Доцільність використання препарату Реместип у клінічній практиці шлунково-кишкових кровотеч

М.І. Тутченко 1, Д.В. Рудик 1, Н.І. Іскра 2, В.П. Бабій 2, О.О. Немчіна 3
Шлунково-кишкові кровотечі (ШКК) на сьогодні залишаються однією з актуальних проблем сучасної хірургії, що підкреслює висока захворюваність. Так, середнє число госпіталізацій з приводу кровотеч становить 1 на 1000 населення [2]. Найбільш частими причинами кровотеч у просвіт шлунково-кишкового тракту (ШКТ) є виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) — 56,8%, гострі ерозії та виразки — 8,7%, геморой — 7,8%, злоякісні та доброякісні пухлини ШКТ — 6,8%, синдром портальної гіпертензії — 6,5% [2].
Залежно від джерела розрізняють артеріальні, венозні, капілярні та паренхіматозні кровотечі. Так, до 90% випадків виразкових кровотеч — артеріальні [2]. Виразкові кровотечі за своєю інтенсивністю можуть бути профузними (під профузною кровотечею розуміють одночасне швидке надходження в просвіт ШКТ значної кількості крові — 1 літр та більше, що супроводжується розвитком геморагічного шоку). Особливе місце в структурі ШКК займають кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка (ВРВСШ) у хворих з синдромом портальної гіпертензії, що є однією з основних причин смерті серед хворих на цироз печінки [3]. Кровотечі з ВРВСШ часто носять профузний характер, рецидивують та починаються на фоні значних системних порушень: зниження функціонального резерву печінки, асциту, паренхіматозної жовтяниці, гіпопротеїнемії, коагулопатичних порушень. Так, летальність від першого епізоду кровотечі з ВРВСШ, за даними різних авторів, коливається від 15 до 84% та залежить від стадії печінкової недостатності [1, 4, 5, 9]. У 35–60% хворих кровотечі рецидивують ще до виписки з лікарні протягом перших 6 тижнів, в подальшому у 50–75% хворих спостерігають рецидив кровотечі (РК) протягом 1–2 років [4, 6, 7]; при цьому повторна крововтрата, аміачна інтоксикація, ішемія печінки призводять до прогресування печінкової недостатності, а летальність збільшується до 80–90% [2]. До третього епізоду кровотечі хворі доживають рідко, і в більшості випадків така кровотеча буває останньою, помирають майже 100% хворих [2]. Таким чином, висока летальність спонукає лікарів шукати можливості зупинити кровотечу якнайшвидше, що стає пріоритетним завданням невідкладної хірургії.
У жовтні 2009 року в Україні з’явився фармакологічний препарат прямої вазоконстрикторної дії, показаний для зупинки гострої кровотечі, — Реместип (терліпресин). Реместип — це тривало діючий синтетичний аналог гормону лізин-вазопресину, який стимулює V1 та V1а вазопресинові рецептори внутрішніх органів, викликаючи судинний спазм. Механізм зупинки кровотечі пов’язаний зі спланхнічною вазоконстрикцією та зменшенням притоку крові у вісцеральний басейн при незначному впливі на системну гемоциркуляцію, що значно знижує кількість ймовірних побічних ефектів і дозволяє використовувати цей препарат у хворих з супутньою кардіологічною патологією. Крім того, бажаним ефектом Реместипу є зниження портального тиску, що вкрай необхідно для зупинки кровотечі у хворих з портальною гіпертензією.
У 2010 році F. Bdair та співавтори опублікували в Кохрейнівській бібліотеці дані мета-аналізу ефективності терліпресину в терапії кровотеч з ВРВСШ. В огляд було включено 20 клінічних досліджень (1609 хворих). Аналізуючи отримані результати, автори дійшли до висновку, що з усіх існуючих вазоактивних препаратів терліпресин є найбільш ефективним і може бути препаратом вибору для лікування гострої кровотечі, оскільки його призначення зменшує ризик летальних наслідків на 34%.
Отже, питання вибору оптимального фармакологічного засобу, за допомогою якого можна швидко досягти гемостазу у пацієнтів з кровотечею, є дуже важливим, а у хворих з кровотечею портального ґенезу — має вирішальне значення, яке впливає на прогноз захворювання.
Метою дослідження була оцінка ефективності препарату Реместип при гострих ШКК.

Матеріали та методи дослідження

Авторами було проаналізовано результати застосування препарату Реместип у 27 хворих, госпіталізованих в ургентному порядку з приводу кровотечі в просвіт ШКТ. Так, у 12 хворих осередком кровотечі були виразки ДПК (n=8) та шлунка (n=4), у 10 хворих причиною кровотечі були ВРВСШ, у 3 хворих — ерозійний гастрит, в 1 хворого — синдром Меллорі–Вейса, в 1 хворого осередком профузної кровотечі була аденокарцинома шлунка. Домінантним клінічним симптомом при госпіталізації у хворих була кровотеча, яка проявлялася блюванням свіжою кров’ю зі згустками, що було виявлено у 16 (59,3%) хворих, «кавовою гущею» — у 11 (40,7%). З геморагічним шоком різного ступеня тяжкості поступило 16 (59,3%) пацієнтів. Рівень гемоглобіну (Hb) менше 70 г/л виявлено у 16 (59,3%), гематокрит (Ht) нижче 30% спостерігався у 21 (77,8%) хворих. Вік пацієнтів коливався від 16 до 70 років (48±12,8 року), що надає цій проблемі соціально-економічного значення.
Залежно від крововтрати та стану центральної гемодинаміки всі лікувальні заходи, спрямовані на досягнення гемостазу, автори умовно розподілили на такі етапи.
І. Зупинка кровотечі та стабілізація центральної гемодинаміки.
ІІ. Попередження виникнення рецидиву кровотеч.
IІІ. Проведення патогенетичного лікування.
Так, 16 хворим з наявністю геморагічного шоку та ознаками кровотечі, що продовжується, з метою досягнення гемостазу лікування починали з внутрішньовенного (в/в) струменевого введення Реместипу. Дозування залежало від анамнезу і передбачало введення 0,6 мг для хворих з виразковим анамнезом та 1 мг — хворим на цироз печінки. Якщо причина кровотечі була невідомою — починали з дози 0,4–0,6 мг Реместипу, який вводили болюсно. В подальшому дозу коригували залежно від даних ФЕГДС та верифікації джерела кровотечі, що є золотим стандартом діагностики ШКК.
Таким чином, відповідно до І етапу лікування та залежно від патогенетичного чинника, який призвів до виникнення кровотечі, рекомендовані такі дози вазоконстрикторів:
• виразкові та інші кровотечі в просвіт ШКТ (окрім кровотеч з ВРВСШ): Реместип (терліпресин) в/в болюсно по 0,4–0,6 мг (2–3 ампули) одноразово;
• кровотечі з ВРВСШ: Реместип (терліпресин) в/в болюсно по 1,0 мг або шляхом в/в інфузії краплинно 2 мг кожні 4–6 годин протягом 3–5 діб.
Відповідно до ІІ лікувального етапу (профілактика РК) необхідність призначення Реместипу впродовж кількох діб у хворих з кровотечею портального ґенезу пояснюється тим, що в ранній постгеморагічний період, на етапі стабілізації гемодинаміки, виникає підвищення портального тиску (внаслідок масивної інфузійної терапії), чим пояснюється висока ймовірність розвитку раннього рецидиву кровотечі (найбільш часто — в перші 72 години від першого епізоду кровотечі).
Замісна терапія компонентами крові, потреба в якій часто виникає у хворих з ШКК, має свої особливості. Якщо у хворих з кровотечею виразкового ґенезу та іншими осередками кровотеч при нормальному функціональному стані печінки особливих загроз після гемотрансфузії не виникає, проведення замісної терапії великими дозами алогенної крові у хворих на цироз печінки в стадії суб- та декомпенсації, окрім розвитку синдрому «масивних трансфузій», часто призводить до зриву функціональної спроможності печінки з розвитком гострої печінкової або печінково-ниркової недостатності, що є основною причиною смерті у хворих цієї категорії.
Досвід авторів свідчить про те, що при адекватній терапії кровозамінниками при зниженні Hb до 50 г/л немає потреби в проведенні гемотрансфузії. При подальшому зниженні показників Hb та Ht корекція анемії та гіпоксії досягається переливанням еритроцитарної маси з переважним використанням відмитих еритроцитів.
Серед інших заходів, спрямованих на корекцію гіпоксії в постгеморагічний період, використовувалась оксигенотерапія, доцільність якої полягає в тому, що кисень переноситься не лише еритроцитами, а й додатково розчиняється в плазмі.
Після зупинки кровотечі та стабілізації вітальних показників доцільним є призначення інгібіторів фібринолізу, до яких відноситься транексамова та амінокапронова кислоти.
Транексамову кислоту призначають в/в по 10 мг/кг в ізотонічному розчині NaCl або глюкози 3 рази на добу в/в. Амінокапронову кислоту 5% — по 100–200 мл на добу. Оптимальна тривалість терапії становить 2–3 доби.
З метою корекції коагуляційних порушень у хворих на цироз печінки, у яких внаслідок гепатодепресії та зниження синтетичної функції печінки спостерігався дефіцит факторів згортання крові, вводили свіжозаморожену плазму по 400–600 мл на добу.
Серед інших гемостатиків у комплексному лікування хворих з кровотечею призначали етамзилат та вікасол. Етамзилат 12,5% по 2–4 мл в/в або внутрішньом’язово (в/м) кожні 6 годин; вікасол 1% — 2 мл, 2 рази на добу.
ІІІ етап лікувальної тактики — патогенетичний. Після зупинки кровотечі та стабілізації загального стану пацієнтів 9 хворих з хронічними захворюваннями печінки (7 хворих на цироз печінки та 2 — на фіброз печінки) з наявністю кровотечі з ВРВСШ та 2 хворих зі злоякісними новоутвореннями були прооперовані. Обсяг оперативного лікування для хворих на цироз печінки передбачав лапароскопічно-асистовану редукцію селезінкового кровотоку та порто-азигальне роз’єднання з транссекцією стравоходу. Ще двом хворим з фіброзом печінки були накладені сплено-ренальні анастомози в комбінації з порто-азигальним роз’єднанням. Двом хворим було виконано спленектомію з накладанням дистального сплено-ренального анастомозу. Хворим із аденокарциномами було виконано, відповідно, резекцію 2/3 шлунка та гастректомію з D2 лімфодисекцією.
Особливістю операцій у хворих з наявністю хронічних захворювань печінки є наявність великої кількості обхідних анастомозів у черевній порожнині та наявність у переважної більшості хворих коагулопатичних порушень (гіпокоагуляція), що є частою причиною виникнення інтраопераційної (іноді дифузної) кровотечі, яка погано контролюється. Так, під час оперативного втручання кровотечі виникли у 3 хворих: у 2 хворих, яким проводилася спленектомія, та у 1 хворого — при лапароскопічному виділенні селезінкової артерії (з метою редукції селезінкового кровотоку). Зважаючи на те, що фармакологічний гемостатичний ефект Реместипу (терліпресину) — неспецифічний і пов’язаний із вазоконстрикцією всього спланхнічного судинного басейну (спазм артеріол, вен та венул вісцеральних органів), цей препарат було застосовано для зупинки інтраопераційних кровотеч. Реместип вводили по 0,6 мг болюсно, що допомогло більш швидко та ефективно досягти гемостазу хірургічними заходами. Кровотечі у всіх 3 хворих було зупинено. Потреби у переливанні компонентів крові у випадках інтраопераційних кровотеч не виникало.
У хворих з виразкою шлунка, ДПК патогенетична противиразкова терапія передбачала введення блокаторів протонної помпи: пантопразол (Контролок) — по 40 мг 2 рази на добу в/в; омепразол (Омез) — по 40 мг 1–2 рази на добу в/в; Лосек — 20 мг 1 раз на добу в/в, а також проведення антихелікобактерної терапії та корекції анемії шляхом призначення препаратів заліза.

Висновки

1. Реместип (терліпресин) має швидкий ефект досягнення гемостазу, який розвивається практично «на кінці голки» і триває протягом 4 та більше годин після першої внутрішньовенної струменевої ін’єкції, що робить доцільним використання Реместипу для зупинки будь-якої активної кровотечі в просвіт ШКТ на ранньому госпітальному етапі (у приймальному відділенні, протишоковій палаті, ендоскопічному відділенні або у відділенні реанімації та інтенсивної терапії).
2. Використання Реместипу у хворих з синдромом портальної гіпертензії та кровотечею з ВРВСШ дозволяє не тільки зупинити активну кровотечу, а й знизити портальний тиск, що є патогенетично обґрунтованою профілактикою раннього рецидиву кровотечі. Це дозволяє стабілізувати вітальні показники хворого та вирішити подальшу тактику ведення хворого, яка може передбачати оперативне, ендоскопічне, ендоваскулярне або консервативне лікування.
3. Зниження кровообігу в паренхімі внутрішніх органів, що відбувається внаслідок вазоконстрикторної дії терліпресину, доцільно використовувати при виникненні інтраопераційних кровотеч, що допомагає досягти гемостазу хірургічними заходами. Використання комбінованого — фармакологічного (Реместип) та хірургічного — засобу досягнення гемостазу в умовах інтраопераційної кровотечі є особливо актуальним у хворих з коагулопатичними розладами.

Література

Бойко В.В., Никишаев В.И., Русин В.И. Портальная гипертензия и ее осложнения. – Харьков, 2008. – C. 17–330. Тутченко М.І., Денисенко В.М., Світличний Е.В. та ін. Актуальні питання абдомінальної хірургії: Курс лекцій. – К., 2005. – 207 c. Рудик Д.В. Мініінвазивна корекція ускладнень синдрому портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки: Автореф. дис. … к. мед. наук. – К., 2012. – 20 с. Augustin S., Muntaner L., Altamirano J.T. et al. Predicting early mortality after acute variceal hemorrhage based on classification and regression tree analysis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol. 7. – Р. 1347–1354. Augustin S., Gonzalez A., Genesca J. Acute esophageal variceal bleeding: Current strategies and new perspectives // World J. Hepatol. – 2010. – Vol. 2(7). – Р. 261–274. Cat T.B., Liu-De Ryke X. Medical management of variceal hemorrhage // Crit. Care Nurs. Clin. North Am. – 2010. – Vol. 22 (3). – Р. 381–393. Jiang X.Y., Zhao S.Y., Luo H. et al. Laparoscopic and open splenectomy and azygoportal disconnection for portal hypertention // World J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 15 (27). – Р. 3421–3435. Loannou G., Doust J., Rockey D.C. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage // The Cochrane Library. – 2003. – Issue 3. – Oxford: Update Software. Zhang J.Y., Kuai J.H., Jia J.D. et al. The effect of portal hypertension on prognosis in patients with decompensated liver cirrhosis // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. – 2009. – Vol. 17 (4). – Р. 263–265.

***


1 Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ;
2 Київська клінічна міська лікарня швидкої медичної допомоги;
3 ННЦ «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ.

Поділитися з друзями: