Article types:
Analgesia
Сучасні можливості лікування хворих із гострим болем у спині
Біль — найстаріша медична проблема та універсальна фізична недуга людства, фізіологія якої ще до кінця не з’ясована. Міжнародна асоціація з вивчення болю визначає біль як «неприємне сенсорне й емоційне переживання, зумовлене існуючим або можливим ураженням тканин». Серед частих і дошкульних больових синдромів значне місце посідає біль у спині.
На сьогоднішній день гострий та хронічний біль у спині займає друге місце за частотою звернення пацієнтів до лікарів (після госьтрої респіраторно-вірусної інфекції та грипу). За даними статистики на поперековий біль страждає більше половини населення всієї планети.
Згідно з даними міжнародних досліджень при обстеженні випадкових вибірок дорослих людей 19–43% із них відчували біль у спині протягом останнього місяця, 27–65% — протягом останнього року і 59–84% — страждали від болю у спині хоча б раз у житті [1]. У більшості випадків епізоди болю у спині мають неспецифічний характер, локалізуються в попереково-крижовій ділянці і при адекватній терапії регресують протягом 1 місяця у 80–90% хворих. Однак у частини пацієнтів больовий синдром зберігається протягом тривалого часу, призводячи до інвалідизації [2].
Причинами виникнення гострого болю у спині можуть бути:
- дегенеративно-дистрофічні зміни хребта;
- спондильоз (спондилоартроз);
- грижа міжхребцевого диска;
- стеноз спинномозкового каналу;
- вроджені або набуті деформації (кіфоз, сколіоз);
- зміщення тіл хребців (спондилолістез);
- остеопороз;
- компресійний перелом хребта.
Причиною виникнення болю у спині також часто стає міофасциальний біль, що виникає в результаті формування так званих тригерних точок у м’язах та/або пов’язаних з ними фасціях. Тригерні точки виникають під впливом м’язової напруги і часто на фоні дегенеративно-дистрофічних змін хребта. Тригерні точки можуть перебувати у двох станах — пасивному та активному, останні є зоною підвищеної збудливості м’яза або його фасції. Ці активні тригерні точки викликають біль у спокої та при фізичному навантаженні.
До факторів, що підвищують ризик виникнення болю у спині, належать: куріння, ожиріння, літній вік, жіноча стать, важка фізична робота, сидяча робота та робота, пов’язана зі стресом; переохолодження, травма, період менопаузи у жінок, вагітність та пологи.
Грижа міжхребцевого диска (МХД) — основна причина вертебрального болю в осіб молодого віку (30–50 років). Під грижею МХД розуміють випинання його пульпозного ядра з розривом зовнішніх шарів фіброзного кільця за межі лінії, що з’єднує тіла сусідніх хребців. З урахуванням напрямку грижового випинання виділяють такі їх види:
- дорсальні (медіанні, парамедіанні, форамінальні), що проникають у спинномозковий канал або міжхребцеві отвори і супроводжуються клінічною симптоматикою;
- вентральні і латеральні, що перебігають здебільшого безсимптомно;
- грижі Шморля — утворюються внаслідок випинання пульпозного ядра МХД в губчасту речовину тіла хребця з руйнуванням його замикальної пластини. Грижі Шморля звичайно є рентгенологічною знахідкою і не мають клінічного значення.
Біль при грижі диска часто виникає при різких рухах, нахилах, підйомі вантажу або падінні. Біль посилюється при напруженні, сидінні в глибокому кріслі, тривалому перебуванні в одній позі, особливо якщо хворий лежить на здоровому боці, зігнувши хвору ногу в колінному
і кульшовому суглобах, при кашлі та чиханні [3].
Грижі МХД можуть лікуватися як консервативно так і хірургічно. Хірургічне лікування грижі диска може проводитися у разі:
- наявності вираженого больового корінцевого синдрому;
- виявленні при магнітно-резонансній томографії задньої грижі диска більше 5 мм;
- відсутності ефекту від стаціонарного курсу комплексної консервативної терапії [2].
Проводячи диференціальну діагностику гострої люмбалгії (болю у спині) необхідно пам’ятати про характер болю. Біль має ниючий характер, посилюється при рухах у хребті, ходьбі тощо. Остеопоретичний компресійний перелом хребта, метастатичне ураження, гемангіоми тіл хребців також можуть бути причиною гострого болю у спині.
Остеопоретичний компресійний перелом має характерну клінічну картину: біль може «віддавати» в грудну клітку, черевну порожнину або стегно з різким обмеженням рухів. Больовий синдром триває 1–2 тижні, потім поступово стихає. При таких патологіях, зазвичай, страждають хребці, які несуть найбільше осьове навантаження (Х–ХІ грудні і І–ІІ поперекові хребці) [3]. Найчастішою причиною гострої люмбалгії у літніх людей є спондилоартроз, ускладнений больовим синдромом, що може супроводжуватися чутливими і рідше — руховими порушеннями в зоні ураженого спинномозкового корінця.
У терапії гострого та хронічного болю в спині провідне місце займають нестероїдні протизапальні препарати.
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Фармакологічне лікування болю малої та середньої інтенсивності має розпочинатися (за відсутності протипоказань) із введення НПЗП. Протизапальна та знеболювальна дія НПЗП пов’язана з інгібуванням циклооксигенази (ЦОГ) і гальмуючою дією на синтез простагландинів і ейкозаноїдів, які є основними медіаторами, що визначають виникнення, динаміку та наслідки больових і запальних синдромів. Серед НПЗП застосовуються традиційні неселективні препарати: диклофенак, ібупрофен, напроксен, кетопрофен, кеторолаку трометамін, декскетопрофену трометамін; селективні інгібітори ЦОГ-2 (ІЦОГ-2) — німесулід, мелоксикам, целекоксиб, лорноксикам; специфічні ІЦОГ-2 — рофекоксиб, натрію парекоксиб, еторикоксиб.
Переваги НПЗП над іншими засобами, що використовуються для знеболення: відсутність гемодинамічних ефектів, депресії дихання, порушення звільнення шлунка та часу пасажу по тонкому кишечнику.
Деякі доказові принципи застосування НПЗП наведено у таблиці 1.
 |
Основні побічні ефекти нестероїдних протизапальних засобів: НПЗП-індукована гастропатія, підвищена кровоточивість, порушення функції нирок у хворих зі зменшеним об’ємом циркулюючої крові. Ризик негативних ефектів НПЗП підвищується при ренальних та електролітних порушеннях (гіпокаліємія), гіпотензії, застосуванні нефротоксичних препаратів та інгібіторів ангіотензинконвертуючого ферменту.
Причинами невдач при знеболюванні НПЗП вважають: стандартне призначення, недостатньо ретельний відбір хворих та неврахування особливостей окремих груп пацієнтів. Особливо актуальна ця проблема в осіб літнього віку, коли, з одного боку, в декілька разів підвищується відносний ризик виразкового ураження верхніх відділів травного каналу внаслідок НПЗП-гастропатій, з іншого — часто відсутні клінічні прояви і пов’язаний з цим високий ризик шлунково-кишкових кровотеч [5].
У хворих із гострим болем у спині вкрай бажаним є максимально швидке зменшення інтенсивності больового синдрому та підвищення функціональної активності пацієнта з мінімальним ризиком розвитку побічних ефектів. З огляду на це логічним є припущення про гіпотетичну перспективність використання у цих пацієнтів комбінації кеторолаку та німесуліду [6].
Кеторолак — похідне арилоцтової кислоти, використовується у вигляді трометамінової солі, що збільшує його розчинність у воді, при цьому трометамінова сіль легко розщеплюється з вивільненням кеторолаку.
У Північній Америці, Великобританії та деяких інших європейських країнах кеторолак є єдиним парентеральним НПЗП, що використовується для лікування больового синдрому. При внутрішньом’язовому застосуванні 30 мг препарату його дія дорівнює ефекту 10–12 мг морфіну або 50 мг меперидину, але порівняно з наркотичними анальгетиками препарат не виявляє седативної і психомоторної дії та не пригнічує дихання.
Кеторолак є препаратом вибору для купірування інтенсивного болю, особливо при травмі, однак короткочасне його використання можливе й у разі хронічного перебігу (при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях, ревматоїдному артриті тощо).
Препарат має виражену аналгезуючу, жарознижуючу дію, що зумовлено пригніченням активності ЦОГ — ферменту, який регулює синтез простагландинів, простацикліну, тромбоксану-А2 з арахідонової кислоти.
Кеторолак швидко всмоктується, має високу біодоступність (80–100%), що забезпечує швидку аналгезію. Після прийому per os 10 мг ефект настає через 10–60 хвилин, після внутрішньом’язового введення 30 мг — через 15–75 хвилин і триває протягом 10 годин.
Використання кеторолаку протипоказане при реакціях гіперчутливості, гіповолемії, тяжкій нирковій і печінковій недостатності, пептичних виразках, порушенні гемостазу, вагітності, пологах, дітям до 16 років.
Однак у деяких випадках протизапальний вплив кеторолаку на патологічний процес є недостатнім, що зумовило використання його комбінації з препаратом Найз, одна таблетка якого містить 100 мг німесуліду.
Німесулід — нестероїдний протизапальний засіб нового покоління з класу сульфонанілідів. Має протизапальну, знеболювальну та жарознижувальну дію. Механізм дії пов’язаний із пригніченням ферментуЦОГ-2 та впливом на деякі інші фактори. Найз пригнічує утворення вільних радикалів без впливу на гемостаз та фагоцитоз, а також пригнічує утворення фактора некрозу пухлин a.
Після прийому всередину препарат добре всмоктується з травного каналу. Максимальна концентрація активної речовини в плазмі досягається через 1,5–2,5 години після прийому. Застосування препарату разом з їжею уповільнює швидкість всмоктування, але не впливає на ступінь всмоктування. Зв’язування з білками плазми сягає 99%, об’єм розподілу — 0,19–0,35 л/кг. Найз активно метаболізується в печінці з утворенням кількох метаболітів, виводиться з сечею (70%) та калом (30%).
Найз призначають дорослим по 1 таблетці (100 мг) 2 рази на добу. Таблетки приймають із достатньою кількістю води, переважно перед їжею. Максимальна добова доза — 200 мг.
Викладені вище міркування стали передумовою для проведення дослідження з метою пошуку нових шляхів лікування гострого болю у спині.
Мета дослідження — вивчити ефективність, безпеку та переносимість препаратів Кеторол (кеторолак) та Найз (німесулід) у комплексному лікуванні пацієнтів із синдромом гострого болю у спині.
Матеріали та методи дослідження
До дослідження, яке відбувалося у Вишгородській центральній районній лікарні, увійшли 35 хворих, у яких діагностували синдром болю у нижній частині спини (БНС). Пацієнти були розділені на дві групи. До основної групи увійшло 20 пацієнтів віком від 52 до 76 років (в середньому — 63,6±7,2 року). Ці хворі для знеболення отримували Кеторол у формі внутрішньом’язових ін’єкцій по 30 мг 2 рази на добу протягом перших 2 днів, протягом 3–5-го днів лікування призначали пероральний прийом Кеторолу в дозі по 10 мг 3–4 рази на добу, а з 6-го дня переходили на прийом препарату Найз по 100 мг 2 рази на добу протягом 14 днів. Програму лікування відображено на рисунку.
 |
До контрольної групи увійшли 15 хворих віком від 42 до 78 років (у середньому — 61,3±9,7 року), які отримували диклофенак натрію у формі таблеток per os по 50 мг 2 рази на добу.
Пацієнтам обох груп рекомендували також повністю відмовитися від куріння, знизити масу тіла та дотримуватися постійної дієти.
Усім хворим проводили загальноклінічні, біохімічні, рентгенологічні та статистичні дослідження. Оцінка больового синдрому проводилася за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) та за шкалою вербальних оцінок. Повний курс лікування і спостереження пацієнтів становив 3 тижні. Стан хворих оцінювали тричі: перед лікуванням, на 7-му та 21-шу добу після початку лікування. Статистичний аналіз проводився на базі пакету програм SPSS 13.0 з використанням двостороннього непарного критерію Ст’юдента та непараметричних статистичних методів: критерій Манна–Уїтні (критерій U), c2, точний критерій Фішера, критерій Краскела–Уоллеса тощо.
Результати та їх обговорення
Хворі основної та контрольної груп не розрізнялися за основними антропометричними та клініко-лабораторними характеристиками. В ході дослідження було встановлено, що у хворих основної групи оцінка больового синдрому за шкалою ВАШ за час лікування знизилася з 7,5±1,4 до 1,6±0,8 бала, тоді як в групі спостереження — відповідно з 7,3±0,8 до 3,4±1,2 бала, що становило достовірну різницю між групами (p<0,05). Слід також зазначити, що в основній групі відбувалося більш швидке зменшення кількості скарг, характерних для синдрому БНС (табл. 2).
 |
Було також відзначено, що при застосуванні комбінації кеторолаку та німесуліду покращується сон та самопочуття хворих. У жодного хворого не спостерігалося ускладнень, характерних для прийому інших засобів групи НПЗП.
Висновки
Застосування комбінації кеторолаку та німесуліду в комплексі лікування хворих із гострим болем у спині дозволяє зменшити вираженість больового синдрому, частоту та вираженість супутніх скарг і покращити комфортність перебування хворого в стаціонарі.
Лікування представленою комбінацією добре переноситься хворими і не супроводжується розвитком побічних ефектів.
Література
Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Consilium medicinum. – 2004. – №6. – С. 547–554. Borenstein D. Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли // Межд. мед. журн. – 2000. – №35. – С. 36–42. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Аксенова А.В., Шеметов Д.А. Возможности анальгетической и противовоспалительной терапии у больных с острым болевым синдромом в спине // Русс. мед. журн. – 2006. – Т. 14, №8. – С. 610–613. Macintyre P.E., Scott D.A., Schug S.A. et al. Acute Pain Management: Scientific Evidence, 3rd Edition. – Melbourne: ANZCA & FPM, 2010. – 491 рр. Garcia Rodriguez L.A., Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated wit individual non-steroidal anti-inflammatory drugs // Lancet. – 1994. – Vol. 343. – P. 769–772. Поворознюк В.В., Макогончук А.В. Ефективність препаратів кеторол та найз у лікуванні пацієнтів з болем у нижній ділянці спини // Укр. ревматол. журн. – 2008. – №3 (33). – С. 71–74.
***
1 Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ;
2 Вишгородська центральна районна лікарня.
/thumbs/widget_ONS2013_6_e62500f61752c494a05ec3a2b1db2cfd.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_4-5_fc73a74ef9b9c1238c735f1bbfdfd9e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_2-3_8e53be077f92492e8f0c751e10a510b7.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_1_30ffa0d333e44b01903ad3895792da19.jpg)
