактериальная терапия, привлечение матерей к уходу за своими детьми. В настоящее время в структуре летальности новорожденных в ОРИТН ведущее место занимает, наряду с врожденными пороками развития, респираторными нарушениями и внутрижелудочковыми кровоизлияниями у недоношенных детей, сепсис, имеющий преимущественно нозокомиальный характер. 
Работа в ОРИТН неизбежно сопряжена с ошибками. Анализ таких ошибок и их причин свидетельствует, что они возникают из-за усталости и большой нагрузки врачей, недостаточного количества среднего медицинского персонала, сложности в работе с аппаратурой, плохого взаимодействия внутри отделения и между различными специалистами, неадекватного клинического обучения, недостаточной подготовки медицинского персонала, а также незнания особенностей действия и побочного действия медикаментозных средств [16]. Для предупреждения подобных ошибок разработаны подходы, включающие стандартизацию оборудования в отделении, обязательное теоретическое и практическое обучение персонала работе с данным оборудованием, изменения в организации медицинской помощи, ознакомление медицинского персонала с современными технологиями лечения и ухода за новорожденными, обучение культуре поведения, участие в работе отделений ИТН фармаколога, клинического эпидемиолога.
Регионализация неонатальной помощи предусматривает взаимодействие между медицинскими учреждениями различного уровня и транспортировку новорожденных [17]. Выявление новорожденных высокого риска, проведение консультаций, стабилизация состояния ребенка и осуществление оптимальной транспортировки возможно на основе обучения медицинского персонала современным принципам транспортировки больных детей, создания достаточного количества транспортных неонатальных бригад, оснащения их дыхательной, следящей аппаратурой, инфузоматами, кувезами, медикаментами. Работа транспортной бригады может существенно влиять на оказание помощи новорожденным в регионе, распространять наработанный опыт, обучая неонатологов при анализе ведения историй болезни, во время стабилизации состояния ребенка [18].
Несмотря на все достижения неонатологии, оказалось, что высокотехнологичные отделения ИТН не всегда способны обеспечить возникающие потребности больных новорожденных [19]. Родители играют важнейшую роль в удовлетворении большинства эмоциональных, физических, социальных, интеллектуальных потребностей своих детей, хотя исторически сложилось так, что их присутствие в ОРИТН было ограничено, изоляция от детей сопровождалась их сильным беспокойством и стрессом [20]. Психологическая помощь родителям, участие их в уходе за детьми, находящимися в ОРИТН, – новый подход к организации помощи новорожденным, сфокусированный на семье. Такой подход позволяет улучшить результат лечения, снизить стресс у родителей, повысить успешность грудного вскармливания, сократить время госпитализации, а также повысить удовлетворение медицинского персонала от работы.
Таким образом, внедрение в практику мировых достижений интенсивной терапии новорожденных, в том числе регионализации, с учетом сложившихся особенностей организации медицинской помощи беременным и новорожденным в Украине, остается важной проблемой здравоохранения страны.


Литература
1. Шунько Є.Є., Катоніна С.П. Неонатальна допомога – невід’ємниа складова перинатальної медицини // Буковинський медичнй вісник. 2001, т. 5, №2-3, с. 11-13.
2. Robertson A.F. Reflections on errors in neonatology: I. The Hands-Off years, 1920 to 1950 // J. Perinatol. – 2003; 23 (1) – P. 48-55.
3. Robertson A.F. Reflections on errors in neonatology: II. The Heroic years, 1950 to 1970 // J. Perinatol. – 2003. – 23 (2). P. 154-161.
4. Richardson D.K., Gray J.E., Gortmaker S.L., Goldmann D.A., De Pursley W.M., McCormick M.C. Declining Severity Adjusted Mortality: Evidence of Improving Neonatal Intensive Care // PEDIATRICS. – 1998.-Vol. 102 # 4.-P. 893-899.
5. Pollack M.M., Koch M.A. Association of outcomes with organizational characteristics of neonatal intensive care units // Crit. Care Med. – 2003. – Jun; 31 (6).-P. 1620-1629.
6. Rosenberg D.I., Moss M.M. Guidelines and Levels of Care for Pediatric Intensive Care Units // Crit. Care Med. – 2004. – 32 (10). -Р.2117-2127.
7. Durif-Bruckert C., Durif-Varembont J.P., Lemery D., Masson G., Scharnitzky P., Claris O., Mamelle N. Perinatal care regionalization and acceptability by professionals in France // Rev. Epidemiol. Sante Publique. – 2005. – Sep; 53 (4).-P. 361-372.
8. Hein H.A. Regionalization of perinatal health care: a lesson learned but lost // J. Perinatol. -1999. – Dec; 19 (8 Pt 1).-P584-588.
9. AAP: Consensus Report for Regionalization of Services for Critically Ill or Injured Children // PEDIATRICS. – 2000. – Vol. 105, № 1. – P152-155.
10. Brown M.S., Ohlinger J., Rusk C., Delmore P., Ittmann P. Implementing potentially better practices for multidisciplinary team building: creating a neonatal intensive care unit culture of collaboration // Pediatrics. – 2003; 111 (4 Pt 2). – P. 482-488. 
11. Kuzma-O’Reilly B., Duenas M.L., Greecher C., Kimberlin L., Mujsce D., Miller D., Walker D.J. Evaluation, development, and implementation of potentially better practices in neonatal intensive care nutrition // Pediatrics. – 2003. – Apr; 111 (4 Pt 2) – P. 461-470. 
12. Burch K., Rhine W., Baker R., Litman F., Kaempf J.W., Schwarz E., Sun S., Payne N.R., Sharek P. J. Implementing potentially better practices to reduce lung injury in neonates // Pediatrics. – 2003. – Apr; 111 (4 Pt 2). – P. 432-436.
13. Kattwinkel J., Nowacek G., Cook L.J., Pietrzyk J., Borkowski V., Karasinska-Urbanik O., Molicki J., Godlewska Z., Rozanski B. A regionalized perinatal continuing education programme: successful adaptation to a foreign health care system and language // Med. Educ.-1997. – May; 31 (3). – P. 210-218.
14. Zardo M.S., Procianoy R.S. Comparison between different mortality risk scores in a neonatal intensive care unit // Rev. Saude Publica. – 2003; 37 (5). – P. 591-596. 
15. Sung-Hsi Wei, Hsiu-Hui Chiu, Kuo-Chen Hung, et. al. Epidemiologic trends in nosocomial bacteremia in a neonatal intensive care unit // J. Microbiol. Immunol. Infect. – 2005. – 38 (4). – P. 283-288. 
16. Atkinson B. Redefining critical care: Changing the system to save lives. What’s wrong with the traditional hospital? // Program and abstracts of the 8th World Congress of Intensive and Critical Care Medicine; October 28-November 1, 2001; Sydney, Australia.
17. Lupton B.A., Pendray M.R. Regionalized neonatal emergency transport // Semin. Neonatol.-2004. – Apr; (2). – P. 125-133.
18. Fowlie P. W., Booth P., Skeoch C.H. Moving the preterm infant // BMJ. – 2004. – 329. – P. 904-906.
19. Panagl A., Kohlhauser C. [Integrated psychological parental assistance in the neonatal intensive care unit: concepts and first experiences] // Z. Geburtshilfe Neonatol. – 2005; 209 (1). – P. 14-21.
20. Saunders R.P., Abraham M.R., Crosby M.J., Thomas K., Edwards W.H. Evaluation and Development of Potentially Better Practices for Improving Family-Centered Care in Neonatal Intensive Care Units // PEDIATRICS.-2003. – April, Vol. 111, № 4. – P. 437-449.