Розділи: Неврологія |

Сучасні аспекти надання невідкладної допомоги при гострих цереброваскулярних захворюваннях

І.С. Зозуля, В.І. Боброва, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Інсульт – одна з основних причин смерті та інвалідизації в світі. В Україні, зокрема, стоїть на другому місці після серцево-судинних захворювань. За 1992-2006 роки у нашій країні питома вага смертності від серцево-судинних хвороб зросла з 51,6 до 64,9%, від судинно-мозкових – з 20,5 до 29,5%. Рівень смертності серед хворих, котрі перенесли гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК), пов’язаний із можливим виникненням ранніх ускладнень у гострому періоді, обтяженістю супутніми захворюваннями, наявністю багатьох факторів ризику виникнення ГПМК та не завжди досконалим лікуванням. Кожного року в Україні реєструють більше 100 тисяч випадків ГПМК, серед яких переважна кількість ішемічних (5 : 1). Серед усіх захворювань ГПМК становить найбільш високий економічний збиток. Третина пацієнтів із перенесеним інсультом – люди працездатного віку, однак тільки 10-20% з них повертаються до активного способу життя.
Останніми десятиріччями значного розвитку набуло вивчення цереброваскулярних захворювань, зокрема їх найтяжчого прояву – інсультів. З’явилися нові відомості щодо етіології та патогенезу ГПМК. Крім того, продовжують досліджувати особливості структури та факторів ризику виникнення інсультів, створювати нові засоби діагностики, лікування та реабілітації хворих на ГПМК. Важливим досягненням стало висвітлення клітинно-молекулярних механізмів еволюції вогнищевої ішемії мозку, що має велике значення як для більш глибокого розуміння перебігу патологічних процесів, так і для запровадження більш ефективних схем лікування.

Класифікація і діагностичні алгоритми на догоспітальному етапі
Судинні захворювання головного мозку входять до ІХ класу МКХ-10 «Хвороби системи кровообігу» і розглядаються у рубриці І60-І69 «Цереброваскулярні захворювання»:
• І60 Субарахноїдальний крововилив (САК).
• І61 Внутрішньомозковий крововилив.
• І62 Інший нетравматичний внутрішньочерепний крововилив.
• І63 Інфаркт головного мозку.
• І64 Інсульт неуточнений як крововилив або інфаркт.
• І65 Закупорка та стеноз прецеребральних артерій, що не призводять до інфаркту мозку.
• І66 Закупорка та стеноз церебральних артерій, що не призводять до інфаркту мозку.
• І67 Інші цереброваскулярні захворювання.
Транзиторні церебральні атаки та пов’язані з ними синдроми входять до VI класу «Хвороби нервової системи» та розглядаються у блоці «Епізодичні та пароксизмальні розлади»:
• G45 Транзиторні церебральні ішемічні напади (атаки) та споріднені синдроми.
• G46* Судинні мозкові синдроми у разі цереброваскулярних захворювань (І60-І67*).
Протягом останніх 10-15 років значних успіхів було досягнуто в діагностиці та лікуванні інфаркту мозку, зокрема при використанні методів транскраніальної ультразвукової допплерографії, ядерно-магнітно-резонансної томографії, екстреної реваскуляризації. Розроблені ефективні підходи до ведення хворого в гострому періоді мультидисциплінарною бригадою в інсультному блоці (аналог зарубіжних STROKE) з використанням методики максимально ранньої комплексної реабілітації.
Важливе значення під час допомоги хворим на інсульт на догоспітальному етапі має кваліфікована оцінка ситуації диспетчером швидкої допомоги та прийняттям ним рішення про терміновість госпіталізації і профіль бригади, яку необхідно направити до хворого.
Після встановлення лікарем ознак ГПМК необхідно дотримуватися наступного алгоритму дій:
1. Збір даних анамнезу, важливих у подальшій тактиці ведення хворого:
• наявність хвороби серцево-судинної системи;
• наявність факторів ризику виникнення гострої серцевої або мозкової патології (артеріальна гіпертензія (АГ), гіперхолестеринемія, гіперкоагуляційні порушення, цукровий діабет, безсимптомний стеноз сонних артерій, фібриляція передсердь, ожиріння, куріння, адинамія, зловживання алкоголем, вік хворого, спадковість).
2. Раптова слабкість або оніміння обличчя, руки, ноги або половини тулуба.
3. Раптове зниження або втрата зору.
4. Раптове порушення мовлення або розуміння мови.
5. Раптовий сильний головний біль, запаморочення, нудота, блювання.
6. Хиткість під час ходьби, втрата рівноваги без видимої причини.
Згідно з сучасними положеннями доказової медицини, загальноприйнятим є такий стандарт:
1. Оцінка стану дихальних шляхів, дихання, кровообігу (алгоритм АВС):
• Лікар нахиляється на відстань 15-20 см від дихальних шляхів хворого і слухає його дихання. Відсутність дихання, а також звуки сопіння, хропіння, клекотання свідчать про порушену прохідність дихальних шляхів, що потребує негайного їх відновлення.
• Одночасно з аускультацією дихання лікар спостерігає за екскурсією грудної клітки, частотою та ритмом дихання. Недостатня екскурсія грудної клітки, наявність брадипное чи, навпаки, вираженого тахіпное (> 30/хв), парадоксальне дихання (асинхронність рухів дихальних м’язів грудної клітки та діафрагми, що проявляється втягуванням живота на вдиху) – симптоми, що свідчать про неадекватність самостійного дихання. Хворий потребує негайного проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ).
• Лікар оцінює наявність пульсу на сонних артеріях. Якщо пульс на них прослуховується, тоді оцінюють пульс на периферичних артеріях, вимірюють артеріальний тиск (АТ), здійснюють моніторинг насичення киснем периферичної крові (пульсоксиметрію). Відсутність пульсу на сонних артеріях потребує негайного виконання непрямого масажу серця.
• Тривалість проведення алгоритму АВС не повинна перевищувати 15-20 с.
2. Після цього оцінюють адекватність оксигенації, рівня АТ.
3. Пункція вени, встановлення катетера для внутрішньовенних інфузій. Повільна інфузія ізотонічного розчину натрію хлориду для підтримки венозного доступу.
4. Визначення рівня свідомості за шкалою коми Глазго (ШКГ).
5. Визначення рівня глюкози в крові експрес-методом.
6. Позначка часу початку розвитку ГПМК, позначка часу госпіталізації.
7. Після надання первинної медичної допомоги – термінова госпіталізація хворого до неврологічного або інсультного (за наявності) відділення на носилках.
Під час транспортування хворий повинен лежати на боці, щоб уникнути аспірації при блюванні, а при підвищеному АТ його голова повинна знаходитися вище тулуба.
На виконання цього стандарту затрачається близько
30 хвилин. Залежно від обставин лікувальні заходи можуть бути проведені на місці розвитку інсульту або під час транспортування хворого.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі
1. Усунення западання кореня язика, проведення туалету дихальних шляхів і підтримка їхньої прохідності під час транспортування. Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів (аспірація харкотиння з ротової частини глотки електро- або ножним відсмоктувачем, грушею). Корекція порушень із боку органів дихання – при діагностиці гіпоксії призначають 4-6 л зволоженого кисню за хвилину через назальну канюлю. Дихальна дисфункція (апное, тахіпное > 30/хв, патологічні типи дихання, гіповентиляція), стан свідомості < 8 балів за ШКГ є показанням до інтубації трахеї та переведення хворого на допоміжну або ШВЛ.
2. Корекція порушень гемодинаміки. АТ не слід знижувати, якщо систолічний АТ у гіпертоніків не перевищує 180 мм рт. ст., а діастолічний АТ – 105 мм рт. ст. У хворих без наявності гіпертензії в анамнезі рівень АТ повинен бути в межах 160-180/90-100 мм рт. ст. Це пов’язано з тим, що при інсульті порушується ауторегуляція мозкового кровотоку і церебральний перфузійний тиск прямо пропорційно залежить від рівня системного АТ. При проведенні антигіпертензивної терапії перевагу надають внутрішньовенному введенню препаратів, які незначною мірою впливають на тонус мозкових судин і величину мозкового кровотоку. До таких препаратів належать у першу чергу нітропрусид натрію у дозі 0,25-10 мкг/кг/хв внутрішньовенно крапельно (50-100 мг у 250-500 мл 0,9% розчину натрію хлориду вводити за допомогою спеціального дозатора при моніторуванні АТ), α і β-адреноблокатори (лабеталол по 5-20 мг болюсно, а за необхідності – постійна інфузія 2-5 мг/хв) та при тахікардії – β-адреноблокатори (пропанолол у дозі 1-5 мг болюсно, метапролол – 5-10 мг болюсно, есмолол – 200-300 мг). За відсутності цих препаратів використовують 25% розчин сульфату магнію (10-20 мл внутрішньовенно повільно), клофелін (0,01% – 0,5-1,5 мл внутрішньом’язово або 0,15-0,075 мг per os), каптоприл у дозі 6-12,5 мг per os. При цьому АТ не варто знижувати більше, ніж на 15-20% від висхідної величини, цифри АТ повинні залишатися вищими, ніж цифри «робочого» АТ.
У хворих із артеріальною гіпотензією рекомендовано проводити інфузійну терапію та застосовувати вазопресорні препарати – мезатон 1% у дозі 1,0 мл підшкірно або 0,1-0,3-0,5 мл у фізіологічному розчині внутрішньовенно. Можливе болюсне введення з переходом на постійну інфузію дофаміну в дозі 5-20 мкг/кг/хв внутрішньовенно крапельно і/або адреналіну в дозі 1-5 мкг/кг/хв внутрішньовенно крапельно із поступовим зменшенням дози після досягнення ефекту.
При брадикардії необхідно вводити 0,1% розчин атропіну сульфату в дозі 0,5 мг/70 кг маси тіла для дорослих, при тахікардії – β-адреноблокатори.
3. Для лікування судомного синдрому, який може розвинутися в деяких хворих, рекомендоване використання препаратів бензодіазепінового ряду (сибазон) внутрішньовенно або тіопенталу натрію (50-100 мг розвести до
1% розчину фізіологічним розчином). Ці ж препарати використовують і для лікування психомоторного збудження.
4. Для підтримки водно-електролітного балансу у хворих із порушенням свідомості і показанням до інтенсивної терапії та неможливості введення розчинів у периферичну вену необхідно катетеризувати центральну вену; вводять 1-1,5 л ізотонічного розчину натрію хлориду або розчин Рінгера.
5. Необхідно проводити контроль температури тіла. Якщо вона вища 37,5 °С, рекомендується парацетамол у дозі 500 мг per os, 50% розчин анальгіну у дозі 2 мл внутрішньом’язово.
6. Профілактику підвищення внутрішньочерепного тиску та набряку мозку здійснюють за допомогою підняття головного кінця ліжка на 20-30°, щоб не було компресії вен шиї.
З точки зору доказової медицини на сьогодні не доведена здатність нейропротекторів покращувати клінічний вихід у хворих на гострий інфаркт мозку. Однак багатоцентрові дослідження ще повністю не завершено. Клінічний досвід засвідчує їх ефективність у лікуванні хворих на інфаркт мозку (20% розчин пірацетаму у дозі 10-60 мл у гострому періоді залежно від клінічної ситуації).
Хворих на ГПМК потрібно якомога швидше госпіталізувати до стаціонару. Доведено, що результати лікування хворих із ГПМК визначаються своєчасністю надання медичної допомоги на догоспітальному етапі, а також своєчасною госпіталізацією хворих у спеціалізовані неврологічні, судинні нейрохірургічні або інсультні відділення.

Гостре порушення мозкового кровообігу
І60-І66
Критерії діагностики:
• огляд (положення, свідомість);
• неврологічний статус;
• АТ;
• дихання;
• електрокардіограма (ЕКГ).
Варіанти діагнозу догоспітального етапу:
• геморагічний інсульт;
• САК;
• ішемічний інсульт.
Визначити:
• рівень свідомості за ШКГ;
• ознаки травми;
• рух і симетрію обличчя;
• порушення рухів і чутливості за гемітипом;
• рівень АТ;
• зареєструвати ЕКГ.
1. Цільовий рівень АТ для пацієнтів із вираженою АГ в анамнезі має становити 180/100-105 мм рт. ст., у тих, хто не страждає на АГ, – 160-180/90-100 мм рт. ст. – магнію сульфат 25% у дозі 10-20 мл внутрішньовенно.
Альтернатива: 2,5% розчин бензогексонію у дозі 1 мл на 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 0,01% розчину клофеліну до 1мл (0,1 мг в ампулі).
2. Судоми:
• 25% магнію сульфат у дозі 10 мл внутрішньовенно;
• 0,5% розчин сибазону у дозі 2-4 мл внутрішньовенно.
Альтернатива: оксибутират натрію у дозі 10-20 мл або тіопентал натрію у дозі 0,1-0,2 г у розведенні 1 : 100 внутрішньовенно.
3. Набряк головного мозку:
• 1% розчин фуросеміду у дозі 2-4 мл внутрішньовенно;
• 25% магнію сульфат у дозі 10 мл внутрішньовенно.
4. Порушення серцевого ритму лікувати згідно з відповідними стандартами.
5. Нейропротектори (пірацетам до 60 мл/добу).
6. При порушенні дихання – допоміжна вентиляція легень.
Альтернатива: інтубація трахеї.
Транспортувати в лежачому положенні на боці, щоб запобігти аспірації. Кожні 5 хвилин спостерігати за показниками життєво важливих функцій.

Пропонуємо затверджений наказом МОЗ України №24 від 17.01.2005 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів» стандарт, в якому визначаються вимоги до обсягу та рівня професійної підготовки фахівця і надання ним медичної допомоги.
Комплекс заходів при інфаркті мозку в гострому періоді повинен включати ретельне дослідження клініко-інструментальних і лабораторних показників як при госпіталізації, так і протягом перших 72 годин перебування в стаціонарі, що найбільш повноцінно можна реалізувати в спеціалізованих відділеннях інтенсивної терапії та інсультних блоках із можливістю моніторингу. За умов обмеженості ресурсів увага повинна бути сконцентрована на найбільш вагомих предикторах наслідків захворювання (максимальному розмірі вогнища інфаркту, піковій температурі тіла за 72 години, показниках фібриногену, вихідному числі лейкоцитів, тяжких соматичних ускладненнях, швидкості зсідання еритроцитів, вихідній температурі тіла).
Оптимальна лікувальна тактика ведення хворого на гострий інфаркт мозку в стаціонарі полягає в диференційному підході й передбачає застосування комплексних заходів. Прогностичний висновок складається після належного спостереження та реєстрації визначених предикторів. Особливу увагу слід приділяти виявленню дисфагії (рання і динамічна оцінка функції ковтання і захисних рефлексів) та підвищеного рівня глюкози крові, моніторингу ЕКГ й АТ протягом 24-48 годин, контролю температури тіла, профілактиці й якомога ранній діагностиці соматичних ускладнень, включаючи проведення рентгенографії органів грудної клітки задля виявлення ураження легень, ультразвукову допплерографію вен нижніх кінцівок для виключення тромбоутворення (кожні 4-7 днів). Для профілактики тромбоемболічних ускладнень рекомендовано бинтувати ноги. За наявності дисфагії доцільне живлення через зонд та профілактичне призначення антибактеріальної терапії широкого спектру, при значній загрозі аспірації – інтубація трахеї та/або рання трахеостома.
За умов пригнічення свідомості, великих вогнищ інфаркту мозку, порушень ковтання зі зниженням захисних рефлексів, гіперглікемії, гіпертермії і тяжких системних ускладнень хворому загрожує смерть протягом гострого періоду інсульту, тому виправдані тривала інтенсивна терапія, суворий контроль і нормалізація фізіологічних параметрів, раннє штучне годування, максимальні заходи з профілактики ускладнень, розгляд доцільності альтернативних втручань, здатних врятувати життя (інтенсивний контроль глюкози крові тощо).
При сприятливому прогнозі щодо виживання, низькому ризику клінічних погіршань і високій імовірності доброго функціонального виходу хворому необхідна максимально активна рання реабілітація (рання вертикалізація в ліжку, поетапна мобілізація через 24-48 годин після стабілізації вітальних функцій і неврологічної симптоматики, комплексна відновлювальна терапія з першої доби). Обсяг медикаментозного лікування в цьому разі може бути швидко скорочений до повноцінної вторинної профілактики (гіпотензивні препарати, антиагреганти та/або антикоагулянти) при інфаркті мозку.
При значній імовірності клінічного (неврологічного) погіршання стану пацієнтів необхідний більш тривалий курс стаціонарного лікування, посилення діагностичного контролю, активна диференційована терапія та менш інтенсивна тактика реабілітаційних інтервенцій.

Диференційована терапія інфаркту мозку
На сьогодні відзначено два основних підходи до лікування пацієнтів із гострим ішемічним інсультом, які діють синергічно:
• відновлення кровотоку в ішемізованій ділянці мозку шляхом тромболізису;
• нейропротекція ішемічної напівтіні.
Відновлення адекватної перфузії ішемізованої ділянки мозку. В основі диференційованого лікування ішемічного інсульту лежить терапія, спрямована на відновлення кровообігу ішемізованих ділянок головною мозку з використанням рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (rt-PA). Найчастіше ішемічний інсульт розвивається на фоні тромбоемболії чи тромбозу мозкових артерій, тому специфічне лікування включає антитромботичні засоби.
Пріоритетним на даний час є раннє використання тромболітичних засобів.
Основними показаннями для проведення тромболітичної терапії є лікування гострого ішемічного інсульту у перші 3 години захворювання при внутрішньовенному введенні тромболітика.
Умови застосування системної тромболітичної терапії:
• встановлення діагнозу тромбоемболії медичним консиліумом або спеціалістом (неврологом, нейрохірургом), який має значний досвід лікування хворих із інсультом та працює на клінічній базі з цілодобовими можливостями виконання комп’ютерної томографії (КТ) з метою швидкого виявлення геморагічних ускладнень та їх усунення;
• пацієнти віком 18-80 років;
• чітко встановлений час виникнення симптомів інсульту;
• відсутність ознак інтракраніальної геморагії за даними КТ;
• можливість розпочати тромболітичну терапію упродовж 3 годин із моменту виникнення перших симптомів ГПМК.
Абсолютні протипоказання для проведення тромболізису:
• розміри інфаркту за результатами КТ перевищують третину зони кровопостачання басейну середньої мозкової артерії;
• КТ-ознаки внутрішньочерепної геморагії, пухлини та абсцеси мозку, артеріовенозної мальформації, аневризм мозкових артерій;
• тяжка черепно-мозкова травма чи перенесений інсульт упродовж останніх 3 місяців;
• систолічний AT > 185 мм рт. ст., діастолічний АТ > 110 мм рт. ст.;
• гіпокоагуляція (у тому числі пов’язана з прийомом антикоагулянтів);
• бактеріальний ендокардит.
Відносні протипоказання для проведення тромболізису:
• суттєвий регрес неврологічних симптомів за час спостереження;
• інфаркт міокарда упродовж останніх 3 місяців;
• операції, пункції упродовж останніх 7-14 діб;
• кровотечі, вагітність, пологи упродовж останніх 7-14 діб;
• геморагічні інсульти в анамнезі;
• геморагічні діатези;
• переломи та кровотечі на момент огляду;
• тромбоцитопенія (<100 х 109/л);
• гіпоглікемія (< 2,7 ммоль/л) чи гіперглікемія (> 10 ммоль/л);
• раннє виникнення судом.
Показаннями для застосування антикоагулянтів у гострому періоді є:
• кардіоемболічний підтип ішемічного інсульту з високим рівнем повторної емболізації (фібриляція передсердь, штучні клапани серця, інфаркт міокарда, серцева недостатність, тромбози в лівому передсерді);
• розшарування стінок екстракраніальних сегментів мозкових артерій;
• атеротромботичний підтип ішемічного інсульту – стеноз внутрішньої сонної артерії з частими повторними транзиторними ішемічними атаками.
Протипоказання для призначення антикоагулянтів:
• інфаркт мозку великих розмірів;
• неконтрольоване підвищення АТ;
• виразкова хвороба шлунка;
• виражена тромбоцитопенія;
• захворювання нирок і печінки на стадії декомпенсації.
Застосування антикоагулянтів прямої дії:
• фраксипарин по 0,3 мл підшкірно у живіт двічі на добу;
• клексан по 0,4 мл підшкірно у живіт двічі на добу.
Застосування антикоагулянтів непрямої дії (під контролем протромбінового тесту і міжнародного нормалізованого співвідношення):
• варфарин по 5-6 мг/добу;
• фініндіон по 0,015-0,03 г/добу.
Нейропротекція ішемічної напівтіні. Другий основний шлях лікування гострого ішемічного інсульту – запобігання розвиткові фокальної ішемії на клітинному й молекулярному рівнях або корекція її наслідків. Такий підхід до лікування називають нейропротекцією – збільшення часу виживання нейронів в умовах токсичного і/або ішемічного ураження. Своєчасне втручання в етапи ішемічного каскаду із застосуванням нейропротекторних засобів може запобігти або загальмувати механізми, що призводять до загибелі нейронів у ділянці ішемізованої тканини мозку.
Пряма нейропротекція:
• енергокоректори і антиоксиданти (цитиколін, цитофлавін, реаберин, актовегін, мексидол);
• гліатилін по 2-4 г/добу внутрішньом’язово або внутрішньовенно крапельно впродовж 5-10 діб;
• ноотропіл у дозі 12 г/добу (в найгострішому періоді інсульту);
• гліцин у дозі 1 г сублінгвально (у разі легкого перебігу інсульту без ознак пригнічення свідомості);
• семакс у дозі 6 мг двічі на добу інтраназально;
• церебролізин по 30 мл/добу внутрішньовенно;
• інстенон у дозі 4 мл/добу внутрішньовенно 5-10 днів.

Терапія гострого ішемічного інсульту залежно від його підтипу
Атеротромботичний підтип інсульту: тромболітики (актилізе), антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, клексан, фрагмін); антиагреганти (аспірин, агренокс (аспірин плюс дипіридамол), клопідогрель); нейропротектори (ноотропіл, сульфат магнію); антиоксиданти (актовегін, солкосерил, мілдронат, мексидол, вітамін Е); нейротрофічні препарати (церебролізин); гіполіпідемічні засоби (статини).
Кардіоемболічний підтип інсульту: тромболітики (актилізе); антикоагулянти (фраксипарин, клексан, фрагмін, гепарин із переходом на тривалу підтримуючу терапію варфарином); нейропротектори (ноотропіл, сульфат магнію); антиоксиданти (актовегін, солкосерил, мілдронат, мексидол, вітамін Е); нейротрофічні препарати (церебролізин); антиаритмічні, антиангінальні засоби (кордарон, аритміл, нітрати).
Лакунарний підтип інсульту: гіпотензивні препарати: інгібітори АПФ (каптоприл, каптопрес, престаріум),
β-адреноблокатори (метопролол, пропранолол), діуретики (індапамід, індопрес); антиагреганти (аспірин, агренокс (аспірин плюс дипіридамол), клопідогрель); нейропротектори (ноотропіл, сульфат магнію); антиоксиданти (актовегін, солкосерил, мілдронат, мексидол, вітамін Е).
Гемодинамічний підтип інсульту: препарати гемодинамічної дії: декстрани (реосорбілакт, реополіглюкін), вазопресори (мезатон, дофамін, кофеїн-бензоат натрію); антиагреганти (аспірин, клопідогрель); нейропротектори (ноотропіл); антиаритмічні, антиангінальні засоби (кордарон, аритміл, нітрати); кардіотоніки (строфантин, корглікон, кордіамін).
Гемореологічний підтип інсульту: антиагреганти (аспірин, агренокс, клопідогрель, пентоксифілін); нейропротектори (ноотропіл, сульфат магнію); антиоксиданти (мілдронат, мексидол, вітамін Е); антикоагулянти (у разі розвитку синдрому ДВЗ – гепарин, фраксипарин, клексан).

Загальні принципи інтенсивної терапії геморагічного інсульту
Лікування геморагічного інсульту передбачає застосування засобів базисної та диференційованої терапії та переважно полягає у проведенні хірургічних втручань (усуненні причин крововиливу, видаленні гематоми, дренуванні шлуночків, декомпресійній краніоектомії тощо). Однак не менш актуальною залишається і медикаментозна консервативна терапія.
Основи базисної терапії – корекція або нормалізація фізіологічних параметрів: контроль і зниження рівня АТ до оптимальних для конкретного хворого значень; корекція стресової гіперглікемії, нормалізація температури тіла. Зазвичай консервативне лікування передбачає також нормалізацію вітальних функцій, зниження внутрішньочерепного тиску, ліквідацію набряку мозку з урахуванням водно-електролітного гомеостазу.
Слід пам’ятати, що при крововиливах на тлі гіпертонічної хвороби оптимізація АТ має патогенетичне значення.
Заходи, спрямовані на зменшення набряку головного мозку:
• застосування мембраностабілізаторів;
• режим гіпервентиляції при проведенні ШВЛ;
• відновлення і підтримка гомеостазу;
• хірургічні методи (видалення гематоми, вентрикулярне дренування, декомпресія).
Базисна терапія включає також нейропротекцію та профілактику і лікування соматичних ускладнень.
Патогенетичне лікування геморагічного інсульту. Консервативну диференційовану терапію геморагічного інсульту, безумовно, слід проводити з урахуванням підтипу церебральної геморагії. У разі паренхіматозного крововиливу для зменшення проникності судинної стінки застосовують 12,5% розчин дицинону (етамзілату натрію) у дозі 2 мл внутрішньом’язово 3-4 рази на добу, 5% розчин аскорбінової кислоти – 5-10 мл внутрішньовенно.
З метою купірування декомпенсованого фібринолізу використовують інгібітори протеолітичних ферментів: апротинін (контрикал, гордокс – 300 тис. ОД одноразово, а потім 100 тис. ОД внутрішньовенно краплинно двічі на добу протягом 5-10 діб). Застосування епсилонамінокапронової кислоти не рекомендується, оскільки внаслідок формування тромбу на місці розриву судини в більшості випадків кровотеча зупиняється впродовж першої доби. Крім того, за наявності супутнього атеросклерозу застосування епсилонамінокапронової кислоти може супроводжуватися тромботичними ускладненнями.
Нейрохірургічне лікування. Проблема геморагічного інсульту в більшості випадків є нейрохірургічною. Видалення гематоми після внутрішньомозкового крововиливу, якщо вона локалізована в доступному місці (наприклад, у мозочку, шкаралупі, таламусі, скроневій ділянці), може врятувати життя хворому. Операція показана якомога раніше (24-48 годин) при розривах аневризм, якщо стан хворого не покращується і з’являються ознаки вклинювання. Статистично доведено безперспективність проведення оперативних втручань хворим із внутрішньочерепними гематомами з проривом крові у шлуночкову систему, які знаходяться в глибокій комі. Таким хворим проводять симптоматичне лікування, спрямоване на підтримку функцій органів і систем.
Медикаментозне лікування хворих із САК. При проведенні консервативного лікування лікар повинен пам’ятати, що 85% САК зумовлені розривами артеріальних аневризм і терапевтичні заходи, у першу чергу, повинні бути спрямовані на попередження повторного крововиливу, а не на так звану зупинку кровотечі. Покращання загального стану хворого та регресу менінгеального синдрому не може бути критерієм оцінки ефективності лікування і сприятливого перебігу захворювання до моменту інструментального визначення причин САК (спіральна КГ, церебральна ангіографія, магнітно-резонансна ангіографія).
Хірургічне лікування САК можна розділити на заходи, спрямовані на вимикання артеріальних мозкових аневризм (пряме хірургічне або ендоваскулярне втручання) та заходи, спрямовані на лікування вираженого і стійкого ангіоспазму (ангіопластика, інтраартеріальна інфузія вазодилататорів).
До медикаментозного лікування хворих із САК належать заходи, спрямовані на попередження розвитку ангіоспазму та його лікування.
Вони включають:
• абсолютний спокій, анальгетики, м’яку дієту;
• інтенсивну корекцію рівня АТ (при ситолічному АТ > 180 мм рт. ст.) до усунення аневризми;
• інтенсивну корекцію гіповолемії та натріємії;
• корекцію реологічних властивостей крові за рахунок попередження підвищення гематокриту;
• застосування німодипіну у разі розвитку вазоспазму;
• застосування сульфату магнію для профілактики і лікування вазоспазму.
Ознаки спазму мозкових судин: сонливість, вогнищева симптоматика, що з’являються після 2-3 діб і частіше за все на 7-у добу після виникнення геморагічного інсульту. Вважають, що спазм зумовлений вивільненням серотоніну, катехоламіну, пептидів та інших вазоактивних речовин. Призначають антагоністи кальцію – німодипін із розрахунку 15-30 мг/кг/год протягом 5-7 діб, потім перорально в таблетках по 30-60 мг кожні 4 години (4-6 разів на добу) протягом 14-21 доби. Важливими напрямками лікування САК також є зниження внутрішньочерепного тиску, боротьба з гіпертермією (антибіотики).
Хворі на гострий інсульт повинні лікуватися в інсультному відділенні (бажано з перших 3-6 годин захворювання – терапевтичне вікно). У лікуванні ГПМК необхідно застосовувати принципи етапної допомоги залежно від періоду захворювання.
Концепція «час – це мозок» має бути визначальною для лікаря. Якнайшвидша госпіталізація, ранні терміни початку терапевтичного втручання після розвитку ГПМК, своєчасне надання кваліфікованої допомоги визначає ступінь відновлення всіх життєво необхідних функцій організму хворого, неврологічних функцій, наявність вторинних ускладнень, а також виразність можливої інвалідності.

Поділитися з друзями: