Методи активного навчання та стимулювання підготовки лікарів-інтернів

Реформування та розбудова охорони здоров’я неможливі без розвитку медичної науки та модернізації медичної освіти, яка має відповідати європейським стандартам і бути конкурентоспроможною на світовому ринку [1]. Суспільству потрібні лікарі-професіонали, фахівці високої кваліфікації, адже їхні помилки невиправні [2]. Одним із перспективних напрямків поліпшення кадрового забезпечення охорони здоров’я та якості підготовки медичних кадрів є удосконалення підготовки лікарів-інтернів та студентів старших курсів медичних вищих навчальних закладів (ВНЗ) із питань надання невідкладної допомоги [1]. Важливим інструментом у її наданні як на догоспітальному, так і на госпітальному етапі є проведення інфузійної терапії медичними працівниками – лікарями медицини невідкладних станів, загальної практики-сімейної медицини, анестезіологами та іншими фахівцями.

З метою пошуку та підтримки талановитої молоді, пропагування раціонального застосування інфузійної терапії та стимулювання розвитку майбутніх компетентних лікарів міжнародна спеціалізована фармацевтична Корпорація «Юрія-Фарм» організувала IV Всеукраїнську олімпіаду з інфузійної терапії (далі – Олімпіада). Активну участь в організації та проведенні Олімпіади взяли співробітники кафедр анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (НМАПО) та Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (НМУ). Зареєструвалися і стали учасниками першого туру 547 інтернів та студентів із 28 ВНЗ із 15 міст України.

Перший тур Олімпіади відбувався у режимі «он-лайн», за його результатами у наступний етап змагань вийшли 152 переможця (представники 18 ВНЗ із 12 міст). Другий тур проходив 22-24 листопада 2017 р. у Києві, Одесі, Львові, Вінниці та Харкові.

Фінал Олімпіади відбувся у приміщенні НМУ. У тестуванні змагалися 24 учасники (14 інтернів та 10 студентів), які представляли 9 ВНЗ із 8 міст України.

Перша частина фінального змагання передбачала вирішення 30 складних завдань тестового контролю.

З метою дослідження рівня знань учасників Олімпіади з питань інфузійної терапії нами проведений аналіз вирішення завдань аудиторного (тестового) контролю третього туру з акцентами на невірних відповідях із тим, щоб надалі поглиблювати рівень підготовки лікарів-інтернів саме у цьому напрямку. Враховуючи, що у третій тур пройшли найбільш підготовлені студенти та інтерни, ми вважаємо, що саме аналіз третього туру має дати достовірні дані стосовно їх рівня знань.

Тестовий контроль передбачав надання учасниками Олімпіади правильної відповіді (однієї або кількох). Таким чином, кожний учасник мав вирішити 30 завдань. Перед початком тестування представниками Корпорації «Юрія-Фарм» було проведено роз’яснення стосовно вимог до вирішення завдань, основні положення яких надано учасникам у вигляді «Інструкції до виконання тесту».

Вірні відповіді на 8 питань (26,7%) надали усі інтерни та на 9 питань (30%) – усі студенти. Тобто, майже третина усіх завдань для учасників не становила особливих складнощів, що свідчить про їх високий рівень компетентності у питаннях інфузійної терапії.

На 5 питань (16,7%) усі учасники (і інтерни, і студенти) надали правильні відповіді. Це перші завдання тестового контролю, легші за рівнем складності: термінологічне визначення осмолярності, класифікація гідроксиетилкрохмалів, визначення складу розчинів для малооб’ємної ресусцитації, форми метаболічного алкалозу з точки зору медикаментозної інфузії, співвідношення гідрогенкарбонату та вугільної кислоти у нормі.

Крім вищезазначених, усі лікарі-інтерни правильно відповіли також на питання стосовно молярності розчину Сода-буфер, головної причини виходу рідини з внутрішньосудинного простору при септичному та анафілактичному шоках та клінічної ситуації зі стенозом воротаря (вибір протисудомного лікарського засобу у разі вираженого блювання у пацієнта протягом кількох днів). Студенти, крім зазначених 5 точних відповідей, також правильно висвітлили визначення термінів «осмоляльність» та «водно-електролітний гомеостаз», назвали найбагатший на воду орган людини; правильно охарактеризували порушення кислотно-основного стану пацієнта, який перебуває у відділенні ІТ після оперативного втручання з приводу гангренозно-перфоративного апендициту, ускладненого фіброзно-гнійним перитонітом.

Наступне питання – це клінічна задача з необхідністю визначення ймовірних показників газового складу артеріальної крові (вказати один із 4 наведених) у пацієнта зазначеної маси тіла із запланованим оперативним втручанням – резекцією тонкого кишечника на тлі загострення виразкового коліту із діареєю. Три інтерни і три студенти (25% учасників Олімпіади) не впоралися з цим завданням.

Складним виявилося питання стосовно максимального антидіуретичного ефекту вазопресину при підвищенні осмолярності плазми на певний відсоток (слід було вказати на один із перерахованих). Із цим завданням не впоралися 7 інтернів та 7 студентів (58,3% учасників Олімпіади). Стільки ж неточних відповідей (6 інтернів та 8 студентів) було отримано на завдання щодо визначення балансу води в організмі пацієнта із заданою масою тіла та відомими об’ємами надходження рідини та її витрат.

Таке рутинне завдання, як визначення дефіциту натрію при зазначених його концентрації у плазмі та маси тіла пацієнта, виявилося не під силу 3 інтернам (21,4%) та 5 студентам (50%).

На питання щодо показника, рівень якого не повинна перевищувати максимальна швидкість введення калію (за наявності відповідних показань), невірну відповідь надали 12 учасників Олімпіади (3 інтерни та 9 студентів).

Удвічі менше неточних відповідей – 6 (2 інтерни та 4 студенти) – було щодо характерних змін концентрації калію при ацидозі та алкалозі у плазмі крові.

Більшість студентів (6 (60%)) не змогли вказати молярність розчину Сода-буфер, тоді як усі інтерни дали правильну відповідь на це питання.

Наступне завдання стосувалося рівня артеріального тиску, здатного забезпечувати перфузію життєво важливих органів при кровотечі внаслідок поранення. На питання про рівень систолічного артеріального тиску, який необхідно підтримувати у пораненого до зупинки кровотечі, неправильно відповіли 4 інтерни та 4 студенти.

Переважна більшість учасників Олімпіади – 16 (7 інтернів та 9 студентів (66,7%)) – не змогли серед перерахованих вказати симптоми, які є протипоказаннями до подальшої масивної інфузійної терапії.

По 2 інтерни та студенти не впоралися із завданням встановити ускладнення інфузійно-трансфузійної терапії (гіперхлоремічний ацидоз) у пацієнта з масивною крововтратою.

На питання стосовно особливостей інфузійної терапії при відмороженнях, тобто застосування підігрітих перерахованих кристалоїдів із урахуван­ням артеріального тиску, пульсу та погодинного діурезу, неправильно відповіли 9 учасників Олімпіади (3 інтерни та 6 студентів).

Стосовно розчинів, які використовують у хворих із тяжкою черепно-мозковою травмою для зниження внутрішньочерепного тиску, переважна більшість студентів – 7 (70%) та 6 інтернів (42,8%) надали неправильну відповідь. Така ж кількість студентів (7) та 4 інтерни дали невірну відповідь стосовно основного чинника гідробалансу головного мозку.

Значна частина студентів – 8 (80%) та 2 інтерни не змогли вказати, чого треба уникати при інфузійній терапії септичного шоку.

Наступне питання стосувалося опікової травми з визначенням тяжкості та ступеня опікового шоку за індексом тяжкості опікового ураження. Переважна більшість учасників Олімпіади (87,5%) успішно впоралася з цим завданням, лише 1 інтерн та 2 студенти дали невірні відповіді.

Чергове питання стосувалося попереднього завдання і передбачало визначення об’єму інфузійної терапії пацієнту з опіковим шоком ІІІ ст. з урахуванням наявної дихальної недостатності. Таке завдання було не під силу переважній більшості учасників Олімпіади – 17 (70,8%), серед яких 7 інтернів та 10 студентів.

Наступне питання також стосувалося хворих з опіковим шоком. Потрібно було визначити, які розчини з перерахованих не можна вводити пацієнтам з опіками. Переважна більшість учасників Олімпіади (13 (54,2%) – 4 інтерни та 9 студентів) надали неправильні відповіді.

Прикінцеві два завдання виявилися найскладнішими, особливо для студентів. Так, для обґрунтування тактики корекції порушень кислотно-лужної рівноваги із трьох запропонованих відповідей жодний студент не вказав вірну. Також 7 інтернів (50%) не надали точну відповідь.

Останнє завдання передбачало визначитися з тактикою інфузійної терапії хворій із розладами свідомості, яка перебувала у відділенні ІТ першу добу з приводу резекції тонкої кишки із накладанням ентеро-ентероанастомозу; із назогастрального зонда виділялася велика кількість застійного секрету, виражена гіпонатріємія. Переважна більшість учасників Олімпіади (62,5%) не впоралися із завданням – 8 інтернів (57,1%) та 7 студентів (70%).

Отже, проведений аналіз результатів тестування встановив низку складних питань з інфузійної терапії для учасників Олімпіади. Для лікарів-інтернів це, насамперед, питання водно-електролітного балансу та кислотно-лужного стану, особливо у разі опікового шоку та ЧМТ. Для студентів, крім вищезазначених складних питань, складними залишаються вирішення різноманітних аспектів інфузійної терапії у поширених клінічних ситуаціях – при відмороженнях, септичному шоці, питання діагностики та корекції електролітних розладів, якісний склад інфузійних розчинів.

Інфузійна терапія – напрямок медичних знань, що виник та розвивається на межі таких наук, як біохімія, біофізика, молекулярна біологія, фізіологія, хімія полімерів та ін. Інфузійна терапія – важливий інструмент для лікування гострих та хронічних захворювань у практиці лікаря будь-якої спеціальності [3], але насамперед лікаря-анестезіолога. Лікарські засоби, які призначаються, повинні бути ефективними, безпечними та якісними, що дозволяє реалізувати конституційне право кожного громадянина України на охорону здоров’я [4].

П’ятеро учасників набрали максимальну кількість балів і надалі змагалися у практичній частині Олімпіади, в якій були використані симуляційні технології: статичні симуляційні інструменти для визначення вміння пунктувати периферичну та центральну (внутрішню яремну) вени, стандартизований пацієнт із моделюванням невідкладних станів, що трапляються у практиці лікаря-анестезіолога чи медичних працівників медицини невідкладних станів. При цьому моделювалися сценарії з використанням манекена (анафілактичний шок, шлунково-кишкова кровотеча, ускладнена геморагічним шоком, гострі порушення ритму серця і провідності, пневмоторакс) і отримувався різного виду зворотний зв’язок із «пацієнтом» із використанням сучасної діагностичної та лікувальної апаратури.

Важливою складовою оцінювання практичних знань та умінь було здійснення на манекенах різних методів клінічного дослідження хворого та трактування їх результатів із наступним аде­кватним лікуванням. Така практична частина іспиту нагадувала ОСКІ (OSCE) – об’єктивний структурований іспит [5, 6]. Сьогодні такий тип оцінювання знань використовують у Великій Британії, США та Канаді.

Інтеграція навчального процесу, що проводить НМАПО, в європейську систему освіти та впровадження в навчально-педагогічний процес іспитів за системою ОСКІ полегшили проходження практичної частини змагання інтернам кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.

За підсумками практичної частини змагань були визначені переможці Олімпіади:

1 місце – Олександра Ярославівна Зеленчук (НМАПО, кафедра анестезіології та ІТ),

2 місце – Марія Геннадіївна Козловська (НМАПО, кафедра анестезіології та ІТ),

3 місце – Андрій Володимирович Прошельцов (Луганський державний медичний університет, кафедра анестезіології, реаніматології та невідкладних станів, м. Рубіжне).

Переможці Олімпіади, окрім почесних дипломів, отримали і грошові винагороди, що є матеріальною мотивацією до подальшого підвищення рівня кваліфікації.

Такі результати участі лікарів-інтернів першого року навчання в Олімпіаді свідчать про високий рівень навчально-педагогічного процесу у НМАПО імені П.Л. Шупика, зокрема на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії.

Масштабність Олімпіади та залучення талановитих студентів і інтернів дозволить підняти рівень компетентності майбутніх лікарів та виховати відповідальне ставлення їх до професії лікаря.

Висновки

Сучасні шляхи вирішення проблеми підготовки лікарів-інтернів передбачають використання широкого арсеналу тренажерів, комп’ютерного моделювання клінічних ситуацій, що відкривають нові можливості підготовки, створюють реальні умови для контролю якості знань та практичних навичок.

Список літератури

1. Толстанов О.К., Осійчук М.С., Волосовець О.П. та ін. Аспекти підготовки й підвищення кваліфікації медичних та фармацевтичних кадрів у вищих навчальних закладах IV рівня акредитації та закладах післядипломної освіти МОЗ України // Медична освіта. – 2014. – № 2 (62). – С. 9-12.

2. Тондій Л.Д., Васильєва-Лінецька Л.Я., Кас І.В., Тондій О.Л. Про основи самостійної роботи лікарів на циклах спеціалізації післядипломної освіти // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. – 2014. – № 4. – С. 61-64.

3. Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия. – К.: Книга плюс, 2004. – 208 с.

4. Подпружников Ю.В. Система качества и надлежащие практики в фармации: Учебное пособие / Ю.В Подпружников, А.С. Немченко, Л.Н. Андрюкова, Н.И. Гуменюк. – Киев: СІК ГРУП Україна, 2017. – 652 с.

5. Hastie M.J., Spellman J.L., Pagano P.P. et al. Designing and implementing the objective structured clinical examination in anaesthesio­logy. Anesthesiology. 2014 Jan;120(1):196-203.

6. Jindal P., Khurana G. The opinion of post graduate students on objective structured clinical examination in Anaesthesiology: A preliminary report. Indian J Anaesth. 2016 Mar;60(3):168-73.