Порушення водно-електролітного балансу та їх корекція

pages: 21-24

Частина 3. Корекція порушень обміну магнію та фосфору

С.І. Бабак, Т.Ф. Кротюк, КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня»; О.А. Галушко, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Від редакції. Ми продовжуємо публікацію серії матеріалів, об’єднаних тематикою «Академія інфузійної терапії». Як і в попередніх випусках «Академії…», перший матеріал присвячений розгляду теоретичних проблем інфузійної терапії, а другий – практичним можливостям застосування цього методу лікування при окремих патологічних станах. У цьому випуску ми поговоримо про корекцію порушень обміну магнію та фосфору, а у «практичному» розділі будуть висвітлені особливості інфузійної терапії в комплексі лікування лептоспірозу.

 

Обмін магнію в організмі, його порушення та корекція

вгору

В організмі людини з масою тіла 70 кг міститься приблизно 2000 мекв магнію (1 мекв магнію = 12 мг), половина цієї кількості – в кістках, 49% – у клітинах і тільки 1% – у позаклітинній рідині. В нормі концентрація магнію в плазмі крові коливається від 1,6 до 2,3 мекв/л. 65-80% позаклітинного магнію перебуває в іонізованому стані, решта зв’язана з білками, в основному з альбуміном. Ось чому у разі гіпоальбумінемії може спостерігатися дефіцит магнію. Отже, магній є переважно внутрішньоклітинним катіоном. Найбільше його міститься в клітинах печінки та поперечносмугастої мускулатури – приблизно 20 мекв/л внутрішньоклітинної води. Зазвичай у разі захворювань печінки гепатоцити втрачають магній, оскільки для його утримання внутрішньоклітинно проти градієнта концентрації необхідна затрата енергії. У випадках хронічних інтоксикацій, наприклад при зловживанні алкоголем, вміст магнію в гепатоцитах знижений [1].

За своїм фізіологічним значенням магній посідає друге місце після калію. Він є необхідним компонентом каталітичних реакцій майже 300 ферментних систем. Магній сприяє утворенню і гідролізу аденозинтрифосфату (АТФ), креатинфосфату; відіграє важливу роль у процесах гліколізу, включається в різні ланки цитратного циклу, окисного фосфорилювання, бере участь в активації фосфатаз, нуклеаз, пептидаз. Холінестераза активується виключно магнієм, синтез холестерину та його етерифікація (утворення розчинних форм), активація натрій-калієвої АТФ-ази здійснюються в присутності магнію. Магній регулює секрецію паратиреоїдного гормону і нейром’язову провідність [2]. Гіпомагніємія часто супроводжується підвищеною збудливістю центральної нервової системи (ЦНС), а гіпермагніємія – депресією ЦНС. За добу в організм разом з їжею надходить у середньому 30 мекв магнію. Нирки є основним органом регуляції вмісту магнію в організмі – у випадках його дефіциту вони забезпечують 100% реабсорбцію магнію.

Гіпомагніємією називається стан, коли концентрація магнію в сироватці крові не перевищує 1 мекв/л. Вона може розвиватися:

  • внаслідок порушення всмоктування в кишечнику (наприклад, у випадках діареї, стеатореї);
  • в результаті підвищених втрат магнію з сечею (наприклад, у разі застосування осмодіуретиків і фуросеміду або на фоні гіперглікемії);
  • на фоні прийому етанолу, аміноглікозидних антибіотиків, амфотерицину В, пентамідину, дигіталісу, циклоспорину або цисплатину.

Клінічними ознаками загального дефіциту магнію в організмі є: депресія, галюцинації, підвищення рефлекторної активності, тремор, спазм м’язів, судоми, атетозоподібні рухи, ністагм, парестезії, гіпотензія, ішемія міокарда, тахікардія, шлуночкові екстрасистоли, гіпокаліємія, гіпофосфатемія, гіпокальціємія.

Для діагностики гіпомагніємії використовується тест ниркової затримки магнію в організмі, який полягає в наступному: 24 ммоль магнію (6 г магнію сульфату) розчиняють у 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно (в/в) протягом 1 години. Збирають добову сечу з моменту початку інфузії. Екскреція магнію менша 12 ммоль за 24 години (менше 50% введеної дози) свідчить про тотальний дефіцит магнію в організмі.

Лікування гіпомагніємії полягає у внутрішньовенному введенні препаратів магнію. Один грам магнію сульфату містить 4 ммоль (8 мекв) магнію. Осмолярність 25% розчину магнію сульфату дорівнює 4167 мосм/л. Тому розчин сульфату магнію розчиняють ізотонічним розчином натрію хлориду [1]. Розчин Рінгера для цього використовувати не можна, тому що кальцій, який міститься в ньому, нівелює ефекти магнію. Оскільки внутрішньовенна інфузія магнію може супроводжуватися підвищеними втратами магнію з сечею, то необхідно покривати вдвічі більший дефіцит. У разі загального дефіциту магнію від 1 до 2 мекв/кг швидкість внутрішньовенного введення – 1 мекв магнію на 1 кг маси тіла за перші 24 години і 0,5 мекв/кг на добу – протягом наступних 3-5 діб. У разі концентрації магнію у плазмі менше 1 мекв/л 6 г магнію сульфату (48 мекв магнію) додають до 250-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вливають в/в протягом 3 годин. Потім 5 г магнію сульфату (40 мекв магнію) в такому ж розведенні переливають протягом наступних 6 годин. Після цього 5 г магнію сульфату вводиться у вигляді безперервної внутрішньовенної інфузії кожні 12 годин упродовж 5 діб.

При складанні програми інфузій слід також враховувати наявність комплексу електролітів у складі комплексних інфузійних розчинів, які використовували в лікуванні гострого інсульту (реосорбілакт, сорбілакт, гекотон) та декомпенсації цукрового діабету (ксилат) (табл. 1).

Таблиця 1. Склад багатокомпонентних розчинів у порівнянні з плазмою [2]

Препарат

Молярна концентрація, ммоль/л

Осмолярність, мосм/л

Катіони

Аніони

Na+

K+

Ca2+

Mg2+

Сl-

HCO3

Лактат

Ацетат

Плазма крові

142

4

2,5

1,5

103

27

   

290

Реосорбілакт

278

4

0,9

2,1

113

-

175,5

-

900

Сорбілакт

278

4

0,9

2,1

113

-

175,5

-

1670

Ксилат

134

4

0,9

1,1

110

-

-

31,7

610

Глюксил

85,9

6

0,9

2,1

61,3

-

-

36,6

940

Гекотон

270,7

4

1,8

1,1

146,6

-

133,8

-

890

 

У випадках життєзагрожуючої гіпомагніємії, яка клінічно проявляється шлуночковою тахікардією за типом «пірует» або генералізованими судомами, здійснюється внутрішньовенна інфузія 2 г магнію сульфату (16 мекв магнію) протягом 2-5 хвилин, потім внутрішньовенна інфузія 5 г магнію сульфату (40 мекв магнію) у вищевказаному розведенні протягом 6 годин із подальшим внутрішньовенним введенням 5 г магнію сульфату кожні 12 годин упродовж 5 діб. Нормалізація концентрації магнію в плазмі відбувається через 1-2 доби.

Під гіпермагніємією розуміють стан, коли концентрація магнію у плазмі перевищує 3 мекв/л (1,5 ммоль/л). Надлишок магнію в організмі може спостерігатися у разі:

  • зниження виведення магнію нирками (гостра або хронічна ниркова недостатність);
  • надлишкового введення магнію в організм (наприклад, лікування еклампсії);
  • використання антацидних препаратів на фоні хронічної ниркової недостатності.

Клінічні прояви надлишку магнію в організмі пов’язані, перш за все, з гальмуванням вивільнення ацетилхоліну і характеризуються зниженням збудливості м’язів, розвитком їх парезу і паралічу, порушенням збудливості міокарда, пригніченням дихання, брадикардією, атріовентрикулярною блокадою, відчуттям спраги і жару. При концентрації магнію у плазмі 4 мекв/л реєструється гіпорефлексія, 5-7 мекв/л – сонливість, зниження сухожилкових рефлексів, атріовентрикулярна блокада 1-го ступеня, 10 мекв/л – повний атріовентрикулярний блок, 12 мекв/л – зупинка дихання, 15 мекв/л – зупинка серця. Лікування гіпермагніємії полягає у промиванні шлунка, застосуванні сольового послаблюючого засобу (не магнію сульфату!), проведенні гемодіалізу, в/в введенні 1 г кальцію глюконату протягом 2-3 хвилин (дає тимчасовий ефект до проведення діалізу), внутрішньовенні інфузії ізотонічного розчину натрію хлориду зі стимуляцією діурезу фуросемідом.

Обмін фосфору в організмі, його порушення та корекція

вгору

У дорослих загальний вміст фосфору в організмі становить 500-800 г: 85% цієї кількості міститься в кістках, 15% – у м’яких тканинах. Більша частина фосфору міститься в організмі у вигляді органічних сполук – фосфоліпідів і фосфопротеїнів. Вільний неорганічний фосфор представлений іонами фосфорної кислоти, з яких 80% – двозаміщений фосфат (НРО42-) і 20% – однозаміщений фосфат (Н2Р04-). На відміну від кальцію, неорганічний фосфор міститься переважно внутрішньоклітинно, де він бере участь у процесах гліколізу і енергопродукції шляхом синтезу АТФ.

Основні функції фосфатів представлені у таблиці 2.

Таблиця 2. Функції фосфату (Gaasbeek A., Meinders A.E., 2005 [3])

Форма

Функція

Гідроксиапатит

Функція кістки

Фосфоліпіди

Структура клітинних мембран

АТФ та креатинфосфат

Запаси енергії та метаболізм

Нуклеїнові кислоти та нуклеопротеїни

Генетична трансляція

Фосфориляція протеїнів

Ключовий регуляторний механізм; активація ензимів, активація клітинного сигнального каскаду

2,3-Діфосфогліцерат

Модуляція вивільнення кисню гемоглобіном

Неорганічний фосфат

Кислотно-лужний буфер

 

У плазмі крові концентрація неорганічного фосфору в нормі становить 0,8-1,6 ммоль/л, або 2,5-5,0 мг%, а внутрішньоклітинно – в середньому близько 1 ммоль/л. Рівень загального фосфору у внутрішньоклітинному середовищі залежить від різновиду тканини: в скелетному м’язі – 107 ммоль/л, у серцевому м’язі – 121 ммоль/л, у гепатоциті – 176 ммоль/л, у нейроні – 184 ммоль/л внутрішньоклітинної води. Обмін фосфору пов’язаний з обміном кальцію і непрямо – з обміном магнію. Всмоктування фосфору в травному каналі практично не має обмежень. З організму фосфор виводиться з сечею. Цей процес пов’язаний із регуляцією нирками кислотно-основного стану (КОС). В епітелії ниркових канальців двозаміщений фосфат перетворюється в однозаміщений, і цей радикал виводиться з сечею, а разом із ним – і надлишок гідроген-іонів.

Гіпофосфатемія

вгору

Гіпофосфатемією (ГФЕ) називають зменшення вмісту фосфору в сироватці крові нижче звичайного рівня. ГФЕ іноді виникає за відсутності дефіциту фосфору в клітинах, але її розвиток, як правило, асоціюють з істинним виснаженням запасів фосфору в організмі.

Основні механізми формування ГФЕ:

  • перехід фосфатів, що містяться в сироватці крові, у клітини та кістки;
  • зменшення інтестинальної абсорбції фосфору або збільшення втрат фосфору в кишечнику;
  • збільшення екскреції фосфатів із сечею внаслідок зниження їх реабсорбції в нирках.

Найчастіше гіпофосфатемія пов’язана з переміщенням РО43- у клітини. Цьому сприяють такі процеси:

  • навантаження організму глюкозою;
  • респіраторний алкалоз (за рахунок підвищення внутрішньоклітинного рН, активації гліколізу, що супроводжується посиленим переміщенням глюкози і фосфору в клітини);
  • прийом агоністів ß-адренергічних рецепторів (бронходилататори типу альбутерол);
  • сепсис (за рахунок підвищення рівня ендогенних катехоламінів і переміщення фосфору всередину клітини);
  • зв’язування з іншими речовинами, такими як алюмінійвмісні препарати (сукральфат, альмагель, які зв’язують фосфор у просвіті травного каналу з утворенням нерозчинних сполук);
  • діабетичний кетоацидоз (осмотичний діурез у результаті глюкозурії викликає підвищені втрати іонів РО43- із сечею).

Клініка. Клінічна картина ГФЕ може включати такі симптомокомплекси:

  • порушення діяльності ЦНС;
  • пригнічення скорочувальної здатності міокарда;
  • дихальна недостатність;
  • порушення функції діафрагми та дихальних м’язів;
  • порушення згортуючої системи крові.

Основні прояви цих синдромів представлені у таблиці 3.

Таблиця 3. Симптоми гіпофосфатемії [4]

Симптоми

Прояви

Респіраторні

  • Дисфункція дихальних м’язів
  • гостра дихальна недостатність
  • утруднення при відлученні від штучної вентиляції легень
  • Зниження периферичної доставки кисню

Кардіоваскулярні

  • Зниження скорочувальної здатності міокарда
  • гостра серцева недостатність
  • збільшення потреби в інотропній підтримці
  • Аритмії
  • шлуночкова тахікардія
  • надшлуночкова тахікардія
  • екстрасистолія

Гематологічні

  • Гемоліз
  • Дисфункція лейкоцитів
  • Зміна функції тромбоцитів
  • Уповільнення ретракції кров’яного згустку
  • Збільшення швидкості зникнення тромбоцитів із кровотоку

Ендокринні

  • Інсулінорезистентність

Нейром’язові

  • Слабкість скелетних м’язів
  • Рабдоміоліз
  • Полінейропатія
  • Зміни психічного статусу
  • Епілептичні напади
  • Енцефалопатія
  • Центральний мієліноліз моста

 

У деяких випадках гіпофосфатемія клінічно не проявляється. Однак зниження рівня фосфатів у плазмі завжди супроводжується порушеннями енергопродукції в усіх клітинах, де превалює аеробний гліколіз. Зменшення концентрації фосфору у плазмі може супроводжуватися зниженням скоротливості міокарда і зменшенням серцевого викиду. Зниження енергопродукції в еритроцитах зменшує їх здатність до деформації і зумовлює їх гемоліз. Гіпофосфатемія призводить до зміщення кривої дисоціації гемоглобіну вліво (підвищується спорідненість гемоглобіну з киснем), що погіршує віддачу кисню гемоглобіном тканинам. Одним із проявів пригнічення енергопродукції за наявності ГФЕ є м’язова слабкість. ГФЕ може бути причиною слабкості дихальних м’язів.

Лікування. Для лікування гіпофосфатемії використовують препарати, що містять фосфор. У багатьох рекомендаціях пропонується призначати:

  • к-фосфат (містить 250 мг фосфору)
  • neutra-phos (250 мг фосфору)
  • phosphosoda (128 мг фосфору).

Ці препарати застосовують всередину (перорально). Але в Україні ці препарати не зареєстровані і недоступні широкому загалу лікарів.

Усім хворим із рівнем неорганічного фосфору у плазмі нижче 0,3 ммоль/л, або 1 мг%, показане внутрішньовенне введення препаратів фосфору. Крім цього, внутрішньовенне введення фосфатів незалежно від рівня фосфору в крові показане хворим із серцевою слабкістю, дихальною недостатністю, м’язовою слабкістю, тканинною гіпоксією.

У випадках тяжкої ГФЕ (концентрація неорганічного фосфору менше 0,3 ммоль/л) без клінічних проявів показане внутрішньовенне введення препаратів фосфору зі швидкістю 0,6 мг (0,02 ммоль)/кг за годину, у разі наявності клінічних проявів гіпофосфатемії – зі швидкістю 0,9 мг (0,03 ммоль)/кг за годину. Контроль рівня фосфору у плазмі проводять кожні 6 годин. У пацієнтів із нирковою недостатністю застосовується більш повільна інфузія. Слід додати, що в роботі ми використовували внутрішньовенний препарат фруктозо-1,6-дифосфату (езафосфіна), інші внутрішньовенні препарати фосфатів на сьогоднішній день в Україні відсутні.

Коли рівень фосфору у плазмі перевищить 2 мг%, то продовжують корекцію пероральними препаратами фосфору в добовій дозі 1200-1500 мг. Необхідно пам’ятати, що на фоні прийому перо­ральних препаратів фосфору можливий розвиток діареї, що ускладнює корекцію. Підтримуюча добова доза фосфору – 1200 мг всередину або 800 мг в/в у вигляді інфузії.

Гіпофосфатемію нерідко діагностують у поєднанні з гіпокаліємією та гіпомагніємією. Тому необхідно використовувати фосфатні розчини, що містять калій, натрій та магній. Внутрішньовенне введення розчинів, що містять фосфор, рекомендують усім хворим при зниженні концентрації фосфатів у сироватці крові менше 10 мг/дл (менше 0,3 ммоль/л) [5].

Більшість випадків гіперфосфатемії пов’язані з порушенням екскреції фосфору з сечею у разі ниркової недостатності або за рахунок виходу фосфору з клітин внаслідок поширеного клітинного некрозу (рабдоміоліз, розпад пухлин). Гіперфосфатемія може проявлятися утворенням нерозчинних кальційфосфатних комплексів і гострою гіпокальціємією (із судомами). Існують два підходи до лікування гіперфосфатемії: перший – це зв’язування фосфору в нерозчинні сполуки в травному каналі, з цією метою можуть бути призначені сукральфат або алюмінійвмісні антациди; другий – у пацієнтів із нирковою недостатністю ефективним методом лікування є гемодіаліз, який може бути використаний також у інших хворих за умови неефективності вище­вказаних методів лікування [6].

Список літератури

1. Бондарь M.B. Физиология и патология водно-электролитного обмена // Руководство по интенсивной терапии / Под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера. – К.: Вища школа, 2004. – C. 251-311.

2. Шлапак І.П., Нетяженко В.З., Галушко О.А. Інфузійна терапія в практиці лікаря внутрішньої медицини: навчальний посібник. – К.: Логос, 2013. – 308 с.

3. Gaasbeek A., Meinders A.E. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

4. Галушко О.А. Гіпофосфатемія у пацієнтів відділень інтенсивної терапії: огляд літератури і власний досвід // Зб. наук. праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика, 2014. – Вип. 23, кн. 2. – С. 602-613.

5. Интенсивная терапия / Национальное руководство: в 2 т. / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – Т. 1. – 960 с. (с. 130-132).

6. Марино Пол Л. Интенсивная терапия / Пер. с англ. под ред. А.П. Зильбера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.

Our journal in
social networks:

Issues Of 2017 Year

Contents Of Issue 5-6 (68-69), 2017

  1. И.А. Йовенко, И.В. Балака

  2. О.А. Галушко

  3. С.І. Бабак, Т.Ф. Кротюк, О.А. Галушко

  4. С.М. Недашківський, Д.О. Дзюба, О.А. Галушко

  5. Н.П. Копица

  6. И.С. Зозуля, М.В. Максименко, В.И. Боброва, Б.И. Слонецкий, А.И. Зозуля, Т.И. Ганджа, О.В. Иващенко, В.В. Орел, И.В. Вербицкий, О.Г. Крамарева, И.О. Тюлюкин

Contents Of Issue 2 (65), 2017

  1. С.М. Стаднік, В.В. Куценко, С.В. Павлишин

  2. С.М. Стаднік

  3. І.В. Кисельова, В.В. Петриченко, А.М. Богдан, А.Й. Гарга, О.А. Галушко

  4. С.М. Недашківський, О.А. Галушко, Т.М. Базь

  5. Д.О. Дзюба, О.А. Галушко, А.С. Крилова

  6. Е.А. Якименко, Л.В. Закатова, Н.Н. Антипова, В.В. Тбилели, В.В. Василец

  7. М.В. Бондар

Contents Of Issue 1 (64), 2017

  1. И.А. Йовенко, И.В. Балака

  2. Д.О. Дзюба, О.А. Галушко

  3. С.М. Недашківський, О.А. Галушко

  4. С.М. Стаднік

  5. С.М. Недашківський, О.А. Галушко

Other projects of the publishing house «Health of Ukraine»