Невідкладна допомога при черепно-мозковій травмі відповідно до міжнародних стандартів

І.С. Зозуля, А.І. Зозуля, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ
На сьогодні черепно-мозкова травма (ЧМТ) займає перше місце серед всіх травм різної локалізації та перше місце — як причина смертності серед осіб молодого і середнього віку. ЧМТ по частоті і смертності випереджає навіть онкологічні та серцево-судинні захворювання. Тільки в Україні щороку від ЧМТ гине до 11 тисяч осіб, із яких близько 55% — помирають на догоспітальному етапі, 41% — на госпітальному.
Саме тому питанням діагностики, надання допомоги на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах повинна приділятися значна увага. Ці питання розглядалися на XV Міжнародній конференції «Основные направления фармакотерапии в неврологии», що проходила 24–26 квітня 2013 року в м. Судак. Такі міжнародні організації, як National institute for clinical exellence (NICE) та Brain trauma foundation (BTE), регулярно публікують протоколи і рекомендації щодо надання невідкладної допомоги при травматичних ушкодженнях, в тому числі при ЧМТ. Ці протоколи і рекомендації базуються на багатоцентрових проспективних рандомізованих дослідженнях з позицій доказової медицини.
Мета дослідження: покращення діагностики і надання невідкладної допомоги на догоспітальному і ранньому госпітальному етапах постраждалим із ЧМТ на засадах доказової медицини.

Матеріали та методи дослідження

Під наглядом перебувало 275 хворих з ЧМТ різного ступеня тяжкості, які були доставлені каретою екстреної медичної допомоги до Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛ ШМД) та Олександрівської міської клінічної лікарні (ОМКЛ) м. Києва. Чоловіків було 198, жінок — 77. Середній вік становив 46±11,0 років. Проведено клінічне обстеження постраждалих, застосовано лабораторні методи дослідження і методи нейровізуалізації. Використано сучасні міжнародні шкали, серед яких провідне місце займала шкала ком Глазго.

Результати та їх обговорення

В нейрореанімаційний період головною метою було досягнення стабільної неврологічної симптоматики з елементами покращення, SiO2 та SO2 55–75%, Pbti >20 мм рт.ст., внутрішньочерепний тиск (ВЧТ) — не більше 20–25 мм рт.ст., ЦПТ — не менше 60 мм рт. ст., PaCO2 — 33–40 мм рт.ст., PaO2 — не менше 140 мм рт.ст., центральний венозний тиск (ЦВТ) — 5–10 мм рт.ст., підтримка осмолярності (концентрація натрію, глюкози, калію) в плазмі крові в нормі або вище.
З цією метою проводилася регулярна оксиметрія (SiO2), пряма оцінка оксигенації (ptiO2) та церебральна оксиметрія (rSO2).
В І, ІІ та ІІІ періоди травматичної хвороби головного мозку патогенетичне лікування (інтрацеребральні заходи) передбачало аналгоседацію, мембраностабілізацію, запобігання церебральному вазоспазму, покращення венозного відтоку та усунення набряку головного мозку, відновлення енергетичного дефіциту нервових тканин, а в IV період — відновлення об’ємного кровотоку і метаболізму головного мозку.
Головними завданнями в гострий період ЧМТ, відповідно до міжнародних стандартів, були:
• уникнення гіпотензії (АТ <90 мм рт.ст.);
• уникнення гіпервентиляції (pCO2 <35 мм рт.ст.);
• моніторинг ВЧТ (не менше 8 балів по шкалі ком Глазго);
• профілактичне застосування антиконвульсантів (до 7 днів);
• харчування з перших 3 діб;
• підтримка церебральної перфузії (центральний перфузійний тиск до 70 мм рт.ст.);
• введення манітолу в дозі 0,25–1,0 г/кг, гідроксиетилкрохмалю і гіпертонічного розчину для зниження ВЧТ.
Особливу увагу приділяли моніторуванню введення манітолу. При підвищеному ВЧТ гіперосмолярні розчини вводили кожні 4–6 годин або безперервно, оскільки феномен «рикошету» може призводити до зворотного підвищення ВЧТ і переміщення рідини у внутрішньоклітинний простір.
У 50% випадків застосовували гіпертонічний розчин натрію хлориду, який позитивно впливає на ВЧТ та артеріальний тиск, а також забирає рідину із гематоенцефалічного бар’єра, ендотеліальних клітин та еритроцитів.
Гіпертонічний розчин широко використовується на догоспітальному етапі. Досвід авторів показує, що більш ефективним є комбінація (чергування) введення манітолу і гіпертонічних розчинів (гідроксиетилкрохмаль).
Враховуючи деякі побічні ефекти застосування манітолу — «рикошети», високу осмолярність (>320 ммоль/кг), порушення ауторегуляції мозкового кровообігу, автори використовували L-лізину есцинат і сорбіт. L-лізину есцинат виявляє ендотеліотропний ефект, збільшує венозний і лімфатичний відтік, має протизапальні властивості, нормалізує мікроциркуляцію та покращує трофіку тканин головного мозку.
Автори враховували також сучасні напрями інтенсивної терапії ЧМТ з позицій доказової медицини, які включають положення, висунуті P. Limiand, G. Hiag, H. Weng (2009): застосування гіпертонічного 20% розчину альбуміну, який покращує органну функцію; введення еритропоетину, який проникає через гематоенцефалічний бар’єр і діє як нейропротектор; застосування гіпотермії до рівня 32–35°С більше ніж 48 годин; у випадку оперативного лікування розмір декомпресії має бути не менше 15×15 см.
Відповідно до сьогоднішніх положень (Черній В.І., 2003) у боротьбі з гострим гіповолемічним станом, дисциркуляторною енцефалопатією, гіпотонією автори використовували стандарт трьох «Г» («Tripple H Therapy»), який включає такі інфузійні препарати: при гіперволемії — введення сорбілакту 5–10 мл/кг зі швидкістю 60–80 крапель на хвилину або гекодезу (гідроксиетилкрохмаль) 250 мл 2–4 рази на добу разом із кристалоїдами. Гекодез вводили не більше 1500 мл на добу; при гіпертензії артеріальний тиск (АТ) має бути не вище 110 мм рт.ст., якщо АТ нижче і хворий отримує достатньо рідини — призначали мезатон, норадреналін, дофамін. З метою гемодилюції призначали реособілакт по 10–15 мл/кг 30–40 крапель за хвилину, 200 мл розчину Катрена протягом 60–90 хвилин, 100 мл пентоксифіліну (в загальній сумі).
Нейропротективна терапія призначалася пацієнтам з метою відновлення реологічних властивостей крові, покращення мікроциркуляції, гематоенцефалічного бар’єра, функціонального стану нейроглії (вторинна нейропротекція, до того ж, має трофічні та моделюючі властивості). З цією метою використовували цитиколін, прозерин, нейромідин, гліатилін.
Результати проведеної терапії оцінювали, використовуючи шкали коми Глазго, NIHSS, Бартела. У пацієнтів було зареєстровано підвищення рівня свідомості та регрес неврологічного дефіциту, скоротилися строки реабілітації хворих.
Поділитися з друзями: