Діарейний синдром: клінічні аспекти і сучасні підходи до терапії

В.М. Чернова ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», м. Харків
Діарейний синдром є найважливішим симптомом багатьох хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Під цим терміном мають на увазі збільшення частоти дефекацій (більше 3 раз на добу) з виділенням більшої кількості і рідшої консистенції фекалій порівняно зі звичайним для цього індивідуума звільненням кишківника. Діарея вважається хронічною, якщо триває понад 3 тижні. Виняток становлять лише інфекційні хвороби, які іноді можуть тривати довше, але закінчуються повним одужанням [4].
Патогенетичні механізми виникнення і розвитку хронічних діарей різної етіології мають багато спільного. У патогенезі будь-якої діареї лежить порушення транспорту води і електролітів у травному каналі. Подібні порушення виникають внаслідок розладу травлення, всмоктування і секреції, при цьому тонку і товсту кишки слід розглядати як єдину фізіологічну одиницю.
Патогенетичні механізми діареї включають кишкову гіперсекрецію, підвищення осмотичного тиску в порожнині кишківника, порушення транзиту кишкового вмісту та кишкову гіперексудацію [4].
В основі розвитку кишкової гіперсекреції лежить порушення електролітного транспорту в кишківнику. Внаслідок заселення тонкої кишки мікроорганізмами, які продуктують ентеротоксини, спостерігається накопичення декон’югованих і дегідроксильованих жовчних кислот (ЖК). Вода і електроліти всмоктуються і секретуються епітеліальними клітинами у тонкій і товстій кишці, причому співвідношення абсорбції та секреції регулюється нейроендокринними медіаторами, гормонами, які вивільняються місцево або системно. Вищезазначені речовини зумовлюють стимуляцію секреторного процесу через циклічний АМФ (цАМФ). Внаслідок цього збільшується об’єм секреції води та електролітів [4].
Секреторна діарея характеризується водянистими випорожненнями, поліфекалією, стеатореєю за рахунок жирних кислот з довгим вуглецевим ланцюгом, високими втратами натрію, калію, хлору з калом, метаболічним ацидозом.
Внаслідок того, що вода і електроліти вільно проникають через слизову оболонку тонкої кишки, має місце осмотична рівновага між вмістом тонкої кишки і плазмою крові. При порушенні розщеплення та всмоктування вуглеводів в травному каналі (найчастіша причина — лактазна недостатність), при синдромі порушеного всмоктування, при підвищеному надходженні в кишківник осмотично активних речовин (сольових послаблюючих, сорбітолу та інших) спостерігається збільшення осмотичного тиску в порожнині кишківника. Всмоктування вуглеводів залежить від наявності дисахаридаз у ворсинках тонкої кишки. Дефіцит ензимів призводить до осмотичної затримки води неабсорбованими дисахаридами в просвіті кишки. Підвищення осмолярності при синдромі порушеного всмоктування є наслідком порушення травно-транспортних процесів і накопичення в кишковому вмісті гідролізованих нутрієнтів. Такі порушення спостерігаються при органічному ураженні тонкої кишки, наприклад, при глютеновій ентеропатії, а також при захворюваннях підшлункової залози (хронічний панкреатит, рак підшлункової залози).
Для осмотичної діареї характерні рідке випорожнення, поліфекалія, висока осмолярність хімусу і фекалій, зростання фекальної концентрації коротколанцюгових жирних кислот і молочної кислоти.
Порушення транзиту кишкового вмісту виникає при гормональній і фармакологічній його стимуляції (серотонін, простагландини, секретин, панкреозимін, гастрин), при неврогенному порушенні (прискорення евакуаторної активності кишківника, збільшення внутрішньокишкового тиску).
До кишкової гіперексудації призводять запальні зміни слизової оболонки товстого кишківника (виразковий коліт, хвороба Крона).
Найбільш загальним з усіх вищезазначених патогенетичних механізмів діареї при різних захворюваннях тонкої кишки є гіперсекреція. Найважливішим чинником її виникнення виступає бактеріальне заселення тонкого кишківника, що призводить до порушень біохімічних процесів у ньому внаслідок життєдіяльності мікроорганізмів.
Тонка кишка, особливо її проксимальні відділи, мало заселена мікроорганізмами. Так, концентрація їх у тонкокишечному вмісті не перевищує 104 на 1 мл. Мікрофлора в цьому відділі представлена найчастіше грампозитивними стафілококами, молочнокислими паличками, біфідобактеріями, грибами. Різні анатомічні і рухові розлади, що виникають при синдромі застійної петлі (стриктури кишківника, дивертикули тонкої кишки, міжкишкові і шлунково-кишкові фістули), захворювання сполучної тканини та інші патологічні процеси, що супроводжуються кишковим стазом, відіграють значну роль у розвитку бактеріального заселення тонкої кишки.
Бактеріальне заселення тонкої кишки спостерігається також при синдромі сліпої петлі, що характеризується поєднанням діареї, стеатореї, порушенням всмоктування вітаміну В12 і розмноженням анаеробної товстокишкової флори в проксимальних відділах тонкої кишки. Механізм розвитку діареї при цьому синдромі досить ретельно вивчений. За даними морфологічних і функціональних досліджень у хворих з інтестинальним стазом головною причиною хронічної діареї при бактеріальному обсіменінні тонкої кишки є ушкодження щіткової облямівки і зниження її ензиматичної активності. Слизова оболонка ушкоджується вільними жовчними кислотами, які утворюються внаслідок посилення процесів декон’югації в проксимальних відділах тонкої кишки під впливом кишкових бактерій. При цьому концентрація кон’югованих ЖК, які беруть участь у всмоктуванні ліпідів, значно знижується. Жирні кислоти з довгим вуглецевим ланцюгом, неабсорбовані у тонкій кишці, в товстій кишці викликають гіперсекрецію води і натрію [2].
Діарейний синдром зустрічається при багатьох захворюваннях ШКТ, тому з’ясування причин його виникнення базується на ретельному зборі анамнезу хвороби, фізикальному обстеженні та дослідженні калу. При цьому звертають увагу на консистенцію калу, його запах, об’єм, присутність у ньому крові, гною, слизу або жиру. Іноді діагноз хронічної діареї, пов’язаної з порушенням всмоктування, може бути встановлено за даними анамнезу та фізикального обстеження. При зборі анамнезу слід звернути увагу на тривалість діареї, особливості її початку, об’єм калових мас протягом доби, наявність тенезмів при дефекації в нічний час, присутність крові в калових масах, частоту і вираженість кишкової перистальтики, зміни маси тіла. При хворобах тонкої кишки спостерігається збільшення об’єму калових мас, випорожнення частіше водянисті або жирні. При хворобах товстої кишки випорожнення часті, але менш об’ємні, він можуть містити кров, гній і слиз. Діарея, пов’язана з патологією товстої кишки, на відміну від ентерогенної, у більшості випадків супроводжується болем у животі. При хворобах прямої кишки остання стає чутливішою до розтягування, а випорожнення — частими і мізерними, з’являються тенезми.
Ретельне мікроскопічне дослідження випорожнень дозволяє виявити ознаки запалення — скупчення лейкоцитів і злущеного епітелію, характерні для запальних захворювань інфекційної або іншої природи. При копрологічному дослідженні виявляють стеаторею, креаторею і амілорею, що свідчать про порушення кишкового травлення. Важливе значення має також виявлення яєць глистів, лямблій і амеб. Слід звертати увагу на pH випорожнень, який в нормі вище 6,0. Зниження рН відбувається в результаті спричиненого бактеріями бродіння незасвоєних вуглеводів і білків.
Досить часто клініцисти в своїй практиці зіштовхуються з хологенною діареєю (ХД). Патогенетичним механізмом її розвитку є підвищене надходження жовчі в товсту кишку, де вона посилює секрецію води і електролітів. ХД, як правило, не є самостійною нозологічною формою. Вона виникає або при надходженні великої кількості ЖК в ободову кишку внаслідок порушення всмоктування їх у тонкій кишці або швидкого транзиту. Тому ХД розвивається у хворих, що перенесли резекцію тонкої кишки, при хворобі Крона, при дискінезіях жовчовивідних шляхів і після холецистектомії. ХД, що розвивається, після холецистектомії, можна розглядати як окремий варіант постхолецистектомічного синдрому [1]. Надходження великої кількості жовчі в ободову кишку відбувається при мальабсорбції ЖК і підвищенні моторно-евакуаторної функції тонкої кишки. Порушення всмоктування ЖК рідко може бути первинним (природженим), досить часто воно вторинне (внаслідок хвороби Крона чи інших запальних захворювань тонкої кишки) [5].
Хологенна діарея має свої патогенетичні і клінічні особливості, а також підходи до лікування. ЖК підвищують активність аденілатциклази в кишковій стінці з утворенням цАМФ, який викликає секрецію іонів Na+ і води в просвіт кишки.
Інтестинальні гормони викликають підвищення швидкості транзиту по тонкій кишці, цьому сприяють також самі ЖК, якщо надходять у порожню тонку кишку, тобто в міжтравний період. Асинхронне з їжею надходження ЖК спостерігається при дискінезіях жовчовивідних шляхів, запальних захворюваннях жовчного міхура або його відсутності (холецистектомія). Наявність великої кількості жовчі в сліпій та інших відділах товстої кишки є вирішальним у патогенезі ХД і болю в правій клубовій ділянці, що часто її супроводжує.
Для ХД притаманна присутність ЖК у випорожненнях, вони зазвичай мають яскраво-жовте або зеленувате забарвлення. Іншою характерною ознакою цього типу діареї може бути біль у правій клубовій ділянці, що часто виявляється при пальпації сліпої і висхідної кишок. Хологенна діарея відрізняється досить наполегливим хронічним, але не прогресуючим перебігом. При колоноскопії іноді можна спостерігати присутність жовчі у кишці: вона густо покриває стінки сліпої і висхідного відділу ободової кишок. Найточніше діагноз ХД може бути підтверджений при виявленні високої концентрації ЖК у калі. У нормі кількість ЖК в добовій кількості калу не перевищує 100 мг. При ХД концентрація ЖК зростає у декілька разів. Непрямим підтвердженням можливого зв’язку діареї з надмірним вступом ЖК в ободову кишку є клініко-інструментальні ознаки патології жовчного міхура (гіпокінезія, зміна товщини стінок, камені тощо), холецистектомія в анамнезі.
Важливе місце в лікувальному процесі будь-якої діареї є лікувальне харчування. При захворюваннях кишківника, що супроводжуються проносами, харчування має сприяти гальмуванню перистальтики, зменшенню секреції води і електролітів у просвіт кишки. При хронічній діареї призначається дієта з підвищеним вмістом білку (135 г на добу) і фізіологічною нормою жиру (100–110 г на добу). Зменшення процесів бродіння і гниття досягається спеціальним підбором продуктів і методів їх кулінарної обробки: термічною обробкою, виключенням продуктів, багатих на клітковину, подрібненням плодів і овочів, видаленням сполучної тканини при обробці м’яса та його подрібненням. Лікувальне харчування позитивно впливає на основні патогенетичні механізми діареї, сприяючи зменшенню підвищеного осмотичного тиску в порожнині кишківника, зниженню кишкової секреції, нормалізації пасажу хімусу по кишківнику. Хворим на глютенову ентеропатію (целіакію) показано виключення всіх продуктів, що містять пшеницю, жито, ячмінь, овес (хліб, макаронні вироби, манна, ячна, вівсяна крупи, кондитерські і кулінарні вироби, що містять борошно і хліб). Дозволяється гречана, рисова, кукурудзяні крупи. Безглютенова дієта призначається хворим на глютенову ентеропатію довічно.
Для пригнічення зростання будь-яких мікроорганізмів у верхніх відділах тонкої кишки, а також залишкової флори і штамів мікроорганізмів зі зміненими властивостями в товстій кишці застосовують послідовні курси антибактеріальних і бактеріальних препаратів (пробіотиків). Призначають антибактеріальні препарати широкого спектра дії, що впливають як на грампозитивні, так і на грамнегативні мікроорганізми. Використовують бісептол, фуразолідон, фурагін, нітроксолін у середніх терапевтичних дозах. Курс лікування одним препаратом становить 5–7 днів.
Викликає клінічний інтерес препарат рифаксимін, який має широкий спектр антибактеріальної активності, що включає більшість грамнегативних і грампозитивних, аеробних та анаеробних бактерій, які викликають шлунково-кишкові інфекції, у тому числі діарею мандрівників.
Присутність в дивертикулі ободової кишки бактерій може викликати запалення всередині і навкруги дивертикулярного мішка і, можливо, відіграє ключову роль в розвитку симптомів і ускладнень дивертикулярної хвороби. Рифаксимін зменшує утворення бактеріями аміаку та інших токсичних з’єднань, зменшує підвищену проліферацію бактерій при синдромі надмірного зростання мікроорганізмів у кишківнику. Терапевтична доза препарату становить 600–1200 мг 2–3 рази на добу.
Добрі результати досягаються при застосуванні кишкових антисептиків: інтетрикса, ентероседива, що не порушують рівноваги мікробної флори кишківника. Клінічний ефект настає на 5–7-й день прийому препарату. Після закінчення курсу лікування антибактеріальними препаратами призначають пробіотики — бактеріальні препарати: ентерол по 2 капсули 2 рази на добу; лактіале по 2 капсули під час максимального прийому їжі, ентерожерміну по 1 флакону 2–3 рази на добу, нормагут по 1 капсулі 1–2 рази на добу, лаціум по 1 саше 2–3 рази на добу протягом 1–2 місяців. Швидке купірування діареї досягається при призначенні препарату біфіформ, оболонка якого перешкоджає руйнуванню біфідобактерій у кислому середовищі шлунка. Препарат призначають по 2 капсули 3–4 рази на добу. З метою закріплення ефекту курс лікування закінчують призначенням пребіотиків: хілак-форте по 30–60 крапель 2–3 рази на добу протягом місяця. Ці речовини сприяють відновленню біологічного середовища кишківника, необхідного для існування нормальної мікрофлори, і пригнічують зростання патогенних бактерій.
З метою поліпшення процесів травлення в періоди загострення діареї призначають ферментні препарати: креон 25 тис од. ліпази, пангрол 25 тис од. ліпази, панзинорм 20 тис од. ліпази, мезим-форте. Як правило, ферментні препарати призначаються по 1 пігулці 3 рази на добу під час їжі короткими курсами на 2 тижні. Проте при деяких захворюваннях тонкої кишки (глютенова ентеропатія, синдром короткої тонкої кишки) потрібні тривалі повторні курси застосування ферментних препаратів.
Серед препаратів, що мають адсорбуючу дію, слід відзначити смекту. Смекта містить діоктаедричний смектит — речовину природного походження, що має виражені адсорбуючі властивості і протективну дію на слизову оболонку кишківника. Будучи стабілізатором слизового бар’єра і маючи обволікаючі властивості, смекта захищає слизову оболонку від токсинів і мікроорганізмів. Призначається по 3 г (1 пакетик) 3 рази на добу за 15–20 хвилин до їжі у вигляді бовтанки (вміст пакетика розчиняють у 50 мл води). Враховуючи виражені адсорбуючі властивості препарату, смекту слід приймати окремо від інших ліків.
Ентеросорбенти IV покоління представлені на фармакологічному ринку України препаратом атоксил. Він має виражений сорбційний ефект, дезінтоксикаційну, бактеріостатичну, протимікробну та антиалергічну дію. Діюча речовина атоксилу — діоксид кремнію. Препарат адсорбує з ШКТ як харчові, так і бактеріальні алергени, токсичні речовини, ендотоксини мікроорганізмів, які утворюються в ході процесів гниття в кишківнику білків, надмірну кількість метаболітів, продукти незавершеного метаболізму. Адсорбуючи на своїй поверхні вказані речовини, атоксил виводить їх з організму. Маючи високу дисперсність сорбційної поверхні, атоксил виявляє високу швидкість процесів адсорбції. За рахунок концентраційних і осмотичних градієнтів препарат сприяє транспортуванню токсичних речовин (включаючи аміни, середні молекули, олігопептиди) з тканин, лімфи і крові у травний канал для їх подальшого виведення з організму. Препарат призначається по 1–2 пакетика-саше на добу, його слід розчинити в 100–150 мл чистої питної води. Приготовану суспензію рекомендується приймати за одну годину до прийому інших лікарських засобів або їжі. Рекомендоване добове дозування препарату — 12 грамів. У разі потреби дозу можна збільшити до 24 грамів в добу.
Для лікування діареї широко застосовують лопераміду гідрохлорид, який знижує тонус і моторику кишківника, ймовірно — внаслідок зв’язування з рецепторами опіатів. На відміну від інших опіоїдів, лоперамід не виявляє центральних опіатоподібних ефектів, включаючи блокаду тонкокишечної пропульсії. Антидіарейна дія препарату реалізується через μ-рецептори опіатів ентеринової системи. Є докази, що безпосередня взаємодія з тонкокишечними рецепторами опіатів змінює функцію епітеліоцитів, зменшуючи секрецію і покращуючи всмоктування [5].
Нині ведеться пошук препаратів, що впливають на процеси всмоктування і секреції в кишківнику. Такі властивості має соматостатин. Цей гормон збільшує швидкість всмоктування води і електролітів, знижує концентрацію вазоактивних пептидів кишківника в крові і зменшує частоту дефекації, масу випорожнень. Октреотид — синтетичний аналог соматостатину — може з успіхом застосовуватися при тяжкій формі секреторної і осмотичної діареї різного ґенезу, його призначають по 100 мкг підшкірно 3 рази на добу.
Метою патогенетичної терапії ХД є відновлення нормальної функції жовчовивідних шляхів і усунення впливу детергентів ЖК на слизову оболонку кишківника у міжтравний період. Для поліпшення функції жовчовивідних шляхів рекомендується призначати жовчогінні препарати, наприклад, гепабене, хофітол, холоплант. Як свідчать результати досліджень, алкалоїд кумарин, який входить до складу гепабене, усуває спазми жовчного міхура і жовчних проток, полегшуючи тим самим вступ жовчі в дванадцятипалу кишку. Присутність у препараті гепатопротектора силімарину сприяє поліпшенню функції гепатоцитів, отже — підвищенню якості жовчі. Силімарин зв’язує вільні радикали і токсичні речовини у тканині печінки; має антиоксидантний, мембраностабілізуючий і цитопротективний ефект, стимулює синтез білка, сприяє регенерації гепатоцитів [3].
З метою уловлювання ЖК в міжтравний період рекомендується призначати адсорбенти (атоксил, смекта, ентеросгель, сорбогель). Основними властивостями ентеросорбентів є здатність до зв’язування токсичних продуктів, нормалізації моторики, зміцнення захисної функції кишкового слизового бар’єра.
Хворим на ХД можуть бути показані також лікарські засоби, що використовуються при інших типах діареї. Так, при появі симптомів надмірного бактерійного зростання в тонкій кишці призначають антибактеріальні засоби протягом 5–7 днів, потім — пробіотики (лактіале, ентерожерміна, лаціум, нормагут, біо-гая та ін.) впродовж місяця. Хворим після резекції тонкої кишки показаний октреотид. Будучи синтетичним аналогом соматостатину, цей препарат гальмує секрецію води і електролітів у просвіт кишки і зменшує водну діарею. Октреотид призначають по 100 мкг 3 рази на добу до вщухання діареї. Застосування такої комплексної терапії сприяє припиненню ХД протягом 1–2 тижнів.
Таким чином, діарейний синдром становить нині актуальну медичну проблему, оскільки є провідним при багатьох захворюваннях ШКТ. Застосування широкого арсеналу антидіарейних препаратів з урахуванням механізмів розвитку діареї дозволяє адекватно і ефективно впливати на патологічні процеси в кишківнику пацієнта. Проблеми купірування діареї у багатьох випадках можуть бути успішно вирішені при раціональному і адекватному використанні лікарських засобів, що дозволить поліпшити якість життя пацієнтів і зробити їх життя комфортним.

Список літератури

Крумс Л.М., Парфенов А.И., Губина А.В. и др. Хологеннаяная диарея – вариант постхолецистэктомического синдрома // Терапевт. архів. – 2013. – Т. 85, №2. – С. 32–35. Парфенов А.И. Хвороби ілеоцекальної ділянки. – М.: Анахарсис, 2005. – 280 с. Парфенов А.И., Крумс Л.М. и др. Хологенная диарея // Терапевт. архів. – 2008. – Т. 80, №2. – С. 33–38. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. – С. 413. Binder H.J. Causes of Chronic Diarrhea // NEJM. – 2006. – Vol. 355. – P. 236–239. Farthing M.J. Diarrhoea: a significant world wide problem // Int. J. Antimicrob. Agents. – 2000. – Vol. 14. – P. 65–69.
Поділитися з друзями: