Розділи: Хірургія |

Досвід застосування препарату Гемаксам для профілактики посттонзилектомічних кровотеч

Ю.А. Гасюк, С.В. Зачепило, ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія», м. Полтава
Публікація є фрагментом планової науково-дослідної роботи ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» на тему «Розробка нових медичних технологій в діагностиці та лікуванні патології верхніх дихальних шляхів», номер держреєстрації: 0111U006761.

Вступ

Хронічний тонзиліт дотепер залишається актуальною проблемою не тільки оториноларингології, але й багатьох інших медичних галузей. Це пов’язано з високим рівнем захворюваності, а також із метатонзилярними ускладненнями, які досить часто виникають в результаті декомпенсації цієї патології. За даними [2, 4, 5] 15–20% дорослого населення та 22–40% дітей хворіють на хронічний тонзиліт.
Немає жодних сумнівів, що при декомпенсованій формі хронічного тонзиліту найбільш ефективним методом лікування є хірургічний. Сьогодні тонзилектомія, або повне видалення мигдаликів разом із капсулою, є досить поширеною операцією в оториноларингологічних стаціонарах, на частку якої припадає від 20 до 40% всіх хірургічних втручань [3, 4, 7]. Її проводять, як правило, у так званий «холодний» період — не раніше ніж через 2–3 тижні після перенесеної ангіни.
Незважаючи на свою відносну простоту у технічному плані, тонзилектомія часто супроводжується кровотечами та дотепер залишається досить небезпечним оперативним втручанням. Глоткові кровотечі, які є найбільш частими ускладненнями тонзилектомій, поділяються на первинні, що виникають під час операцій, та вторинні — в післяопераційний період. В свою чергу, вторинні кровотечі можуть бути ранні — у першу добу після операції (найчастіше в перші 5 годин) та пізні, які виникають, починаючи з другої доби. За характером кровотечі бувають артеріальними, венозними та паренхіматозними.
За даними різних авторів [6, 8–10], частота кровотеч після тонзилектомій становить від 1,5 до 13%. Так, відповідно до проведеного ретроспективного аналізу [11] первинні кровотечі спостерігалися у 78% прооперованих хворих та мали прямий кореляційний зв’язок із віком пацієнтів, чоловічою статтю та з частими рецидивами ангін в анамнезі. Необхідно зазначити, що в останні роки спостерігається чітка тенденція до підвищення частоти як ранніх, так і пізніх посттонзилектомічних кровотеч, що поки що не знайшло свого логічного пояснення [1].
На сьогодні в арсеналі оториноларинголога існує велика кількість різних методів зупинки горлових кровотеч. Поряд із місцевими методами коагуляції кровоносних судин часто застосовують парентеральні гемостатичні препарати, представлені досить широко на сучасному фармацевтичному ринку. В зв’язку з цим, пошук нових методів боротьби із кровотечами, які виникають під час тонзилектомій та у післяопераційний період, є актуальним і перспективним напрямом науково-практичних досліджень.
Мета дослідження — пошук нових методів профілактики посттонзилектомічних кровотеч.

Матеріали та методи дослідження

Клінічні дослідження проходили за участі 54 хворих віком від 18 до 56 років із декомпенсованою формою хронічного тонзиліту, яким у плановому порядку проводилися двобічні тонзилектомії у ЛОР-відділенні міської клінічної лікарні №2 м. Полтава у 2014 році. Показаннями до операції були прояви декомпенсації хронічного тонзиліту у вигляді рецидивів ангін, перенесених в анамнезі паратонзилярних абсцесів та екстратонзилярної патології. Хворих було розподілено на дві групи.
До першої групи увійшли 27 пацієнтів, яким для профілактики кровотеч за 1 годину перед плановими двобічними тонзилектоміями внутрішньовенно вводили етамзилат у дозі 250 мг. Із цієї групи були виключені хворі з тромбоемболічними захворюваннями в анамнезі.
Другу групу клінічних досліджень склали 27 хворих, яким для профілактики посттонзилектомічних кровотеч за 30 хвилин перед операцією повільно краплинно внутрішньовенно вводили вітчизняний препарат Гемаксам (транексамова кислота; код АТС B02A A02) — інгібітор фібринолізу у дозі 250 мг, розчинений у 100 мл фізіологічного розчину. Із цієї групи були виключені пацієнти із тромбоемболічними захворюваннями в анамнезі, макроскопічною гематурією, коагулопатією внаслідок дифузного внутрішньосудинного згортання крові, інфарктом міокарда, субарахноїдальним крововиливом, тяжкою нирковою недостатністю.
Після премедикації розчином атропіну сульфату 0,1% — 1 мл підшкірно, розчином димедролу 1% — 1 мл та розчином кеторолаку трометаніну 0,03% — 1 мл внутрішньом’язово, під місцевим інфільтраційним знеболюванням 0,5% розчином бупівакаїну гідрохлориду, усім хворим як першої, так і другої груп проводили двобічні тонзилектомії. Гемостаз утворених ніш проводився за допомогою марлевого тупфера і тривав різний час. У першу добу післяопераційного періоду всі хворі голодували. В подальшому вони отримували протерту та рідку негарячу їжу. З метою знеболювання і профілактики інфікування хворим призначали препарати місцевої дії, до складу яких входять аналгетичні та антибактеріальні компоненти. Антибактеріальну терапію проводили препаратами цефалоспоринового ряду в 11 (20,4%) випадках, коли в ранній післяопераційний період спостерігалося суттєве підвищення температури тіла, виражений больовий синдром та защелепний лімфаденіт.
На 3–4-ту добу після операції хворі, які не мали пізніх вторинних кровотеч, були виписані у задовільному стані з відповідними рекомендаціями для подальшого амбулаторного спостереження у оториноларинголога за місцем проживання. В усіх пацієнтів на момент виписки тонзилярні ніші почали очищатися від фібринозного нальоту та відмічалися лише поодинокі субмукозні крововиливи в ділянці язичка та дужок.

Результати та їх обговорення

В ході досліджень оцінювали частоту виникнення первинних (інтраопераційних) та ранніх і пізніх вторинних (післяопераційних) кровотеч у пацієнтів, яким проводилася різна їх профілактика.
На підставі проведених досліджень визначено, що у 22 (81,5%) хворих першої групи в ході двобічних тонзилектомій виникли первинні глоткові кровотечі. У хворих другої групи, які отримували Гемаксам, інтраопераційні геморагії спостерігались у 17 (62,96%) випадках, були менш інтенсивні, а тому потребували більш короткого часу гемостазу.
Кількість і час первинних кровотеч у хворих першої та другої груп представлено на рисунку.

gemaksam1.jpg

Отже, у хворих першої групи найдовша інтраопераційна кровотеча тривала майже 8 хвилин, другої групи — лише 5 хвилин. Менший відсоток кровотеч та більш короткий час їх зупинки дозволяють зробити висновок про сильний гемостатичний ефект препарату Гемаксам.
Подальші дослідження виявили, що частота виникнення ранніх вторинних кровотеч у пацієнтів першої та другої груп дещо відрізнялася. Так, протягом першої доби після тонзилектомій (ранній післяопераційний період) кровотечі виникали у 5 (18,5%) хворих першої групи та у 2 (7,4%) — другої. Очевидно, що це пов’язано із тим, що препарат Гемаксам має більш тривалий порівняно з етамзилатом гемостатичний ефект та в більшості випадків перекриває перші 5 годин після операції, під час яких найчастіше виникають ранні вторинні кровотечі.
Необхідно зазначити, що пізні вторинні кровотечі спостерігалися лише у 2 хворих першої групи. В одному випадку геморагія з тонзилярної ніші виникла на другу добу після операції, а в іншому — на третю.
Отже, відносно висока частота виникнення як первинних, так і вторинних кровотеч при планових двобічних тонзилектоміях дозволяє дійти висновку про необхідність проведення їх профілактики. Разом з тим, результати власних клінічних досліджень свідчать, що ефективність різним схем профілактики горлових кровотеч суттєво відрізняється. Це стосується не тільки ранніх і пізніх вторинних, але й первинних (інтраопераційних) кровотеч.
Профілактичне краплинне внутрішньовенне введення препарату Гемаксам (транексамова кислота) у дозі 250 мг на 100 мл фізіологічного розчину за 30 хвилин перед двобічною тонзилектомією достовірно зменшує тривалість інтраопераційних кровотеч та знижує ризик їх виникнення у післяопераційний період.
Транексамова кислота — антифібринолітичний засіб, що інгібує активацію профібринолізину (плазміногену) та його перетворення на фібринолізин (плазмін). Чинить місцеву та системну гемостатичну дію при кровотечах, пов’язаних із підвищенням рівня фібринолізу. Тому показана для застосування при кровотечах або ризику їх виникнення при посиленні генералізованого і місцевого фібринолізу. Крім того, внаслідок стримування утворення кінінів та інших активних пептидів, що беруть участь в алергічних і запальних реакціях, вона виявляє певну протизапальну, протиалергічну та антибактеріальну активність.
При прийомі транексамової кислоти можуть виникати побічні реакції: алергічні (висип, свербіж, кропив’янка), з боку травної системи (анорексія, нудота, блювання, печія, діарея), з боку серцево-судинної системи (тахікардія, артеріальна гіпотензія), з боку органів зору (порушення кольорового зору, нечіткість зору), з боку системи крові та лімфатичної системи (тромбоз або тромбоемболія). Жодного випадку розвитку таких побічних реакцій у досліджуваних хворих авторами не зафіксовано. Лише 7 пацієнтів після повільного краплинного внутрішньовенне введення препарату Гемаксам відмічали незначне запаморочення, загальну слабкість та сонливість, які виникали, можливо, внаслідок премедикації.
Таким чином, висока ефективність та безпечність препарату Гемаксам, продемонстровані в даному дослідженні, доводять можливість його широкого застосовування як профілактики посттонзилектомічних кровотеч.

Висновки

1. Висока частота виникнення як первинних, так і вторинних посттонзилектомічних кровотеч дозволяє дійти висновку щодо необхідності проведення їх профілактики.
2. Профілактичне внутрішньовенне введення препарату Гемаксам за 30 хвилин перед плановими двобічними тонзилектоміями достовірно зменшує тривалість інтраопераційних кровотеч та знижує ризик їх виникнення у післяопераційний період.

Список літератури

Костерева И.А. К остановке кровотечения после тоизиллэктомии / И.А. Костерева // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2001. – №2. – С. 76–78. Плужников М.С. Ангина и хронический тонзиллит / М.С. Плужников, Г.В. Лавренова, К.А. Никитин. – СПб.: Диалог, 2002. – 154 с. Старосветский А.Б. Оптимизация хирургического лечения и послеоперационного ведения больных хроническим тонзиллитом: автореф. дисс. … канд. мед. наук: спец. 14.00.04 «Болезни уха, горла и носа» / А.Б. Старосветский. – М., 2005. – 24 с. Хронический тонзиллит / М.С. Плужников, Г.В. Лавренова, М.Я. Левин и др. – СПб.: Диалог, 2005. – 215 с. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии / Э.А. Цветков. – СПб.: Элби, 2003. – 124 с. Giger R. Hemorrhage risk after quinsy tonsillectomy / R. Giger, B.N. Landis, P. Dulguerov // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2005. – Vol. 133, №5. – P. 729–734. Hopkins C. Post-tonsillectomy hemorrhage: a 7-year retrospective study / C. Hopkins, M. Geyer, J. Topham // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. – 2003. – Vol. 260, №8. – P. 454–455. Lee M.S. Post-tonsillectomy hemorrhage: cold versus hot dissection / M.S. Lee, M.L. Montaque, S.S. Hussain // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2004. – Vol. 131, №6. – P. 833–836. McClelland L. Tonsillectomy: haemorrhaging ideas / L. McClelland, N.S. Jones // Laryngol Otol. – 2005. – Vol. 119, №10. – P. 753–758. Windfuhr J.P. Post-tonsillectomy and adenoidectomy haemorrhage in nonselected patients / J.P. Windfuhr, Y.S. Chen // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 2003. – Vol. 112, №1. – P. 63–70. Windfiihr J.P. Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients / J.P. Windfuhr, Y.S. Chen, S. Remmert // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2005. – Vol. 132, №2. – P. 28–1286.

***
Поділитися з друзями: