Розділи: Аналгезії |

Післяопераційний біль: шляхи подолання

А.І. Зозуля, І.С. Зозуля Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ
Незадовільна ефективність знеболення в післяопераційний період залишається однією з найбільш актуальних проблем у медицині. Незважаючи на широкий вибір медикаментозного і немедикаментозного знеболення, 33–75% пацієнтів скаржаться на середній та сильний біль (Ferrante F.M., Vade Bonconer T.R., 1998).
Хірургічний стрес і післяопераційний біль підсилюють навантаження на всі життєво важливі системи організму. Напруга функцій цих систем, в першу чергу — кровообігу і дихання, проявляється підвищенням артеріального тиску. До інших клінічних проявів, які зумовлює біль у ранній післяопераційний період, відносяться: зниження рухової активності, неможливість пацієнта відкашлювати харкотиння і глибоко дихати, депресія. Оперативні втручання можуть приводити до вентиляційно-перфузійних порушень і альвеолярно-артеріального градієнта по О2 у хворих при ефективному і неефективному знеболенні. Неефективне знеболення в найближчу добу післяопераційного періоду може бути однією з причин формування в майбутньому хронічного болю, який може зберігатись у пацієнтів протягом тривалого часу.
Для лікування болю в післяопераційний період основною групою лікувальних середників залишаються опіоїдні анальгетики, які призначають 60% хворих. Проте при вираженому больовому синдромі виникає потреба введення опіоїдів у дозах, які перевищують стандартно рекомендовані (Лебедева Р.Н., Нікода В.В., 1998). Відомо, що тактика збільшення дози опіоїдних анальгетиків призводить до росту частоти побічних реакцій: вираженої седації, пригнічення дихання, нудоти, блювоти, парезу кишківника, дисфункції жовчо- і сечовидільної систем, галюцинацій. З метою зменшити побічні ефекти лікар зменшує дозу опіоїдів, що супроводжується неадекватним знеболенням.
Враховуючи вищевикладене, клініцисти призначають додатково препарати інших лікарських груп, які здатні підсилювати знеболюючий ефект опіоїдів. Важливим аспектом при цьому є можливість зменшувати дозу опіоїдів.
Наші дані та дані інших авторів (Burus J.W., 1991; Kehler H., Mather L.E., 1992; Merry, 1992; Pertunen K. et al., 1992: Parker R.K. et al., 1994) показали хороший ефект знеболення при комбінації опіоїдів і нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). У відділеннях інтенсивної терапії до недавнього часу НПЗП застосовували рідко, головним чином — при слабкому і середньої інтенсивності больовому синдромі.
На практиці використовують такі НПЗП: кеторолак, кетопрофен, лорноксикам, які виділяються своєю анальгетичною активністю, що дозволяє застосовувати їх нарівні з опіоїдами при гострому болі. Порівняно з опіоїдами вони мають мінімальний вплив на стан системи кровообігу і дихання, на моторику шлунково-кишкового тракту, тонус сфінктерів, характеризуються відсутністю наркотичної дії.
Наші дані показали, що застосування НПЗП на 30–50% зменшує потребу в опіоїдних анальгетиках у пацієнтів з гострим болем. Причому знеболення слід починати з призначення НПЗП (у разі відсутності протипоказань) в ролі «базисних» анальгетиків. НПЗП мають відповідати таким вимогам: наявність знеболюючого ефекту, можливість внутрішньовенного введення, швидке досягнення максимальної концентрації в плазмі крові, швидкий початок дії, відносна нешкідливість, добра переносимість, мінімальна взаємодія з іншими лікарськими середниками.
Нестероїдні протизапальні препарати далеко не небезпечні і можуть викликати побічні явища. Протипоказаннями до їх призначення є: підвищена чутливість і алергічні реакції (набряк Квінке, алергічний риніт) на аспірин, геморагічні діатези, порушення згортальної системи крові, кровотечі в післяопераційний період, активна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, помірне або тяжке порушення функції печінки і нирок, виражена гіповолемія, вагітність, гостре порушення мозкового кровообігу.
Одним із нових представників групи НПЗП є ксефокам (лорноксикам), який належить до групи оксикамів з короткою тривалістю дії.
Результати лабораторно-експериментальних досліджень (McCormack K., 1994) показали його виражену знеболюючу і протизапальну дію.
Встановлено, що ксефокам значно ефективніший за піроксикам, теноксикам, ендометацин і диклофенак.
Механізм дії ксефокаму зумовлений пригніченням синтезу простагландинів шляхом неселективного інгібування активності циклогеназ 1 і 2. На відміну від інших НПЗП, ксекофам не впливає на активність 5-ліпоксигенази, не пригнічує синтез лейкотрієна з арахідонової кислоти.
Наші дослідження (на 150 хворих, оперованих з приводу спінальної патології, пухлин головного мозку тощо) та дослідження інших авторів при травмі та оперативних втручаннях (Freusel W., Kursten F.W., 1995; Ilias W., Jansen M., 1996; Rosenow D.F., van Krieken I., Stolke D., et al., 1996) показали, що застосування протягом перших післяопераційних діб ксефокаму і морфіну методом контрольованої пацієнтом аналгезії демонструє майже однакову їх дію з доброю переносимістю.
Ми призначали ксефокам за двома схемами. Початкова доза при сильному болі — 8 або 16 мг, підтримуюча — 16 мг (0,2 мг/кг). До початку лікування пацієнти отримували промедол. Термін проведення знеболення ксифокамом у визначеній добовій дозі за наявності больового синдрому середньої або сильної інтенсивності становив 3–6 діб. Якщо пацієнт отримував промедол та ксефокам, останній вводили в режимі «за вимогою» тільки болюсно (3 мг).
За другою схемою ксефокам вводили пацієнтам внутрішньовенно у вигляді постійної інфузії в дозі 1 мг/год протягом 2 діб. При сильному больовому синдромі перед початком постійної інфузії вводили початкову дозу 8 мг. При недостатньому знеболенні за допомогою інфузійної терапії призначали промедол 20 мг (підшкірно).
Максимальне зниження інтенсивності больового синдрому після внутрішньовенної ін’єкції ксефокаму зареєстровано нами до кінця 2-ї години.
Слід зазначити, що необхідність у додатковому введенні анальгетиків (опіоїдів) у першу добу при знеболенні ксефокамом за стандартною схемою зареєстровано у 90% хворих.
Таким чином, застосування ксефокаму в наведених вище дозах дозволяє якщо не відмовитися від опіоїдів, то значно скоротити необхідність у їх призначенні. Скорочення введення опіоїдів знижує частоту, зменшує тяжкість небажаних проявів, що спостерігаються при знеболенні в ранній післяопераційний період.

Висновок

Ксефокам є ефективним анальгетичним НПЗП, який забезпечує адекватне знеболення у 85% пацієнтів у ранній післяопераційний період. Ксефокам в ін’єкційній формі (16–24 мг на добу), за відсутності протипоказань, може застосовуватися для лікування помірного і сильного болю у пацієнтів у ранній післяопераційний період і скоротити необхідність введення опіоїдних анальгетиків.

Література

Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. – М.: АИРАРТ, 1998. – 184 с. Burus J.W., Aitken H.A., Bulligham R.E. et al. Double blind comparison of the morphine sparing effects of the morphine sparing effects jf contnuons and inermitten i.m. administration of ketorolac // Br. J. Anaesth. – 1991. – Vol. 67. – P. 235. Ferrante F.M., vade Boncones T.R. Послеоперационная боль. – М.: Медицина, 1998. – 620 c. Ilias W., Jansen M. Pain Control alter hysterectomy: an observer – blind, randomized trial of lornoxicam versus tramadol // Br. J. Cein. Pract. – 1996. – Vol. 20. – P. 197–202. Kehlet H., Mather L.F. (eds). The value of NSAID in the management of postoperative pain // Drugs. – 1992. – Vol. 44, Suppl. 5. – P. 1–63. Rosenov D.E., van Krieker J., Stolke D. et al. Intravenous administration of lornoxikam, a new NSAID, and pethidine for postoperative pain: a placebo Controlled comparison // Clin. Drug. Invest. – 1996. – Vol. 11. – P. 11–19.
Поділитися з друзями: