Роль транексамовой кислоты в акушерстве и гинекологии

pages: 48-50

По материалам симпозиума «Актуальные вопросы интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии»

В Киеве 5-6 ноября 2015 года прошел Второй междисциплинарный научный симпозиум с международным участием «Актуальные вопросы интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии». В работе симпозиума приняли участие ведущие специалисты из Франции, Израиля, Литвы, России и Украины.

В своих выступлениях докладчики освещали новейшие взгляды на актуальные темы: «Критические состояния в акушерстве», «Коррекция гемостаза и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии», «Экстрагенитальная патология в акушерстве и гинекологии (у беременных и женщин с гинекологическими заболеваниями)», «Современные диагностика и терапия пре­эклампсии». Вниманию слушателей были представлены также доклады с демонстрацией данных сложных клинических случаев из акушерской практики. Большое внимание уделено вопросам анестезиологического обеспечения при родах и в гинекологической хирургии.

 

С докладом «Особенности коррекции нарушений гемостаза в акушерской практике» выступил известный ученый, заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии факультета последипломного образования Донецкого национального медицинского университета имени Максима Горького, член-корреспондент Академии медицинских наук Украины, профессор Владимир Ильич Черний. Он указал, что, как известно, проблемы со свертыванием крови в акушерстве связаны, главным образом, с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) – процесса, который характеризуется нарушением как свертывающей, так и противосвертывающей системы крови, включая и антикоагулянтную, и фибринолитическую. К развитию ДВС в акушерстве приводят все состояния, включенные в понятие «патологическое акушерство». Это и эмболия околоплодными водами, и кровотечения, и геморрагический шок, и инфекционные гнойно-септические осложнения, и преэклампсия, эклампсия и т. д. Эта тема достаточно изучена, ей посвящено много работ. Однако диагностика ДВС достаточно сложна.

Существуют маркеры тромбинемий, есть более дорогие и сложные методы диагностики. Но первое, на что следует обращать внимание, – это тромбоцитопения потребления, то есть резкое снижение количества тромбоцитов. Затем нужно распознать тромбинемию и ее последствия – декомпенсированное снижение физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолиза.

Лечение проводится в соответствии с утвержденным протоколом. Так, протокол 2004 года предусматривает: введение больших объемов свежезамороженной плазмы, которая содержит все факторы свертывания крови, в частности антитромбин-3, – чтобы остановить процесс потребления; отказ от рутинного использования гепарина; использование ингибиторов протеолиза в большом количестве. В протоколе 2014 года представлены новые технологии и новые препараты: определены условия применения (объемы и время переливания) свежезамороженной плазмы, применения криопреципитата, тромбоконцентрата, концентрата протромбинового комплекса и  рекомбинантного седьмого фактора; рекомендовано воздержание от рутинного применения гепарина. Если есть первичный фибринолиз, то в этом случае применяют транексамовую кислоту (15-20 мг/кг каждые 8 часов) и препараты апротинина.

Препараты, угнетающие фибринолиз, – это синтетические антифибринолитики (аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота, транексамовая кислота) и антифибринолитики животного происхождения (апротинин). Аминокапроновая кислота имеет низкую активность – в десять раз уступает транексамовой кислоте. Что касается апротинина, то он резко увеличивает риск летальности. Ретроспективное обсервационное когортное исследование эффективности апротинина в сравнении с аминокапроновой кислотой в кардиохирургии при шунтировании коронарных артерий (33 517 больных получали апротинин, 44 682 – аминокапроновую кислоту) показало, что суммарный риск летального исхода при использовании апротинина на 64%, а через 7 дней – на 78% больше, чем при применении аминокапроновой кислоты. Использование апротинина ведет к увеличению частоты летальных исходов на 1,59 случая на 100 пациентов (S. Schneeweiss, J.D. Seeger, J. Landon еt al., 2008). Применение апротинина ассоциировалось с увеличением 30-дневной летальности, летальности в течение 1 года и 5 лет. Появилось много работ, авторы которых предупреждают, что к апротинину нужно относиться с осторожностью. С 2008 года применение этого ингибитора протеолиза было ограничено в ряде стран Европы (Великобритании, Германии и др.), в Австралии, Канаде, США.

Рекомендовано применять безопасный аналог этой группы – транексамовую кислоту. Препараты транексамовой кислоты выпускаются компаниями из различных стран (Германия, Индия и др.). Теперь такой препарат выпускается и в Украине (Сангера, «Юрия-Фарм»).

При лечении стартовая доза препарата транексамовой кислоты (Сангера) составляет 15 мг/кг, интервал между введениями – 6-8 часов; введения прекращают после полной остановки кровотечения. С целью профилактики кровотечения при хирургических операциях препарат назначают в дозе 15 мг/кг за 10-20 минут до произведения разреза, такое же количество вводят через 6 часов после первого введения.

В акушерстве показания к применению препарата Сангера (транексамовой кислоты) достаточно широкие:

  • начавшийся аборт в первом триместре беременности;
  • начавшийся аборт при низком предлежании плаценты;
  • послеродовые, интрародовые, послеоперационные кровотечения;
  • краевая отслойка нормально расположенной плаценты.

Еще одним очень важным показанием к применению ингибиторов фибринолиза является диффузная кровоточивость, которую невозможно остановить хирургическим путем – рана «сочится» кровью.

Препарат Сангера (транексамовую кислоту) применяют и при проведении кесаревого сечения. Во всех исследованиях транексамовая кислота достоверно снижала кровопотерю во время операции, к концу вмешательства и через 2 часа после операции. В гинекологии транексамовую кислоту применяют при удалении матки по поводу миомы. По данным Кокрановского обзора, транексамовая кислота снижала интраоперационную кровопотерю в среднем на 243 мл.

Транексамовая кислота обладает не только антифибринолитическим действием, но и плейотропными (дополнительными) свойствами – оказывает противоаллергическое и противовоспалительное влияние благодаря торможению образования кининов и других пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях. Она существенно (в 2-3 раза) снижает порог болевой чувствительности. Также транексамовая кислота конкурентно ингибирует активатор плазминогена, в более высоких концентрациях связывает плазмин, удлиняет тромбиновое время.

В связи с этим транексамовую кислоту (Сангера) применяют с превентивной целью, вследствие чего наблюдается:

  • сокращение частоты возникновения массивных послеродовых, интра- и послеоперационных кровотечений на 35%;
  • сокращение объема кровопотери на 40%;
  • предотвращение необходимости переливания компонентов крови;
  • предотвращение развития ДВС.

Из основных врачебных ошибок в лечении коагулопатий при травме, в том числе и в акушерстве, следует указать на несвоевременную остановку кровотечения и неадекватную профилактику тромбоэмболических и язвенных осложнений в отсроченном периоде.

Необходимо обратить внимание на взаимодействие транексамовой кислоты с другими лекарственными препаратами, в частности с гепаринами. Среди гепаринов предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам (НМГ), поскольку они по-разному влияют на фактор Ха, блокирование которого отвечает за антикоагуляционный эффект, и на фактор II, блокирование которого может вызвать кровотечение. Важно помнить, что транексамовая кислота и низкомолекулярные гепарины действуют на разные звенья гемостаза. Транексамовая кислота является ингибитором фибринолиза, а гепарин подавляет активность 10-го фактора – антифактора-Ха. С учетом этого оба препарата нужно использовать вместе. Транексамовая кислота проявляет действие в условиях гиперфибринолиза, возвращая систему гемостаза в сбалансированное состояние.

Таким образом, профилактика тромбозов с помощью НМГ до операции не исключает введения транексамовой кислоты с целью кровосбережения во время операции. Для снижения интраоперационной кровоточивости, связанной с применением НМГ, необходимы рациональная коррекция режимов введения НМГ при совместном их применении с ингибиторами фибринолиза.

Подготовила Валентина Пригожая

Our journal in
social networks:

Issues Of 2015 Year

Contents Of Issue 6 (48), 2015

  1. І.С. Зозуля, А.І. Зозуля, Г.О. Слабкий та ін.

  2. О.А. Галушко, С.М. Недашківський, Д.О. Дзюба та ін.

  3. І.П. Шлапак, О.А. Голубовська, О.А. Галушко та ін.

  4. М.Ю. Ничитайло, А.І. Гуцуляк, М.С. Загрійчук

  5. О.Є. Гриднєв, О.Є. Зайченко

  6. Е.А. Якименко, Л.В. Закатова, В.В. Тбилели и др.

Contents Of Issue 5 (47), 2015

  1. С.А. Рыженко, Ю.Ю. Кобеляцкий, А.Н. Толубаев и др.

  2. И.А. Йовенко, Ю.Ю. Кобеляцкий, А.В. Царев и др.

  3. А.Г. Сірко, Л.А. Дзяк

  4. И.И. Жердев, А.М. Горегляд, П.И. Давиденко и др.

  5. Л.А. Мальцева, Н.Ф. Мосенцев, В.Н. Лисничая и др.

  6. О.Б. Кутовий, О.О. Сергєєв, С.О. Косульніков та ін.

  7. Д.В. Лыщенко, А.К. Моргачева, И.А. Литвин

  8. Д.В. Дмитрієв, О.О. Калінчук, Л.І. Остапенко та ін.

  9. С.М. Стаднік, І.З. Куценко, Б.С. Породко

  10. М.В. Перебийнис, П.А. Зайченко

  11. О.А. Галушко, С.М. Недашківський, Д.О. Дзюба та ін.

  12. І.П. Шлапак, О.А. Голубовська, О. А. Галушко та ін.

  13. Л.А. Бобрицкая

Contents Of Issue 3-4 (45-46), 2015

  1. І.С. Зозуля, А.І. Зозуля

  2. І.С. Зозуля, А.І. Зозуля

  3. І.С. Зозуля, А.І. Зозуля

  4. С.М. Недашківський, С.І. Бабак, Д.О. Дзюба та ін.

  5. І.П. Шлапак, О.А. Голубовська, О.А. Галушко та ін.

  6. Л.А. Бобрицкая

  7. К.А. Просоленко, С.А. Супрун

  8. В.В. Николов

  9. С.М. Недашківський, Д.О. Дзюба, С.І. Бабак та ін.

  10. Е.А. Якименко, Л.В. Закатова, В.В. Тбилели и др.

Other projects of the publishing house «Health of Ukraine»