Розділи: Неврологія |

Когнітивні прояви хронічних розладів мозкового кровообігу у хворих з фібриляцією передсердь і цукровим діабетом

сторінки: 40-44

С.М. Стаднік, Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, м. Львів

Фібриляція передсердь (ФП) і цукровий діабет (ЦД) є одними з важливих факторів ризику розвитку судинної патології головного мозку. Для пацієнтів з цими нозологіями характерне поширення хронічних форм розладів мозкового кровообігу. Дослідження останніх років дають відомості про достовірний зв’язок між наявністю ФП, ЦД та ризиком виникнення судинної деменції [2].

Проблема деменції в сучасній медицині стає однією з найбільш актуальних, що пов’язано з вираженим погіршенням якості життя пацієнтів з цими захворюваннями, їхньою інвалідизацією. Важливою є і економічна складова проблеми [1].

В останні роки великий інтерес викликають ранні, додементні порушення – легкі та помірні когнітивні розлади (ПКР; mild cognitive impairment) (Peterson R.S., Touchon J., 2005). Клінічна значущість їх визначається підвищеним ризиком розвитку деменції [13, 14].

Враховуючи, що при ЦД відзначається підвищений ризик розвитку мікро- і макросудинних ускладнень, а також спостерігаються дисметаболічні розлади (гіперглікемія та інсулінорезистентність), які можуть бути незалежними факторами ризику розвитку когнітивної дисфункції, вивчення ранніх проявів судинної мозкової недостатності в цього контингенту хворих є особливо важливим [3, 4, 7, 10, 11].

Незважаючи на активне вивчення ролі ФП і ЦД у розвитку когнітивних розладів, у рамках цієї проблеми залишається безліч питань. Недостатньо досліджено роль когнітивних розладів як симптомів ураження головного мозку в пацієнтів, що страждають на ФП у поєднанні з ЦД. У вітчизняній літературі відсутні комплексні дослідження, присвячені якісному та кількісному нейропсихологічному аналізу семіотики когнітивних розладів, що не досягають ступеня деменції при ФП в поєднанні з ЦД. Не вироблено єдиної думки про фактори, що впливають на розвиток когнітивної дисфункції при ФП в поєднанні з ЦД. Тому пошук можливих шляхів запобігання прогресуванню судинних, метаболічних уражень головного мозку в пацієнтів з ФП в поєднанні з ЦД є важливим завданням.

З огляду на це, ми провели дослідження, метою якого було вивчення когнітивних проявів хронічних розладів мозкового кровообігу в пацієнтів з ФП в поєднанні з ЦД ІІ типу.

Нами було обстежено 117 пацієнтів (82 чоловіки і 35 жінок) з персистуючою і пароксизмальною формами ФП (основна група) віком від 35 до 70 років (середній вік 60,2 ± 5,8 року). Цукровий діабет ІІ типу діагностовано у 38 пацієнтів. Тривалість ЦД становила від 1 до 22 років. Контрольну групу становили 30 пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) та/або гіпертонічною хворобою (ГХ) без будь-яких порушень серцевого ритму та без ЦД. Групи були зіставлені за віком і статевим складом.

Критерії виключення: перенесений інсульт, деменція (сумарний бал за MMSE менше 24), термінальна стадія соматичних захворювань, поліорганна недостатність, запальні та травматичні ураження і новоутворення центральної нервової системи, психічні захворювання, що унеможливлюють оцінку когнітивних функцій, виражені емоційні та поведінкові розлади (депресія, тривога).

Всім хворим було проведено комплексне нейро­психологічне та інструментальне обстеження. Оскільки сьогодні не існує загальноприйнятого набору нейропсихологічних тестів для діагностики м’якої когнітивної дисфункції, то було обрано формалізовані скринінгові методики з кількісною оцінкою отриманих результатів, що дають змогу оцінити основні когнітивні функції (пам’ять, увагу, мову, зорово-просторові функції та регулювання довільної діяльності): шкала загального погіршення когнітивних функцій (GDS, Reisberg B. еt al., 1982); коротка шкала оцінки психічного статусу (MMSE, Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., 1975); батарея лобної дисфункції (Dubois B., Slachevsky A., Litvan I. et al., 2000); тест малювання годинника (Lezak M.D., 2004); тест «Літеральні асоціації» (Lezak M.D., 2004). Для поглибленого вивчення когнітивних функцій застосовували більш розгорнуті тести, які, крім кількісної оцінки, давали можливість провести і якісний аналіз виявлених відхилень: тести запам’ятовування 10 слів (Лурія А.Р., 2003); тест 12 слів Гробера і Бушке (Grober E., Bushke H., Crystal H. еt al., 1988); пробу Шульте (Васильєва Ст.А., 1960; Рубінштейн С.Я., 1999). Перед проведенням нейропсихологічного тестування всім пацієнтам пропонували опитувальники для оцінки наявності і вираженості симптомів депресії (шкала депресії Бека (Beck A.T. et al., 1961)) і оцінки рівня ситуаційної (реактивної) тривожності (тест Спілбергера – Ханіна, 1976).

Інструментальне дослідження включало проведення добового моніторування частоти серцевих скорочень (ЧСС), артеріального тиску (АТ) та комп’ютерну томографію (КТ) головного мозку. Добове моніторування зі встановленням середніх значень ЧСС, систолічного АТ (САТ) і діастолічного АТ (ДАТ) проводили на апараті «Inno Care-S» (Угорщина). Локалізацію, характер і вираженість вогнищевих та дифузних змін головного мозку досліджували на комп’ютерному томографі «Asteion-4 мод. TSX-021B» (Японія). Якісна оцінка результатів КТ включала виявлення вогнищевих та дифузних змін інтенсивності сигналу від головного мозку. Кількісна оцінка виявлених змін проводилася за допомогою низки методик за бальною системою: визначення вираженості змін білої речовини в перивентрикулярній [8] і субкортикальній ділянках [5], вираженості розширення периваскулярних просторів (РПВ) [6, 9].

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали з використанням програми SSPS 13.0 з розрахунком середнього значення (M ± SD), t-критерія для нормально розподілених перемінних, критерія Манна – Уїтні для непараметричних вимірювань. Статистично значимими різниці вважалися при р < 0,05.

За результатами дослідження, пацієнти основ­ної групи мали обтяжений судинний анамнез (ГХ, ІХС): 80,3% – діагностовану артеріальну гіпертензію (АГ), 64,1% – ІХС, 16,2% – перенесли інфаркт міокарда. Також пацієнти обох груп розрізнялися за значенням індексу маси тіла (ІМТ), рівнем тригліцеридів (табл. 1).

Таблиця 1. Клініко-лабораторні характеристики пацієнтів основної і контрольної груп

Клініко-лабораторна характеристика

Основна група (n=117)

Контрольна група (n=30)

Наявність АГ

94 (80,3%)

22 (73,3%)**

Середній САТ (M ± SD), мм рт. ст.

142,2 ± 11,8

126,6 ± 10,4**

Середній ДАТ (M ± SD), мм рт. ст.

82,6 ± 8,4

75,8 ± 6,2**

Тривалість АГ (Ме), років

15 (11; 22)

13 (10; 18)

Середня ЧСС за 1 хв (M ± SD)

90,2 ± 10,8

74,5 ± 7,4**

ІМТ (Ме), кг/м2

30 (28; 33)

25 (22; 26)**

Холестерин (M ± SD), ммоль/л

6,0 ± 1,1

5,8 ± 0,8

Тригліцериди (M ± SD), ммоль/л

2,0 ± 1,3

1,1 ± 0,1*

ЛПНЩ (M ± SD), ммоль/л

4,3 ± 1,3

3,6 ± 0,6

ЛПВЩ (M ± SD), ммоль/л

1,4 ± 0,5

2,0 ± 0,6

Примітки: ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності, ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності; ** – різниця при рівні значимості р < 0,001, * – різниця при рівні значимості р < 0,05.

 

Для аналізу нейропсихологічних особливостей ураження головного мозку залежно від наявності супутнього ЦД всі пацієнти основної групи були розподілені на дві підгрупи – з ФП без ЦД (підгрупа 1) та з ФП у поєднанні з ЦД ІІ типу (підгрупа 2). Пацієнти обох підгруп були зіставлені за статтю та віком. Для пацієнтів з ФП в поєднанні з ЦД були характерні більш високі рівні ЧСС, ДАТ, більша частота ІХС в анамнезі (табл. 2).

Таблиця 2. Основні клініко-лабораторні характеристики пацієнтів залежно від наявності супутнього ЦД

Клініко-лабораторна характеристика

Підгрупа 1 (n=79)

Підгрупа 2 (n=38)

Середній вік, роки

61,3 ± 8,7

60,8 ± 8,2

Чоловіки/Жінки

56 (70,9%)/23 (29,1%)

26 (68,4%)/12 (31,6%)

Тривалість АГ (M ± SD), років

14,6 ± 8,4

16,8 ± 10,2

Середній САТ (M ± SD), мм рт. ст.

141,8 ± 10,2

144,6 ± 11,4

Середній ДАТ (M ± SD), мм рт. ст.

80,6 ± 7,4

84,4 ± 8,6*

Середня ЧСС за 1 хв (M ± SD)

88,0 ± 10,0

92,4 ± 11,6

ІХС

50 (63,31%)

25 (65,8%)

Інфаркт міокарда в анамнезі

11 (13,9%)

8 (21,1%)**

ІМТ (Ме), кг/м2

30 (28; 36)

30 (27; 32)

Холестерин (M ± SD), ммоль/л

6,0 ± 1,0

6,2 ± 1,1

Тригліцериди (M ± SD), ммоль/л

1,9 ± 1,5

2,1 ± 1,6

ЛПДНЩ (M ± SD), ммоль/л

4,0 ± 1,19

4,4 ± 1,3

ЛПВЩ (M ± SD), ммоль/л

1,3 ± 0,35

1,5 ± 0,5

Примітки: ЛПДНЩ – ліпопротеїди дуже низької щільності, ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності; ** – різниця при рівні значимості р < 0,001, * – різниця при рівні значимості р < 0,05.

 

Виражених депресивних розладів виявлено не було. У більшості пацієнтів встановлено помірний рівень ситуаційної тривожності (табл. 3).

Таблиця 3. Рівень депресії і тривоги в обстежених пацієнтів

Назва тесту

Інтерпретація тесту

Підгрупа 1 (n=79)

Підгрупа 2 (n=38)

Контрольна група (n=30)

Шкала депресії Бека

0-9 балів (відсутність депресії)

69 (87,3%)

31 (81,6%)

27 (90,0%)

10-15 балів (субдепресія)

10 (12,7%)

7 (18,4%)

3 (10,0%)

Шкала Спілбергера – Ханіна

Низький рівень РА

2 (2,5%)

0

0

Помірний рівень РА

51 (64,6%)

29 (76,3%)

21 (70,0%)

Високий рівень РА

26 (32,9%)

9 (23,7%)

9 (30,0%)

 

За шкалою GDS у пацієнтів не виявляли значущого когнітивного дефіциту, однак хворі з ФП в поєднанні з ЦД ІІ типу в більшому числі випадків відповідали 3-й стадії за GDS, ніж хворі з ФП без ЦД. Також не було виявлено значних відхилень когнітивних функцій у пацієнтів різних груп за результатами тестів MMSE і Батареї лобної дисфункції.

Статистично значущі відмінності в групах були отримані при проведенні тесту на літеральні асоціації, тесту малювання годинника, проби Шульте. Було виявлено, що пацієнти основної групи в цілому за хвилину називають меншу кількість слів на букву «З», ніж пацієнти контрольної групи; при поєднанні ФП і ЦД пацієнти гірше виконували тест малювання годинника і повільніше – пробу Шульте.

У тесті запам’ятовування 10 слів у пацієнтів основної групи частіше, ніж у пацієнтів контрольної групи, виявляли легкі та помірні порушення пам’яті, а також послаблення уваги. При поєднанні ФП і ЦД відзначали наростання вираженості розладів пам’яті, послаблення уваги суттєво не збільшувалося.

Тест Гробера і Бушке (запам’ятовування 12 слів з використанням семантичної підказки; безпосереднє відтворення і відстрочене, з підказкою та без підказки) дав змогу розподілити порушення пам’яті в пацієнтів обох груп на амнестичні та неамнестичні. За результатами тесту було виявлено, що порушення пам’яті частіше відзначали у пацієнтів основної групи, при цьому здебільшого вони мали неамнестичний характер. Результати нейропсихологічних тестів у пацієнтів різних груп наведено в таблиці 4.

Таблиця 4. Результати нейропсихологічного тестування обстежених пацієнтів

Назва тесту

Інтерпретація тесту

Підгрупа 1 (n=79)

Підгрупа 2 (n=38)

Контрольна група (n=30)

GDS

Бали, що відповідають тяжкості когнітивного дефіциту (M ± SD)

1,8 ± 0,6

2,0 ± 0,4**

1,7 ± 0,6

MMSE

Середній бал (M ± SD)

28,0 ± 1,4

27,2 ± 1,6

28,4 ± 1,2

БЛД

Середній бал (M ± SD)

16,1 ± 1,2

15,4 ± 1,4

16,6 ± 1,0

Літеральні асоціації

Кількість пацієнтів, що назвали менше 10 слів за хвилину

22 (27,8%)

13 (34,2%)

3 (10,0%)*

Кількість пацієнтів, що назвали більше 10 слів за хвилину

57 (72,2%)

25 (65,8%)

27 (90,0%)*

Тест малювання годинника

Середній бал (M ± SD)

8,0 ± 1,6

7,2 ± 2,0*

8,2 ± 1,8*

Проба Шульте

Середній час виконання тесту (M ± SD), с

47,8 ± 11,2

53,2 ± 12,8*

41,6 ± 8,4*

Тест запам’ятовування 10 слів, пам’ять

Порушень пам’яті не виявлено (9/10 слів до третього відтворення)

21 (26,6%)

5 (13,2%)*

20 (66,7%)**

Легкі порушення пам’яті (8/7 слів до третього відтворення)

42 (53,2%)

17 (44,7%)*

10 (33,3%)**

Помірні порушення пам’яті (5/6 слів до третього відтворення)

16 (20,2%)

14 (36,8%)*

0**

Виражені порушення пам’яті (3/4 слів до третього відтворення)

0

2 (5,3%)*

0**

Тест запам’ятовування 10 слів, увага

Ослаблення уваги

53 (67,1%)

27 (71,1%)

10 (33,3%)*

Порушень уваги не виявлено

26 (32,9%)

11 (28,9%)

20 (66,7%)*

Тест Гробера і Бушке

Немає порушень пам’яті

53 (67,1%)**

9 (23,7%)

7 (23,3%)

Неамнестичні порушення

26 (32,9%)**

27 (71,1%)

20 (66,7%)

Амнестичні порушення

0**

2 (5,2%)

3 (10,0%)

Примітки: ** – різниця при рівні значимості р < 0,001,* – різниця при рівні значимості р < 0,05.

 

Нейропсихологічне дослідження пацієнтів обох груп, порівнюваних за статтю і віком, показало, що пацієнти основної групи достовірно гірше виконували пробу Шульте і тест Літеральні асоціації, тобто у них переважно були порушення уваги, психічного темпу, швидкості мови. Також у пацієнтів основної групи частіше виявлялися розлади зорово-просторових функцій (за результатами тесту малювання годинника) і порушення пам’яті, у порівнянні з пацієнтами контрольної групи. Порушення пам’яті здебільшого мали вторинний характер і були результатом ослаблення уваги. Виявлені зміни відповідали легким когнітивним розладам нейродинамічного характеру.

При наявності ЦД нейродинамічні порушення зростали, переважно за рахунок уповільнення швидкості розумових процесів; при цьому ослаб­лення уваги і зниження темпу мовної активності змінювалися незначно. Крім цього, при поєднанні ФП і ЦД посилювалися зорово-просторові порушення і мнестичні розлади.

У пацієнтів обох груп визначали ураження білої речовини головного мозку у вигляді лейкоареозу (субкортикального та перивентрикулярного) і розширення периваскулярних просторів. «Німі» інфаркти були виявлені у 14 пацієнтів основної групи, вони локалізувалися в підкірковій білій речовині, в ділянці базальних гангліїв і мозочка.

Рис. 1. Виявлені зміни речовини головного мозку за даними КТ в обстежених пацієнтів

Дифузні зміни білої речовини головного мозку виявлялися частіше у пацієнтів основної групи, ніж у пацієнтів контрольної групи. Відмінності у частоті виявлення лейкоареозу та розширення периваскулярних просторів між двома групами були статистично значущі. У хворих з поєднанням ФП і ЦД частіше виявлялися зміни білої речовини в перивентрикулярних ділянках (рис. 1).

Групи пацієнтів порівнювали за медіанами шкал оцінки перивентрикулярного, субкортикального лейкоареозу і РПВ. Вираженість змін білої речовини головного мозку відрізнялася в основній та контрольній групах. Ступінь вираженості перивентрикулярного лейкоареозу в більшості пацієнтів основної групи досягав 1 бала, що відповідало обмеженим передніми або задніми ділянками змінам перивентрикулярної білої речовини. Такого роду зміни багатьма дослідниками розглядаються як варіант вікової норми. Водночас у контрольній групі зміни в перивентрикулярній білій речовині не досягали такої вираженості, як в основній групі. Вираженість перивентрикулярного лейко­ареозу в основній групі була статистично значимо більшою, ніж у контрольній групі.

Зміни білої речовини головного мозку у вигляді субкортикального лейкоареозу також не були значно виражені. У більшості пацієнтів основної та контрольної груп виявляли менше 5 дрібних (діаметром до 5 мм) або менше 2 великих (діаметром 5-10 мм) локальних вогнищ. Відмінності між обома групами в кількості і розмірах виявлених вогнищ у субкортикальній білій речовині не були статистично значущими.

Найбільш значущими виявилися відмінності в обох групах за ступенем вираженості РПВ. Так, в основній групі найчастіше виявляли від 10 до 20 гіперінтенсивних вогнищ діаметром 1-2 мм, розміщених за ходом перфоруючих артерій перпендикулярно поверхні мозку. У контроль­ній групі такі вогнища виявляли найчастіше в кількості менше 10.

Рис. 2. Вираженість у балах змін головного мозку за даними КТ в обстежених пацієнтів

У пацієнтів з поєднанням ФП і ЦД перивентрикулярний лейкоареоз був більш виражений. Статистично значущих відмінностей у вираженості субкортикального лейкоареозу і РПВ у пацієнтів обох підгруп отримано не було (рис. 2).

При проведенні кореляційного аналізу за методом Спірмена виявили помірну пряму кореляційну залежність між вираженістю перивентрикулярного лейкоареозу і порушенням пам’яті за результатами тесту запам’ятовування 10 слів (метод Спірмена, r = 0,246, р = 0,007) і часом виконання проби Шульте (метод Спірмена, r = 0,285, р = 0,002), а також прямий статистично значущий зв’язок між вираженістю субкортикального лейкоареозу та порушеннями пам’яті (метод Спірмена, r = 0,263, р = 0,004).

На підставі проведеного кореляційного аналізу за Спірменом було встановлено, що прогресування змін білої речовини головного мозку клінічно виражається у посиленні когнітивної дисфункції у вигляді погіршення пам’яті, уваги, психічного темпу. Прогресування перивентрикулярного лейкоареозу залежить здебільшого від наявності та компенсації порушень серцевого ритму та АГ. Помірний прямий кореляційний зв’язок було виявлено між вираженістю перивентрикулярного лейкоареозу і середньою ЧСС (метод Спірмена, r = 0,385, р < 0,001), середнім САТ (метод Спірмена, r = 0,385, р < 0,001), середнім ДАТ (метод Спірмена, r = 0,196, р = 0,033). На прогресування субкортикального лейкоареозу, головним чином, впливає вік (метод Спірмена, r = 0,285, р = 0,001), а не ФП або метаболічні порушення ЦД ІІ типу (хронічна гіперглікемія). У патогенезі прогресування РПВ при ЦД ІІ типу відіграють роль судинні фактори (АГ і ФП) (метод Спірмена, r = 0,353, р < 0,001), дисметаболічні порушення (хронічна гіперглікемія) (метод Спірмена, r = 0,33, р < 0,001).

Висновки

вверх

1. Ранніми проявами хронічних розладів мозкового кровообігу в пацієнтів з ФП за відсутності вираженої вогнищевої неврологічної симптоматики можуть бути легкі когнітивні розлади, виявлення яких є необхідним у зв’язку з підвищеним ризиком їх прогресування до стадії тяжкого когнітивного дефіциту.

2. Когнітивні розлади у пацієнтів з ФП без інсульту в анамнезі полягають у послабленні уваги, зниженні темпу психічної та мовної активності, порушенні зорово-просторових функцій і вторинних порушень пам’яті. При поєднанні ФП з ЦД ІІ типу відзначається наростання уповільнення швидкості психомоторних реакцій, зорово-просторових порушень і зниження пам’яті, при цьому погіршення когнітивних функцій відбувається незалежно від віку та показників дисліпідемічних порушень.

3. Наявність ФП асоційована з більшою частотою виявлення дифузного ураження білої речовини головного мозку. Найбільш виражені зміни головного мозку у хворих з ФП виявляються в перивентрикулярній речовині і в ділянці периваскулярних просторів. При поєднанні ФП з ЦД ІІ типу відзначається прогресування змін у перивентрикулярній білій речовині головного мозку. Прогресування дифузних змін головного мозку асоційоване з наростанням порушень пам’яті, уваги, психічного темпу.

Список літератури

1. Захаров В.В. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно. – 2005. – 69 с.

2. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. – М.: «МЕДпресс-информ», 2006. – 254 с.

3. Assmann G. The Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) Study: prevalence of hyperlipidemia in persons with hypertension and/or diabetes mellitus and relationship to coronary heart disease / G.Assmann, Н. Schulte //Am. Heart. J. – 1988. – Vol. 116. – P. 1713-1724.

4. Eguchi K. Greater impact of coexistence of hypertension and diabetes on silent cerebral infarcts / K. Eguchi, K. Kario, K. Shimada // Stroke. – 2002. – Vol. 34. – Р. 2471-2474.

5. Fazekas F. MR signal abnormalities at 1,5 Tin Alzheimer’s dementia and normal aging / F. Fazekas, J.B. Chawluk, A. Alavi // Am. J. Roentgenol. – 1987. – Vol. 149. – Р. 351-356.

6. Hiroki M. Perivascular spaces and arterial hypertension / M. Hiroki, K. Miyashita // Cerebrovascular Diseases. – 2001. – Vol. 11. – Р. 164-168.

7. Kario K. Hyperinsulinemia and hemostatic abnormalities are associated with silent lacunar cerebral infarcts in elderly hypertensive subjects / K. Kario, T. Matsuo, H. Kobayashi, S. Hoshidc, K. Shimada // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol. 37. – Р. 871-877.

8. Liu C. A quantitative study of vascular dementia / C. Liu, B.I. Miller, J.L. Cummings // Neurology. – 1992. – Vol. 42. – Р. 138-143.

9. MacLullich A.M.J. Enlarged perivascular spaces are associated with cognitive function in healthy elderly men / A.M.J. MacLullich, J.M. Wardlaw, K.J. Ferguson // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2004. – Vol. 75. – Р. 1519-1523.

10. Messier C. The relationships between atherosclerosis, heart disease, type 2 diabetes and dementia / C. Messier, N. Awad, M. Gagnon // Neurol. Res. – 2004. – Vol. 26 (5). – Р. 567-572.

11. Niskanen L.K. The relationship of hyperinsulinemia to the development of hypertension in type 2 diabetic patients and non-diabetic subjects / L.K. Niskanen, M.I. Uusitupa, K. Pyorala // J. Hum. Hyprtens. – 1991. – Vol. 5. – Р. 155-159.

12. Ohara T. Clinical classification for lacunar infarct. An investigation of 130 consecutive cases of lacunar infarctions / T. Ohara, Y. Yamamoto, K. Oiwa, M. Hayashi, M. Nakagawa // Rinsho Shinkeigaku. – 2005. – Vol. 45(1). – Р. 6-12.

13. Purandare N. Preventing dementia / N. Purandare, C. Ballard, A. Burns // British Journal of Psychiatry. – 2003. – Vol. 128. – Р. 284-286.

14. Skoog I. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia / I. Skoog, B. Lernfeld, S. Landahl // Lancet. – 1996. – Vol. 347 (9009). – Р. 11-13.

Поділитися з друзями: