Класифікація розчинів для інфузійної терапії: традиційні погляди та сучасні тенденції

сторінки: 49-52

О.А. Галушко, С.М. Недашківський, Д.О. Дзюба, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Класифікація (від лат. classis – клас і facio – роблю) – система розподілення об’єктів (процесів, явищ)
за класами (групами) відповідно до визначених ознак.
Ф.А. Брокгауз, І.А. Ефрон
1

Від редакції. Ми продовжуємо публікацію серії матеріалів, об’єднаних тематикою «Академії інфузійної терапії». Як і в попередніх випусках «Академії…», перший матеріал присвячений розгляду теоретичних проблем інфузійної терапії, а другий – практичним можливостям застосування цього методу лікування при окремих патологічних станах. У «теоретичному» розділі обговорюється класифікація інфузійних розчинів, а в «практичному» – питання інтенсивної терапії грипу та інших вірусних інфекцій.

1 Ф.А. Брокгауз та І.А. Ефрон – автори «Енциклопедичного словника Брокгауза та Ефрона» – універсальної енциклопедії російською мовою, що була видана у Санкт-Петербурзі у 1890-1907 роках. Словник складався з 86 томів (82 основних та 4 додаткових). Для свого часу це був не просто словник, а збірка новітніх досягнень та відкриттів у всіх розділах науки і техніки.

На зорі інфузійної терапії розчинів, які застосовувалися для внутрішньовенного введення, було не багато. Переважно це були розчини солей та глюкози. Надалі, коли з’являлися все нові й нові групи препаратів, виникла потреба в їх класифікації. Першу (і треба зауважити, що вдалу) спробу класифікувати розчини, які можна вводити внутрішньовенно, зробив у 1861 році Томас Грехем (T. Grahеm). Про теоретичні підвалини класифікації Грехема згадаємо дещо нижче. І все ж основні спроби систематизувати інформацію щодо можливих засобів для інфузії припали на наступне – ХХ століття.

Так, А.А. Багдасаров, П.С. Васильєв, Д.М. Гроз­дов та співавтори (1970) виокремлювали три групи інфузійних засобів:

1 – для боротьби з шоком;

2 – для дезінтоксикації;

3 – для парентерального харчування.

О.К. Гаврилов (1973, 1976) розділив інфузійні засоби на такі класи:

1 – коректори процесів кровотворення (прискорення, гальмування, якісні зміни в тому чи іншому ростку);

2 – гемокоректори, що стабілізують дихальні функції крові (переносники газів крові);

3 – регулятори гемодинаміки (наповнювачі, реокоректори, гемодилютанти тощо);

4 – дезінтоксикатори (антидоти, гемосорбенти, блокатори токсинів тощо);

5 – діуретики;

6 – засоби для парентерального харчування (вуглеводні, жири, амінокислоти);

7 – стимулятори та інгібітори захисних функцій крові;

8 – регулятори коагулогічних властивостей крові;

9 – стимулятори та інгібітори ензимогенезу клітин системи крові [1].

У 1998 році І.М. Мокєєв розробив функціональну класифікацію, що включала шість основних груп:

1 – препарати для лікування крововтрати та шоку різного генезу;

2 – дезінтоксикаційні засоби;

3 – регулятори водно-сольового та кислотно-лужного стану;

4 – синтетичні переносники кисню;

5 – препарати для парентерального харчування;

6 – кровозамінники комплексної дії.

В Україні сучасну класифікацію препаратів для інфузійної терапії представили Ю.І. Фещенко та М.І. Гуменюк (2010). Ця класифікація зберігає функціональність класифікації І.М. Мокєєва і охоплює основні засоби для інфузійної терапії.

Функціональна класифікація інфузійних препаратів (Ю.І. Фещенко, М.І. Гуменюк, 2010, із доповненнями)

вверх
  • 1. Протишокові засоби (відновлюють об’єм циркулюючої крові):
    • 1.1. Препарати гідроксиетилкрохмалю (ГЕК):
      • 1.1.1. Хетакрохмалі: плазмастерил; стабізол.
      • 1.1.2. Пентакрохмалі: гекодез; рефортан; хаес-стерил.
      • 1.1.3. Тетракрохмалі: волювен; волекам.
    • 1.2. Декстрани (поліглюкін, реополіглюкін)
    • 1.3. Препарати багатоатомних спиртів (сорбілакт, реосорбілакт, ксилат, глюксил, лактоксил, лактасол).
    • 1.4. Похідні желатину (желатиноль, гелофузин, волютенз).
    • 1.5. Інші (р-н Рінгера, неогемодез, йоностерил, альбумін, перфторан, поліоксидин).
  • 2. Препарати, що коригують кислотно-основ­ний стан:
    • 2.1. Препарати натрію лактату (сорбілакт, реосорбілакт, лактоксил, лактасол, р-н Рінгера лактатний).
    • 2.2. Бікарбонати (натрію гідрокарбонат).
    • 2.3. L-аргінін (тівортін).
    • 2.4. Буферні препарати (трисамін, сода-буфер).
    • 2.5. Препарати натрію ацетату (ксилат, глюксил).
    • 2.6. Інші: (мафусол, реамберин).
  • 3. Препарати, що відновлюють реологічні властивості крові:
    • 3.1. Препарати багатоатомних спиртів (сорбілакт, реосорбілакт, ксилат, лактоксил).
    • 3.2. Декстрани (реополіглюкін).
  • 4. Препарати, що коригують водно-електролітний обмін:
    • 4.1. Препарати калію (ГІК (глюкози моногідрат + калію хлорид), калію і магнію аспарагінат, розчин Амбурже).
    • 4.2. Збалансовані електролітні розчини (р-н Рінгера, р-н Хартмана, стерофундин ізотонічний, сорбілакт, реосорбілакт, ксилат).
    • 4.3. Інші (дисоль, розчин натрію хлориду, хлосоль, трисоль).
  • 5. Препарати для парентерального харчування:
    • 5.1. Препарати – джерела енергії (глюкоза, глюксил, сорбілакт, лактасол).
    • 5.2. Амінокислотні (пластичні) препарати (амінол, аміноплазмаль, аміностерил, інфезол, поліамін).
    • 5.3. Жирові емульсії (ліпофундин, інтраліпід).
  • 6. Осмотичні діуретики:
    • 6.1. Препарати манітолу (маніт).
    • 6.2. Препарати сорбітолу (сорбілакт).
  • 7. Розчинники для введення інших препаратів (р-н натрію хлориду ізотонічний, р-н Рінгера, глюкоза).
  • 8. Комплексні інфузійні розчини (сорбілакт, реосорбілакт, ксилат, глюксил, гекотон, лактасол).
  • 9. Дезінтоксикаційні розчини (реосорбілакт, р-н Рінгера, неогемодез).
  • 10. Інфузійні засоби спеціальної дії:
    • 10.1. Інфузійні антибіотики – моксифлоксацин (максіцин, мовелокс, авелокс), левофлоксацин (лефлоцин, таванік, левофлокс), офлоксацин (таривід, заноцин), ципрофлоксацин (ципробай, ципринол, цифран, ципро), іміпенем (тієнам), гатифлоксацин (біга­флон).
    • 10.2. Протигрибкові засоби – флуконазол (дифлюкан, медофлюкон, ФЦН-200).
    • 10.3. Інгібітори протеолізу (амінокапронова к-та).
    • 10.4. Розчини, що стимулюють перистальтику (сорбілакт).
    • 10.5. Препарати для підвищення онкотичного тиску крові (альбумін).
    • 10.6. Гепатотропні засоби (аміноплазмаль гепа, глутаргін, аміносол).
    • 10.7. Гемостатичні засоби (фібриноген).
    • 10.8. Периферичні вазодилятатори (латрен).

Віддаючи належне великій роботі, проведеній авторами цієї класифікації щодо систематизації і впорядкуванню відомостей про сучасні інфузійні засоби, відзначимо, що, на жаль, ця та подібні класифікації страждають двома суттєвими недоліками. По-перше, вони дуже великі і громіздкі. По-друге, через те, що препарати мають декілька механізмів дії та широкий діапазон використання, багато з них «кочують» з однієї групи до іншої. Наприклад, реосорбілакт згадується в різних підгрупах шість разів. Це пов’язано з тим, що він і стабілізує гемодинаміку, і поліпшує мікроциркуляцію, і має детоксикаційну дію тощо. Це ж можна сказати й про такі препарати, як лактоксил та сорбілакт, спектр дії яких є особливо широким і, відповідно, вони належать до багатьох функціональних груп цієї класифікації [2].

Тому більш раціональною, на наш погляд, є класифікація за хімічною структурою та фізико-хімічними властивостями. Підвалини цієї класифікації заклав вже згадуваний Томас Грехем (T. Grahеm). Більше 150 років тому (1861) він відзначав, що основні водні сектори розділяються біологічними мембранами – між клітиною та інтерстицієм є клітинна мембрана, а судинне русло від інтерстицію відділяє ендотелій (рисунок).

Рисунок. Взаємодія біологічних мембран та розчинів (пояснення в тексті)

Ці біологічні мембрани вибірково пропускають різні речовини. Так, через клітинну мембрану вільно проходить лише вода. А для транспортування електролітів та деяких інших речовин існують спеціальні механізми, найвідомішим із яких є Na+-K+-АТФ-залежний насос.

На відміну від клітинної мембрани, ендотелій вільно пропускає не тільки воду, а й електроліти, але є непроникним (в нормі) для білків та білкових молекул. Підкреслюємо слова «в нормі» тому, що існує ряд патологічних станів (сепсис, шок, опіки тощо), коли під впливом потужних пошкоджувальних факторів в ендотелії утворюються своєрідні «отвори» і через цей ушкоджений ендотелій в інтерстицій починають просочуватися білки, особливо альбумін. Розвивається так званий «синдром капілярного витікання» («capillary leak syndrome») про який піде мова в одній із наших наступних публікацій. Але в нормі капілярного витікання не відбувається.

Це дало змогу поділити усі речовини, що вводяться внутрішньовенно, за здатністю проникати через ендотеліальну мембрану на дві основні групи – 1) розчини, які вільно проникають через ендотелій – кристалоїди, 2) розчини, що в нормі не можуть проникнути через ендотелій – колоїди.

Незважаючи на те, що від часу відкриття Т. Грехема пройшло вже понад 150 років, ця класифікація зберігає свою силу й на сьогодні. В сучасному вигляді вона була представлена в посібнику «Інфузійна терапія в практиці лікаря внутрішньої медицини», що побачив світ у 2013 році (таблиця).

Таблиця. Розчини для інфузійної терапії (І.П. Шлапак, В.З. Нетяженко, О.А. Галушко, 2013)

№ зп

Групи розчинів

Підгрупи та препарати

1.

Кристалоїди

Фізіологічний р-н, р-ни Рінгера, Рінгера лактатний, р-ни глюкози, ГІК, розчини натрію гідрокарбонату, калію хлориду тощо

2.

Колоїди

Природні: альбумін, еритромаса, плазма

Штучні: похідні полівінілпіролідону (неогемодез), декстрани (реополіглюкін), желатини (гелофузин, желатиноль, волютенз), гідроксиетильовані крохмалі (гекодез, гекотон, рефортан та інші)

3.

Розчини багатоатомних спиртів

Препарати сорбітолу (реосорбілакт, сорбілакт), манітолу (маніт) та ксилітолу (ксилат, глюксил)

4.

Інші препарати (спеціальної дії)

Інфузійні антибіотики (цефалоспорини, фторхінолони), аналгетики/антипіретики (інфулган), гемостатики (амінокапронова кислота), тівортін, латрен тощо

 

У цій класифікації збережено розподіл основ­них препаратів на кристалоїди і колоїди. Окремо виділено групу препаратів багатоатомних спиртів. Останнє пов’язано з тим, що за своєю будовою багатоатомні спирти належать до кристалоїдів. А за деякими своїми властивостями та ефектами дуже подібні до колоїдів. Тому в клінічній практиці вони посідають своє місце – певною мірою проміжне між кристалоїдами та колоїдами.

Крім того, в цій класифікації в окрему групу виокремлені препарати різних груп, що мають спеціальну дію (інфузійні антибіотики, аналгетики тощо).

Слід зазначити, що протягом останніх років чітко окреслилися сучасні тенденції в інфузійній терапії – поява нових препаратів і поступовий відхід від застосування «давніх знайомих» – відомих інфузійних засобів, ефективність яких сьогодні вважається низькою, а рівень безпечності – недостатнім.

Так, в групі кристалоїдів все рідше використовують відомі і популярні раніше розчини ди­соль, трисоль, ацесоль; загальною є тенденція до обмеження введення ізотонічного (0,9%) розчину натрію хлориду та розчинів глюкози. Натомість ширше використовують багатокомпонентні збалансовані розчини кристалоїдів – розчин Рінгера лактатний або стерофундин ізотонічний.

В групі колоїдів за останні 20 років теж відбулося багато помітних подій. По-перше, практично відмовилися від застосування похідних полівінілпіролідонів, а деякі з представників цієї групи колоїдів навіть були заборонені до застосування (наприклад, гемодез). Є підстави вважати, що подібна доля чекає, скоріш за все, і на розчини декстранів. Натомість продовжують з’являтися все нові й нові препарати групи крохмалів та желатинів. З огляду на українські реалії, слід пильніше придивитися до нових вітчизняних препаратів цих груп – гекотону (ГЕК ІІІ покоління 130/0,4) та волютензу (4% розчин сукцинованого желатину, розчинений у збалансованому електролітному розчині). Ці розчини непогано доповнюють спектр засобів із гемодинамічною дією, а голов­не – відповідають сучасним вимогам за критерієм «ефективність/безпечність».

Остання група препаратів (розчини спеціальної дії) поступово виходить на провідні позиції за кількістю і різноманіттям представлених засобів. Так, тільки протягом останніх років до цієї групи додалися нові інфузійні антибіотики – максіцин (діючою речовиною є моксифлоксацин – антибактериальний препарат класу фторхінолонів IV покоління), лінелід (лінезолід – перший і єдиний на ринку оксазолідинон, затверджений для клінічного застосування), орнігіл (орнідазол – антибактеріальний засіб, похідне імідазолу), браксон (тобраміцин – антибіотик широкого спектра дії з групи аміноглікозидів). Крім того, серед препаратів групи розчинів спеціальної дії слід відзначити появу цілої лінійки нових засобів: інфулган (діючою речовиною є парацетамол – анальгетик центральної дії), тівортін (L-аргінін – незамінний донатор оксиду азоту), цитикон (цитиколін – нейропротектор з ефективністю при гострих порушеннях мозкового кровообігу і травмах мозку), сангера (транексамова кислота – антифібринолітичний засіб).

Таким чином, можна сказати, що виокремлюють три основні групи препаратів (кристалоїди, колоїди й багатоатомні спирти) та групу інших речовин (зі спеціальною дією). Всі зазначені групи розчинів активно розвиваються і постійно допов­нюються новими й новими інфузійними засобами. Розгляду можливостей застосування основ­них представників цих груп препаратів в практиці лікаря буде присвячено окремі розділи нашої «Академії інфузійної терапії».

Список літератури

1. Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия. Теория и практика. – К.: Книга плюс, 2004. – 208 с.

2. Фещенко Ю.И., Гуменюк Н.И. Инфузионная терапия в клинике внутренних болезней // Укр. хіміотерапевтичний журнал, 2010. – С. 1-2.

3. Шлапак І.П., Нетяженко В.З., Галушко О.А. Інфузійна терапія в практиці лікаря внутрішньої медицини: навчальний посібник. – К.: Логос, 2013. – 308 с.

Поділитися з друзями: