Ведення дорослих пацієнтів із нозокоміальною і вентилятор‑асоційованою пневмонією: питання і відповіді

сторінки: 37-46

Рекомендації Американського товариства із вивчення інфекційних захворювань та Американського торакального товариства (2016 р.)

1 Infectious Diseases Society of America (IDSA).2 American Thoracic Society.

Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія (НП) та, зокрема, вентилятор-асоційована пневмонія (ВАП) продовжують залишатися одними із найчастіших ускладнень у лікарняних закладах. Експерти Американського товариства із вивчення інфекційних захворювань та Американського торакального товариства проаналізували дані систематичних оглядів, щоб дати відповіді на найпоширеніші в клінічній практиці питання, пов’язані з веденням пацієнтів із НП чи ВАП.

У цих рекомендаціях НП визначається як пневмонія, яка розвивається через 48 год або більше після госпіталізації при виключенні інфекцій, що були в інкубаційному періоді на момент надходження хворого до стаціонару. ВАП визначається як пневмонія, яка виникає через > 48 год після ендотрахеальної інтубації. Важливо наголосити, що у цих рекомендаціях НП позначає епізоди пневмонії, не пов’язані зі штучною вентиляцією легень, а пацієнти з НП і ВАП розглядаються як дві окремі групи.

Під час розроблення рекомендацій використано методологію GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Кожна рекомендація позначена як «сильна» або «слабка» (умовна), їх інтерпретацію наведено в таблиці 1. В описі рекомендаційних положень слово «рекомендовано» означає сильну рекомендацію, а слово «пропонується» – слабку.

Таблиця 1. Інтерпретація сильних і слабких (умовних) рекомендацій
 

Сильна рекомендація

Слабка (умовна) рекомендація

Пацієнти

Більшість осіб у цій ситуації хотіли б рекомендований курс дій, і тільки маленька частка не хотіла б

Багато осіб у цій ситуації хотіли б пропонований курс дій, але багато не хотіли б

Клініцисти

Більшість осіб повинні отримати втручання. Прихильність до цієї рекомендації, згідно з керівництвом, може бути використана як критерій якості або показник ефективності. Формальні інструменти для допомоги у прийнятті рішень зазвичай не є потрібними, щоб допомогти пацієнту прийняти рішення відповідно до його цінностей і переваг

Слід визнати, що для різних пацієнтів будуть підходити різні варіанти, а клініцист має допомогти кожному пацієнту прийти до рішення відповідно до його цінностей і переваг. Можуть знадобитися формальні інструменти для допомоги у прийнятті рішень, щоб допомогти пацієнту у прийнятті рішення відповідно до його цінностей і переваг

Організатори охорони здоров’я

Рекомендація може бути прийнята як керівний документ у більшості ситуацій

Прийняття керівного документа буде потребувати ґрунтовних дискусій та залучення різних зацікавлених сторін

 

Ці рекомендації розраховані на спеціалістів із інфекційних та респіраторних захворювань, фахівців з інтенсивної терапії, хірургів, ане­стезіологів та інших спеціалістів, які причетні до лікування хворих із нозокоміальною пневмонією.

Мікробіологічні методи для діагностики ВАП і НП

вверх

Лікування пацієнтів із підозрюваною ВАП слід базувати на результатах кількісного культурального дослідження зразків, отриманих інвазивним методом (наприклад, бронхоскопія, сліпа методика), кількісного культурального дослідження зразків, отриманих неінвазивним методом (наприклад, ендотрахеальна аспірація), чи напівкількісного культурального дослідження зразків, отриманих неінвазивним методом?

1. Для діагностики ВАП пропонується використання результатів радше напівкількісного культурального дослідження зразків, отриманих неінвазивним методом, ніж кількісного культурального дослідження зразків, отриманих інвазивним або неінвазивним методами (слабка рекомендація, докази низької якості).

Примітки. Інвазивні методи забору зразків включають бронхоскопічні (наприклад, бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ), метод захищеної щіточки) і за сліпою методикою (наприклад, міні-БАЛ). Неінвазивний забір зразків стосується ендотрахеальної аспірації.

Якщо проводиться кількісне культуральне дослідження зразків, отриманих інвазивним методом, то у пацієнтів із підозрюваною ВАП, у яких результати є нижчими за діагностичний поріг для ВАП (> 103 КУО/мл у разі методу захищеної щіточки, > 104 КУО/мл у разі БАЛ), слід припинити чи продовжувати застосування антибіотика?

1. Неінвазивний забір зразків із подальшим напівкількісним культуральним методом є методом вибору для діагностики ВАП; проте інвазивні методики також можуть подеколи застосовуватися в практиці. У пацієнтів із підозрюваною ВАП, у яких результати культурального дослідження зразків, отриманих інвазивним методом, є нижчими за діагностичний поріг для ВАП, пропонується радше припинення, ніж продовження застосування антибіотика (слабка рекомендація, докази дуже низької якості).

Цінність і переваги. Ці рекомендації надають велике значення уникненню непотрібної шкоди і витрат.

Примітки. Необхідно також враховувати клінічні дані, оскільки вони можуть змінити рішення щодо того, припинити чи продовжувати анти­біотикотерапію. Такими даними є імовірність альтернативного джерела інфекції, попереднє антимікробне лікування під час проведення культурального дослідження, ступінь клінічної підоз­ри, ознаки тяжкого сепсису, докази клінічного поліпшення.

У пацієнтів із підозрюваною НП (не ВАП) лікування має базуватися на результатах мікробіо­логічного дослідження респіраторних зразків чи призначатися емпірично?

1. Пропонується, щоб лікування пацієнтів із підозрюваною НП (не ВАП) призначалося радше згідно з результатами мікробіологічного дослідження респіраторних зразків, отриманих неінвазивним методом, ніж емпірично (слабка рекомендація, докази дуже низької якості).

Цінність і переваги. Ці рекомендації надають велике значення можливості прицільно призначати антибіотикотерапію, а потім проводити її деескалацію згідно з результатами культурального дослідження респіраторних зразків і крові. Мінімізація ресурсів шляхом непроведення культурального дослідження респіраторного матеріалу має низьку цінність.

Примітки. Неінвазивні методи для отримання респіраторних зразків включають: спонтанне відходження мокротиння, індукування мокротиння, назотрахеальне відсмоктування у пацієнта, який не може сам надати зразок мокротиння, і ендотрахеальна аспірація у пацієнта з НП, який надалі потребує механічної вентиляції. У пацієнтів, у яких респіраторні зразки неможливо отримати неінвазивно, можуть бути фактори, які могли б спонукати до розгляду питання щодо отримання зразків інвазивним шляхом.

Використання біомаркерів і бальної шкали клінічної оцінки інфекції легень (CPIS) для діагностики ВАП і НП

вверх

У пацієнтів із підозрюваною НП/ВАП для вирішення питання, починати антибіотикотерапію чи ні, слід використовувати рівень прокальцитоніну і клінічні критерії або лише самі клінічні критерії?

1. У пацієнтів із підозрюваною НП/ВАП для вирішення питання, починати антибіотикотерапію чи ні, рекомендовано використовувати радше лише самі клінічні критерії, ніж рівень прокальцитоніну й клінічні критерії (сильна рекомендація, докази помірної якості).

У пацієнтів із підозрюваною НП/ВАП для вирішення питання, починати антибіотикотерапію чи ні, слід використовувати рівень sTREM-1 (розчинного тригерного рецептора, експресованого на мієлоїдних клітинах) і клінічні критерії або лише самі клінічні критерії?

1. У пацієнтів із підозрюваною НП/ВАП для вирішення питання, починати антибіотикотерапію чи ні, рекомендовано використовувати радше лише самі клінічні критерії, ніж рівень sTREM-1 у рідині бронхоальвеолярного лаважу й клінічні критерії (сильна рекомендація, докази помірної якості).

У пацієнтів із підозрюваною НП/ВАП для вирішення питання, починати антибіотикотерапію чи ні, слід використовувати рівень С-реативного білка і клінічні критерії або лише самі клінічні критерії?

1. У пацієнтів із підозрюваною НП/ВАП для вирішення питання, починати антибіотикотерапію чи ні, рекомендовано використовувати радше лише самі клінічні критерії, ніж рівень С-реактивного білка й клінічні критерії (слабка рекомендація, докази низької якості).

У пацієнтів із підозрюваною НП/ВАП для вирішення питання, починати антибіотикотерапію чи ні, слід використовувати CPIS і клінічні критерії або лише самі клінічні критерії?

1. У пацієнтів із підозрюваною НП/ВАП для вирішення питання, починати антибіотикотерапію чи ні, рекомендовано використовувати радше лише самі клінічні критерії, ніж CPIS і клінічні критерії (слабка рекомендація, докази низької якості).

Лікування вентилятор-асоційованого трахеобронхіту

вверх

Чи повинні пацієнти з вентилятор-асоційованим трахеобронхітом отримувати антибіотикотерапію?

1. У пацієнтів із вентилятор-асоційованим трахеобронхітом пропонується не використовувати антибіотикотерапію (слабка рекомендація, докази низької якості).

Початкове лікування ВАП і НП

вверх

Чи має вибір емпіричної антибіотикотерапії для ВАП базуватися на локальних даних щодо антибіотикорезистентності?

1. Рекомендовано, щоб усі лікарні регулярно створювали та розповсюджували місцеві дані щодо антибіотикорезистентності, в ідеалі – антибіотикограму, яка є специфічною для їхньої популя­ції (популяцій) реанімаційних хворих, якщо це можливо.

2. Емпіричне лікування рекомендовано призначати з урахуванням місцевих даних щодо поширеності патогенів, асоційованих із ВАП, та їх антибіотикочутливості.

Цінність і переваги. Ці рекомендації надають велике значення визначенню патогенів, асоційованих із ВАП, якомога «вужче», щоб забезпечити адекватне лікування і разом із цим мінімізувати передозування та його небажані наслідки.

Примітки. Частота, з якою повинні оновлюватися показники поширеності патогенів та їхньої чутливості до антибіотиків, має визначатися лікувальним закладом. При вирішенні цього питання слід брати до уваги ступінь змін поширеності патогенів, джерела та обсяг даних, доступних для аналізу.

Які антибіотики рекомендовано для емпіричного лікування клінічно підозрюваної ВАП?

1. У пацієнтів із підозрюваною ВАП в усі схеми емпіричної терапії рекомендовано включати препарати з активністю проти Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa та інших грамнегативних паличок (сильна рекомендація, докази низької якості).

а) Включати препарат із активністю проти метицилінорезистентних S. aureus (MRSA) в емпіричну терапію підозрюваної ВАП пропонується тільки за наявності однієї з таких ситуацій:

  • є фактор ризику антибіотикорезистентності (табл. 2),
  • лікування відбувається у відділенні, де > 10-20% ізолятів S. aureus є метицилінорезистентними,
  • пацієнт перебуває у відділенні, для якого частота MRSA невідома (слабка рекомендація, докази дуже низької якості).

б) Для емпіричного лікування підозрюваної ВАП у пацієнтів, які не мають факторів ризику антибіотикорезистентності та перебувають у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) із частотою виділення метицилінорезистентних ізолятів S. aureus < 10-20%, пропонується включати препарат, активний проти метициліночутливого S. aureus (MSSA) (але не проти MRSA) (слабка рекомендація, докази дуже низької якості).

2. Якщо є показання для включення в емпіричну терапію препаратів, спектр дії яких охоп­лює MRSA, рекомендовано ванкоміцин або лінезолід (сильна рекомендація, докази помірної якості).

3. Якщо показане емпіричне лікування, яке має передбачати активність проти метициліночутливого S. aureus (але не проти MRSA), пропонується призначати схему, яка включає піперацилін-тазобактам, цефепім, левофлоксацин, іміпенем або меропенем (слабка рекомендація, докази дуже низької якості). Оксацилін, нафцилін та цефазолін є препаратами, яким віддають перевагу для лікування доведеної інфекції MSSA, але вони не є обов’язковими для емпіричного лікування ВАП, якщо використовується один із зазначених вище препаратів.

4. Для емпіричної терапії підозрюваної ВАП пропонується призначати два препарати, які мають антисинегнійну активність та належать до двох різних класів, тільки за наявності однієї з таких ситуацій:

  • є фактор ризику антибіотикорезистентності (табл. 2),
  • лікування відбувається у відділенні, де > 10% грамнегативних ізолятів є резистентними до препарату, який розглядається як монотерапія,
  • пацієнт перебуває у відділенні, для якого немає локальних даних щодо чутливості до антибіотиків (слабка рекомендація, докази низької якості).
Таблиця 2. Фактори ризику

Фактори ризику ВАП, зумовленої полірезистентними патогенами

Внутрішньовенне введення антибіотиків протягом попередніх 90 днів

Септичний шок під час ВАП

Синдром гострої дихальної недостатності, який передував ВАП

Госпіталізація протягом 5 днів або більше перед виникненням ВАП

Нирковозамісна терапія перед виникненням ВАП

Фактори ризику НП, зумовленої полірезистентними патогенами

Внутрішньовенне введення антибіотиків протягом попередніх 90 днів

Фактори ризику НП/ВАП, зумовленої метицилінорезистентним Staphylococcus aureus

Внутрішньовенне введення антибіотиків протягом попередніх 90 днів

Фактори ризику НП/ВАП, зумовленої полірезистентними Pseudomonas

Внутрішньовенне введення антибіотиків протягом попередніх 90 днів

 

5. Пропонується призначати один препарат із активністю проти P. aeruginosa для емпіричної терапії підозрюваної ВАП у пацієнтів, які не мають факторів ризику антибіотикорезистентності та перебувають у ВІТ, у якому ≤ 10% грамнегативних ізолятів є резистентними до препарату, що розглядається як монотерапія (слабка рекомендація, докази низької якості).

6. У пацієнтів із підозрюваною ВАП пропонується уникати аміноглікозидів, якщо доступні альтернативні препарати з адекватною активністю проти грамнегативних організмів (слабка рекомендація, докази низької якості).

7. У пацієнтів із підозрюваною ВАП пропонується уникати колістину, якщо доступні альтернативні препарати з адекватною активністю проти грамнегативних організмів (слабка рекомендація, докази дуже низької якості).

Цінність та переваги. Ці рекомендації є ком­промісним рішенням між конкуруючими цілями забезпечити ранню антибіотикотерапію із аде­кватним спектром дії та уникнути зайвого лікування, яке може призвести до побічних ефектів, інфекції Clostridium difficile, антибіотикорезистентності та збільшення витрат на лікування.

Примітки. Фактори ризику антибіотикорезистентності наведені в таблиці 2. Рівень 10-20% (для визначення необхідності призначення препарату з активністю проти MRSA) і рівень 10% (для визначення необхідності призначення одного або двох протисинегнійних препаратів) були вибрані із метою забезпечення того, щоб ≥ 95% пацієнтів отримували емпіричну терапію, ефективну проти імовірних патогенів. Окремі ВІТ можуть вирішити змінити ці рівні. Якщо пацієнт має структурне захворювання легень, яке підвищує ризик грамнегативної інфекції (наприклад, бронхоектаз або муковісцидоз), рекомендовано два протисинегнійні препарати.

Антибіотики, рекомендовані для емпіричного лікування клінічно підозрюваної ВАП, наведено в таблиці 3.

Таблиця 3. Пропоноване емпіричне лікування для клінічно підозрюваної ВАП у відділеннях, у яких доцільне емпіричне призначення антибіотика із активністю проти Staphylococcus aureus і двох антибіотиків із активністю проти синегнійної палички / грамнегативних збудників

Антибіотик із активністю проти грампозитивних патогенів, включно із MRSA

Антибіотик із активністю проти грамнегативних патогенів, включно із синегнійною паличкою: β-лактамні антибіотики

Антибіотик із активністю проти грамнегативних патогенів, включно із синегнійною паличкою: не β-лактамні антибіотики

Глікопептиди1

  • Ванкоміцин 15 мг/кг в/в кожні 8-12 год (розгляньте доцільність навантажувальної дози 25-30 мг/кг × 1 у разі тяжкого захворювання)

Протисинегнійні пеніциліни2

  • Піперацилін-тазобактам 4,5 г в/в кожні 6 год2

Фторхінолони

  • Ципрофлоксацин 400 мг в/в кожні 8 год
  • Левофлоксацин 750 мг в/в кожні 24 год

АБО

АБО

АБО

Оксазолідинони

  • Лінезолід 600 мг в/в кожні 12 год

Цефалоспорини2

  • Цефепім 2 г в/в кожні 8 год
  • Цефтазидим 2 г в/в кожні 8 год

Аміноглікозиди1,3

  • Амікацин 15-20 мг/кг в/в кожні 24 год
  • Гентаміцин 5-7 мг/кг в/в кожні 24 год
  • Тобраміцин 5-7 мг/кг в/в кожні 24 год

АБО

АБО

Карбапенеми2

  • Іміпенем 500 мг в/в кожні 8 год4
  • Меропенем 1 г в/в кожні 8 год

Поліміксини1,5

  • Колістин 5 мг/кг в/в × 1 (навантажувальна доза), потім – 2,5 × (1,5 × КК + 30) в/в кожні 12 год (підтримувальна доза)
  • Поліміксин В 2,5-3,0 мг/кг/добу за 2 прийоми в/в

АБО

Монобактами6

  • Азтреонам 2 г в/в кожні 8 год

Виберіть із кожної колонки по одному антибіотику. Візьміть до уваги, що може бути потреба у корекції доз, запропонованих у цій таблиці, для пацієнтів із печінковою або нирковою дисфункцією

Примітки: в/в – внутрішньовенно; КК – кліренс креатиніну; MRSA – метицилінорезистентний Staphylococcus aureus.

1 Необхідне вимірювання концентрації препарату в крові з подальшим корегуванням дози та/або інтервалу між введеннями.

2 Можуть бути доцільними тривалі інфузії. Див. розділ, присвячений оптимізації терапії за фармакокінетичними/фармакодинамічними параметрами.

3 За даними мета-аналізу, застосування аміноглікозидів було пов’язане з нижчим показником клінічної відповіді, але не було знайдено різниці щодо смертності.

4 Може знадобитися зниження дози у пацієнтів із масою тіла < 70 кг із метою запобігання судомним нападам.

5 Застосування поліміксинів слід обмежити відділеннями, у яких спостерігається висока частота полірезистентних патогенів та є місцевий досвід застосування цих препаратів. Дозування базується на активності колістину у вигляді основи. Наприклад, 1 000 000 МО колістину еквівалентно приблизно 30 мг колістину у вигляді основи, що відповідає приблизно 80 мг проліків колістиметату. Поліміксин В: 1 мг = 10 000 одиниць.

6 Якщо немає інших варіантів, є прийнятним додатково до іншого β-лактамного антибіотика використати азтреонам, оскільки він має інші мішені дії в клітинній стінці бактерій.

 

Чи має вибір емпіричної антибіотикотерапії для НП (не ВАП) базуватися на локальних даних щодо антибіотикорезистентності?

1. Рекомендовано, щоб усі лікарні регулярно створювали та розповсюджували місцеві дані щодо антибіотикорезистентності, в ідеалі – антибіотикограму, яка підходить для їхньої популяції пацієнтів із НП, якщо це можливо.

2. Емпіричне лікування рекомендовано призначати з урахуванням місцевих даних щодо поширеності патогенів, асоційованих із НП, та їх чутливості до антибіотиків.

Примітки. Частота, з якою повинні оновлюватися показники поширеності патогенів та їхньої чутливості до антибіотиків, має визначатися лікувальним закладом. При вирішенні цього питання слід брати до уваги ступінь змін поширеності патогенів, джерела та обсяг даних, доступних для аналізу.

Які антибіотики рекомендовано для емпіричного лікування клінічно підозрюваної НП (не ВАП)?

1. У пацієнтів, яким призначають емпіричну терапію НП, рекомендовано використовувати антибіотик з активністю проти S. aureus (сильна рекомендація, докази дуже низької якості). (Див. нижче рекомендації стосовно емпіричного лікування MRSA і MSSA).

а) У пацієнтів із НП, яким призначають емпіричну терапію, пропонується застосування антибіотика із активністю проти MRSA у таких ситуаціях:

  • є фактор ризику інфекції MRSA (наприклад, внутрішньовенне введення антибіотика протягом попередніх 90 днів),
  • госпіталізація у відділення, де > 20% ізолятів S. aureus є метицилінорезистентними,
  • перебування у відділенні, для якого частота MRSA невідома,
  • пацієнт має високий ризик смертності (слабка рекомендація, докази низької якості).

(Фактори ризику смертності включають потребу у ШВЛ із приводу НП і септичного шоку).

б) У пацієнтів із НП, які потребують емпіричного лікування зі спектром активності проти MRSA, рекомендовано радше ванкоміцин або лінезолід, ніж альтернативний антибіотик (сильна рекомендація, докази низької якості).

в) У пацієнтів із НП, яким призначається емпірична терапія та які не мають факторів ризику інфекції MRSA й високого ризику смертності, пропонується призначення препарату з активністю проти MSSA. Якщо показане емпіричне лікування, яке має передбачати активність проти MSSA (але не проти MRSA), пропонується призначати схему, яка включає піперацилін-тазобактам, цефепім, левофлоксацин, іміпенем або меропенем. Оксацилін, нафцилін та цефазолін є препаратами, яким віддають перевагу для лікування доведеної інфекції MSSA, але вони не є обов’язковими для емпіричного лікування НП, якщо використовується один із зазначених вище препаратів (слабка рекомендація, докази дуже низької якості).

2. У пацієнтів із НП, яким призначають емпіричну терапію, рекомендовано призначення антибіотика з активністю проти P. aeruginosa й інших грамнегативних паличок (сильна рекомендація, докази дуже низької якості).

а) При призначенні емпіричної терапії пацієнтам із НП, які мають фактори, що збільшують імовірність Pseudomonas або інших грамнегативних збудників (наприклад, внутрішньовенне введення антибіотика протягом попередніх 90 днів; див. також примітки), або високий ризик смертності, пропонується призначення антибіотиків, які належать до двох різних класів і мають активність проти P. aeruginosa (слабка рекомендація, докази дуже низької якості). (Фактори ризику смертності включають потребу у ШВЛ з приводу НП і септичного шоку). Усім іншим пацієнтам із НП, які потребують емпіричного лікування, можна призначити монотерапію антибіотиком, активним проти P. aeruginosa.

б) При призначенні емпіричного лікування пацієнтам із НП рекомендовано не використовувати аміноглікозид як монотерапію синегнійної інфекції (сильна рекомендація, докази дуже низької якості).

Цінність та переваги. Ці рекомендації є ком­промісним рішенням між конкуруючими цілями забезпечити ранню антибіотикотерапію із аде­кватним спектром активності та уникнути зайвого лікування, яке може призвести до побічних ефектів, інфекції Clostridium difficile, антибіотикорезистентності та збільшення витрат на лікування.

Примітки. Рівень 20% для визначення того, який потрібно призначати препарат – з активністю проти MRSA чи MSSA, був вибраний із метою знайти баланс між необхідністю ефективної початкової антибіотикотерапії та ризиком надмірного застосування антибіотиків. Окремі ВІТ можуть вирішити змінити ці рівні. Якщо пацієнт має структурне захворювання легень, яке підвищує ризик грамнегативної інфекції (наприклад, бронхоектаз або муковісцидоз), рекомендовано два протисинегнійні препарати.

Якщо результати високоякісного забарвлення респіраторних зразків за Грамом показують велику кількість і переважання грамнегативних паличок, це підтверджує діагноз пневмонії, зумовленої грамнегативними патогенами, включаючи мікроорганізми, що ферментують і не ферментують глюкозу.

Антибіотики, рекомендовані для емпіричного лікування клінічно підозрюваної НП (не ВАП), наведено в таблиці 4.

Таблиця 4. Рекомендована початкова антибіотикотерапія НП (не ВАП)

Немає високого ризику смертності1 і факторів, які збільшують імовірність MRSA2,3

Немає високого ризику смертності1, але є фактори, що збільшують імовірність MRSA2,3

Високий ризик смертності або введення внутрішньовенно антибіотиків протягом попередніх 90 днів1,3

Один із нижченаведених

Один із нижченаведених

Два із нижченаведених, уникайте β-лактамних антибіотиків

Піперацилін-тазобактам4 4,5 г в/в кожні 6 год

Піперацилін-тазобактам4 4,5 г в/в кожні 6 год

Піперацилін-тазобактам4 4,5 г в/в кожні 6 год

АБО

АБО

АБО

Цефепім4 2 г в/в кожні 8 год

Цефепім4 або цефтазидим4 2 г в/в кожні 8 год

Цефепім4 або цефтазидим4 2 г в/в кожні 8 год

АБО

АБО

АБО

Левофлоксацин 750 мг в/в щоденно

Левофлоксацин 750 мг в/в щоденно

Ципрофлоксацин 400 мг в/в кожні 8 год

Левофлоксацин 750 мг в/в щоденно

Ципрофлоксацин 400 мг в/в кожні 8 год

АБО

АБО

АБО

Іміпенем4 500 мг в/в кожні 6 год

Меропенем4 1 г в/в кожні 8 год

Іміпенем4 500 мг в/в кожні 6 год

Меропенем4 1 г в/в кожні 8 год

Іміпенем4 500 мг в/в кожні 6 год

Меропенем4 1 г в/в кожні 8 год

АБО

АБО

Азтреонам 2 г в/в кожні 8 год

Амікацин 15-20 мг/кг в/в щоденно

Гентаміцин 5-7 мг/кг в/в щоденно

Тобраміцин 5-7 мг/кг в/в щоденно

АБО

Азтреонам5 2 г в/в кожні 8 год

Плюс:

Ванкоміцин 15 мг/кг в/в кожні 8-12 год із метою досягти мінімального рівня 15-20 мг/мл (розгляньте доцільність навантажувальної дози 25-30 мг/кг × 1 у разі тяжкого захворювання)

Плюс:

Ванкоміцин 15 мг/кг в/в кожні 8-12 год із метою досягти мінімального рівня 15-20 мг/мл (розгляньте доцільність навантажувальної дози 25-30 мг/кг × 1 у разі тяжкого захворювання)

АБО

АБО

Лінезолід 600 мг в/в кожні 12 год

Лінезолід 600 мг в/в кожні 12 год

Якщо призначення антибіотика з активністю проти MRSA не передбачається, призначте препарат, який є активним проти MSSA

Варіанти:

Піперацилін-тазобактам, цефепім, левофлоксацин, іміпенем, меропенем. Оксацилін, нафцилін і цефазолін є препаратами, яким надається перевага для лікування доведеного MSSA, але зазвичай їх не використовують як емпіричне лікування НП

Якщо пацієнт має тяжку алергію на пеніцилін і передбачається призначення азтреонаму замість будь-якого β-лактамного антибіотика, призначте антибіотик з активністю проти MSSA

Примітки: в/в – внутрішньовенно; MRSA – метицилінорезистентний S. aureus; MSSA – метициліночутливий S. aureus.

1 Фактори ризику смертності включають потребу у ШВЛ з приводу НП і септичного шоку.

2 Показаннями до призначення антибіотика із активністю проти MRSA є: внутрішньовенне введення антибіотика протягом попередніх 90 днів, перебування пацієнта у відділенні, де частота ізолятів MRSA є невідомою або > 20%. Попереднє виявлення MRSA при скринінгу культуральними або некультуральними методами може також збільшувати ризик MRSA. Рівень 20% був вибраний із метою знайти баланс між необхідністю ефективної початкової антибіотикотерапії та ризиком надмірного застосування антибіотиків. Окремі ВІТ можуть вирішити відкорегувати ці рівні відповідно до місцевих цінностей і переваг. Якщо активність MRSA нехтується, то антибіотикотерапія повинна включати препарат із активністю проти MSSA.

3 Якщо пацієнт має фактори, які підвищують імовірність грамнегативної інфекції, рекомендовано два протисинегнійні препарати. Якщо пацієнт має структурне захворювання легень, яке підвищує ризик грамнегативної інфекції (наприклад, бронхоектаз або муковісцидоз), рекомендовано два протисинегнійні препарати. Якщо результати високоякісного забарвлення респіраторних зразків за Грамом показують велику кількість і переважання грамнегативних паличок, це підтверджує діагноз пневмонії, зумовленою грамнегативними патогенами, включаючи мікроорганізми, що ферментують і не ферментують глюкозу.

4 Можуть бути доцільними тривалі інфузії.

5 Якщо немає інших варіантів, є прийнятним додатково до іншого β-лактамного антибіотика використати азтреонам, оскільки він має інші мішені дії в клітинній стінці бактерій.

 

Оптимізація антибіотикотерапії за фармакокінетичними/фармакодинамічними параметрами

вверх

У пацієнтів із НП/ВАП дозування антибіотиків має визначатися фармакокінетичними/фармакодинамічними даними або інформацією щодо призначення від виробника?

У пацієнтів із НП/ВАП пропонується визначати дозування антибіотиків радше за фармакокінетичними/фармакодинамічними показниками, ніж за інформацією щодо призначення від виробника (слабка рекомендація, докази дуже низької якості).

Цінність та переваги. Ці рекомендації надають велике значення поліпшенню клінічного результату внаслідок оптимізації терапії; разом із тим надається менша вага навантаженню й витратам.

Примітки. Оптимізація доз за фармакокінетичними/фармакодинамічними показниками стосується вимірювання концентрації антибіотиків у крові, використання тривалих інфузій та дозування з урахуванням маси тіла для деяких антибіотиків.

Роль інгаляційної антибіотикотерапії

вверх

Пацієнтів із ВАП, зумовленою грамнега­тив­ними паличками, слід лікувати комбінацією інгаляційних і системних антибіотиків або лише самими системними антибіотиками?

1. Для пацієнтів із ВАП, зумовленою грамнегативними паличками, які чутливі тільки до аміно­глікозидів або поліміксинів (колістину або поліміксину В), пропонується радше комбінація інгаляційних і системних антибіотиків, ніж самих системних антибіотиків (слабка рекомендація, докази дуже низької якості).

Цінність та переваги. Ці рекомендації надають велике значення досягненню клінічного одужання й виживання; разом із тим надається менша вага навантаженню й витратам.

Примітки. Доцільно розглядати додаткову інгаляційну антибіотикотерапію як надзвичайний захід у пацієнтів, які не відповідають на лише внутрішньовенні антибіотики, незалежно від того, чи є патоген полірезистентним чи ні.

Патогенетична терапія

вверх

Які антибіотики слід призначати для лікування НП/ВАП, зумовленої MRSA?

1. НП/ВАП, зумовлену MRSA, рекомендовано лікувати радше ванкоміцином або лінезолідом, ніж іншим антибіотиком або комбінацією антибіотиків (сильна рекомендація, докази помірної якості).

Примітки. Вибір між ванкоміцином і лінезолідом може базуватися на індивідуальних факторах пацієнта, таких як результати аналізу крові, супутнє призначення інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, ниркова функція та вартість лікування.

Які антибіотики слід призначати для лікування НП/ВАП, зумовленої P. aeruginosa?

1. У пацієнтів із НП/ВАП, зумовленою P. aeru­ginosa, рекомендовано, щоб вибір антибіотика для прицільної (не емпіричної) терапії базувався на результатах тестів чутливості до антибіотиків (сильна рекомендація, докази низької якості).

2. У пацієнтів із НП/ВАП, зумовленою P. aeru­ginosa, рекомендовано не використовувати монотерапію аміноглікозидом (сильна рекомендація, докази дуже низької якості).

Примітки. Рутинні тести на чутливість до антибіотиків мають включати визначення чутливості ізолятів P. aeruginosa до поліміксинів (колістину або поліміксину В) у закладах, де спостерігається велика частота високорезистентних організмів.

Для лікування НП/ВАП, зумовленої P. aeru­ginosa, слід призначати монотерапію чи комбінацію препаратів?

1. У пацієнтів із зумовленою P. aeruginosa НП/ВАП, які не мають септичного шоку або високого ризику смерті та для яких відомі результати тесту на чутливість до антибіотиків, рекомендовано призначати радше монотерапію з використанням препарату, до якого ізоляти є чутливими, ніж комбіновану терапію (сильна рекомендація, докази низької якості).

2. У пацієнтів із зумовленою P. aeruginosa НП/ВАП, які залишаються в септичному шоку або мають високий ризик смерті та для яких відомі результати тесту на чутливість до антибіотиків, пропонується призначати радше комбіноване лікування з використанням 2 препаратів, до яких ізоляти є чутливими, ніж монотерапію (слабка рекомендація, докази дуже низької якості).

3. У пацієнтів із НП/ВАП, зумовленою P. aeru­ginosa, рекомендовано не використовувати монотерапію аміноглікозидом (сильна рекомендація, докази дуже низької якості).

Примітки. В аналізі методом метарегресії високий ризик смерті визначено як ризик смертності > 25%, а низький – як ризик смертності < 15%. У пацієнтів, у яких септичний шок вдається подолати за умови відомої чутливості до антибіотиків, продовження комбінованого лікування не рекомендовано.

Які антибіотики слід використовувати для лікування пацієнтів із НП/ВАП, зумовленою грамнегативними паличками, які продукують β-лактамази широкого спектра дії?

1. У пацієнтів із НП/ВАП, зумовленою грамнегативними паличками, які продукують β-лактамази широкого спектра дії, рекомендовано, щоб вибір антибіотика для прицільної (не емпіричної) терапії базувався на результатах тестів чутливості до антибіотиків та індивідуальних факторах пацієнта (сильна рекомендація, докази дуже низької якості).

Примітки. До індивідуальних факторів, які слід враховувати під час вибору протимікробної терапії, належать алергія та супутні захворювання, що можуть підвищувати ризик побічних реакцій.

Які антибіотики слід застосовувати для лікування пацієнтів із НП/ВАП, зумовленою бактеріями роду Acinetobacter?

1. У пацієнтів із НП/ВАП, зумовленою бактеріями роду Acinetobacter, пропонується лікування карбапенемом або ампіциліном/сульбактамом, якщо ізоляти є чутливими до цих препаратів (слабка рекомендація, докази низької якості).

2. У пацієнтів із НП/ВАП, зумовленою бактеріями роду Acinetobacter, які чутливі тільки до  поліміксинів, рекомендовано внутрішньовенний поліміксин (колістин або поліміксин В) (сильна рекомендація, докази низької якості) та пропонується додатково інгаляційний колістин (слабка рекомендація, докази низької якості).

3. У пацієнтів із НП/ВАП, зумовленою бактеріями роду Acinetobacter, які чутливі тільки до колістину, пропонується не використовувати додатково ріфампіцин (слабка рекомендація, докази помірної якості).

4. У пацієнтів із НП/ВАП, зумовленою бактеріями роду Acinetobacter, рекомендовано не використовувати тайгециклін (сильна рекомендація, докази низької якості).

Цінність та переваги. Ці рекомендації надають відносно велике значення уникненню потенційних побічних ефектів внаслідок використання комбінованої терапії рифампіцином і колістином. Уникненню потенційних побічних ефектів віддається більша перевага, ніж досягненню підвищеного показника ерадикації мікроорганізмів, оскільки показник ерадикації не асоціювався з  поліпшеним клінічним результатом.

Примітки. Для вибору адекватного антибіотика для прицільної (не емпіричної) терапії необхідним є проведення тестів на чутливість до антибіотиків.

Які антибіотики слід використовувати для лікування пацієнтів із НП/ВАП, зумовленою карбапенеморезистентними патогенами?

1. У пацієнтів із НП/ВАП, зумовленою карбапенеморезистентними патогенами, які чутливі тільки до поліміксинів, рекомендовано внутрішньовенний поліміксин (колістин або поліміксин В) (сильна рекомендація, докази помірної якості) та пропонується додатково інгаляційний колістин (слабка рекомендація, докази низької якості).

Цінність та переваги. Ці рекомендації надають велике значення досягненню клінічного одужання й виживання; разом із тим надається менша вага навантаженню й витратам.

Примітки. Інгаляційний колістин може мати потенційні фармакокінетичні переваги над інгаляційним поліміксином В. Клінічні докази, отримані в контрольованих дослідженнях, також показали, що інгаляційний колістин може асоціюватися з кращим результатом лікування. Клінічні дані щодо інгаляційного поліміксину В отримані переважно з поодиноких і неконтрольованих досліджень; тому експерти, що розробляли ці рекомендації, не пропонують використовувати інгаляційний поліміксин В. Колістин для інгаляції необхідно вводити негайно після його змішування зі стерильною водою. Ця рекомендація була створена Управлінням із контролю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) у зв’язку з повідомленням про смерть пацієнта із муковісцидозом після лікування завчасно приготовленою сумішшю колістину. Внутрішньовенний поліміксин В може мати потенційні фармакокінетичні переваги над внутрішньовенним колістином, але бракує даних щодо пацієнтів із НП/ВАП.

Тривалість терапії

вверх

Пацієнт із ВАП має отримувати антибіотикотерапію протягом 7 чи 8-15 днів?

1. У пацієнтів із ВАП рекомендовано антимікробну терапію радше протягом 7 днів, ніж тривалішим курсом (сильна рекомендація, докази помірної якості).

Примітки. Є ситуації, коли може бути показана коротша або довша тривалість терапії залежно від ступеня поліпшення клінічних, радіологічних і лабораторних параметрів.

Якою є оптимальна тривалість антибіотикотерапії при НП (не ВАП)?

1. У пацієнтів із НП рекомендовано 7-денний курс антибіотикотерапії (сильна рекомендація, докази дуже низької якості).

Примітки. Є ситуації, коли може бути показана коротша або довша тривалість терапії залежно від ступеня поліпшення клінічних, радіологічних і лабораторних параметрів.

У пацієнтів із НП/ВАП антибіотикотерапія має бути деескалаційною чи фіксованою?

1. У пацієнтів із НП/ВАП пропонується радше деескалаційна, ніж фіксована антибіотикотерапія (слабка рекомендація, докази дуже низької якості).

Примітки. Деескалаційна антибіотикотерапія – зміна антибіотикотерапії широкого спектра дії на антибіотикотерапію вузького спектра, що досягається зміною препарату або переходом із комбінованого лікування на монотерапію. Фіксована антибіотикотерапія – застосування антибіотикотерапії широкого спектра дії до завершення лікування.

У пацієнтів із НП/ВАП рішення про припинення антибіотикотерапії має базуватися на рівні прокальцитоніну і клінічних критеріях або лише на самих клінічних критеріях?

1. У пацієнтів із НП/ВАП для вирішення питання щодо припинення антибіотикотерапії пропонується радше використовувати рівень прокальцитоніну й клінічні критерії, ніж лише самі клінічні критерії (слабка рекомендація, докази дуже низької якості).

Примітки. Невідомо, чи є переваги використання рівня прокальцитоніну для визначення доцільності скасовування антибіотикотерапії у разі, якщо стандартна антимікробна терапія ВАП триває 7 днів або менше.

У пацієнтів із підозрюваною НП/ВАП рішення про припинення антибіотикотерапії має базуватися на CPIS і клінічних критеріях або лише на самих клінічних критеріях?

1. У пацієнтів із підозрюваною НП/ВАП рекомендується не використовувати CPIS для визначення доцільності припинення антибіотикотерапії (слабка рекомендація, докази низької якості).

Реферативний огляд підготувала Наталія Ткаченко за матеріалами: Kalil A.C., Me­ter­sky M.L., Klompas M. et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1; 63(5): e61-e111.

Поділитися з друзями: