Холера: особливості перебігу та інтенсивної терапії

сторінки: 30-36

Д.О. Дзюба, О.А. Галушко, А.С. Крилова, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Я во время холеры пил самые крепкие бургонские вина, ел много говядины с перцем и солями,
не давал никак себе долго голодать и не ел за раз много – и был совершенно здоров.
А.И. Герцен (1849 год, Женева)

Холера (англ. Cholera) – гостра інфекційна хвороба, яка спричиняється холерними вібріонами, має фекально-оральний механізм зараження, характеризується розвит­ком тяжкої діареї, що супроводжується значним порушенням водно-електролітного обміну, зневодненням організму, розладами гемодинаміки.

З давніх часів основний ендемічний осередок холери знаходиться в басейнах рік Ганг і Брахмапутра в Індії та Бангладеш. Але з 1817 року холера почала пандемічно поширюватися, й по теперішній час зареєстровано 7 пандемій цієї хвороби. Населення України було залучене в епідемічний процес при кожній пандемії. В Україні (басейн Чорного, Азовського морів, ріка Дніпро) стабільно виявляють холерні вібріони Ель-Тор, що свідчить про наявність стійкого природного осередку. У 1991-1996 рр. холеру було зареєстровано в 14 областях України і в місті Севастополі, до рівня епідемій дійшло у 1994 (845 хворих, летальність 2,6%) та 1995 (548 випадків, летальність 1,8%) роках. Найбільш ураженими були південні та центральні регіони країни.

Етіологія

вверх

Холерний вібріон (Vibriocholerae) – грамнегативний мікроорганізм, який не утворює спор і капсул, має форму зігнутої палички, яка нагадує кому, завдяки наявності джгутика дуже рухливий. Добре переносить низькі температури і заморожування. Вібріони довго зберігають життєздатність у воді, у харчових продуктах при кімнатній температурі зберігаються протягом 2-5 днів, на поверхні плодів і овочів в умовах сонячного освітлення – 8 годин, при низьких температурах і у морській воді – 2 тижні і більше, у кишечнику річних та морських мешканців – кілька місяців. Під час кип’ятіння холерний вібріон гине протягом хвилини, є малостійким до висушування, до прямого сонячного опромінення, надзвичайно чутливий до дії звичайних дезінфектантів. Збудники холери здатні продукувати екзотоксин (холероген), ендотоксин, що виділяється під час їх загибелі та спричиняє загальнотоксичну й нейрогенну дії. Крім того, холерний вібріон виробляє токсин ІІІ типу, який порушує зворотне всмоктування рідини і солей у нижніх відділах кишечника.

Епідеміологія

вверх

Холера – типовий антропоноз. Джерело інфекції – хворі і вібріононосії. Вібріони виділяються з блювотою та фекаліями. Механізм передачі – фекально-оральний (водний, харчовий), контакт­ний. Інфекція найчастіше виникає при вживанні зараженої води, забрудненої людськими фекаліями, рідше харчових продуктів [1]. Найбільш інтенсивним джерелом збудника є хворі з вираженою клінічною картиною холери, які у перші дні хвороби виділяють до 10 л випорожнень та блювотних мас, що містять в 1 мл від 106 і більше вібріонів. Епідеміологічно небезпечними для оточуючих є також хворі зі стертою і атиповою клінікою холери, які довго залишаються у колективі.

Патогенез

вверх

У патогенезі холери можна виділити кілька фаз.

Фаза проникнення – через рот вібріони потрапляють у шлунок, де частина їх гине у кислому середовищі, а частина, пройшовши цей бар’єр, потрапляє у тонку кишку зі сприятливим для них лужним середовищем.

Фаза колонізації кишечного епітелію – завдяки адгезивним властивостям вібріон прикріплюється до мікроворсинок слизової оболонки тонкої кишки і розмножується на їх поверхні без продуктивного ушкодження епітеліоцитів і розвитку запалення. Вібріони утворюють своєрідні колонії у вигляді бляшок, але водночас у тонкій кишці зберігається значна кількість ентероцитів, що не контактували з холерними вібріонами і їх токсинами, які продовжують виконувати свої фізіологічні функції.

Фаза маніфестації клінічних проявів – холерні вібріони, розмножившись до відповідної концентрації, спричинюють розвиток клінічної симптоматики. Провідний фактор їх патогенності, який визначає розвиток діареї, холероген [2]. Холероген із молекулярною масою 84 000 Да стимулює клітинну аденилатциклазу ентероцитів, збільшуючи вміст циклічного АМФ, який, своєю чергою, інгібує абсорбційну систему транспорту натрію в клітинах ворсинок і активує транспортну систему екскреції хлору в клітинах крипт. Це призводить до секреції в просвіт кишечника ізотонічної рідини без ушкодження епітелію й ендотелію капілярів, що і спричинює водянистий пронос, характерний для холери [3]. Фекалії набувають вигляду рисового відвару. Склад випорожнень ізотонічний: концентрація іонів Na+ і Cl- дещо нижча, бікарбонату в 2 рази та К+ – у 3-5 разів вища, ніж у плазмі крові (1 л рідини, що втрачається при проносі, містить до 5 г хлориду натрію, 4 г гідрокарбонату калію, всього близько 294,6 мОсм/л) [3]. Білок майже не втрачається. При тяжкій формі захворювання в перші 24 години втрата рідини із випорожненнями може перевищувати 250 мл/кг. Якщо рідина й електроліти не відновлюються, то це супроводжується розвитком гіповолемічного шоку з летальним наслідком [3]. Зі зниженням об’єму циркулюючої крові (ОЦК) порушуються процеси мікроциркуляції і метаболізму в тканинах. При дегідратації втрати маси тіла можуть сягнути 3% (I ступінь), 4-6% (II ступінь), 7-9% (III ступінь), 10% і більше (IV ступінь) [1, 4]. Залежно від ступеня дегідратації може розвинутися різного ступеня гіповолемія – аж до гіповолемічного шоку з ацидозом, оліго- або анурією, судомами і до коми.

Клінічна картина

вверх

Загальноприйнятої клінічної класифікації холери немає. Іноді виділяють такі клінічні форми: типова й атипова (блискавична, суха, септична).

Інкубаційний період триває від кількох годин до 5 діб, у середньому 24-48 годин. Клінічна картина залежить від ступеня зневоднення організму і розладів водно-електролітного обміну. Температура тіла зазвичай нормальна або субфебрильна.

При типовому перебігу хвороба починається гостро з проносу. Зрідка протягом кількох годин можливий продромальний період, який характеризується загальною слабкістю, втратою апетиту, запамороченням. Однак частіше хвороба починається раптово, з частих рясних випорожнень. Позиви на дефекацію не супроводжуються болем. Протягом перших 2-3 годин випорожнення зберігають каловий характер, але швидко втрачають колір, консистенцію і специфічний запах, стають водянистими, прозорими, з пластівцями слизу. Випорожнення мають характерний зовнішній вигляд: сіруваті, злегка мутні із пластівцями слизу, без крові, нагадують воду, в якій промили рис (рисова вода, рисовий відвар), мають легкий солодкуватий запах тертої картоплі або свіжопатраної риби. Протягом першої доби об’єм випорожнень може досягати 250 мл/кг.

Згодом виникає багаторазове блювання. Воно має свої особливості: з’являється після проносу, відсутня нудота, рясне, фонтаном, відсутній біль у животі. Блювота спочатку містить залишки їжі, згодом набуває вигляду типового рисового відвару. Іноді блювотні маси містять невеличкі домішки жовчі.

З випорожненнями і блювотою втрачається велика кількість рідини та електролітів. Це призводить до розвитку зневоднення організму, метаболічного ацидозу, згущення крові та гемодинамічних розладів, що і зумовлює подальшу клінічну картину холери. Якщо рідина та електроліти не відновлюються, то розвивається гіповолемічний шок і настає смерть.

Лихоманка зазвичай відсутня, при тяжкому пе­ребігу температура тіла субнормальна. Внаслідок електролітних порушень часто з’являються м’язові спазми, судоми. Прояв клінічних симптомів прямо залежить від об’єму втрат рідини. При втратах від 3 до 5% маси тіла з’являється спрага, сухість у роті; від 5 до 8% – постуральна гіпотензія, слабкість, тахікардія і зниження тургору шкіри; вище 10% – олігурія; слабкий, ниткоподібний або відсутній пульс на периферійних артеріях, запалі очі, запалі тім’ячка у дітей раннього віку, зморшкувата шкіра («рука прачки»); при тяжкому перебігу складки шкіри не розправляються, афонія, сонливість, втрата свідомості. Під час первинного огляду у хворого можна виявити ціаноз, загострення рис обличчя, запалі очі, «темні окуляри», втягнутий живіт.

Індивідуальна реакція на ентеротоксин та токсин III типу, наявність бактеріальних вогнищ в організмі можуть спричинити розвиток рідкісних форм холери – блискавичної, сухої та септичної, які визначаються як неуточнена холера.

Блискавична холера характеризується бурхливим розвитком зневоднення на фоні гострого токсикозу. Швидко розвиваються дегідратаційний синдром, ураження нервової системи, судоми. З перших годин хвороби прогресує серцева недостатність: тотальний ціаноз, ниткоподібний пульс, глухість серцевих тонів, падіння артеріального тиску (АТ). Хворі гинуть протягом однієї доби.

При сухій холері з самого початку захворювання розвивається парез кишечника. У хворих відсутні пронос і блювання. Серед повного здоров’я з’являється різка загальна слабкість, швидко розвиваються ціаноз, судоми, задишка, колапс. Прогресує серцева і дихальна недостатність, що за кілька годин призводять до летального наслідку. Такий варіант хвороби іноді розвивається у виснажених осіб.

Септична холера розвивається внаслідок приєднання вторинної інфекції. На фоні типового перебігу хвороби підвищується температура тіла до 39-40°С, виникають марення, галюцинації. Свідомість потьмарена. На шкірі з’являється розеольозне висипання. Збільшуються печінка і селезінка.

Ускладнення. При своєчасно розпочатому лікуванні холера закінчується повним видужанням. Летальність становить 0,1-1%. Майже у 90% хворих розвивається короткочасне бактеріоносійство. Прогноз при тяжкій дегідратації дуже серйозний. За відсутності ефективної терапії тривалість хвороби 2-3 дні, розвивається кома і настає смерть.

Перебіг холери може ускладнюватися розвит­ком серцевої та гострої ниркової недостатності, гіпостатичної пневмопатії внаслідок тривалого перебування хворого в ліжку і гемодинамічних розладів.

Ряд ускладнень пов’язані з інфузійною тера­пією: флебіти, флегмони, абсцеси, серцево-судинна недостатність (у разі «агресивного» введення розчинів), набряк легень (при надзвичайно великому об’ємі введеної рідини), гіпокаліємія, гіпернатріємія (при недостатньому контролі за рівнем електролітів у крові хворого) [2].

Лабораторні дослідження, як правило, виявляють: підвищений гематокрит внаслідок згущення крові (хворі без анемії); слабкий нейтрофільний лейкоцитоз; підвищення рівнів сечовини і креатиніну у крові (преренальна азотемія); концентрація натрію, калію і хлору у крові в нормі або дещо знижені, при нирковій недостатності концентрація калію може підвищуватися; значне зниження гідрокарбонатного буфера крові (менше 15 ммоль/л); збільшення аніонного інтервалу (у зв’язку з підвищенням рівнів лактату, протеїнів і фосфатів у плазмі крові); рН артеріальної крові, як правило, знижується, тобто розвивається метаболічний ацидоз тяжкого ступеня.

Діагноз. Діагноз холери встановлюють, виходячи з клінічної картини, враховують також епідеміо­логічні дані і результати бактеріологічного дослідження випорожнень, блювотних мас (до початку антибактеріальної терапії), забрудненої білизни, трупного матеріалу. Диференційну діагностику проводять із харчовою токсикоінфекцією, гострою дизентерією, сальмонельозним гастроентеритом, ротавірусним гастроентеритом, отруєннями грибами, отруйними хімікатами, солями важких металів [4].

Головним показником тяжкості перебігу холери є ступінь зневоднення:

  • зневоднення І ступеня (втрата рідини становить 1-3% від маси тіла) – легка форма холери;
  • зневоднення II ступеня (4-6%) – середньотяжка форма;
  • зневоднення III ступеня (7-9%) – тяжка форма;
  • зневоднення IV ступеня (10% і більше) – альгід (гіповолемічний шок).

Поруч із маніфестними формами трапляються субклінічні – вібріононосійство.

Легка форма холери виявляється у 60-85% випадків. Кишковий синдром при цій формі виражений слабо і зникає протягом 1-2 діб, тому хворі з легкою формою холери не підлягають госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (ВІТ).

При холері середньотяжкої форми свідомість у хворих зберігається, але вони можуть бути пасивні, загальмовані. Шкіра бліда, суха, легко збирається у складки. Язик дещо зменшений, сухий, звичайного кольору. Голос осиплий або хриплий. Сиплість голосу зникає після ковтка води. Риси обличчя загострені, очі запалі, спостерігається задуха. Тони серця приглушені, пульс частий, слабкого наповнення і напруження. Спостерігається схильність до артеріальної гіпотензії. Живіт роздутий при посиленій перистальтиці кишечника, часті блювання та рідкі випорожнення. Випорожнення втрачають каловий характер і набувають кольору рисового відвару, іноді з домішками слизу, крові. У хворих з’являється олігурія.

У разі тяжкого перебігу холери хворі стають ще більш загальмованими. Більше загострюються риси обличчя, іноді спостерігається афонія. Навколо очей з’являються «чорні окуляри». Шкіра холодна, особливо на кінцівках, мармурова, на руках і ногах з’являються «чорні рукавички» і «шкарпетки». Періодично виникають тонічні судоми в кінцівках. Язик сухий, «щіткоподібний». Задуха посилюється до 60 на хвилину і більше. Пульс частий, ниткоподібний. Тони серця різко приглушені, іноді аритмічні. Артеріальний тиск прогресивно знижується. Гемодинамічні порушення можуть призвести до редукції церебрального кровотоку із втратою свідомості. Живіт втягнутий, перистальтичні шуми кишечника в’ялі. Кишкові виділення і блювання припиняються. Олігурія поступово посилюється і змінюється анурією.

Альгідна форма холери клінічно проявляється симптомами гіповолемічного шоку, і хворі перебувають у вкрай тяжкому стані.

Лікування холери

вверх

При наданні медичної допомоги хворим на холеру слід ретельно дотримуватися режимних заходів. Пацієнтів обов’язково госпіталізують, розміщуючи їх у боксах або у спеціалізованому шпиталі для хворих на холеру. Лікування досить просте, лише необхідне швидке й адекватне поповнення рідини, електролітів і основ крові. Летальність, як правило, нижче 1% [3]. Хворих із середньотяжкою, тяжкою формами холери й альгідом доцільно госпіталізувати у спеціальні ВІТ холерного стаціо­нару. Найважливіший етап в інтенсивній терапії при холері – усунення дегідратації, порушень рівня електролітів сироватки та кислотно-лужного стану (КЛС), а саме: гіпонатріємії, гіпокаліємії, гіпохлоремії та метаболічного ацидозу.

Регідратація проводиться у два етапи: первинна регідратація і корекція втрат, що тривають.

Первинна регідратація (перший етап регідратації) спрямована на відновлення втрат на момент виявлення хвороби. Перорально корегуючий розчин вводять лише у разі помірної дегідратації (І, рідше ІІ ступеня), при відсутності блювання, а також після завершення парентеральної водно-сольової терапії. При легкому і середньотяжкому перебігу пероральна регідратація проводиться такими препаратами, як глюкосолан, регідрон або цитроглюкосолан [1]. ВООЗ рекомендує використовувати спеціальні пакетики зі складним порошком: натрію хлориду – 3,5 г, натрію цитрату – 2,9 г, калію хлориду – 1,5 г і глюкози – 20 г. Цей пакетик розводять на 1 л води (Na – 90 ммоль/л, K – 20 ммоль/л, Cl – 80 ммоль/л, цитрат – 10 ммоль/л, глюкоза – 111 ммоль/л) і дають хворому пити (10 ммоль/л цитрату забезпечують організм 30 ммоль/л НСО3-). У разі відсутності розфасованих сухих сумішей або спеціальних розчинів для пероральної регідратації можна приготувати розчин такого складу: в 1 л води розчинити 3,5 г натрію хлориду, 2,5 г гідрокарбонату натрію, 1,5 г калію хлориду і 20 г глюкози. ВООЗ рекомендує готувати також доволі простий розчин для пероральної регідратації: 5 г NaCl і 50 г добре провареної рисової крупи або 40 г сахарози на 1 л питної води; калій слід призначати у вигляді фруктових соків (апельсинового, абрикосового, компоту із сухофруктів тощо).

Інфузійна терапія. Для більш дегідратованих хворих необхідно проводити внутрішньовенну регідратацію, а відповідно слід вирішити питання і надійного внутрішньовенного доступу. Для здійснення масивної і відносно швидкої регідратації перевагу слід віддати катетеризації однієї з центральних вен, що дасть змогу проводити не лише адекватну регідратацію, але й контро­лювати динаміку рівня центрального венозного тиску (ЦВТ) та забирати кров для визначення концентрації електролітів і показників КЛС.

Після катетеризації однієї з центральних вен необхідно розпочати внутрішньовенне введення розчину з вмістом 5 г натрію хлориду, 4 г натрію гідрокарбонату, 1 г калію хлориду і 1000 мл апірогенної води (розчин Філліпса № 1, Трисоль). У разі відсутності готового розчину Філліпса № 1 його можна приготувати ех tempore на 5% розчині глюкози, добавляючи додатково на 1 л розчину 10 Од інсуліну. Для лікування хворих на холеру також використовують розчини Рінгер-лактату, Трисоль, Лактасол, Хлосоль, Дисоль, Квартасоль [4]. Всі ці розчини містять електроліти у концентрації, що приблизно відповідає їх концентрації у холерних випорожненнях дорослої людини: концентрація у випорожненнях Na+ – 135 ммоль/л, К+ – 15 ммоль/л, Cl- – 90 ммоль/л і основ – 30 ммоль/л [3]. Склад згаданих розчинів представлено у таблиці 1.

Таблиця 1. Склад кристалоїдних розчинів, що використовуються в лікуванні холери

Назва розчину

Осмолярність, мосм/л

Na+

Cl-

K+

Ca2+

Mg2+

Буфер, мЕкв/л

Вуглевод, г/л

ммоль/л

0,9% NaCl

308

154

154

Розчин Рінгера

320

147

160

4

4,5

Розчин Рінгера – Локка

329

140

143

2,6

1,8

Бікарбонат – 24

Глюкоза 1,0

Розчин Рінгера лактатний

270

130

109

4

2

Лактат – 27

Дисоль

252

126

103

Ацетат – 23

Хлосоль

294

124

105

23

Ацетат – 42

Ацесоль

244

109

99

13

Ацетат – 23

Трисоль

292

133

99

13

Бікарбонат – 47

Ксилат

610

134

110

4

0,9

1,1

Ацетат – 31,7

Ксиліт 50

Глюксил

287

86

61

6

0,9

2,1

Ацетат – 36,6

Глюкоза 75

Ксиліт 50

 

У випадках дегідратації середнього і тяжкого ступеня до програми інфузійної терапії доцільно включати комплексні багатофункціональні препарати на основі сорбітолу.

Сорбітол, або Д-сорбіт, або дульцит – шестиатомний спирт. Він міститься в горобині (звідки й назва: франц. desorb – горобина), грушах, сливах, яблуках, фініках, абрикосах, персиках тощо. Сорбітол вступає у всі реакції, характерні для багатоатомних спиртів; при окисленні сорбітол перетворюється на цукрову кислоту.

Встановлено, що сорбітол, введений в організм, включається в загальний метаболізм. При цьому не відбувається збільшення вмісту цукру в крові, завдяки чому сорбіт відомий як «цукор діабетиків».

В організмі всіх ссавців введений сорбітол не тільки швидко переробляється на глюкозу, але й утворюється в незначній кількості в процесі метаболізму, основою якого є сорбітдегідрогеназа [5].

Сорбітол – не тільки енергетичний продукт, він має ряд інших цінних властивостей: здійснює діуретичну дію, підвищує всмоктуваність різних речовин у кишечнику, викликає виразне скорочення жовчного міхура і, отже, володіє жовчогінною дією. Завдяки цим властивостям і відсутності токсичності сорбітол застосовується в медичній практиці як самостійний препарат або як добавка до різних інфузійних розчинів і, нарешті, при отриманні деяких комплексних препаратів.

Основними препаратами сорбітолу є реосорбілакт та сорбілакт, вміст яких відображено у таблиці 2.

Таблиця 2. Склад препаратів сорбітолу в порівнянні з плазмою

Препарат

Молярна концентрація, ммоль/л

Осмолярність, мосм/л

Катіони

Аніони

Na+

K+

Ca2+

Mg2+

Сl-

HCO3-

Лактат

Ацетат

Плазма крові

142

4

2,5

1,5

103

27

   

290

Реосорбілакт

278

4

0,9

2,1

113

175,5

900

Сорбілакт

278

4

0,9

2,1

113

175,5

1670

 

У печiнцi сорбiтол спочатку перетворюється на фруктозу, яка надалі перетворюється на глюкозу, а згодом на глiкоген. Частина сорбiтолу використовується для термiнових енергетичних потреб, а iнша вiдкладається як запас у виглядi глiкогену. Iзотонiчний розчин сорбiтолу має дезагрегантну дiю i, таким чином, поліпшує мiкроциркуляцiю i перфузiю тканин.

Після введення внутрішньовенно сорбiтол швидко включається в загальний метаболiзм. 80-90% препарату утилiзується в печiнцi i накопичується у виглядi глiкогену, 5% – вiдкладається в тканинах мозку, серцевому м’язi та скелетнiй мускулатурi, 6-12% – видiляється iз сечею.

Ще одна складова частина реосорбілакту та сорбілакту – натрію лактат. Відомо, що, на вiдмiну вiд розчину бiкарбонату, корекцiя метаболiчного ацидозу за допомогою натрiю лактату проходить повiльнiше – у мiру включення його в обмiн речовин. При цьому не виникає рiзких коливань рН. Активною вважається тiльки половина введеного натрiю лактату (iзомер L), а друга половина (iзомер D) не метаболiзується i видiляється iз сечею. Дiя натрiю лактату виявляється через 20-30 хвилин пiсля введення.

Реосорбiлакт застосовують із метою профілактики та лікування травматичного, операцiйного, гемолiтичного, токсичного і опiкового шоку, при гострiй крововтратi, опiковiй хворобi; iнфекцiйних захворюваннях, що супроводжуються інтоксикацією, загостренні хронiчного гепатиту, для поліпшення капілярного кровотоку, артеріального і венозного кровообігу, з метою профілактики та лікування тромбозів, тромбофлебітів, ендартеріїтів, хвороби Рейно.

Серед потужних засобів, що застосовують у сучасній інтенсивній терапії для корекції тяжкої дегідратації, заслужене місце посідають також похідні гідроксиетильованих крохмалів (ГЕК), зокрема, гекотон.

Основними діючими речовинами в препараті є гідроксиетилкрохмаль 130/04, ксилітол, натрію хлорид і натрію лактат. У порівнянні з іншими онкотично-гіперосмолярними розчинами, гекотон має низку переваг.

Осмолярність гекотону становить 890 мосм/л і досягається не лише за рахунок натрію хлориду, але й за рахунок інших складових (калій, магній, хлор, лактат). Перерозподіл і метаболізм цих речовин відбувається більш тривало, що призводить до більш стійкого гіперосмолярного ефекту і менших коливань осмолярності плазми. Крім того, більш «м᾽яка» гіперосмолярність дає змогу використовувати препарат неодноразово і розширити спектр його застосування.

Онкотична складова гекотону представлена сучасним гідроксиетилкрохмалем ІІІ покоління (ГЕК 130/0,4). Розчин ГЕК знаходиться у препараті в концентрації 5%. Як уже зазначалося вище, при використанні розчинів із такою концентрацією онкотичної речовини рідше розвиваються порушення гломерулярної фільтрації, а отже, такі розчини є більш безпечними.

Іншими складовими гекотону є ксилітол, натрію лактат і набір електролітів у фізіологічних концентраціях (Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl), які не тільки підтримують осмолярність розчину, але й виконують власні особливі функції. В екстрених випадках максимальна швидкість інфузії препарату може становити 10 мл/кг за годину (350-400 мл/30 хвилин). Рекомендована швидкість введення – 5 мл/кг за годину (350-400 мл/год).

Об’єм рідини для регідратації залежить від ступеня дегідратації (від відсотка дефіциту маси тіла). Якщо відсутні дані про масу тіла до початку хвороби, кількість рідини для регідратації вважають рівною 10% маси тіла хворого на момент госпіталізації. Цей об’єм рідини переливають у два етапи: 50% – протягом 1 години (дітям протягом 2 годин), решту 50% – у наступні 3-4 години (дітям протягом 6 годин). Після цього можна приступити до пероральної регідратації, але слід пам’ятати, що перед переливанням розчини треба обов’язково підігріти до 38-40°С.

Адекватність регідратаційної терапії в сукупності з клінічними даними визначають за показниками ЦВТ, погодинного діурезу, артеріального тиску, частоти пульсу, гематокриту та осмотичного тиску плазми.

Критерії закінчення першого етапу регідратації:

А. Клінічні:

  • потепління шкіри, відновлення натурального її забарвлення;
  • зниження тахікардії й поліпшення властивостей пульсу;
  • нормалізація артеріального тиску з деяким збільшенням пульсового тиску;
  • виведення хворого із шоку, встановлення діурезу до 40 мл/год.

Б. Лабораторні:

  • нормалізація ОЦК (норма 60-75 мл/кг);
  • нормалізація ЦВТ (норма 80-100 мм вод. ст.);
  • відновлення нормальних значень відносної щільності плазми (норма 1,023-1,025).

Другий етап – компенсаторна регідратація – має на меті компенсацію втрат води й електролітів, що продовжуються. Корекція втрат рідини проводиться з урахуванням показників гомео­стазу, кількості фекалій та блювоти. В разі необхідності продовження парентерального відшкодування вищеназвані розчини вводять у добовій дозі 20-40 мл/кг, змінюючи її відповідно до обсягу втрат рідини організмом хворого, які вимірюються кожні 2-3 години.

Відразу після початку регідратації і наступні кожні 4-6 годин необхідно досліджувати показники КЛС, гематокрит, концентрацію електролітів у плазмі, рівень глюкози, коагулограму. Якщо гіпокаліємія не усувається переливанням розчину Філліпса, до нього можна додати 3-7,5% розчин калію хлориду в такій кількості, щоб концентрація цього електроліту в інфузійному розчині не перевищувала 1%. Введення додаткових розрахункових доз калію починають після відновлення діурезу (не менше 30 мл/год).

Інфузійну терапію не слід відміняти завчасно! Вона повинна тривати ще 12 годин після припинення діареї і блювання. Інфузійна терапія провадиться до повного зникнення блювання, нормалізації пульсу й артеріального тиску, тургору шкіри, до появи сечовиділення не менше 0,5-1,0 мл/кг на годину і зменшується не раніше ніж через 3-4 години після припинення діареї. Головними критеріями відміни інфузійної терапії повинні бути: виведення хворого із шоку, відсутність блювання і проносу, поява калових випорожнень, нормалізація погодинного діурезу. По досягненні зазначених критеріїв хворий переводиться на пероральну регідратацію. Обсяг рідини, який він має випивати, повинен бути в 1,5 рази більший за обсяг діареї й діурезу.

У разі розвитку гіперкаліємії доводиться переходити на короткочасне введення розчину Філліпса № 2 (6 г хлориду натрію, 4 г гідрокарбонату натрію і 1 л апірогенної води) або розчину Дисоль. Застосування діуретиків при анурії у хворих на холеру недоцільне, оскільки розвиток олігурії або анурії в них відбувається внаслідок дегідратації, і відновлення функції нирок перш за все залежить від усунення гіповолемії та порушень мікроциркуляції.

Згущення крові, спазм периферичних судин при тяжких формах холери можуть призвести до внутрішньосудинної гіперкоагуляції з наступною коагулопатією споживання. Таким хворим доцільно призначати гепарин по 70 Од/кг кожні 4-6 годин підшкірно під контролем згортання крові або фракціоновані гепарини.

Разом із патогенетичною терапією після забору матеріалів для бактеріологічних досліджень показане застосування етіотропних антибактеріальних препаратів.

Етіотропна терапія. Тепер ВООЗ не рекомендує масове застосування антибіотиків, оскільки це не впливає на поширення холери та сприяє підвищенню стійкості до протимікробних препаратів. Тому при відсутності помірної та тяжкої дегідратації антибактеріальні засоби зазвичай не  призначаються.

Для прискорення очищення організму від вібріо­нів при холері із дегідратацією (що доказано зменшує тривалість діареї) в разі припинення блювання призначають азитроміцин 1 г, або ципрофлоксацин 1 г, або доксициклін 0,3 г перорально одноразово. Тривале застосування антибактеріальних засобів не вважають доцільним.

Згідно з правилами, що діють в Україні, виписують реконвалесцентів зі стаціонару на 8-10-й день після клінічного видужання за умови наявності 3 негативних результатів бактеріологічного дослідження випорожнень і одноразового дослідження жовчі (порції В і С). Бактеріологічне дослідження проводиться через 24-36 годин після відміни антибіотиків протягом 3 днів.

Список літератури

1. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. – В 3 томах. – К.: Здоров’я, 2001. – Т. 2. – С. 656-690.

2. Голубовська О.А. (ред.). Інфекційні хвороби: підручник. – К.: ВСВ «Медицина», 2012. – 728 с.

3. Шлапак І.П., Голубовська О.А., Галушко О.А. Інфузійна терапія інфекційних хвороб. – К., 2015. – 288 с.

4. Фролов А.Ф., Угрюмов Б.Л., Тринус Е.К. (ред.). Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней. – К.: Здоров’я, 1983. – С. 115-120.

5. Черний В.И. (ред.). Место современных многоатомных спиртов (реосорбилакт, сорбилакт, ксилат) в медицине критических состояний (неотложная хирургия, педиатрия, нейрохирургия, парентеральное питание): метод. рекомендации / [Черний В.И., Шлапак И.П., Хижняк А.А. и др.]. – К., 2006. – 40 с.

Поділитися з друзями: