Розділи: Хірургія |

Клінічне обґрунтування використання багатокомпонентних полііонних колоїдно-гіперосмолярних розчинів поліфункціональної дії в хірургії аорти і магістральних судин

В.Г. Мішалов, В.А.Черняк, Національноий медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ
Головними завданнями інфузійної терапії у практиці сучасної медицини є відновлення об’єму циркулюючої крові і ліквідація гіповолемії, відновлення водно-електролітного балансу і кислотно-основної рівноваги, покращення мікроциркуляції крові, усунення порушень реологічних та коагуляційних властивостей крові, ліквідація розладів обміну речовин, забезпечення ефективного транспорту кисню, дезінтоксикація. Інфузійна терапія широко застосовується як при невідкладних станах, так і при проведенні планової інфузійної терапії у хворих із тяжкими гострими й хронічними захворюваннями, які супроводжуються істотними порушеннями деяких видів гомеостазу, особливо щодо захворювань аорти і магістральних судин.
У сучасній медицині використовується доволі широкий спектр інфузійних засобів та плазмозамінників. Останнім часом цей перелік якісно змінився, що зумовлено різними причинами.
Застосування для інфузійно-трансфузійної терапії загальноприйнятих монокомпонентних плазмозамінників сприяє реалізації одного або максимум кількох терапевтичних завдань, залишаючи інші, не менш важливі, на другому плані. Це ускладнює своєчасне, максимально адекватне лікування хворих.
В останні роки в клінічній практиці для інфузійно-трансфузійної терапії все ширше застосовуються багатокомпонентні інфузійні препарати. Комбіновані лікарські засоби, створені на основі композиції спеціально підібраних субстанцій, які впливають на різноманітні ланки патологічного процесу, мають низку переваг порівняно з монопрепаратами. До таких переваг відносяться: комплексна фармакологічна дія, потенціювання терапевтичної дії компонентів, можливість зменшення дозування окремих компонентів порівняно з їх дозами в монокомпонентних препаратах, менша ймовірність виникнення побічних реакцій та ускладнень.
Таким чином, створення нових багатокомпонентних плазмозамінних препаратів поліфункціональної дії, розширення їх асортименту з урахуванням спрямованого механізму дії залишається актуальною проблемою клінічної трансфузіології (Б.В. Качоровський та ін., 1990; М.В. Миндюк та ін., 1995).
Мета — вивчення ефективності препарату Гекотон для періопераційної інфузійної терапії при оперативних втручаннях на аорті та магістральних судинах.

Матеріали та методи дослідження

Проаналізовано і узагальнено результати клінічного і лабораторного дослідження 560 хворих із захворюваннями аорти і магістральних судин, комплексне лікування яких включало інфузійно-трансфузійну терапію із застосуванням препарату Гекотон для періопераційної інфузійної терапії при оперативних втручаннях. Більшість прооперованих пацієнтів — чоловіки у віці від 66 до 87 років. У всіх пацієнтів діагностували інфра-юкста-ренальну локалізацію аневризми або зони критичного атеросклеротичного звуження аорти. Оперативне втручання проводили в умовах комбінованого знеболення при поєднанні епідуральної та загальної анестезії. Всім хворим виконано реконструктивні операції за традиційною відкритою методикою, а також за розробленими в клініці методиками: біфуркаційне аорто-клубово-стегнове або екстраанатомічне шунтування, або резекція аневризми черевного відділу з різними варіантами протезування. Комплекс передопераційної підготовки включав загальноклінічні методи з обов’язковим ультразвуковим моніторингом функції міокарда, екстракраніальних судин, кровопостачання нирок, кішківника, нижніх кінцівок, вивченням показників коагулограми і гемограми: вмісту гемоглобіну, еритроцитів гематокриту, біохімічних показників. Дослідження виконували під час госпіталізації, під час і після операції. Тривалість оперативного лікування становила 1,5–7,5 годин, об’єм крововтрати у всіх хворих — 8,1±0,3 мл/кг на годину. До ретроспективної (ІІ) групи увійшов 301 хворий, прооперований у 2009–2012 роках. У цій групі використовували ліберальну стратегію інфузійної терапії (за D. Chappell та співавт.) [6]: гіперволемічна гемодилюція в об’ємі 70,0±0,3 мл/кг, що включає кристалоїди, препарати гідроксиетилкрохмалю, модифікованого желатину, а також 2–3 дози еритромаси і 2–3 дози свіжозамороженої плазми. З метою профілактики гіпотензії перед проведенням епідуральної анестезії використовували ізотонічні 6% розчини гідроксиетилкрохмалю в дозі 5 мл/кг.
В І (основній) групі, до якої увійшло 259 хворих, застосовували рестриктивну стратегію інфузійної терапії (за Chappell D. та співавт.) [6] з використанням кристалоїдів і багатокомпонентного полііонного колоїдно-гіперосмолярного розчину Гекотон як колоїдного плазмоекспандера. Препарат Гекотон вводили в об’ємі 5 мл/кг з метою профілактики гемодинамічних порушень перед виконанням епідуральної анестезії, потім — перед кліпіюванням аорти (у дозі 3 мл/кг) і для попередження синдрому ішемії-реперфузії після декліпіювання аорти.
За наявності крововтрати, що відповідає критеріям геморагічного шоку I–II ступеня, а також при розвитку вираженого синдрому ішемії-реперфузії після зняття затискача з аорти продовжували використовувати препарат Гекотон для корекції вказаних порушень, не перевищуючи зазначене в інструкції дозування. За показаннями пацієнтам II групи проводили гемотрансфузію. В обох групах пацієнтів вивчали параметри гемодинамики, загальний об’єм інфузії, об’єм інфузії препаратів крові, кількість використаних симпатоміметиків після виконання епідуральної анестезії та зняття затискача з аорти, показники насичення артеріальної крові киснем (SpО2) і гемограми.
Дані, отримані в нашій роботі, представлені у вигляді M±m. Статистичну значущість відмінностей між групами пацієнтів визначали з допомогою непараметричних критеріїв Уілкоксона (Wilkoxon test) і Манна–Уїтні (Mann–Whitney). Для співставлення двох вибірок використовували критерій Фішера (F-критерий). Відмінності вважали статистично значущими при p<0,05.

Результати та їх обговорення

Аналіз отриманих результатів показав, що превентивне використання препарату Гекотон дозволило ефективно запобігти гіпотензивній реакції після розвитку ефекту епідуральної анестезії. Також авторами було виявлено, що на фоні рестриктивної стратегії інфузійної терапії в I групі пацієнтів з використанням багатокомпонентного полііонного колоїдно-гіперосмолярного розчину Гекотон порівняно з II групою спостерігалися більш стабільні показники гемодинаміки. Так, якщо до передавлення аорти статистично значимих відмінностей показників гемодинаміки між двома групами не було, то після декліпіювання аорти в I групі відмічалося зниження систоли артеріального тиску на 34,44%, а на фоні застосування препарату Гекотон — на 21,3%, причому в 22% пацієнтів цієї групи показники систоличного артеріального тиску (САТ) знизилися лише на 10%. При цьому у 58% пацієнтів II групи для стабілізації артеріального тиску необхідним було введення симпатоміметичного препарату мезатон в дозі 10–30 мг, а половині з них мезатон вводили повторно для досягнення цільових цифр САТ. Пацієнтам I групи введення препаратів симпатомиметичної дії не було потрібно. Цікавими є також результати вивчення показників насичення артеріальної крові киснем (SpО2). У II групі після декліпіювання аорти рівень SpО2 знизився на 13%, що вимагало короткочасного збільшення оксигенації, в I групі зменшення насичення артеріальної крові киснем не спостерігалося. Використання багатокомпонентного полііонного колоїдно-гіперосмолярного розчину Гекотон дозволило зменшити об’єм препаратів крові для переливання в I групі. Так, в даній групі застосовували в середньому на 1–2 дози еритроцитарної маси менше, а свіжозамороженої плазми — на 1 дозу менше, ніж у II групі. У II групі знизився і загальний об’єм інфузійної терапії — до 47,0±0,4 мл/кг, що дозволило дотримуватися рестриктивної тактики інфузійній терапії у пацієнтів даної категорії. Важливо зазначити, що в II групі, незважаючи на менший об’єм препаратів крові для переливання при співставній за об’ємом крововтраті, показники гемограми порівняно з даними пацієнтів I групи статистично значимо не розрізнялися.
Результати досліджень показали, що одноразовi та багаторазовi інфузії Гекотону добре переносилися хворими із захворюванням аорти і магістральних судин — пiд час та пiсля переливань не було зафiксовано посттрансфузiйних реакцiй та ускладнень, хворі не мали жодних неприємних відчуттів у групі реґіонарної анестезії. Iнфузiї Гекотону сприяли стабiлiзацiї гемодинамiчних показникiв та поліпшенню загального стану хворих. Після застосування препарату Гекотон порівняно з початковими даними спостерігалося статистично достовірне підвищення концентрації гемоглобiну та зниження швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). З боку інших показників гемограми істотних змін не відзначено. Інфузійна терапія Гекотоном не призводила до зменшення рівня фібриногену і здовження часу фібринолізу. Водночас спостерігалося незначне зниження коагуляційної здатності крові, що, ймовірно, пов’язано із застосуванням у перед- та післяопераційний період антикоагулянтної терапії.
Після переливання препарату Гекотон хворим із захворюванням аорти і магістральних судин виявлено тенденцiю до зниження деяких основних біохімічних показникiв (сечовини, білірубіну, тимолової проби). Активність ферментів АлАТ і АсАТ практично не змінювалася. Наведені дані свідчать про покращення загального стану хворих та функції печінки після операційного втручання внаслідок дії Гекотону.
Проведено дослідження вмісту глюкози у крові хворих із захворюванням аорти і магістральних судин до і після введення Гекотону. Виявлено, що відразу після переливання препарату рівень глюкози зростав на 20–25% від початкового. Через 2–3 години рівень глюкози знижувався до початкового значення і не перевищував 5,4±0,5 ммоль/л.
Після інфузій Гекотону відзначено суттєве збільшення об’єму виділеної за добу сечі. До інфузії добовий діурез у хворих був 750,0±22,0 мл. На другий день (через 24 години після інфузії) добовий діурез становив 1250,0±37,0 мл (р<0,05).
Як відомо, у хворих, прооперованих на аорті і магістральних судинах, в післяопераційний період можуть виникати явища парезу кишечника. Проведені спостереження показали, що застосування у цих хворих інфузій Гекотону, особливо повторних, зумовлювало ефект стимулювання перистальтики кишечника. У багатьох хворих функція шлунково-кишкового тракту відновлювалася вже на 2-гу добу після оперативного втручання, що значно поліпшувало загальний стан пацієнтів. У контрольній групі відновлення функції шлунково-кишкового тракту спостерігали не раніше 3-ї доби за умови використання інших медикаментозних засобів.
Отже, інфузії препарату Гекотон добре переносилися хворими із захворюванням аорти і магістральних судин під час операцій та у ранній післяопераційний період, не викликали негативних змін клініко-лабораторних показників. Побічних пірогенних та алергічних реакцій не спостерігали.
Підсумовуючи результати вивчення ефективності, безпечності та переносимості Гекотону, слід зазначити, що у жодного хворого ми не спостерігали побічних явищ, зокрема пірогенних чи алергічних реакцій. На підставі сумарних клінічних показників можна зробити висновок, що препарат забезпечує підтримку адекватного об’єму циркулюючої крові, що гарантує достатню перфузію і доставку кисню до тканин, що було оцінено за нормалізацією значень сатурації кисню у венах (ScvO2), концентрації лактату менш за 2,5 ммоль/л та корекцією дефіциту основ.
Виявлено незначні коливання електролітного складу, які перебували у межах нормальних величин, незважаючи на те, що хворі перенесли операційне втручання.
У більшості хворих II групи нормалізувалися показники гемодинаміки та лабораторні показники, скорочувався час перебування хворих у реанімаційному відділенні.
Важливим показником ефективності лікування хворих є післяопераційна летальність (рисунок). Так, за рахунок використання модернізованої хірургічної тактики, сучасних методів знеболення, запропонованих хірургічних доступів і способів оперативних втручань, а також сучасних високоефективних лікарських засобів вдалося зменшити летальність у безпосередній період з 5,2 до 2,6%, в короткостроковий — з 6,5 до 1,4%, в проміжний — з 14,6 до 5,4%, у віддалений — з 15,1 до 3,5% (р<0,001) порівняно з контролем для всіх часових інтервалів. Аналіз наведених даних показує, що на всіх етапах спостереження летальність в основній групі була достовірно нижчою, ніж у контрольній (16,4% проти 39,0%; р<0,001).

klinichneobgruntuvanyavuk1.jpg

Хірургічне лікування захворювань аорти і магістральних судин є найважливішим розділом ангіохірургії. Найбільш частими причинами необхідності оперативних втручань з цього приводу є такі види патології, як аневризми і облітеруючий атеросклероз аорти, клубових і стегнових артерій (синдром Леріша), при цьому оперативне втручання часто є єдиним ефективним способом поліпшення якості і подовження тривалості життя пацієнтів.
Актуальність проблематики хірургічного лікування захворювань аорти і магістральних судин пов’язана з вираженою поширеністю вказаної патології, значною технічною складністю реконструктивних втручань на великих судинах, а також високою частотою як інтраопераційних, так і післяопераційних ускладнень [1].
Важливо зазначити успіхи хірургічного лікування аорти і магістральних судин у світі. У 2013 році було опубліковано результати 13-річного вивчення довгострокових результатів після реконструктивних операцій на аорті, що свідчать про зниження показників летальності при даному вигляді нозології у зазначений термін [2]. Проте летальність при даних оперативних втручаннях все ще залишається високою [1].
Одному із значимих завдань профілактики і лікування дисбалансу інтра- і післяопераційного гомеостазу при реконструктивних операціях на аорті і магістральних судинах, отже — і усунення причин летальності є попередження і своєчасна корекція крововтрати, яка по своїй частоті і прогностичному значенню лідирує серед ускладнень і причин летальності.
Можливість використання в даний час джерел інформації, що базуються на беззаперечній доказовій базі (еvidence-based medicine), вдосконалення хірургічних технологій, а також створення нових інфузійних середовищ дозволяє вдосконалювати методи корекції крововтрати при масивних хірургічних втручаннях і покращувати їх результати.
Розглядаючи сучасні підходи до інфузійної терапії в цілому, треба зазначити, що сприйняття цього вигляду втручання в гомеостаз організму за останні роки значно змінилося [3]. Сучасна інфузійна терапія — це окрема галузь медичних знань і одна з найбільш дискутабельних тем періопераційного ведення хворих. Збільшується кількість відомостей про неадекватне внутрішньовенне введення інфузійних середовищ, особливо при масивних хірургічних втручаннях, що наводить замість очікуваного терапевтичного ефекту до збільшення показників ускладнень і летальності [4]. З іншого боку, при деяких видах оперативних втручань, де залучений кишківник, розумний підхід до введення рідини в організм покращує результат [5, 6]. Частим недоліком інфузійної терапії називають її надмірне використання, що призводить до виникнення позитивного водного балансу, секвестрації рідини, викиду прозапальних цитокінів і зниження серцевого викиду [7, 8]. Отже, єдиною розумною метою періопераційної інфузійної терапії є підтримка адекватного об’єму циркулюючої крові, що гарантує достатню перфузію і доставку кисню до тканин, що може бути оцінено за нормалізацією значень сатурації кисню у венах (ScvO2), концентрації лактату менше 2,5 ммоль/л та корекцією дефіциту основ.
З інструментальних методів дослідження, безумовно, виправдано вживання черезстравохідної ехокардіографії, що дозволяє адекватно оцінити параметри гемодинаміки і об’єм необхідної інфузії. В даний час вибір препаратів для інфузійної терапії крововтрати великий, проте все більше уваги привертають до себе інфузійні середовища з багатофункціональними властивостями, що дозволяє одночасно досягти кількох цілей і не перенасичувати організм надлишковим об’ємом рідини. В 1944 році вперше було запропоновано використання гіперосмолярних кристалоїдних розчинів для корекції гострої масивної крововтрати [9]. Пізніші роботи стали поштовхом до подальших досліджень і виникнення поняття малооб’ємної реанімації (small-volume resuscitation) як одного з методів екстреної терапії гіповолемії. Проте основним недоліком гіперосмолярних кристалоїдів була невелика тривалість їх дії, після чого введений розчин переміщувався в інтерстиціальний простір, а порушення параметрів гемодинаміки поновлювалися. Способом вирішення цієї проблеми стала спроба додати колоїд (гідроксиетилкрохмаль 130/0,4) для збереження досягнутого збільшення внутрішньосудинного об’єму за рахунок високої здатності зв’язувати рідину. У даний час до подібних інфузійних середовищ відносять гіпертонічні гідроксиетилкрохмалі.
На сьогоднішній день накопичено значний досвід вживання гіпертонічних гідроксиетилкрохмалів у різних галузях медицини [10, 11], але в першу чергу — для екстреної корекції крововтрати [12], у тому числі при реконструктивних операціях на аорті і магістральних судинах [13]. Вітчизняним варіантом інфузійного середовища, що має властивості кристалоїдно-гіперосмолярного розчину і колоїду гідроксиетилкрохмалю, є препарат Гекотон. Важливими особливостями Гекотону, окрім швидкого досягнення ефекту кровозамінника і тривалої підтримки внутрішньосудинного об’єму, є безпека і поліфункціональність розчину за рахунок розширеного складу, який дозволяє не лише швидко відновлювати і надійно підтримувати гемодинамічні показники, але й компенсувати порушення водно-електролітного та кислотно-основного стану, а також осмолярність 890 мОсм/л, що надає можливість проводити інфузію розчину в периферичні вени.

Висновки

1. Отримані в даній роботі результати показали, що використання багатокомпонентного полііонного колоїдно-гіперосмолярного розчину Гекотон для періопераційної терапії при реконструктивних операціях на аорті і магістральних судинах сопровожувалося більш вираженою стабільністю показників гемодинаміки і насичення артеріальної крові киснем, що особливо важливо для пацієнтів з мультифокальним атеросклерозом і серцево-судинною патологією.
2. Вживання препарату Гекотон на фоні розвитку крововтрати і синдрому ішемії-реперфузії після декліпіювання аорти дозволило зменшити як об’єм препаратів крові, так і загальний об’єм інфузійної терапії порівняно з пацієнтами, в лікуванні яких використовували ізоволемічні розчини гідроксиетилкрохмалю.
3. Таким чином, наведені дані свідчать про доцільність вживання багатокомпонентного полііонного колоїдно-гіперосмолярного розчину Гекотон для періопераційної терапії при реконструктивних операціях на аорті і магістральних судинах.
4. Запропоновані методи реконструкції та вдосконалений алгоритм знеболення, використання багатокомпонентного полііонного колоїдно-гіперосмолярного розчину Гекотон для періопераційної терапії переважно сприяли зменшенню післяопераційної летальності у безпосередній період у 2 рази (з 5,2 до 2,6%), в короткостроковий — у 4,6 разу (з 6,5 до 1,4%), в проміжний — у 2,7 разу (з 14,6 до 5,4%), у віддалений — у 4,3 разу (з 15,1 до 3,5%) (р<0,001 порівняно з контролем для всіх часових інтервалів).

Список літератури

Мазур А.П. Анестезіологічне забезпечення хірургічного лікування хворих з аневризмою черевного відділу аорти: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Донецьк, 2010. — 32 с. Total aortic arch replacement; our current surgical management and outcomes / A. Omura, K. Okada, H. Kano // Kyobu Geka. — 2013. — Vol. 66, №11. — P. 969–975. Инфузионная терапия в периоперационный период / С.Г. Решетников, А.В. Бабаянц, Д.Н. Проценко [и др.] // Медицина неотложных состояний. — 2009. — №7. — С. 55–62. Reengineering intravenous drug and fluid administration processes in the operating room: step one: task analysis of existing processes / Fraind D.B., Slagle J.M., Tubbesing V.A. [et al.] // Anesthesiology. — 2002. — Vol. 97, №1. — Р. 139–147. Joshi G.P. Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery // Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 101, №2. — Р. 601–605. A rational аpproach to perioperative fluid management / D. Chappell, M. Jacob, K. Hofmann-Kiefer, P. Conzen, M. Rehm // Аnesthesiology. — 2008. — Vol. 109, №4. — P. 723–740. Jacob M. Perioperative fluid administration: another form of «worklife balance» / М. Jacob, D. Chappell, M. Rehm // Anesthesiology. — 2011. — Vol. 114, №3. — Р. 483–484. Svensen C.H. Intravascular fluid administration and hemodynamic performance during open abdominal surgery / C.H.Svens en, J. Olsson, R.G. Hahn // Anesth. Analg. — 2006. — Vol. 103, №3. — Р. 671–676. Конради Г.П. Механизмы патологических реакций / Под ред. В.С. Галкина. — Л.: Медицина, 1944. — Ч. 1. — С. 56–57. Hetastarch with hypertonic saline loading is a better choice for the maintenance of systemic and pulmonary circulation during general and epidural anesthesia / Yang Z., Zong Z., Ke С. [et al.] // Panminerva Med. — 2013, Nov 4 [Epub ahead of print]. Comparison of 7.2% hypertonic saline — 6% hydroxyethyl starch solution and 6% hydroxyethyl starch solution after the induction of anesthesia in patients undergoing elective neurosurgical procedures / Shao L., Wang B., Wang S. [et al.] // Clinics (Sao Paulo). — 2013. — Vol. 68, №3. — Р. 323–328. Hypertonic hydroxyethylstarch solution for hypovolaemia correction following heart surgery / Svagzdiene M., Vaskelyte J., Raliene L. [et al.] // Perfusion. — 2007. — Vol. 22, №2. — Р. 121–127. Hemodynamic effects of hypertonic hydroxyethyl starch 6% solution and isotonic hydroxyethyl starch 6% solution after declamping during abdominal aortic aneurism repair / Ragaller Mu..ller M., Bleyl J.U., Strecker A. [et al.] // Shock. — 2000. — Vol. 130. — Р. 367–373.

***
Поділитися з друзями: