Раціональна інфузійна терапія як запорука успішної інтенсивної терапії: сучасний погляд

С.М. Стаднік, Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, м. Львів
Інфузійна терапія — це розділ медицини про управління функціями організму за допомогою цілеспрямованого впливу на морфологічний склад та фізіологічні властивості крові шляхом парентерального введення органічних і неорганічних інфузійних засобів [10]. На сьогодні досить добре вивчено питання про основні просторові сектори (внутрішньосудинний, інтерстиціальний та внутрішньоклітинний), в яких рідина розподілена в організмі. Дефіцит рідини і об’єму зазвичай заповнюють за допомогою внутрішньовенної інфузії, оскільки для медичного працівника доступний прямий шлях введення розчинів тільки до внутрішньосудинного простору. А від властивостей вибраного для внутрішньовенної інфузії розчину (осмолярність, його колоїдний і осмотичний тиск) буде залежати обсяг розподілу рідин між просторами [11].
В останні роки зросла кількість публікацій про вибір типу інфузійного розчину в різних клінічних ситуаціях, виходячи з фізико-хімічних та біологічних властивостей різних кристалоїдів та колоїдів [22, 52]. Сучасні вимоги до розчинів для інфузійної терапії: здатність швидко відновлювати об’єм циркулюючої крові (ОЦК) і гемодинамічну рівновагу, значний і тривалий волемічний ефект, здатність поліпшувати мікроциркуляцію та реологічні властивості крові, поліпшувати доставку кисню і поживних речовин, оптимізувати тканинний обмін і функціонування органів, легко метаболізуватися і виводитися з організму, не накопичуватися в тканинах і добре переноситися, надавати мінімальний вплив на імунну систему, доступна комерційна вартість.
Використання збалансованих розчинів для корекції втрати рідини і електролітів на сьогоднішній день є обґрунтованим. До збалансованих розчинів належать розчин Рінгера лактат, розчин Хартмана і більш сучасні препарати (Йоностерил®, Волюлайт®). Хоча збалансовані розчини дещо відрізняються один від одного за складом, в цілому вони містять меншу кількість хлору, ніж фізіологічний розчин, до їх складу входять натрій, калій і двовалентні катіони, а також метаболізовані аніони, такі як ацетат або лактат.
Збалансовані електролітні розчини безпечні та ефективні у більшості клінічних ситуацій, що вимагають заповнення рідинних секторів організму. Збалансований електролітний розчин повинен мати фізіологічну іонну структуру, аналогічну плазмі в переводі на натрій, калій, кальцій, магній, хлорид; бути ізотонічним по відношенню до плазми і досягати фізіологічного кислотно-основного балансу з метаболізуючими аніонами.
Один із сучасних високоякісних збалансованих полііонних розчинів — розчин Йоностерил® (Fresenius Kabi). Він максимально наближений за електролітним складом до плазми крові, ізотонічний по відношенню до плазми. Відзначено менший вміст хлориду в розчині Йоностерил®. Хлорид несе відповідальність за третину всіх позаклітинних осмотично активних часток і є другим (після натрію) найбільш важливим детермінантом позаклітинного об’єму рідини. Він також відповідає за напрямок мембранного потенціалу. Отже, в ідеалі збалансований розчин повинен мати концентрацію хлориду в межах 106 (110) ммоль/л. Йоностерил® містить ацетат (замість лактату).
Інфузійні рідини, що не містять фізіологічну буферну основу бікарбонат, створюють дилюційний ацидоз, оскільки вливання такого розчину зменшує концентрацію HCO3- (буферної основи) у всьому позаклітинному просторі, тоді як парціальний тиск CO2 (буферної кислоти) залишається постійним. Дилатаційний ацидоз можна попередити, використовуючи адекватні концентрації попередників бікарбонату — метаболізуючих аніонів для заміщення HCO3- [5].
Ацетат кращий як носій резервної лужності, оскільки його метаболізм не обмежується тільки печінкою та вимагає менших витрат кисню. Ацетат швидше включається у метаболізм з утворенням бікарбонату. Ацетат відіграє важливу роль у вуглеводному та ліпідному метаболізмі. «Ацетат заміщує жири як окисне паливо без впливу на окислення глюкози»; всі тканини мають ферменти, необхідні для метаболізму ацетату, особливо м’язи. Порівняно з лактатом, ацетат метаболізується значно швидше і не змінюється у пацієнтів з цукровим діабетом, при цьому відсутні будь-які зміни концентрацій глюкози та інсуліну. Перетворення ацетату не показало будь-яких залежних від віку відмінностей. Ацетат є джерелом енергії, що постачає 209 ккал/моль. На кожен моль окислюваного ацетату виробляється один моль бікарбонату — це очікуваний результат для ацетату щодо утворення HCO3- [1, 5].
Йоностерил® збалансований за електролітами та наближається до складу плазми крові: Na+ — 137,0 ммоль/л, K+ — 4,0 ммоль/л, Са2+ — 1,65 ммоль/л, Mg2+ — 1,25 ммоль/л, Cl — 110,0 ммоль/л, CH3COO– — 36,8 ммоль/л, pH — 5,0–7,0. Електроліти служать для оновлення або корекції водно-електролітного гомеостазу (в тому числі об’єму крові, осмотичного балансу, кислотно-основного стану, а також дії специфічних іонів). Органічний аніон ацетату метаболізується у біокарбонат. Розчин можна застосовувати у пацієнтів, що мають тенденцію до розвитку метаболічного ацидозу. Основні показання до застосування Йоностерилу®: поповнення об’єму рідини та електролітів у хворих зі збалансованим кислотно-основним балансом і при існуючому або загрозливому ацидозі, короткотермінове поповнення ОЦК, ізотонічна дегідратація різного ґенезу, гіпотонічна дегідратація [5].
Терапія абсолютного дефіциту об’єму, що орієнтується за втратою, передбачає використання колоїдних розчинів, які будуть залишатися у внутрішньосудинному просторі після внутрішньовенної інфузії та не призведуть до перевантаження інтерстиції [15]. Найбільш безпечними з точки зору впливу на гемостаз і алергічних реакцій є препарати розчинів гідроксиетилкрохмалю (ГЕК), які наближаються до ідеального колоїдного препарату більшою мірою, ніж інші колоїдні сполуки [2]. Якщо індивідуалізована інфузійна терапія є найбільш ефективною, необхідно мати уяву про те, що може дати пацієнту застосування різних видів ГЕК [14].
Волювен® — розчин ГЕК, який отримують з амілопектину кукурудзи воскової стиглості та характеризують за молекулярною масою і ступенем заміщення. Волювен® — ГЕК, структурно споріднений із глікогеном, що пояснює його високу толерантність та низький ризик розвитку анафілактичних реакцій. Препарат відрізняється високою стабільністю розчину і не дає флокуляції при коливаннях температури. Волювен® є ізоонкотичним плазмозамінним розчином, завдяки чому при його введенні об’єм внутрішньосудинної рідини збільшується пропорційно введеному об’єму препарату. За даними літератури Волювен® чинить мінімальний негативний вплив на функцію нирок, легень і печінки [23, 34, 38], що зумовлено зменшенням молекулярної маси до 130 кДа і ступеня заміщення — до 0,4, а також сировиною, з якої препарат виробляється. Безпека препарату Волювен® підтверджується тим, що його допустима максимальна добова доза значно перевищує таку для інших синтетичних колоїдів. Водночас зміна характеру заміщення гідроксиетилових груп в положенні С2:С6 на 9:1 замість 5:1 забезпечує препарату більш стабільний (тривалий) волемічний ефект при схожому розмірі молекул та однаковому ступені заміщення [26]. Основні показання до застосування Волювену®: лікування та профілактика гіповолемії будь-якого ґенезу і шоку (внаслідок травм, у тому числі травми хребта з пошкодженням спинного мозку, крововтрати, опіків, сепсису, поліорганної недостатності, у післяопераційний період, гострої надниркової недостатності, анафілаксії та інших станів, що супроводжуються розвитком колапсу), гостра нормоволемічна гемодилюція, терапевтична гемодилюція, заповнення апарату екстракорпорального кровообігу.
Ефективність препарату Волювен® підтверджена у багатьох дослідженнях. R.C. Gallandat Huet та співавтори (2000), порівнюючи розчин ГЕК 200/0,5 (пентакрохмаль) з 6% розчином Волювен® (ГЕК 130/0,4/9:1), зазначили, що більш швидка елімінація ГЕК 130/0,4/9:1 (тетракрохмаль) не призводить до зменшення клінічної ефективності у кардіохірургічних хворих [28]. У дитячій кардіохірургії Волювен® показав еквівалентність порівняно з 5% людським альбуміном у комплексі замісної інфузійної терапії у дітей віком від 2 до 12 років [50]. Хоча накопичення тетракрохмалю (ГЕК 130/0,4/9:1) у плазмі крові мінімальне, у багатьох дослідженнях було встановлено, що тривалість його дії співставна з такою пентакрохмалю (ГЕК 200/0,5) і гетакрохмалю при відповідних концентраціях (6% ГЕК 650/0,7 або 6% ГЕК 670/0,75 у фізіологічному розчині) [33, 35]. Об’єми інфузії 2000±424 для ГЕК 200/0,5 і 2035±446 для ГЕК 130/0,4/9:1 були рівною мірою ефективні для стабілізації гемодинаміки протягом першого післяопераційного дня у пацієнтів, які перенесли ортопедичні операції [39].
S. Holbeck та співавтори (2001) показали на моделі скелетного м’яза кішки in vivo, що ГЕК 200/0,5 не чинить прямої дії на мікросудинну проникність для альбумінів [31]. На експериментальній моделі сепсису у свині G. Marx та колегами (2006) було доведено, що ГЕК 130/0,4/9:1 здатний значно зменшувати капілярну проникність порівняно з ГЕК 200/0,5 [46]. Отримані результати зменшення макромолекулярної проникності після введення ГЕК 130/0,4/9:1 у поєднанні з іншими експериментальними спостереженнями показують ймовірність попередження розвитку синдрому підвищеної капілярної проникності розчинами тетракрохмалю у постішемічних і септичних умовах [30]. Отже, залишається менше підстав розглядати пентакрохмалі як активних борців з ендотеліальною проникністю.
M.F.M. James та співавтори (2011) опублікували результати рандомізованого контрольованого подвійного сліпого дослідження у пацієнтів з тяжкими травмами, яким потрібно було переливання більше 3 літрів рідини [36]. У пацієнтів з проникаючою травмою середня потреба у рідині становила 5,1 (2,7) літра з включенням розчинів ГЕК і 7,4 (4,3) літра — в групі з фізіологічним розчином натрію (р<0,001). Концентрація лактату у плазмі крові була нижчою при інфузії ГЕК порівняно з пацієнтами, які отримували великі об’єми фізіологічного розчину протягом перших 4 годин (р=0,029) і наступних перших діб (2,1 (1,4) та 3,2 (2,2) ммоль/літр-1 відповідно; р=0,017). У пацієнтів, що отримували фізіологічний розчин, частіше зустрічалися ураження нирок, порівняно з групою хворих, яким переливали ГЕК (16% проти 0%; р=0,018). Таким чином, використання ГЕК у постраждалих з проникаючими пораненнями сприяє нормалізації рівня лактату у сироватці крові, у них значно менше частота пошкодження нирок порівняно з пацієнтами, що одержували фізіологічний розчин натрію.
A. Dubin та співавтори (2010) вивчали відновлення сублінгвальної мікроциркуляції після введення 0,9% розчину NaCl порівняно з 6% розчином ГЕК 130/0,4/9:1 (Волювен®) у пацієнтів з тяжким сепсисом [25]. Введення плазмозамінних розчинів і (за необхідності) судинозвужуючих засобів, добутаміну або переливання крові здійснювалися згідно з протоколом до досягнення цільових значень: центрального венозного тиску (ЦВТ) 8–12 мм рт.ст., середнього артеріального тиску (САД) 65 мм рт.ст. і насичення киснем гемоглобіну центральної венозної крові (ScvO2) 70%. В обох групах була досягнута мета з відновлення ОЦК: показники САД, ЦВТ і ScvO2 були досягнуті схожим чином. Слід зазначити, що в групі використання 0,9% розчину NaCl потрібно було більше рідини для заміщення внутрішньосудинного об’єму і відзначався більш високий позитивний водний баланс, ніж у групі препарату Волювен® 6% (2,857±1,596 порівняно з 6,606±2,669 мл на добу). Незважаючи на нормалізацію системної та регіонарної гемодинаміки в обох групах, було виявлено, що тільки використання препарату Волювен 6% поліпшувало щільність капілярів, їх наповнення і капілярну гетерогенність порівняно із введенням 0,9% розчину NaCl.
До одних з найбільш небезпечних гіповолемічних станів, що несуть безпосередню загрозу життю хворих, відносяться тяжкі травматичні ушкодження, а також кровотечі нетравматичного ґенезу. При травматичному і/або геморагічному шоку швидке відшкодування інтравазальних втрат рідини є найважливішим патогенетично зумовленим завданням інтенсивної терапії. При цьому своєчасність і повноцінність інфузійно-трансфузійної терапії, що проводиться на всіх етапах надання медичної допомоги, — основні фактори, що визначають розвиток ранніх, відстрочених та пізніх ускладнень у даного контингенту хворих. Враховуючи інтенсивність крововтрати, заповнення внутрішньосудинного об’єму має забезпечуватися великим обсягом інфузійної терапії, що здійснюється з високою лінійною швидкістю.
Стандартна схема інфузійної терапії при травматичних або нетравматичних кровотечах включає використання кристалоїдних і синтетичних колоїдних препаратів, послідовність введення і співвідношення яких залежать від величини передбачуваної крововтрати. Згідно з дослідженнями найменш модифікуючу дію на систему гемостазу має Волювен® [4, 28].
При плануванні схеми інфузійної терапії травматичного шоку необхідно враховувати фазність даного патологічного процесу [8]. Тому в цій фазі шоку патогенетично більш обґрунтовано початкове введення кристалоїдних препаратів з подальшою стабілізацією внутрішньосудинного об’єму інфузією ізоволемічних колоїдних розчинів, яким і є Волювен®. Подібна схема інфузійної терапії дозволяє ефективно відновити і підтримувати параметри центральної гемодинаміки у хворих і потерпілих з шоком різного ступеня тяжкості.
При декомпенсації шоку, навпаки, тканинний метаболічний ацидоз сприяє збільшенню проникності судинної стінки та посиленому відтоку рідини із судинного русла в інтерстиціальний простір. Тому в цей період доцільно починати інфузійну терапію з введення розчинів із вихідним гіперволемічним ефектом, які додатково залучають всередину судин рідину з інтерстиціального простору і швидше коригують критичну депресію гемодинаміки [9, 16]. Подібна тактика допустима і у випадках масивних кровотеч.
При виборі інфузійного препарату для терапії травматичного шоку важливим є його вплив на систему гемостазу. При поєднаній травмі майже у 40% випадків зустрічається також пошкодження органів черевної порожнини з можливою внутрішньою кровотечею [13]. Дана патологія не завжди легко діагностується, і рутинне використання розчинів, що провокують кровоточивість, може мати фатальні наслідки для пацієнтів. За даними літератури розчини ГЕК безпечніші за декстрани в плані впливу на систему гемостазу [3], а Волювен® є єдиним із 6% розчинів ГЕК, що не впливає на функцію тромбоцитів [27], і розглядається як препарат вибору в ситуаціях, коли вплив інфузійної терапії на систему гемостазу має бути суворо обмежений [3]. З усіх механізмів впливу на гемостаз для ГЕК 130/0,4 зазначено тільки вплив на гемодилюцію [17, 20]. За даними літератури навіть тривале введення препарату Волювен® у великих дозах (до 70 мл/кг на добу протягом 28 днів) хворим з тяжкою черепно-мозковою травмою є безпечним [11].
Волювен® є ефективним і безпечним інфузійним розчином, що застосовується при травматичному шоку III ступеня тяжкості як базовий препарат у комплексі з кристалоїдними розчинами. Профіль безпеки Волювену® дозволяє вважати його препаратом вибору при шлунково-кишкових кровотечах або при травмі, що супроводжується внутрішньою кровотечею.
Використання розчинів Волювену® дозволяє адекватно і головне швидко відновити об’єм циркулюючої крові при кровотечах під час операцій у дітей [7].
Роль інфузійної терапії у періопераційний період полягає у зменшенні та усунення розладів, що виникають в організмі під впливом основного захворювання і операційної травми. Інфузійна терапія, що проводиться для корекції гіповолемії, підтримки ефективного ОЦК і профілактики неадекватною тканинної перфузії, поряд з підтримкою анестезії, забезпеченням аналгезії та міорелаксації, є одним з основних компонентів у періопераційний період [29].
Вважається, що інфузійна інтраопераційна терапія включає забезпечення основних фізіологічних потреб у рідині та електролітах, заповнення передопераційного дефіциту води, пов’язаного з періодом передопераційного голодування та проведенням багаторазових очисних клізм, заповнення інтраопераційних втрат (втрати з випаровуванням через операційну рану, шкіру і легені, перерозподіл рідини, відшкодування крововтрати) [1].
До чинників, що впливають на об’єм інфузійної терапії під час операції, відносяться: функція серця до і під час операції, метод знеболення, фармакологія анестетиків, положення хворого на операційному столі, стан терморегуляції, тривалість оперативного втручання, локалізація та обсяг операції, наявність ішемії внутрішніх органів, стан проникності капілярів. Тому при призначенні об’єму, складу і темпу інфузійної терапії необхідно керуватися показниками гемодинамічного моніторингу (системної та центральної гемодинаміки, частоти серцевих скорочень і ритму серця, ознаками інтраопераційної ішемії міокарда), що поліпшить результат періопераційної терапії [48].
На підставі необхідності оптимізації кровообігу W.C. Shoemaker та співавтори (1988) висунули концепцію оптимізації періопераційного циркуляторного статусу [49]. Нормалізація періопераційного метаболізму досягалася за рахунок підтримки серцевого індексу (СІ) та забезпечення нормальної доставки кисню (DO2). Показано, що у пацієнтів групи спостереження значно знижується кількість післяопераційних ускладнень, тривалість штучної вентиляції легень і тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії, зменшуються тривалість госпіталізації та витрати на лікування. Показано зниження смертності та перебування у стаціонарі хірургічних пацієнтів з високим ризиком, у яких на фоні проведеної інфузійної терапії з добутаміном або без нього вдалося досягти збільшення серцевого викиду і доставки кисню до супранормальних значень, що запобігає розвитку інтраопераційної гіповолемії та тканинної гіпоксії [45].
Індивідуальний підхід до періопераційної інфузійної терапії у конкретного пацієнта залежить від тяжкості основного хірургічного захворювання і обсягу оперативного втручання, супутньої патології та компенсаторних можливостей хворого, ступеня дегідратації. Раціональна інфузійна терапія — це найважливіший аспект підтримки функції гемодинаміки під час операції [18]. Помилки при призначенні інфузійно-трансфузійної терапії можуть стати причиною тяжких ускладнень і навіть летальних випадків.
При проведенні періопераційної інфузійної терапії перевагу слід надавати програмі збалансованої інфузійної терапії на основі кристалоїдів. Якщо операція супроводжується мінімальною крововтратою і не викликає перерозподілу рідини — використовують розчини підтримуючого типу. Дефіцит води і електролітів заповнюють ізотонічними електролітними розчинами замісного типу. В даний час застосовується два види розчинів: розчин натрію хлориду 0,9% і збалансовані розчини, які створюють таким чином, щоб вони наближалися до біохімічного складу плазми крові людини. Збалансовані електролітні розчини мають бути безпечними і ефективними у більшості клінічних ситуацій, що вимагають заповнення рідинних секторів організму. Збалансований електролітний розчин повинен мати фізіологічну іонну структуру, аналогічну плазмі в переводі на Na+, K+, Са2+, Mg2+, Cl, бути ізотонічним по відношенню до плазми і досягати фізіологічного кислотно-основного балансу з метаболізуючими аніонами. Слідуючи осмотичному градієнту, вода і розчинені у ній дрібні молекулярні частки безперешкодно проходять через судинний ендотелій, у судинному просторі залишається близько 20% введеного об’єму кристалоїдів. Тому головна мета інфузії ізотонічних кристалоїдів — відновлення позасудинного компартмента (при позаклітинному дефіциті).
Інтраопераційна гіповолемія призводить до зниження перфузії органів та вважається основним чинником, визначальним для розвитку післяопераційних ускладнень [37]. Традиційно дана задача вирішувалася за рахунок рутинної інфузії великих об’ємів кристалоїдів, введення яких у перші години при гіповолемії забезпечує швидке наповнення венозного відділу судинного русла і адекватний серцевий викид [19]. Швидке заповнення ОЦК сольовими розчинами ліквідує спазм судин, зменшує в’язкість крові і знижує вираженість ацидотичних порушень при дегідратації [32]. Однак у хворих в критичному стані використання великого об’єму інфузійної терапії не може відновити трофічний потенціал кровообігу і клітинний гомеостаз, особливо у паренхіматозних органах, не попереджає трансформації шоку у синдром поліорганної недостатності [41].
Як при абсолютному, так і при відносному внутрішньосудинному дефіциті ні з фізіологічної, ні з клінічної точки зору лікування зниженого серцевого переднавантаження шляхом інфузії кристалоїдів не є обґрунтованим [12]. Необхідність підтримки онкотичного градієнту «судина–інтерстицій» очевидна, що зумовлює призначення колоїдів у програмі інфузійної терапії екстреної регідратації [15].
P. van der Linden та співавтори (2013) проаналізували 59 публікацій (4529 пацієнтів) з результатами рандомізованих досліджень, в яких 2139 пацієнтів отримували тетракрохмалі (ГЕК 130/0,4/9:1), а 2390 — компаратор [51]. Не було жодних вказівок, що використання тетракрохмалю під час операції викликає несприятливі ниркові ефекти, що було оцінено зміною або абсолютними концентраціями креатиніну в сироватці крові або необхідністю замісної терапії (39 випробувань, 3389 пацієнтів), збільшує втрату крові (38 досліджень, 3280 пацієнтів) та потребу у переливанні алогенних еритроцитів (20 досліджень, 2151 хворий, відношення шансів для переливання ГЕК 0,73 [95% довірчий інтервал (ДІ) — 0,61–0,87], p=0,0005) або підвищує смертність (відношення шансів для смертності в групі ГЕК — 0,51 [0,24–1,05], p=0,079). Зроблено висновок, що фармакокінетичні і фармакодинамічні властивості ГЕК залежать від їх хімічного складу вихідного матеріалу, тому різні клінічні фактори можуть призвести до різної ефективності та безпеки цих препаратів.
За даними S.A. Kozek-Langenecker та співавторів (2009), більш низький ступінь молекулярного заміщення у ГЕК третього покоління 130/0,4/9:1 є єдиним найбільш важливим параметром, що призводить до значного зменшення впливу на коагуляцію [42].
K. Lang та співавтори (2001) показали, що препарати ГЕК 130/0,4/9:1 позитивно впливають на оксигенацію тканин та мікроциркуляцію [23]. У пацієнтів, яким проводяться великі втручання на органах черевної порожнини, заповнення ОЦК за допомогою 6% розчину ГЕК 130/0,4/9:1 сприяло більш значному поліпшенню тканинної оксигенації при порівнянні із заповненням на основі кристалоїдних розчинів з використанням розчину Рінгера лактату. У ряді публікацій наведено дослідження, що свідчать про позитивний вплив тетракрохмалів на процеси запалення, було висвітлено можливі механізми прямого (зниження адгезії нейтрофілів in vitro) та опосередкованого (зниження проникливості капілярів і набряку легень, індукованих гіпоксією) впливу ГЕК 130/0,4/9:1 [24, 44].
Таким чином, сучасні препарати ГЕК третього покоління 130/0,4/9:1 мають найкращий профіль безпеки та ефективності, у зв’язку з чим є препаратами вибору для поповнення об’єму у проведенні раціональної інтенсивної терапії.
Отже, інфузійна терапія є одним з основних методів інтенсивної терапії, що постійно розвивається і вдосконалюється. Інтенсивна інфузійна терапія здатна вирішувати багато клінічних завдань, серед яких — відновлення ОЦК, ліквідація порушень обміну речовин та розладів мікроциркуляції тощо. Відбувається не тільки уточнення показань, створення та впровадження нових препаратів, але й кардинальний перегляд уявлень, які донедавна вважалися базовими та непорушними. Як наслідок — основні тенденції в інфузійній терапії, що склалися на сьогоднішній день, коротко виглядають таким чином.
Підставами для призначення внутрішньовенної інфузії, як правило, є:
• гіповолемія (в тому числі гостра крововтрата);
• набряк та інфільтрація тканин;
• парез кишечника;
• інтоксикація;
• порушення згортання крові;
• розлади водно-електролітного гомеостаза;
• введення лікарських препаратів та поживних речовин.
Головними складовими частинами інфузії є кристалоїди (сольові розчини та глюкоза); синтетичні колоїди, компоненти крові (еритроцитна маса). Серед синтетичних колоїдів препарати ГЕК, що постійно вдосконалюються, вважаються на сьогодні найбільш перспективними.

Висновки

1. Раціональна інфузійна терапія має бути адаптованою до конкретного пацієнта і конкретної ситуації. Індивідуальний підхід залежить від виду й обсягу оперативного втручання, об’єму крововтрати, ступеня та виду дегідратації, компенсаторних можливостей хворого і супутньої патології.
2. При проведенні інфузійної терапії у хворих хірургічного профілю перевагу слід надавати програмі збалансованої інфузійної терапії на основі збалансованих розчинів кристалоїдів Йоностерил® та ГЕК третього покоління Волювен® (130/0,4/9:1), які мають кращі фармакокінетичні та фармакодинамічні властивості.
3. Вибір інфузійних розчинів для поповнення дефіциту об’єму циркулюючої крові має ґрунтуватися на фармакокінетичних і фармакодинамічних характеристиках у хворих хірургічного профілю, а дотримання вимог проведення та моніторингу інфузійної терапії зробить її ефективним та безпечним методом лікування пацієнтів із різноманітною патологією внутрішніх органів.

Список літератури

Анестезиология: Пер. с англ. / Под ред. А.Р. Айткенхеда, Г. Смита, Д. Дж. Роуботама. – M.: РИД ЭЛСИВЕР, 2010. – 437 с. Беляев А.В. Выбор препарата для коррекции гиповолемии: кристаллоидно-коллоидная и коллоидно-коллоидная дилемма // Мистецтво лікування. – 2004. – №7. – С. 54–57. Буланов А.Ю. Влияние различных типов коллоидных объемозамещающих растворов на измененную систему гемостаза // Анестезиология и реаниматология. – 2004. – №2. – С. 25–30. Буланов А.Ю. Волювен – препарат нового поколения в терапии критических состояний // Вестник службы крови. – 2002. – №4. – С. 4–9. Бутров А.В. Современные синтетические коллоидные плазмозамещающие растворы в интенсивной терапии острой кровопотери / А.В. Бутров, А.Ю. Борисов // Consilium Med. – 2005. – Т. 7, №6. – С. 3–6. Голяновский О.В. Клиническое применение комбинированных гипертонических/коллоидных растворов у родильниц при тяжелом геморрагическом шоке / О.В. Голяновский, А.А. Жежер, М.М. Кулаковский // Медицина неотложных состояний. – 2013. – Т. 51, №4. – С. 49–53. Дмитриев Д.В. Клинический опыт использования 6% ГЭК 130/0,4 при периоперативных кровотечениях у детей, или зачем нужны 6% ГЭК 130/0,4 в педиатрии. Взгляд на проблему / Д.В. Дмитриев, А.В. Шумило // Медицина неотложных состояний. – 2013. – №7 (54). – С. 104–107. Леонова Н.М. Травматический шок: Учебно-методическое пособие. – М., 2004. – 32 с. Марусанов В.Е. Тактика инфузионной поддержки плазмозамещающими растворами при травматическом шоке на догоспитальном этапе / В.Е. Марусанов // Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации. – М., 2006. – С. 248–249. Рагимов А.А., Щербакова Г.Н. Руководство по инфузионно-трансфузионной терапии. – М.: МИА, 2003. – 184 с. Сорокина Е.Ю. Рациональная инфузионная терапия как компонент периоперационной интенсивной терапии у больных хирургического профиля / Е.Ю. Сорокина // Медицина неотложных состояний. – 2013. – №5 (52). – С. 100–107. Терапия коллоидными плазмозаменителями / Сибилла Козек-Лангенеккер. – 1-е изд. – Бремен: UNI-MED, 2012. – 80 c. Цыбуляк Г.И. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. – СПб., 1995. – 45 с. Шифман Е.М. Целесообразность применения растворов гидроксиэтилированного крахмала: патофизиологическое обоснование или «хитросплетения брюссельских кружев»? / Е.М. Шифман, С.Е. Флока // Вестник интенсивной терапии. – 2007. – №4. – С. 41–46. Шмаков А.Н. Шок: волемическая и инотропная поддержка / А.Н. Шмаков // Росс. вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2011. – №3. – С. 43–52. Ярмагомедов А.А. Выбор растворов гидроксиэтилкрахмалов на догоспитальном этапе / А.А. Ярмагомедов // Скорая медицинская помощь. – 2006. – №4. – С. 32–38. Asskali F. Thrombelastographic coagulation analysis following in vitro and in vivo haemodilution with hydroxyethyl starch (HES) / F. Asskali // Anasthesiol Intensivmed Not-fallmed Schmerzther. – 2002. – Vol. 37. – Р. 258–266. Bamboat Z.M. Perioperative Fluid Management / Z.M. Bamboat, L. Bordeianou // Clin. Colon. Rectal. Surg. – 2009. – Vol. 22, №1. – P. 28–33. Barbara A.L. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours / A.L. Barbara // Crit. Care Med. – 2009. – Vol. 37, №10. – P. 2819–2826. Baron J.F. // Kidney Blood Press Res. – 2001. – Vol. 24. – Р. 213–244. Boldt J. Volume therapy with a new hy-droxyethyl starch solution in cardiac surgical patients before cardiopulmonary bypass / J. Boldt // J. Cardiothor. and Vascul. Anesth. – 2000. – Vol. 14 (3). – Р. 264–268. Boyd J.H. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality / Boyd J.H., Forbes J., Nakada T.A. et al. // Crit. Care Med. – 2011. – Vol. 39. – P. 259–265. Dehne M.G. Hydroxyethyl starch (HES) does not directly affect renal function in patients with no prior renal impairment / M.G. Dehne // J. Clin. Anesth. – 2001. – Vol. 13 (2). – P. 103–111. Dieterich H.J. Effect of hydroxyethyl starch on vascular leak syndrome and neutrophil accumulation during hypoxia / H.J. Dieterich, T. Weissmuller, Р. Rosenberger, Н.K. Eltzschig // Crit. Care Med. – 2006. – Vol. 34. – P. 775–782. Dubin A. Comparison of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 and saline solution for resuscitation of the microcirculation during the early goal-directed therapy of septic patients / Dubin А., Pozo М.О., Casabella С.А. et al. // J. Crit. Care. – 2010. – Vol. 25, №4. – 659 р. Entholzner E.K. Coagulation effects of a recently developed hydroxyethyl starch (HES 130/0.4) compared to hydroxyethyl starches with higher molecular weight / E.K. Entholzner // Acta Anaesth. Scand. – 2000. – Vol. 44 (9). – P. 1116–1121. Franz A. The effects of hydroxyethyl starches of varying molecular weights on platelet function A. Franz // Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 92. – P. 1402–1407. Gallandat Huet R.C. A novel hydroxyethyl starch (Voluven) for effective perioperative plasma volume substitution in cardiac surgery / R.C. Gallandat Huet // Can. J. Anaesth. – 2000. – Vol. 47 (12). – P. 1207–1215. Grocott M.P.W. Perioperative Fluid Management and Clinical Outcomes in Adults / M.P.W. Grocott, M.G. Mythen, T.J. Gan // Anesthesia & Analgesia. – 2005. – Vol. 100, №4. – P. 1093–1106. Hoffmann J.N. Hydroxyethyl starch (130 kd), but not crystalloid volume support, improves microcirculation during normotensive endotoxemia / J.N. Hoffmann, В. Vollmar, M.W. Laschke, D. Inthorn, F.W. Schildberg, M.D. Menger // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 97. – P. 460–470. Holbeck S. Dextran, gelatin, and hydroxyethyl starch do not affect permeability for albumin in cat skeletal muscle / S. Holbeck, P. Bentzer, C. Wikstrand, P.O. Grande // Crit. Care Med. – 2001. – №29. – P. 123–128. Holm C. Effect of crystalloid resuscitation and inhalation injury on extravascular lung water / C. Holm, J. Tegeler, M. Mayr // Chest. – 2002. – Vol. 121. – P. 1956–1962. Jacob M. Exact measurement of the volume effect of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 (Voluven) during acute preoperative normovolemic hemodilution / Jacob М., Rehm М., Orth V. et al. // Anaesthesist. – 2003. – Vol. 52. – P. 896–904. Jamnicki M. The effect of potato starch derived and corn starch derived hydroxyethyl starch on in vitro blood coagulation / М. Jamnicki // Anaesthesia. – 1998. – Vol. 53 (7). – P. 638–644. James M.F. Plasma volume changes associated with two hydroxyethyl starch colloids following acute hypovolaemia in volunteers / James M.F., Latoo M.Y., Mythen M.G. et al. // Anaesthesia. – 2004. – Vol. 59. – P. 738–742. James M.F.M. Resuscitation with hydroxyethyl starch improves renal function and lactate clearance in penetrating trauma in a randomized controlled study: the FIRST trial (Fluids in Resuscitation of Severe Trauma) / James M.F.M., Michell W.L., Joubert I.A. et al. // Br. J. Anaesth. – 2011. – Vol. 107, №5. – P. 693–702. Junghans T. Hypovolemia after traditional preoperative care in patients undergoing colonic surgery is underrepresented in conventional hemodynamic monitoring / Junghans Т., Neuss Н., Strohauer М. et al. // Int. J. Colorectal. Dis. – 2006. – Vol. 21. – P. 693–697. Jungheinrich С. The pharmacokinetics and tolerability of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%, 500 ml) in mild-to-severe renal impairment / С. Jungheinrich // Anesth. Analg. – 2002. – Vol. 95 (3). – Р. 544–551. Jugheinrich С. Volume efficacy and reduced influence of measures of coagulation using hydroxyethyl starch 130/0,4 (6%) with an optimized in vivo molecular weight in orthopaedic surgery: a randomized, double blind study / C. Jugheinrich, W. Sauermann, F. Bepperling, N.H. Vogt // Drugs. – 2004. – Vol. 5. – P. 1–9. Kasper S.M. Evaluation of a new hydroxyethyl starch solution (HES 130/0.4) in patients undergoing preoperative autologous blood donation / S.M. Kasper // J. Clin. Anesth. – 2001. – Vol. 13. – Р. 486–490. Klein M.B. The association between fluid administration and outcome following major burn: A multicenter study / M.B. Klein, D. Hayden, C. Elson // Ann. Surg. – 2007. – Vol. 245. – P. 622–628. Kozek-Langenecker S.A. Hydroxyethyl starch 130/0.4 and surgical blood loss / S.A. Kozek-Langenecker, C. Jungheinrich, W. Sauermann, P. van der Linden // A & A. – 2009. – Vol. 108, №2. – P. 672–673. Lang K. Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery / K. Lang, J. Boldt, S. Suttner, G. Haisch // Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 93. – P. 405–409. Lang K. Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery / Lang K., Suttner S., Boldt J. et al. // Can. J. Anaesth. – 2003. – Vol. 50. – P. 1009–1016. Lobo S.M.A. Effects of maximizing oxygen delivery on morbidity and mortality in high risk surgical patients / Lobo S.M.A., Salgado P.F., Castillo V.G. et al. // Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 28. – Р. 3396–3404. Marx G. Attenuation of capillary leakage by hydroxyethyl starch (130/0,42) in a pocine model of septic shock / Marx G., Pedder S., Smith L. et al. // Crit. Care Med. – 2006. – Vol. 34. – P. 3005–3010. Mudge G.H. Sodium acetate as a source of fixed base / G.H. Mudge, J.A. Manning, А. Gilman // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. – 1949. – Vol. 71. – Р. 136–138. Rosenthal M.H. Intraoperative Fluid Management – What and How Much? / М.Н. Rosenthal // Chest. – 1999. – Vol. 115. – P. 106–112. Shoemaker W.C. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients / Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram Н.В. et al. // Chest. – 1988. – Vol. 94. – P. 1176–1186. Van der Linden P. Six percent hydroxyethyl starch 130/0.4 (voluven ) versus 5% human serum albumin for volume replacement therapy during elective open-heart surgery in pediatric patients / van der Linden Р., de Vill А., Hofer А. et al. // Anesthesiology. – 2013. – PMID. – Р. 2393–4169. Van Der Linden P. Safety of modern starches used during surgery / Р. Van Der Linden, М. James, М. Mythen, R.B. Weiskopf // Anesth. Analg. – 2013. – Vol. 116, №1. – P. 35–48. Westphal M. Get to the point in intensive care medicine – the sooner the better? / M. Westphal // Critical Care. – 2013. – Vol. 17, №1. – 8 р.

***
Поділитися з друзями: