Розділи: Анестезіологія |

Особливості анестезії у пацієнтів літнього віку

сторінки: 5-13

Ю.О. Площенко, Д.М. Станін, В.В. Халімончик, ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро

Збільшення тривалості життя за останнє століття стало результатом поліпшення загального стану здоров’я, зокрема зниження смертності від гострих інфекційних захворювань завдяки «епідеміологічному стрибку» в середині ХХ століття, згодом – зниження смертності від серцево-судинних захворювань. За визначенням ВООЗ, літніми вважаються чоловіки і жінки, які досягли віку понад 65 років, період старості становить від 75 до 90 років, понад 90 років – довгожителі. Згідно з офіційною статистикою демографічне старіння в Україні розпочалося в першій половині 50-х років ХХ ст., і за переписом 1959 р. особи віком понад 60 років становили 10,5%. На початку 2013 р. частка людей, старших за працездатний вік, зросла до 21,4%, а понад 65 років – до 15,2%. Рівень старіння населення продовжує зростати, що зумовлено низькою народжуваністю. Наразі Україна належить до тридцяти країн світу з найстарішим населенням. На тлі загального зниження чисельності населення нашої країни його старіння в найближчі десятиліття прогресуватиме, адже невдовзі саме особливості наявної вікової структури діятимуть у бік значного збільшення частки людей літнього віку.

Рис. 1. Статево-вікові піраміди населення України станом на початок 1989, 2001 і 2013 років (дані Держстату України та розрахунки за ними)

Останнім часом основа вікової піраміди населення України швидко звужувалася (рис. 1). У близькому ж і віддаленому майбутньому старіння населення залишатиметься важливою проблемою для України.

Рис. 2. Статево-вікові піраміди населення України станом на початок 2031 та 2061 років (за середнім варіантом прогнозу, виконаного в Інституті демографії та соціальних досліджень імені М.В. Птухи НАН України; http://www.idss.org.ua/index.html)

Рис. 3. Чисельність осіб віком 65 років і старших та віком 80 років і старших за статтю в Україні на перспективу (розрахунки за даними Держстату України та за середнім варіантом демографічного прогнозу України на період до 2050 р., побудованого фахівцями Інституту демографії та соціальних досліджень імені М.В. Птухи НАН України)

За прогнозом, у 2061 р. частка дітей у населенні України становитиме 14,9%, осіб віком 60 років і старших – 31,2% (у 2013 р. – 21,4%), тобто осіб віком 60 років і старших може бути більше, ніж дітей і молоді (рис. 2 та 3).

Старіння населення в Україні вже зараз є викликом для системи охорони здоров’я. Воно в усіх країнах пов’язане із формуванням додаткового «попиту» на медичні послуги з боку осіб літнього віку, з необхідністю матеріальної підтримки розвитку спеціальних медичних технологій, орієнтованих на літнє населення.

До основних проблем, що пов’язані зі старінням та впливають на стан здоров’я усього населення, на соціально-економічну ситуацію в країні та функціонування системи охорони здоров’я, належать такі:

  • зростання потреб населення старших вікових груп із вадами здоров’я у медико-соціальній допомозі;
  • відсутність розуміння того, що частина «вікових хвороб» насправді є фізіологічними порушеннями, яких у багатьох випадках можна позбутися (або мінімізувати) за допомогою адекватних втручань;
  • відсутність потрібної кількості підготовлених фахівців, старіння самих медичних працівників;
  • недостатня ефективність міжгалузевої спів­праці, брак досвіду роботи в міжсекторальній команді фахівців різного профілю.

Рис. 4. Розподіл померлих жінок та чоловіків віком 60 років і старших за причинами смерті в Україні у 2012 р. (розрахунки за даними Держстату України)

Сучасна структура смертності літнього контингенту населення в Україні відображена на рисунку 4. Як бачимо, не лише найбільш поширеною, а абсолютно переважаючою причиною смерті літніх осіб в Україні виступають хвороби системи кровообігу. На них, згідно з офіційною статистикою, припадає чотири з кожних п’яти випадків смертей жінок і ледве не п’ять із кожних семи смертей чоловіків віком 60 років і старших.

Рис. 5. Первинна та загальна захворюваність населення старшого від працездатного віку в Україні у 2002–2012 рр. (дані Центру медичної статистики МОЗ України)

Представлені на рисунку 5 узагальнені показники захворюваності демонструють зростання протягом останнього десятиліття поширеності захворювань серед літніх осіб в Україні. Найбільш поширеними серед них є захворювання системи кровообігу (на них припадає дещо більше 1/2 зареєстрованих хвороб), за ними зі значним відривом слідують хвороби органів травлення та органів дихання. Помітним є і внесок у загальну захворюваність літніх осіб хвороб кістково-м’язової системи, захворювань ока та його придаткового апарату, ендокринних хвороб (рис. 6). Внаслідок цього в стаціонари надходить все більша кількість літніх хворих для проведення хірургічних втручань, які потребують анестезіологічного забезпечення. Не дивно, що літні люди мають найвищий показник смертності після операцій. Так, у країнах Європи загальна післяопераційна летальність серед населення загалом залишається на рівні 1,2%, в порівнянні з 2,2% у пацієнтів віком 60-69 років, 2,9% – 70-79 років, 5,8-6,2% – у пацієнтів від 80 років і 8,4% – серед осіб від 90 років. У різних галузях хірургії летальність коливається: наприклад, при ургентній абдомінальній хірургії – до 9,7% смертності серед пацієнтів віком від 80 років, при торакотомії – 17% у хворих від 70 років і при будь-якій хірургічній процедурі – 9,8% смертності в осіб віком від 90 років.

Рис. 6. Розподіл усіх і вперше зареєстрованих захворювань в осіб, старших від працездатного віку, за класами хвороб в Україні у 2012 р. (дані Центру медичної статистики МОЗ України)

Старіння – фізіологічний процес, який характеризується дегенерацією систем, органів і тканин з подальшою втратою їх функціонального резерву. Втрата функціональних резервів погіршує здатність людини справлятися з додатковими навантаженнями, такими як наркоз та оперативне втручання.

Фізіологічні зміни органів і тканин при старінні є не просто сумою вікових перебудов окремих клітин і міжклітинної речовини. Вони включають складні способи пристосування і регулювання, спрямовані на збереження життєдіяльності організму і підтримання нового своєрідного рівня гомеостазу.

Особливо важливим для анестезіолога є знання зумовлених віком змін основного обміну, зниження компенсаторно-пристосувальних можливостей серцево-судинної і дихальної систем, функцій печінки і нирок.

Фізіологічні зміни в організмі хворих літнього та старечого віку

вверх

До 70 років основний обмін становить 60% від норми, що означає уповільнення метаболізму і екскреції анестетиків. Загальний вміст води в організмі знижується в середньому на 20%, внаслідок чого спостерігається клітинна дегідратація і зменшується м’язова маса (табл. 1).

Таблиця 1. Вікові зміни, що впливають на фармакодинаміку та фармакокінетику

Показник

Молодий вік (20-30 років)

Літній вік (60-80 років)

Зміни, %

Рідина в організмі, % маси тіла

61

53

↓ 15

М’язова маса тіла, % маси тіла

19

12

↓ 35

Жири в організмі, % маси тіла

26-33 (жінки) 18-20 (чоловіки)

38-45 36-38

↑50 ↑100

Альбумін плазми, г/100 мл

4,7

3,8

↓ 20

Маса нирок, % показника у молодому віці

100

80

↓ 20

Кровотік у печінці, % показника у молодому віці

100

55-60

↓ 40

 

Серцево-судинна система. Старіння супроводжується суттєвими змінами серцево-судинної системи. Втрата еластичності артеріального русла, викликана склеротичним процесом, призводить до підвищення загального і органного периферичного судинного опору, наслідком чого є підвищення артеріального тиску, що, своєю чергою, збільшує динамічне навантаження на серце і формує гіпертрофію лівого шлуночка. Знижуються об’ємні показники гемодинаміки, зокрема серцевий викид, який у людей літнього віку становить лише 60% від показника 30-річних. Уповільнення діастолічного розслаблення міокарда істотно обмежує перфузію субендокардіальних структур лівого шлуночка, кровопостачання яких здійснюється під час діастоли. Субендокардіальна ішемія ще ймовірна при гіпертрофії лівого шлуночка. Серцево-судинна система в осіб літнього віку певною мірою втрачає здатність адаптуватися до тахікардії, раптового збільшення навантаження при внутрішньовенній інфузії і до інших стресогенних чинників. Старіння супроводжується зниженням відповіді на симпатичну стимуляцію через значне зменшення щільності адренергічних рецепторів. Загальна ідеологія в цьому питанні зводиться до того, що будь-які види гіпотензії, як спонтанної, так і штучної, для старіючого організму шкідливі, оскільки знижений перфузійний тиск не здатний забезпечити необхідний кровообіг в життєво важливих органах. При штучній гіпотензії на електрокардіограмі нерідко виникають зміни дифузного характеру, які свідчать про недостатню перфузію міокарда. У зв’язку з цим усі види анестезії, що передбачають ймовірність артеріальної гіпотензії, а також штучну гіпотонію, застосовувати не слід. Необхідно пам’ятати про ймовірність тромбоемболічних ускладнень у хворих літнього та старечого віку після хірургічних втручань і тривалої іммобілізації.

Дихальна система. У літньому віці виникають виражена ригідність і деформація грудної клітки, фіброзні зміни бронхіального дерева, зниження податливості легень, що призводить до погіршення оксигенації організму. У всіх літніх людей розвивається пневмосклероз і емфізема легень із зменшенням числа альвеол і площі легеневої поверхні загалом. Погіршуються продукція сурфактанту і дренажна функція бронхів, що спричиняє виникнення поширених або обмежених ателектазів. Зменшення життєвої ємності легень, збільшення залишкового об’єму і шунтування крові призводять до зниження РаО2 і, відповідно, сатурації. Отже, формується «стареча гіпоксія». Навіть у здорових людей у віці 45 років у положенні на спині і в 65 років – у положенні сидячи ємність закриття перевищує функціональну залишкову ємність (об’єм повітря, який залишається в легенях наприкінці спокійного видиху). Коли функціональна залишкова ємність стає менше ємності закриття, якась частина дихальних шляхів спадається при спокійному ви­диху, що призводить до порушення вентиляційно-перфузійних відносин. Додатковий ефект цих емфізематозноподібних змін полягає в зниженні PaO2 в середньому на 0,35 мм рт. ст. на рік. PaO2 залежно від віку може бути розрахований за формулами:

PaO2 = 13,3 – (вік/30) кПа

або

PaO2 = 100 – (вік/4) мм рт. ст.

Масочну вентиляцію може утруднити відсутність зубів, інтубацію трахеї – артрит скронево-нижньощелепних суглобів і суглобів шийного відділу хребта. З іншого боку, відсутність верхніх зубів покращує візуалізацію голосових зв’язок під час ларингоскопії.

Нирки. Нирковий кровотік і маса нирок (зокрема, число клубочків і довжина канальців) з віком зменшуються. Ці зміни особливо яскраво виражені в кірковому шарі. Знижується функція нирок, що визначається за зменшенням швидкості клубочкової фільтрації та кліренсом креатиніну. Рівень креатиніну в плазмі не змінюється, тому що з віком зменшується м’язова маса і саме його вироблення. Навпаки, поступово вміст його підвищується (на 2 мг/л на рік).

Характерні для літніх людей порушення реабсорбції натрію, а також здатності до розведення і концентрації сечі призводять до дегідратації та гіпергідратації. Літній вік у поєднанні з підвищеним рівнем креатиніну у плазмі пов’язаний з підвищеним ризиком розвитку післяопераційної гострої ниркової недостатності. Паралельно зі зниженням функції нирок зменшується і їх здатність до екскреції лікарських препаратів. Нирки у літніх осіб гірше справляються з регулюванням водно-електролітного обміну, тому слід ретельно планувати інфузійну терапію. Ще потрібно враховувати, що літні хворі часто отримують діуретики. Всі ці фактори пояснюють необхідність скрупульозного частого моніторингу електролітів сироватки, центрального венозного тиску (ЦВТ) та діурезу.

Травний канал. З віком знижуються печінковий кровотік і маса печінки. Сповільнюється швидкість біотрансформації, синтезу альбуміну і холінестерази плазми в печінці; рН шлункового вмісту підвищується, евакуація зі шлунка сповільнюється. Ці фактори можуть впливати на фармакокінетику лікарських препаратів.

Нервова система. Мозковий кровотік і маса мозку з віком зменшуються, особливо помітне зниження числа нейронів у корі головного мозку. До віку 80 років нейрональна щільність знижується на 30%. Зменшується синтез деяких трансмітерів. Дегенерація периферичних нервових клітин призводить до уповільнення швидкості проведення нервових імпульсів і атрофії м’язів. Потреба в місцевих і загальних анестетиках знижується. При епідуральній анестезії анестетик поширюється краніальніше, але викликає більш коротку аналгезію і моторну блокаду, ніж при використанні того самого об’єму препарату в осіб середнього віку. Навпаки, при субарахноїдальному введенні місцеві анестетики проявляють більш тривалу дію. Пробудження після наркозу у літніх пацієнтів може бути уповільненим, особливо при порушенні свідомості або дезорієнтації перед операцією. Це має особливе значення при амбулаторних втручаннях: літні люди часто живуть самі, тому при виписці їх стан має відповідати досить жорстким критеріям. У багатьох хворих після операції гостро виникає сплутаність свідомості різного ступеня вираженості.

Шкіра з віком атрофується, тому у літніх пацієнтів підвищений ризик її пошкодження клейкою стрічкою, пластиною електрокоагулятора, ЕКГ-електродами. Периферичні вени стають крихкими, їх катетеризація може бути утруднена, вони легко розриваються в ході переливання розчинів. При артритах може бути утруднене укладання хворого на операційному столі (наприклад, у літотомічному положенні, положенні для виконання спинномозкової блокади).

Фізіологічні зміни при старінні закономірно викликають порушення у фармакокінетиці та фармакодинаміці лікарських засобів, зокрема тих, які використовуються лікарем-анестезіологом. Істотні зміни фармакокінетики більшості засобів для анестезії у хворих літнього та старечого віку виникають через зниження маси тіла, рівня протеїнів, гідрофільності тканин і погіршення перфузії органів. Наслідком цього є посилення фармакодинамічного ефекту за рахунок підвищення рівня активного препарату в плазмі і тканині мозку.

Особливості дії лікарських препаратів у літньому віці

вверх

Старіння впливає на фармакокінетику (залежність між дозою препарату та його концентрацією в плазмі) і фармакодинаміку ліків (залежність між концентрацією препарату в плазмі та його клінічним ефектом). З віком знижується загальний об’єм води і вдвічі збільшується вміст жиру в організмі, що позначається на розподілі лікарських речовин: знижується об’єм розподілу для водорозчинних препаратів, що призводить до збільшення їх концентрації в плазмі і, навпаки, об’єм розподілу для жиророзчинних препаратів збільшується, що призводить до зниження їх концентрації в плазмі. Зміна обсягу розподілу впливає на період напіввиведення ліків. Якщо обсяг розподілу збільшується, то період напіввиведення зростає – за умови, що не підвищується кліренс. При віковому погіршенні функції печінки і нирок збільшується тривалість дії препаратів, чия біотрансформація залежить від печінкового або ниркового кліренсу. Вікові зміни білкового складу плазми теж впливають на розподіл і елімінацію. З віком зазвичай знижується плазмова концентрація альбуміну – білка, що зв’язує лікарські препарати переважно з кислою реакцією (наприклад, барбітурати, бензодіазепіни, опіоїди). Навпаки, підвищується концентрація в плазмі глікопротеїну – білка, що зв’язує препарати з лужною реакцією (наприклад, місцеві анестетики). Препарати, пов’язані з альбуміном, не можуть взаємодіяти з рецепторами органів-мішеней, що не піддаються метаболічній деградації та екскреції. Основний вплив старіння на фармакодинаміку полягає в зменшенні потреби в ане­стетиках, що проявляється, зокрема, зниженням мінімальної альвеолярної концентрації (minimal alveolaris concentration – MAC).

Інгаляційні анестетики. МАС інгаляційних анестетиків знижується приблизно на 4% кожні 10 років після досягнення віку 40 років. Якщо взяти за 1 MAC у віці 40 років, то за кожний рік вона знижується на 0,6%. За розрахунковою формулою потенційно МАС буде рівним 0 у віці 137 років:

МАСвік = a * 10bx,

де х = вік 40 років, b = −0,00269, a = MAC у віці 40 років за номограмою. Наприклад, МАС галотана у 80 років становитиме 0,65 (0,77 − [0,77 × 4% × 4]) (рис. 7).

Рис. 7. Номограма для МАС залежно від віку

Знижений серцевий викид прискорює настання ефекту, тоді як виражене порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень, навпаки, уповільнює. Пробудження після інгаляційної анестезії може бути загальмовано внаслідок збільшення об’єму розподілу (обумовленого підвищеним вмістом жиру в організмі), погіршення функції печінки (призводить до уповільнення метаболічної деградації; особливо актуально при використанні галотану) і зменшення інтенсивності газообміну в легенях.

Неінгаляційні анестетики. У літніх людей знижена потреба в барбітуратах, опіоїдах і бензодіазепінах. Наприклад, для хворих віком 80 років доза тіопенталу для індукції анестезії більше ніж удвічі нижча за дозу для 20-річних пацієнтів. Ймовірно, це зумовлено тим, що у літніх пікова концентрація тіопенталу в плазмі знижується плавно через більш повільний перерозподіл з центральної камери. Отже, зменшення потреби в тіопенталі зумовлено змінами фармакокінетики, а не фармакодинаміки. Потреба в опіоїдах знижена через фармакокінетичні (зниження початкового об’єму розподілу, подовження періоду напіввиведення) і фармакодинамічні (підвищена чутливість мозку до опіоїдів) зміни (табл. 2).

Таблиця 2. Потреба в неінгаляційних анестетиках залежно від віку

Препарати

Молодий вік

Літній вік

Седативні / гіпнотики

Мідазолам

0,05 мг/кг

0,02 мг/кг

Пропофол

2-2,5 мг/кг

1-2 мг/кг

Підтримка:

100-200 мг/кг за 1 хв

50-100 мг/кг за 1 хв

Кетамін

0,5-2 мг/кг

0,3-1,5 мг/кг

Тіопентал

3-5 мг/кг

1,5-3 мг/кг

Опіоїди

Фентаніл

1-2 мкг/кг

0,5-1 мкг/кг

Морфін

0,03-0,06 мг/кг

0,02-0,03 мг/кг

Суфентаніл

0,5-10 мкг/кг

0,25-5 мкг/кг

Реміфентаніл

Болюс 0,1 мкг/кг

0,05 мкг/кг

Підтримка:

0,5-2 мкг/кг за 1 хв

0,3-1,5 мкг/кг за 1 хв

Міорелаксанти

Сукцинілхолін

0,5-1 мг/кг

0,5-1 мг/кг

Рокуроній

0,1-0,6 мг/кг

0,05-0,4 мг/кг

Векуроній

0,02-0,06 мг/кг

0,01-0,04 мг/кг

Панкуроній

0,02-0,1 мг/кг

0,01-0,05 мг/кг

Цисатракурій

0,05-0,2 мг/кг

0,05-0,2 мг/кг

Атракурій

0,2-0,5 мг/кг

0,2-0,5 мг/кг

Доксакурій

0,01-0,03 мг/кг

0,005-0,03 мг/кг

 

Діазепам накопичується в жирових депо, тому у літніх пацієнтів його обсяг розподілу збільшується, а елімінація, відповідно, сповільнюється. Період напіввиведення діазепаму становить 36 годин, тому його застосування у літніх хворих може призвести до сплутаності свідомості, що триває кілька діб. Хоча при низьких значеннях рН мідазолам є водорозчинним препаратом, при фізіологічних значеннях він стає жиророзчинним, тому старіння впливає на його фармакокінетику. Крім того, незалежно від фармакокінетики, з віком підвищується фармакодинамічна чутливість до мідазоламу. Лоразепам розчиняється в жирах гірше, ніж діазепам, тому вік істотно не впливає на його період напіввиведення.

Міорелаксанти. З віком знижується серцевий викид і кровотік у скелетних м’язах, тому у літніх міорелаксанти починають діяти вдвічі повільніше, ніж в осіб середнього віку. Через зниження ниркового кліренсу може бути загальмоване відновлення нервово-м’язової провідності після застосування недеполяризуючих міорелаксантів, елімінація яких залежить від ниркової екскреції (наприклад, метокурін, панкуроній, доксакурій, тубокурарин). Через зниження печінкового кліренсу збільшується тривалість дії рокуронію і векуронію. Вік істотно не впливає на дію атракурію і піпекуронію. У літніх чоловіків (але не жінок) може бути трохи збільшена тривалість дії сукцинілхоліну внаслідок зниження рівня холін­естерази у плазмі.

На жаль, на сьогодні для лікарів-анестезіологів бракує клінічних настанов, які б регламентували проведення анестезії у хворих літнього віку. Так, Всесвітня асоціація анестезіологів викладає з цього питання лише невеличке керівництво «Anaesthesia in the Elderly». Європейське анестезіологічне товариство створило гайдлайн «Pre-operative evaluation of the adult non-cardiac surgery patient: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology», в якому освітлюються питання передопераційної оцінки всіх дорослих пацієнтів. Найбільш повною із чинних європейських рекомендацій є «Guidelines for general anaesthesia in the elderly» Польського товариства анестезіології та інтенсивної терапії.

На підставі аналізу вищенаведених рекомендацій у нашій статті ми хотіли запропонувати увазі лікарів-анестезіологів основні принципи проведення всіх етапів анестезіологічного забезпечення оперативних втручань у хворих літнього віку.

Передопераційна оцінка ризиків оперативного втручання та анестезіологічного забезпечення. Рішення про проведення операції та анестезії не повинно залежати виключно від віку пацієнта; має бути оцінене співвідношення ризик – користь.

Визначені основні незалежні фактори збільшення ризику смертності у пацієнтів віком понад 65 років:

  • вік;
  • загальний стан і супутні захворювання (відповідно до шкали ASA III і більше);
  • ургентність операції;
  • тип хірургічної операції;
  • рівень альбуміну в плазмі крові.

Передопераційна підготовка літніх хворих базується на таких принципах:

  • рання і тривала передопераційна підготовка при планових оперативних втручаннях;
  • стратегія скорочення серцево-судинних ускладнень, пов’язаних з операцією: використання ß-адреноблокаторів, статинів і АПФ оптимально за 4 тижні до початку анестезії (мінімум за 7 днів);
  • у пацієнтів із супутніми серцево-судинними захворюваннями оптимізація стану повинна бути узгоджена з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів і Європейського товариства анестезіологів;
  • оптимізація стану пацієнта і підготовка хворого з іншими тяжкими хронічними захворюваннями має проводитися у співпраці з відповідним фахівцем.

Здебільшого для передопераційного обстеження рекомендується використовувати такі тести:

  • загальний аналіз крові із визначенням кількості лімфоцитів (для оцінки потенційної недостатності харчування);
  • визначення сироваткової концентрації натрію, калію, хлоридів, сечовини і креатиніну;
  • визначення вмісту глюкози у крові натщесерце;
  • електрокардіографія у 12 відведеннях;
  • рентгенографія грудної клітки.

В окремих випадках, залежно від виду та тяжкості захворювання, необхідно розширити спектр тестів і консультацій. Оскільки м’язова маса у літніх зменшується, функція нирок повинна бути оцінена на основі концентрації в сироватці крові креатиніну і сечовини, а також визначення ниркової фільтрації за формулою Кокрофт – Голта.

Інформована згода на проведення анестезії повинна бути оформлена відповідно до чинного законодавства країни та локальних протоколів лікувальних закладів:

  • пацієнт повинен свідомо і добровільно дати інформовану згоду на будь-яку медичну про­цедуру, в тому числі анестезію;
  • у випадках, коли пацієнт не в змозі забезпечити таку згоду через якісний або кількісний дефіцит свідомості, згода дається його законним представником або, за його відсутності, опікунською радою суду з юрисдикцією в місці про­цедури. Слід, однак, мати на увазі, що якщо пацієнт офіційно визнаний недієздатним, але може свідомо спілкуватися і виявляти свою волю, необхідно одержати додатково його згоду.

Премедикація. На сьогодні бракує доказових даних стосовно того, що премедикація є обов’язковою для пацієнтів літнього віку (Stein­metz J., Rasmussen L.S., 2010). Оскільки метаболізм у цієї категорії хворих суттєво знижений, седативні препарати слід призначати з великою обережністю і уникати надмірної премедикації. Слід пам’ятати, що використання для премедикації атропіну в осіб літнього віку може викликати збудження. Водночас тахікардія, що виникає після ін’єкції атропіну, супроводжується укороченням діастоли, внаслідок чого погіршується коронарний кровотік. Застосування наркотичних анальгетиків слід, якщо можливо, уникати. Хворим із порушеною свідомістю премедикація не проводиться зовсім, якщо немає спеціальних показань.

При призначенні премедикації в цій віковій групі слід враховувати такі фактори:

  • рішення про проведення фармакологічної премедикації має бути індивідуальним з огляду на: фізичний і психологічний стан пацієнта; можливі побічні ефекти лікарських засобів, що вводяться; їх взаємодію з препаратами, які вже використовуються хворим у зв’язку з хронічною патологією;
  • мають бути враховані можливі побічні ефекти, пов’язані з премедикацією, насамперед порушення дихання або кровообігу (в лікарняній палаті має бути забезпечений моніторинг);
  • вкрай тривожним пацієнтам можна призначити анксіолітики (зазвичай бензодіазепіни короткої дії);
  • мідазолам слід застосовувати з великою обережністю у зв’язку з підвищеним ризиком розвитку пригнічення гемодинаміки і дихання навіть при дуже низьких дозах;
  • після проведення премедикації і під час транспортування в операційну хворому потрібно забезпечити проведення стандартного моніторингу.

Індукція в анестезію. Низька резистентність літніх людей до гіпоксії робить цей період особливо відповідальним. Окрім того, реакції пацієнтів віком від 65 років на введення препаратів для індукції, особливо внутрішньовенних анестетиків, вкрай лабільні. Тому для проведення індукції рекомендовано:

  • проводити ретельний моніторинг вітальних функцій;
  • період преоксигенації повинен бути довший через зниження функціональної залишкової ємності легень;
  • дози опіоїдів, що використовуються для індукції (фентаніл, суфентаніл), не повинні бути значно зменшені у порівнянні з дозами, що вводяться пацієнтам молодшого віку;
  • у літніх пацієнтів, за можливості, застосовувати інгаляційну індукцію, для якої особливо підходить севофлюран, що добре переноситься цим контингентом;
  • доза тіопенталу та пропофолу в індукції повинна бути знижена на 30-40% у порівнянні з такою для більш молодих пацієнтів. Оптимальний метод введення – титрування внутрішньовенного анестетика до отримання бажаного клінічного ефекту або відповідного значення по BIS у найнижчому дозуванні (Nishikawa K., Kanaya N., 2015);
  • початок дії недеполяризуючих міорелаксантів у пацієнтів літнього віку дещо відтермінований, тому потрібна більш тривала вентиляція легень за допомогою лицьової маски (Sear J.W., 2013);
  • у пацієнтів із низьким серцевим викидом можливий більш пізній прояв ефектів сукцинілхоліну;
  • у хворих літнього віку можливі проблеми, пов’язані з вентиляцією легень через лицьову маску і шляхом ларингеальної інтубації:
    • зниження рухливості шийного відділу хребта може ускладнити оптимальне розташування голови,
    • при наявності патології магістральних артерій головного мозку слід уникати максимального повороту голови,
    • застосування ларингеальної маски та інших супраларингеальних пристроїв є альтернативним безпечним методом забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів, якщо немає особливих протипоказань.

Підтримка анестезії потребує корекції доз препаратів відповідно до віку та стану пацієнта. Внаслідок того, що у літніх хворих є підвищена чутливість до всіх препаратів, у тому числі до гіпнотиків, інгаляційних анестетиків, наркотичних анальгетиків, міорелаксантів і місцевих анестетиків, необхідно їх титрувати з великою обережністю. Коливання артеріального тиску і частоти серцевих скорочень не повинні перевищувати 25% від вихідних. Для цього оптимальним рішенням є застосування BIS-моніторингу глибини анестезії і введення необхідних підтримуючих доз за допомогою повільного титрування. Доведено, що у літніх пацієнтів для підтримки анестезії необхідно дотримуватися рівня BIS 50-60 (Jin F., Chung F., 2011).

Найбезпечнішою лишається підтримка анестезії севофлураном (доведені його органопротективні ефекти, що сприяють зниженню періопераційної смертності і захворюваності (Landoni G., Fochi O., 2009)). Додатковою перевагою вибору саме інгаляційної анестезії є можливість безперервного моніторингу анестетика в кінцево-видихуваних концентраціях. MAC і MAC-awake для галогено­вмісних анестетиків знижуються на 4-5% протягом кожного десятиліття життя після 40 років, отже їх концентрації повинні бути скоректовані з віком пацієнта.

У разі використання пропофолу його підтримуюча доза повинна бути адекватна дозі, застосованої для індукції анестезії. Доза зазвичай знижується на 50% у порівнянні з дозою для більш молодих пацієнтів. Якщо інфузія пропофолу проводиться за методом цільової концентрації, у літніх пацієнтів рекомендується використовувати модель Schnider (Absalom A.R., Mani V., 2009).

Доза реміфентанілу (у вигляді інфузії) повинна бути до 30-40% меншою від дози, рекомендованої для молодих пацієнтів у зв’язку з підвищеним ризиком розвитку у літніх осіб серцево-судинних ускладнень через невеликий обсяг розподілу цього опіоїда, зниження кліренсу і більшу сприйнятливість. Дози інших опіоїдів теж мають бути на 40-50% меншими, ніж дози, що використовуються у молодих пацієнтів.

Дози атракурію і цісатракурію не коригуються (фармакокінетика не змінюється з віком). Зниження метаболізму панкуронію, векуронію і рокуронію може привести до більш тривалої дії міорелаксантів.

Можливі інтраопераційні проблеми. У хворих літнього віку є схильність до інтраопераційної гіпотермії, що підвищує захворюваність і смертність. Тому необхідно проводити ретельний температурний контроль (підтримання температури, зігрівання пацієнта). Стратегія інтраопераційної інфузійної терапії ґрунтується на введенні збалансованих рідин, обсяг її залежить від типу операції, стану пацієнта і меншою мірою – від віку. Спеціальні процедури, такі як контрольована гіпотензія або нормоволемічна гемодилюція, слід виконувати вкрай обережно через можливі порушення ауторегуляції кровотоку в деяких життєво важливих органах, що призводить до їх ішемії та вторинної недостатності.

Виведення із наркозу. Фізіологічні зміни, відмінності фармакокінетики і фармакодинаміки у пацієнтів літнього віку можуть бути факторами збільшення періоду відновлення після анестезії навіть при знижених дозах анестетиків. Головною проблемою є відновлення нормальної нервово-м’язової провідності і запобігання залишкових явищ міорелаксації, які можуть спричинити післяопераційні легеневі ускладнення і зупинку дихання. З огляду на це, рекомендується:

  • інтраопераційний моніторинг рівня нервово-м’язового блоку і екстубація трахеї тільки після остаточної редукції блоку;
  • враховування побічних ефектів інгібіторів ацетилхолінестерази, які можна безпечно використовувати у пацієнтів літнього віку. Крім того, слід пам’ятати, що поєднання інгібіторів АПФ і атропіну може викликати післяопераційні когнітивні розлади і делірій;
  • після застосування рокуронію – введення антидоту міорелаксантів сугаммадексу (крім пацієнтів з нирковою недостатністю);
  • ретельне післяопераційне спостереження (транспортування пацієнтів до палати відновлення або післяопераційного відділення інтенсивної терапії під наглядом лікаря-анестезіолога).

Питання про переведення хворих на спонтанне дихання і подальшу екстубацію після операції слід вирішувати тільки індивідуально. Перш ніж екстубувати пацієнта, необхідно виключити ймовірність розвитку гострої дихальної недостатності в найближчому післяопераційному періоді.

Післяопераційне лікування болю у літніх хворих залишається складним завданням у зв’язку із значними обмеженнями у виборі безпечного препарату для знеболення та труднощами в оцінці болю, пов’язаними з когнітивними порушеннями, віковими ноцицептивними змінами. Післяопераційна оцінка болю у деяких пацієнтів літнього віку з використанням звичайних шкал може бути утруднена або навіть неможлива, тому рекомендується використовувати спеціальні методи оцінки болю, засновані на спостереженні за пацієнтами в стані спокою і при русі.

Специфічні післяопераційні проблеми. Пацієнти віком від 65 років мають особливо високий ризик розвитку післяопераційного делірію і когнітивних розладів (Bittner E.A., Yue Y., 2011). Когнітивні розлади можуть виникати у 25% випадків. Найбільш поширеними факторами ризику є гіпоксія, гіпотензія, загальна анестезія, застосування глюкокортикоїдів і препаратів, що впливають на холінергічну систему.

Частота виникнення післяоперативного делірію коливається від 35 до 70% після різних типів втручань. Надзвичайно високий ризик цього ускладнення пов’язаний із застосуванням мідазоламу. До інших факторів ризику належать епізоди гіпо­ксії, антихолінергічні препарати, порушений метаболізм натрію і калію, відхилення рівнів глюкози від норми, зловживання алкоголем, інфекції, зневоднення. У таких випадках фактори ризику повин­ні бути ідентифіковані до проведення ане­стезії, має бути призначена медикаментозна корекція (галоперидол, оланзапін або рисперидон).

Висновки

вверх

При плануванні та проведенні анестезіологічного забезпечення оперативних втручань у хворих літнього та старечого віку необхідно пам’ятати:

  • оптимізації вибору та проведення анестезіо­логічного забезпечення цього контингенту хворих допомагає глибоке розуміння вікових фізіологічних змін;
  • «ідеального» анестетика для всіх пацієнтів літнього віку досі немає;
  • ретельний періопераційний контроль фізіологічних параметрів важливіший, ніж власне вид і метод анестезії;
  • важливе значення мають ретельна перед­операційна оцінка фізіологічних параметрів з їх корекцією, планування та якісний моніторинг;
  • вік хворого є набагато менш важливим незалежним фактором ризику, ніж наявність хірургічного втручання і тяжкість супутніх захворювань.

Список літератури

1. Населення України. Імперативи демографічного старіння. – К.: АДЕФ-Україна, 2014. – 288 с.

2. Греллер М. Старение и работа: человеческий и экономический потенциал [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://transyoga.ru/assets/files/books

3. Тополь О.В. Теоретичний аналіз дослідження старості: соціологічний підхід [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.zgia.zp.ua/gazeta/

4. Гудзеляк І., Стефаник У. Старіння населення України // Часопис соціально-економічної географії. – 2014. – Вип. 16 (1).

5. Nigel Hollister. Anaesthesia in the Elderly [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.AnaesthesiaUK.com/WorldAnaesthesia

6. Reena Hacking, Dominic O’Connor. Anatomy and physiology of ageing [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.AnaesthesiaUK.com/WorldAnaesthesia

7. McLean A.J., Le Couteur D.G. Aging biology and geriatric clinical pharmacology // Pharmacol. Rev. – 2004. – Vol. 56. – P. 163-184.

8. Lakatta E.G. Age-associated cardiovascular changes in health: Impact on cardiovascular disease in older persons // Heart. Fail. Rev. – 2012. – Vol. 7. – P. 29-49.

9. Turnheim K. When drug therapy gets old: Pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly – Exp. Gerontol. – 2013. – Vol. 38. – P. 843-853.

10. Sprung J., Gajic O., Warner D.O. Review article: Age related alterations in respiratory function – anesthetic considerations // Can. J. Anaesth. – 2006. – Vol. 53. – P. 1244-1257.

11. Lortat-Jacob B., Servin F. Pharmacology of intravenous drugs in the elderly. In: Geriatric Anesthesia, edited by Sieber F.E. New-York: McGraw-Hill, 2006. – P. 91-103.

12. Eger E.I. Age, minimum alveolar anesthetic concentration, and minimum alveolar anesthetic concentration-awake // Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 93. – P. 947-953.

13. Schnider T.W., Minto C.F., Shafer S.L., Gambus P.L., Andresen C., Goodale D.B., Youngs E.J. The influence of age on propofol pharmacodynamics // Anesthesiology. – 1999. – Vol. 90. – P. 1502-1516.

14. Aronow W.S., Frishman W.H., Cheng-Lai A. Cardiovascular drug therapy in the elderly // Cardiol. Rev. – 2007. – Vol. 15. – P. 195-215.

15. Koscielniak-Nielsen Z.J., Bevan J.C., Popovic V., Baxter M.R., Donati F., Bevan D.R. Onset of maximum neuromuscular block following succinylcholine or vecuronium in four age groups // Anesthesiology. – 1993. – Vol. 79. – P. 229-234.

16. Murray D., Dodds C. Perioperative care of the elderly; continuing education in anaesthesia // Critical Care & Pain. – 2004. – Vol. 4, Number 6.

17. National Statistics Online – Ageing; Census 2001; 13th Feb 2005 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.statistics.gov.uk/CCI/

18. Jin F., Chung F. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. // British. Journal of Anaesthetics. – 2001. – Vol. 87. – P. 608-624.

19. Kelly F., Mulder R. Anaesthesia for the elderly patient // Update in Anaesthesia. – 2012, Issue 15. – Article 13.

20. Savidge M. Preoperative assessment in the elderly. // Orthopaedics, Anaesthesia and Intensive Care. – 2003. – P. 71-73.

21. Priebe H. J. The aged cardiovascular risk patient. // British. Journal of Anaesthesia. – 2000. – Vol. 85, No. 5. – P. 763-778,

22. Cheitlin M.D. Cardiovascular physiology – changes with aging. // American Journal of Geriatric Cardiology. – 2003, Jan-Feb. – Vol. 12 (1). – P. 9-13.

23. American Society of Anaesthesiologists; Syllabus on Geriatric Anaesthesiology: Cardiovascular and Autonomic Nervous System Ageing: Mark D. Tasch, M.D. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.asahq.org/clinical/geriatrics/cardio.htm

24. American Society of Anaesthesiologists; Syllabus on Geriatric Anaesthesiology: Ageing and the Respiratory System: Brian K. Ross, M.D., Ph.D. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.asahq.org/clinical/geriatrics/aging.htm

25. American Society of Anaesthesiologists; Syllabus on Geriatric Anaesthesiology: Thermoregulation in the Elderly: Cynthia A. Lien, M.D. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.asahq.org/clinical/geriatrics/thermo.htm

Поділитися з друзями: