Масивна кровотеча з кінцівок

сторінки: 46-59

Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги

Содержание статьи:


Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги (далі – УКПМД) «Масивна кровотеча з кінцівок» розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини з метою створення єдиної комплексної та ефективної системи надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з масивною кровотечею з кінцівок.

УКПМД розроблений на основі адаптованої настанови «Тактична екстрена медична допомога», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених в клінічних настановах – третинних джерелах, а саме:

1. «Tactical Emergency casualty care (TECC): guidelines for the provision of prehospital trauma care in high threat environments» 2015 року.

2. «Efficacy of Prehospital Application of Tourniquets and Hemostatic Dressings to Control Traumatic External Hemorrhage» 2014 року.

І. Паспортна частина

вверх

1.1. Діагноз: Масивна кровотеча з кінцівок

вверх

1.2. Коди за МКХ-10:

вверх

S41 Відкрита рана плеча та плечового поясу

S41.0 Відкрита травма плеча

S41.7 Множинні відкриті травми плеча та плечового поясу

S47 Розтрощення (розчавлення) плеча та плечового поясу

S48 Травматична ампутація плеча та плечового поясу

S48.1 Травматична ампутація на рівні між плечем та ліктем

S48.9 Травматична ампутація плеча та плечового поясу на невизначеному рівні

S51 Відкрита рана передпліччя

S51.0 Відкрита травма ліктя

S51.7 Множинні відкриті травми передпліччя

S51.8 Відкрита травма інших частин передпліччя

S51.9 Відкрита травма передпліччя, частина невизначена

S57 Розтрощення (розчавлення) передпліччя

S57.0 Розчавлення (розтрощення) ліктя

S57.8 Розчавлення (розтрощення) інших частин передпліччя

S57.9 Розчавлення (розтрощення) передпліччя, локалізація неуточнена

S58 Травматична ампутація передпліччя

S58.0 Травматична ампутація на рівні ліктьового суглоба

S58.1 Травматична ампутація між ліктем і за­п’яс­тям

S58.9 Травматична ампутація передпліччя, локалізація неуточнена

S68 Травматична ампутація зап’ястя та кисті

S68.3 Комбінована травматична ампутація частини пальця(ів) з іншими частинами зап’ястя та кисті

S68.4 Травматична ампутація кисті в ділянці зап’ястя

S68.8 Травматична ампутація інших частин зап’ястя та кисті

S68.9 Травматична ампутація зап’ястя та кисті, локалізація неуточнена

S71 Відкрита рана в ділянці тазостегнового суглоба та стегна

S71.1 Відкрита рана в ділянці стегна

S71.7 Множинні відкриті рани в ділянці тазо­стегнового суглоба та стегна

S77 Розтрощення (роздавлення) в ділянці тазостегнового суглоба та стегна

S77.1 Розтрощення (розчавлення) стегна

S77.2 Розтрощення (розчавлення) тазостегнового суглоба та стегна

S78 Травматична ампутація тазостегнового суглоба та стегна

S78.1 Травматична ампутація на рівні між стегном та коліном

S. 8.9 Травматична ампутація в ділянці тазо­стегнового суглоба та стегна, локалізація невстановлена

S81 Відкрита рана гомілки

S81.0 Відкрита рана коліна

S81.7 Численні відкриті рани гомілки

S81.8 Відкрита рана ділянок гомілки

S81.9 Відкрита рана гомілки

S87 Розтрощення (розчавлення) гомілки

S87.0 Розтрощення колінного суглоба

S87.8 Інші та неуточнені розтрощення гомілки

S88 Травматична ампутація гомілки

S88.0 Травматична ампутація нижче коліна

S88.1 Травматична ампутація на рівні між коліном і щиколоткою

S88.9 Травматична ампутація гомілки, локалізація неуточнена

S91 Відкрита рана гомілковостопного суглоба та ступні

S91.0 Відкрита рана гомілковостопного суглоба

S91.3 Відкрита рана інших частин ступні

S91.7 Численні відкриті рани гомілковостопного суглоба та ступні

S97 Розтрощення (роздавлення) гомілково­стопного суглоба та ступні

S97.0 Розтрощення гомілковостопного суглоба

S97.8 Розтрощення інших ділянок гомілковостопного суглоба та ступні

S98 Травматична ампутація гомілковостопного суглоба та ступні

S98.0 Травматична ампутація ступні на рівні щиколотки

S98.4 Травматична ампутація ступні, рівень неуточнений

1.3. Протокол призначений

вверх

для медичних працівників бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, медичних працівників бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, медичних працівників оперативно-диспетчерських служб центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, медичних працівників відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги.

1.4. Мета протоколу:

вверх

організація надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з пошкодженням верхніх та нижніх кінцівок, що ускладнені масивною зовнішньою кровотечею, на догоспітальному етапі, в тому числі під час ведення бойових дій, проведення антитерористичної операції та у разі техногенних або природних катастроф.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

вверх

У Сполучених Штатах Америки (США) статистичні дані, зібрані Центром з контролю і профілактики захворювань (Center for Disease Control and prevention, CDC), вказують, що травматичні ушкодження в 2008 р. були причиною 181 226 смертей. За даними Національного управління з безпеки руху, внаслідок дорожньо-транспортних пригод у 2010 році загинуло 32 885 осіб і понад 2 млн отримали травми. Також за вищевказаний період внаслідок насильства і падінь загинуло 20 000 та 31 600 осіб відповідно. Рівень смертності серед постраждалих внаслідок дорожньо-транспортних пригод посідає за значущістю п’яте місце серед причин смерті, поступаючись лише смертності від ішемічної хвороби серця, раку легенів, інсульту і хронічної обструктивної хвороби легень. На сьогодні у світі травми належать до головних причин смертності серед населення віком до 40 років.

Певна частина цих смертей сталася внаслідок масивної кровотечі та розвитку гіповолемічного шоку. Аналіз, проведений за даними Національного банку травми (США) в період з 2002 по 2005 роки, виявив, що кровотеча була причиною смерті у 2,8% травмованих з «ізольованою травмою нижніх кінцівок та артеріальною кровотечею». Серед тієї ж групи постраждалих у 6,5% була ампутація частин кінцівок. Автори припустили, що смертність внаслідок зовнішньої кровотечі і знекровлення можна знизити шляхом якісного надання домедичної та екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі. Інше дослідження виявило певну кількість превентивних смертей серед постраждалих, які померли від ізольованих травм кінцівок у двох лікарнях в районі Х’юстону, США (W.C. Dorlac et al., 2004). У цих постраждалих для зупинки кровотечі на догоспітальному етапі, як правило, використовували накладання пов’язок.

Значну увагу зупинці зовнішньої кровотечі на догоспітальному етапі приділяють військові медики. В цьому напрямку за останні 10 років розроблено багато стандартів та програма навчання «Tactical Combat Casualty Care» (ТССС). Слід зазначити, що в Україні ці питання, враховуючи останні події, є надзвичайно актуальними. Головною метою TCCC є максимальне зменшення кількості превентивних смертей шляхом використання та впровадження науково обґрунтованих принципів зупинки кровотечі на догоспітальному етапі. Комітет з TCCC регулярно проводить аналіз наукових досліджень, які стосуються результатів зупинки зовнішньої кровотечі на догоспітальному етапі у поранених. До 2001 року стандарти надання домедичної допомоги під час бойових дій не передбачали обов’язкового використання джгутів та контактних гемостатиків з метою зупинки масивної кровотечі.

Як правило, при зовнішній масивній кровотечі як метод допомоги використовували тривалий прямий тиск на рану. Завдяки зусиллям TCCC до січня 2005 року всі військовослужбовці, які проходять службу в збройних силах США, були забезпечені джгутами та повинні були вміти використовувати їх (як правило, це Combat Application Tourniquet, CAT) і контактні гемо­статики. В подальшому був проведений аналіз звітів надання допомоги під час військових операцій в Афганістані та Іраку. Використання турнікетів у системі цивільної служби екстреної медичної допомоги (Emergency Medical Service, EMS) не отримало широкого розповсюдження. Вважалося, що включення джгута в обов’язковий перелік маніпуляцій може призвести до надмірного їх використання і, таким чином, потенційно супроводжуватися гіпердіагностикою. Замість цього в системі EMS використовували прямий тиск на рану, компресійні пов’язки, притиснення артерії на відстані; джгути використовувалися тільки в крайньому випадку. Також керівні принципи при проведенні сортування не включали рекомендації щодо використання джгутів, що було пов’язано з обмеженими даними серед цивільного населення. На сьогодні ставлення до використання джгутів у системі EMS змінюється. Зараз проводиться робота із запровадження принципів, передбачених TCCC, особливо щодо застосування джгутів, в систему EMS. Останні події, пов’язані з масовими пораненнями на Бостонському марафоні (2013 р., США), привернули увагу громадськості до джгутів, оскільки вони були використані добровольцями медичного персоналу з метою зупинки масивних кровотеч. Цікаво, що в Бостоні EMS включала використання джгута в свої протоколи протягом декількох років, організувала навчання, а також адаптувала деякі з концепцій TCCC.

Отже, розробка Уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги пацієнтам з масивною кровотечею з кінцівок є надзвичайно актуальним завданням, яке має виконуватись у рамках мультидисциплінарної програми надання медичної допомоги та здійснюватися на основі доказів ефективності втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її надання.

ІІ. Загальна частина

вверх

Особливістю нового протоколу є принципові зміни в організації надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з масивною кровотечею з кінцівок. Протокол може бути використаний як лікарем, так і фельдшером (медичною сестрою) бригади швидкої медичної допомоги, навіть людиною без спеціальної медичної освіти, як у звичайних умовах, так і при надзвичайних ситуаціях з підвищеним ризиком. Також можливе використання його окремих елементів медичним персоналом закладів охорони здоров’я (ЗОЗ).

Основною метою цього УКПМД є створення ефективної системи надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з масивною кровотечею з ран кінцівок за умови надзвичайної ситуації з підвищеним ризиком, ґрунтуючись на сучасних принципах та елементах доказової медицини, прийнятих у провідних країнах світу. Важливим елементом протоколу є визначення послідовності та об’єму надання екстреної медичної допомоги (ЕМД) залежно від наявності прямої загрози життю як пацієнта, так і медичного персоналу бригади ЕМД, а саме: допомога в умовах прямої загрози; допомога в умовах непрямої загрози; евакуація. Положення протоколу враховують особливості надання допомоги при вогнепальних пораненнях та травмах внаслідок вибуху.

Вперше обґрунтування та положення цього УКПМД побудовані на доказах (evidence-based medicine) і мають конкретні посилання на джерела доказової медицини – клінічні настанови – третинні джерела, які створювалися на основі даних клінічних досліджень, мета-аналізів, систематизованих оглядів літератури.

УКПМД був розроблений мультидисциплінарною робочою групою, яка включала представників різних медичних спеціальностей (лікарів-хірургів, спеціалістів з невідкладної медичної допомоги, лікарів-анестезіологів та ін.).

ІІІ. Основна частина Екстрена медична допомога

вверх

Організація та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі

1. Догоспітальний етап включає надання домедичної та екстреної медичної допомоги пацієнтам із масивною кровотечею з ран кінцівок від моменту виявлення пацієнта або звернення родичів чи свідків за медичною допомогою до моменту госпіталізації.

2. Надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, лікарями відділень екстреної (швидкої) медичної допомоги багатопрофільних лікарень, які входять до системи екстреної медичної допомоги.

3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам із масивною кровотечею з ран кінцівок у перші хвилини після отримання травми.

4. Пацієнтам із масивною кровотечею з ран кінцівок необхідно забезпечити термінову госпіталізацію, в першу чергу в центри (відділення), де можливе проведення висококваліфікованого хірургічного лікування, наявне відділення інтенсивної терапії та є можливість проведення трансфузії.

5. Швидка діагностика ознак масивної кровотечі з ран кінцівок на догоспітальному етапі скорочує час зупинки кровотечі, зменшує ймовірність розвитку гіповолемічного шоку.

6. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам із діагнозом «масивна кровотеча з ран кінцівок» у кожному ЗОЗ доцільно розробити та впровадити локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), в яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, що надають екстрену, первинну та вторинну медичну допомогу, визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я.

7. Локальний протокол медичної допомоги повинен бути доведений до кожного, хто бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з масивною кровотечею з ран кінцівок на догоспітальному етапі за умови надзвичайної ситуації підвищеного ризику.

3.1. Для диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф

вверх

Положення протоколу

1. Прийом виклику диспетчером оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф здійснюється за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги «103» або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги «112».

2. Диспетчер оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф повинен прийняти виклик відповідно до затвердженого алгоритму та направити бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги до пацієнта з підозрою на масивну кровотечу з ран кінцівок.

Необхідні дії

1. Поради абоненту, який зателефонував в оперативно-диспетчерську службу центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф: впевнитися у власній безпеці та оцінити ситуацію.

1.1. У випадку, коли місце події безпечне:

  • за наявності обов’язково одягнути латексні рукавички та захисні окуляри з метою запобігання потраплянню крові на слизові оболонки та шкіру;
  • виявити джерело масивної кровотечі та здійснити прямий тиск на рану;
  • перевірити свідомість пацієнта окликом і/чи легким струшуванням за плечі;
  • покликати на допомогу оточуючих;
  • за наявності у пораненого чи абонента джгута – його слід накласти максимально високо на пошкоджену кінцівку;
  • за наявності перев’язувальних гемостатичних стерильних засобів або стерильного/чистого перев’язувального матеріалу (бинт, марля тощо) здійснити туге тампонування рани та продовжити тиск на рану протягом щонайменше 3 хвилин;
  • після тампонування рани чи накладання джгута слід впевнитись у зупинці кровотечі;
  • у випадку, якщо кровотеча не зупинена, слід продовжити здійснювати прямий тиск на рану з максимальним зусиллям до приїзду бригади ЕМД;
  • у випадку, якщо кровотеча не зупинена після накладання джгута, слід перевірити правильність його накладання та/або накласти другий джгут, за його наявності, вище першого, безпосередньо поруч з ним;
  • не залишати пацієнта без нагляду до приїзду бригади ЕМД.

1.2. У випадку, коли місце події небезпечне:

  • знайти укриття та надати поради дистанційно;
  • з метою перевірки свідомості поставити пацієнту питання, що потребує відповіді;
  • при відповіді на запитання порадити пацієнту самостійно накласти джгут чи здійснити прямий тиск на рану;
  • за можливості, запропонувати пацієнту переміститись у безпечне місце та продовжити надавати самодопомогу;
  • слід підтримувати контакт з пацієнтом до прибуття служб порятунку і/або бригади ЕМД;
  • у випадку, коли місце події стане безпечним, слід надавати допомогу пацієнту відповідно до рекомендацій, передбачених пунктом 1.1. цього розділу.

2. Після реєстрації виклику диспетчер терміново направляє бригаду ЕМД на автомобілі класу В на місце події із вказівкою про можливу наявність у пацієнта масивної кровотечі з ран кінцівок; диспетчеру також слід вказати інформацію про безпечність місця події.

3.2. Для бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

вверх

1. Норматив прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події

вверх

відповідно до визначеного нормативу (див. п. 5 розділу VІI).

2. Діагностика

вверх

Положення протоколу

Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта фіксується у карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о).

Обґрунтування

Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів із масивною кровотечею з ран кінцівок у спеціалізовані ЗОЗ із метою проведення якісного хірургічного втручання та інтенсивної терапії зменшує смертність та інвалідність внаслідок отримання травм такого характеру, поліпшує результати лікування пацієнтів.

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

1. Збір анамнезу

1.1. Встановити точний час отримання травми.

1.2. Встановити можливий механізм травми.

1.3. Встановити, чи надавалася домедична допомога (само- чи взаємодопомога).

1.4. Встановити точний час накладання джгута на пошкоджену кінцівку.

1.5. Збір анамнезу життя слід проводити відповідно до схеми AMPLE (додаток 1) після проведення первинного обстеження та усунення всіх загрозливих для життя станів.

2. Проведення огляду та фізичного обстеження

2.1. Первинний огляд та оцінка загрозливих для життя станів здійснюється за алгоритмом MARCH (додаток 2).

2.2. Виявлення ознак зупинки кровообігу повин­не проводитися за системою Circulation, Airway, Breathing (САВ).

2.3. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (додаток 3) – проводиться після первинного огляду та усунення загрозливих для життя станів.

3. Проведення інструментального обстеження

Обов’язково:

3.1. Встановити наявність периферичного пульсу на неушкодженій кінцівці.

3.2. Встановити показники артеріального тиску (АТ).

3.3. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95% і вище).

Бажано:

3.4. Капнографія при інтубації трахеї.

3.5. 12-канальна електрокардіографія (ЕКГ).

3. Лікувальна тактика

вверх

Необхідні дії бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на догоспітальному етапі (додаток 4)

Обов’язкові:

1. Перед наданням екстреної медичної допомоги необхідно впевнитись у відсутності загроз для бригади ЕМД та пацієнта.

2. Провести контроль масивної кровотечі та, за її наявності, зупинити її, провести первинне обстеження відповідно до алгоритму MARCH.

2.1. Зупинка масивної кровотечі повинна здійснюватися шляхом прямого тиску на рану, накладання джгута, тампонування рани, в тому числі засобами перев’язувальними гемостатичними стерильними, та накладання компресійної пов’язки.

3. За відсутності загрозливих для життя станів провести повний огляд пацієнта за алгоритмом АВСDE, дати кисень, підключити монітор пацієнта, забезпечити внутрішньовенний (в/в) чи внутрішньокістковий (в/к) доступ.

4. За відсутності життєвих ознак прийняти рішення щодо проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР): компресії грудної клітки і штучного дихання у співвідношенні 30:2, починаючи саме з компресій, паралельно накласти електроди електрокардіографа чи ложки дефібрилятора.

Якщо дефібрилятор автоматичний – проводити компресії грудної клітки під час накладання електродів.

Якщо дефібрилятор ложковий і зареєстровано фібриляцію шлуночків/шлуночкову тахікардію без пульсу – проводити компресії грудної клітки під час набору заряду дефібрилятором. Керівник бригади віддає команду не чіпати пацієнта і проводить дефібриляцію.

За наявності підтвердженої асистолії чи без пульсової активності серця – дефібриляція не проводиться, продовжують проведення основних елементів СЛР.

Рішення щодо проведення реанімаційних заходів приймає керівник бригади, ґрунтуючись на тяжкості травми, механізмі травми, ситуації на місці події.

5. Забезпечення прохідності дихальних шляхів у пацієнтів, за необхідності, виконується шляхом інтубації ендотрахеальною трубкою чи надгортанними повітроводними засобами (ларингеальною маскою, ларингеальною трубкою, комбітьюбом чи носоглотковими повітроводами) з мануальною фіксацією голови і шиї.

6. Дати зволожений кисень у максимально доступній концентрації об’ємом 10-15 л/хв чи до досягнення показників пульсоксиметрії 95% і вище.

7. Дати лікарські засоби:

  • пероральний антибіотик широкого спектру дії, затверджений локальним протоколом, за умови, що пацієнт може ковтати;
  • антибіотик широкого спектру дії для в/в введення, затверджений локальним протоколом, за умови, що пацієнт не може прийняти антибіотики перорально;
  • кислота транексамова в/в;
  • інфузійна терапія болюсно при ознаках гіповолемічного шоку розчинами, що затверджені локальним протоколом.

8. Вирішити питання щодо послаблення або переміщення джгута.

Протипоказані та нерекомендовані втручання у пацієнтів із масивною кровотечею з ран кінцівок

1. Не рекомендовано забезпечувати прохідність дихальних шляхів шляхом встановлення ротоглоткового повітроводу.

2. Не рекомендовано введення транексамової кислоти у випадку, якщо з моменту поранення пройшло більше 3 годин.

3. Не рекомендується ендотрахеальне введення ліків.

4. Не рекомендовано знімати джгут на догоспітальному етапі, якщо до госпіталізації у ЗОЗ передбачуваний час менше 2 годин, якщо після накладання джгуту минуло більше 6 годин, а також при повній ампутації кінцівки.

5. Не рекомендовано послабляти та/або переміщати джгут у випадку гіповолемічного шоку.

6. Не рекомендовано проводити інфузійну терапію у великих об’ємах, що зумовить підняття систолічного АТ у пацієнта вище 90 мм рт.ст.

7. Заборонено періодично послаблювати джгут, якщо не здійснений контроль масивної кровотечі.

4. Госпіталізація

вверх

Термінова госпіталізація пацієнта здійснюється у визначені ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу.

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Всі пацієнти з масивною кровотечею із ран кінцівок, незалежно від статі, віку та інших факторів, підлягають терміновій госпіталізації. Пріоритетним завданням бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги є транспортування пацієнта в центр (відділення), де можливе проведення хірургічного втручання та інтенсивної терапії гіповолемічного шоку, включаючи переливання препаратів крові.

2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування показників життєдіяльності пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до виконання СЛР.

3. Територіальним органом з питань охорони здоров’я обов’язково повинен бути розроблений та затверджений наказом локальний протокол (відповідного рівня), який забезпечує організацію надання допомоги пацієнтам із масивною кровотечею з ран кінцівок та взаємодію між ЗОЗ.

IV. Описання етапів надання медичної допомоги

вверх

Накладання джгута

вверх

Накладання джгута повинно виконуватися відповідно до положень, викладених у додатку 4. Рішення щодо послаблення/переміщення джгута повинно відповідати положенням, викладеним у додатку 5. При виникненні болю після накладання джгута слід керуватися положеннями, викладеними в додатку 7.

Тампонування рани

вверх

Тампонування рани є ефективним методом зупинки масивної зовнішньої кровотечі. Для тампонування рани з метою зупинки кровотечі слід використовувати стерильні засоби, виготовлені з гігроскопічної марлі, і/або контактні гемостатичні засоби, що затверджені локальними протоколами.

Медикаментозна терапія

вверх

Транексамова кислота – введення повинно проводитися відповідно до положень додатку 8.

Антибіотикотерапія – проводиться відповідно до затверджених локальних протоколів у випадку значної затримки пацієнта на догоспітальному етапі.

Інфузійна терапія – слід проводити відповідно до положень, викладених у додатку 6. Проведення інфузійної терапії не повинно затримувати пацієнта на місці події, якщо пацієнт перебуває в критичному стані.

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

вверх

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу використовуються засоби матеріально-технічного забезпечення, дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення кожного з лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженої МОЗ України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

5.1. Кадрові ресурси

вверх

Лікарі станцій (відділень) швидкої медичної допомоги, фельдшери (медичні сестри) станцій (відділень) швидкої медичної допомоги.

5.2. Матеріально-технічне забезпечення

вверх

Оснащення: обладнання для транспортування та іммобілізації, діагностичне устаткування, устаткування респіраційне/вентиляційне, устаткування для інфузій, перев’язувальні матеріали (засоби перев’язувальні гемостатичні стерильні, інші засоби перев’язувальні). Інше – відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення):

1. Антибактеріальні засоби широкого спектру дії, затверджені ЛПМД з урахуванням чутливості місцевої мікрофлори.

2. Гемостатичні засоби: кислота транексамова.

3. Лікарські засоби різних фармакотерапевтичних груп для знеболення: кетамін, лідокаїн, морфін, мелоксикам, парацетамол.

4. Кровозамінники та перфузійні розчини: гідроксиетилкрохмаль (ГЕК) (6% розчин), натрію хлорид (0,9% розчин), натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлорид (розчин Рінгера), натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлорид + натрію лактат (розчин Рінгера лактат).

5. Протиблювотні засоби: ондансетрон.

 

VІІІ. Додатки до уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги «масивна кровотеча з кінцівок»

вверх

Додаток 1

вверх

Збір анамнезу життя постраждалого за схемою AMPLE

Алергія – Allergy. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

Медикаменти – Medication currently used. З’ясувати, які лікарські засоби постраждалий прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги, особливо слід звернути увагу на знеболювальні препарати та препарати, які впливають на систему згортання крові.

Вагітність, попередні захворювання – Pregnancy / Past history. Якщо постраждала – жінка, з’ясувати, чи вона не є вагітною. Виявити в анамнезі інші супутні захворювання та травми. Встановити, які хвороби були у постраждалого, особливо інфекційного характеру, що можуть передаватися при контакті з біологічними рідинами.

Останній прийом їжі – Last Meal. З’ясувати, коли був останній прийом їжі, чи не вживав постраждалий алкоголь.

Механізм травми – Environment / Event. Вста­новити точний час та механізм отримання травми, а також умови навколишнього середовища, і чи не піддавався постраждалий дії екстремальних температурних чинників та/або шкідливих хімічних речовин.

Додаток 2

вверх

Оцінка стану постраждалого за алгоритмом MARCH

1. М – Massive Bleeding, масивна кровотеча

вверх

1.1. Визначте наявність масивної кровотечі з рани кінцівки. Найпростішими та характерними ознаками масивної кровотечі з ран кінцівок є пульсуючий характер витікання крові (візуальний або при пальпації) і/або калюжа крові, що швидко збільшується на поверхні, на якій знаходиться постраждалий, і/або інтенсивне просякання одягу кров’ю в ділянці рани.

1.2. Проведіть огляд постраждалого на предмет видимої зовнішньої кровотечі з інших місць та виконайте дії щодо її зупинки.

1.3. Накладіть джгут якомога швидше та щільніше. Місце накладання має знаходитися на 5-7 см вище джерела масивної кровотечі. Якщо неможливо швидко визначитись із місцем витікання крові, накладіть джгут якомога вище прямо поверх одежі. Переконайтесь у відсутності подальшої кровотечі та дистального пульсу на ураженій кінцівці. Надпишіть час накладання джгута на всіх його сторонах незмивним маркером.

1.4. Якщо з анатомічних причин накласти джгут неможливо, виконайте прямий тиск на рану з подальшим тугим тампонуванням рани гемо­статичним стерильним або звичайним стерильним перев’язувальним матеріалом. Продовжуйте прямий тиск на рану поверх тампонади протягом щонайменше 3 хвилини. Якщо цього недостатньо, використайте другий бинт з контактним гемостатиком. Після виконання маніпуляції переконайтесь у відсутності кровотечі та накладіть поверх рани компресійну пов’язку. Обов’язковим є контроль наявності дистального пульсу на ураженій кінцівці.

1.5. У разі масивної кровотечі з місць відгалуження крупних артерій (вузлові кровотечі) рекомендовано використовувати спеціальні пристрої типу «junctional tourniquet» або турнікети із тиском на черевний відділ аорти при надвисокій ампутації нижніх кінцівок.

2. А – Airway, дихальні шляхи

вверх

2.1. Оцініть у постраждалого прохідність верхніх дихальних шляхів.

2.2. У випадку непрохідності дихальних шляхів або загрози її виникнення слід виконати такі дії:

  • висунути нижню щелепу;
  • застосувати назофарингеальний повітропровід;
  • дозволити зайняти постраждалому будь-яку зручну позицію для кращого забезпечення прохідності дихальних шляхів, включаючи положення сидячи;
  • при відсутності свідомості – стабільне положення на боці;
  • якщо попередні дії безрезультатні – кри­ко­тирео­томія (з анестезією лідокаїном, якщо постраждалий у свідомості).

Вищезазначені методи не обов’язково виконувати послідовно, вони можуть здійснюватися в будь-якому порядку залежно від наявної травми та стану постраждалого.

Особливу увагу забезпеченню прохідності дихальних шляхів слід звернути у постраждалих, які знаходилися в будинках або автомобілях, що горіли, оскільки у них є значний ризик розвитку набряку верхніх дихальних шляхів внаслідок їх опіку.

3. R – Respiration, дихання

вверх

Якщо у постраждалого наявне прогресуюче порушення дихання, поранення грудей або запідо­зрене закрите пошкодження порожнин тіла, слід припустити розвиток напруженого пневмотораксу і виконати плевральну декомпресію у другому міжреберному проміжку за допомогою голки або катетера 14G довжиною не менше 8 см. Переконайтеся, що точка введення голки знаходиться латеральніше від серединноключичної лінії, і голка не спрямована в бік серця. Прийнятна альтернативна точка введення голки – у 4-5-му міжреберному проміжку попереду від середньої пахвової лінії.

Усі відкриті рани грудної порожнини та/або рани, що всмоктують повітря, слід негайно герметизувати спеціальною наклейкою з клапаном. Якщо наклейка з клапаном відсутня, використовуйте спеціальну наклейку без клапана. Слідкуйте за постраждалим на предмет розвитку напруженого пневмотораксу. Якщо у постраждалого наростає гіпоксія, прогресує порушення дихання, або розвивається гіпотензія і напружений пневмоторакс, слід підняти або повністю видалити наклейку, або ввести декомпресійну голку.

4. С – Circulation, кровообіг

вверх

Визначити ознаки гіповолемічного шоку. Найпростішими методами швидкого визначення гіповолемічного шоку є виявлення відсутності пульсу на променевій артерії і/або погіршення свідомості при відсутності черепно-мозкової травми (ЧМТ).

Якщо постраждалий у стані шоку, необхідно:

  • ввести препарати гідроксиетилкрохмалю, якщо вони доступні;
  • ввести інші розчини електролітів, якщо вони доступні;
  • проводити огляд постраждалого після кожного введення 500 мл розчинів;
  • продовжувати інфузійну ресусцитацію до появи відчутної пульсації на променевій артерії, поліпшення стану свідомості або підвищення систолічного АТ до 80-90 мм рт. ст.;
  • припинити введення рідини, коли один або більше з вищевказаних пунктів буде виконано.

Слід розглянути введення транексамової кислоти.

Якщо у пораненого порушений психічний статус внаслідок травматичного ураження головного мозку та слабкий або відсутній периферичний пульс, проведіть інтенсивну терапію до відновлення сильного променевого пульсу. Якщо доступний моніторинг АТ, необхідно підтримувати рівень систолічного АТ на рівні не менше 90 мм рт. ст.

5. H – Head injury / Hypothermia, черепно-мозкова травма / гіпотермія

вверх

При ЧМТ слід проводити інфузійну терапію, достатню для підняття систолічного АТ не менше ніж до 90 мм рт. ст. Також у всіх постраждалих необхідно запобігти розвитку гіпотермії за допомогою табельних або підручних засобів.

Постраждалим із середньотяжкою/тяжкою ЧМТ, за можливості, необхідно проводити інгаляцію кисню для підтримки рівня сатурації > 90%.

Додаток 3

вверх

Оцінка стану постраждалого за алгоритмом АВСDE

1. А – Airway, прохідність дихальних шляхів

вверх

1.1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: порушення прохідності дихальних шляхів сприяє виникненню парадоксального дихання та участі у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані, порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).

1.2. Найкращим способом відновлення прохідності дихальних шляхів у цивільних умовах у постраждалих із порушеною свідомістю та/або обструкцію є інтубація трахеї. Ротоглотковий або назофарингеальний повітропровід є лише тимчасовим засобом підтримання прохідності дихальних шляхів під час підготовки до виконання інтубації трахеї. У разі складної інтубації можуть бути використані альтернативні надгортанні повітропроводи. При неможливості інтубації трахеї, масивній травмі кісток обличчя, прогресуючій обструкції дихальних шляхів – необхідне виконання екстреної крикотиреотомії.

1.3. Подайте кисень у високій концентрації за допомогою маски з резервуаром; переконайтеся, що подача кисню достатня (10-15 л/хв).

2. В – Breathing, дихання

вверх

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя – тяжкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

2.1 Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.

2.2 Визначте частоту дихання – в нормі це 12-20 вдихів за 1 хвилину.

2.3 Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

2.4 Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при тяжкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.

2.5 Проведіть аускультацію та перкусію легень.

2.6 Визначте положення трахеї – її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

3. С – Circulation, кровообіг

вверх

3.1 Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

3.2 Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.

3.3 Оцініть капілярне наповнення – в нормі до 2 секунд. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.

3.4 Оцініть наповнення вен – можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

3.5 Визначте частоту серцевих скорочень. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

3.6 Виміряйте артеріальний тиск.

3.7 Вислухайте тони серця.

3.8 Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігурія (об’єм сечі < 0,5 мл/кг за годину).

4. D – Disability, порушення стану свідомості

вверх

Найчастіше причинами порушень стану свідомості є тяжка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом та наркотичних анальгетиків.

4.1 Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

4.2 Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Voice (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).

4.3 Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижчий за 3 ммоль/л, забезпечте в/в введення 50,0 мл 20% розчину глюкози.

5. Е – Exposure, додаткова інформація

вверх

5.1 Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

5.2 Ознайомтеся з медичною документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів та їх зміни у динаміці, перевірте, які лікарські засоби пацієнтові призначені та які він приймає.

Додаток 4

Зупинка масивної зовнішньої кровотечі з ран кінцівок

Зупинка масивної зовнішньої кровотечі з ран кінцівок

Додаток 5

Послаблення тиску джгута на кінцівці

Послаблення тиску джгута на кінцівці

Додаток 6

Інфузійна терапія геморагічного шоку

Інфузійна терапія геморагічного шоку

Додаток 7

Знеболення у пацієнтів

Знеболення у пацієнтів

Додаток 8

Введення транексамової кислоти пацієнту

Введення транексамової кислоти пацієнту

Поділитися з друзями: