Невідкладні стани при цукровому діабеті.

О.А. Галушко Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Частина четверта: лактатацидемічна кома

В попередніх номерах журналу ми висвітлили особливості розвитку, перебігу, клінічної картини, діагностики та лікування діабетичної та гіперосмолярної коми. В попередньому номері ми звернули увагу читача на гіпоглікемічну кому, а в цьому номері часопису зупинимося на питанні лактатацидемічної коми.
Незважаючи на те, що останні два стани дуже відрізняються за клінікою, перебігом і результатами лікування, їх об’єднує одне — цим ускладненням цукрового діабету (ЦД) приділяється невиправдано мало уваги в підготовці лікарів загального профілю та спеціалістів з інтенсивної терапії. Такий підхід пояснюється розхожим уявленням про те, що гіпоглікемічна кома діагностується просто, а лікується — ще простіше; лактатацидоз — зустрічається вкрай рідко. Нижче ми спробуємо показати, що такий підхід не може розглядатися як раціональний, а лактатацидоз потребує своєчасної, точної та адекватної терапії.
Лактатацидоз (синоніми: гіперлактатацидемічна кома, лактатацидотична кома, молочнокисла кома) — неспецифічний синдром, що розвивається при низці тяжких патологічних станів (у тому числі, при ЦД), коли утворюються умови для підвищеного утворення та накопичення в крові та тканинах надлишку молочної кислоти та пов’язаного з цим глибокого ацидозу.
Лактатацидемічна кома асоціюється з найбільшою частотою летальних наслідків — смертність може сягати 80% [1]. Стан лактатацидозу (ЛА) констатується при підвищенні рівня молочної кислоти в плазмі крові вище 5 ммоль/л та зниженні pH артеріальної крові нижче 7,2. Лактатацидемічна кома не є специфічним гострим ускладненням ЦД та може розвиватися при ряді станів, за яких відзначаються прояви аноксії та шоку, отже — виникають передумови для підвищеного утворення та накопичення молочної кислоти в крові та тканинах. Серед таких станів варто відзначити інфаркт міокарда, захворювання нирок, лейкемію, отруєння чадним газом, феохромоцитому, ферментативні розлади тощо. Провокувати розвиток лактатацидозу можуть серцева, легенева, ниркова недостатність, захворювання печінки з порушенням її функції, шок, крововтрата, сепсис, лейкози, хронічний алкоголізм, синдром тривалого здавлення тощо [2]. Лактатацидоз може розвинутися при отруєннях саліцилатами, метиловим спиртом, після парентерального введення фруктози. Особливий тип лактатацидозу описано у хворих з пухлинами за рахунок надмірного метаболізму з високою продукцією лактату, а також за рахунок порушення системного метаболізму у хворих з пригніченням кісткового мозку внаслідок хіміотерапії [3]. Серед причин лактатацидозу називають також дефіцит тіаміну, судоми, печінкову недостатність та напади бронхіальної астми. До ЛА різного ступеня вираженості може призводити вживання деяких медичних препаратів: парацетамолу, метформіну, пропофолу, нітропрусиду натрію тощо [4].

Патогенез

У здорових людей співвідношення молочної та піровиноградної кислот у сироватці крові становить приблизно 10:1. При гіпоксії активується анаеробний гліколіз, утворюється надлишок молочної кислоти. До того ж, при нестачі інсуліну зменшується активність піруватдегідрогенази, внаслідок чого піруват не переходить в ацетил-КоА, а перетворюється на лактат (рисунок). Крім того, гіпоксія гальмує ресинтез у печінці лактату в глікоген.

nevidkladnist1.jpg

Таким чином, співвідношення лактат/піруват зсувається в бік лактату. Особливо небезпечним таке порушення метаболізму є у хворих, що приймають бігуаніди. Раніше відзначалися випадки ЛА у хворих, що отримували терапію фенформіном і меншою мірою — буформіном. Однак при застосуванні сучасного препарату з групи бігуанідів — метформіну — це ускладнення виявляється вкрай рідко [5]. На фоні прийому фенформіну може розвиватися блокада утилізації лактату печінкою та м’язами, що призводить до розвитку гіперлактатацидемії та тяжкого метаболічного ацидозу. Крім того, до розвитку ЛА у хворих, що приймають бігуаніди, може призвести виражена гіпоксія тканин, пов’язана з серцевою недостатністю, ураженням печінки, хронічними запальними процесами легень тощо.
Можливо, саме цим пояснюється та обставина, що половина випадків тяжкого лактатацидозу припадає на хворих із ЦД [3].

Клінічна картина

Гіперлактатацидемічна кома хоча й виникає нечасто, однак є вкрай тяжким станом з високим рівнем летальності (від 50 до 90%). При ЦД зустрічається переважно у осіб похилого віку, що страждають на тяжкі захворювання серця, легень, печінки, нирок [3].
Кома розвивається швидко, протягом кількох годин. Передвісники, як правило, відсутні або не характерні. Хворі скаржаться на біль у м’язах, біль за грудниною, диспепсичні явища, прискорення дихання, апатію, сонливість чи навпаки — безсоння. Часто на фоні тяжкого загального стану цих хворих, зумовленого наявною у них супутньою патологією, вказані симптоми залишаються непоміченими.
Слідом за цими «малими» ознаками швидко наростають прояви серцево-судинної недостатності, зумовленої тяжким ацидозом, на фоні якого відбуваються зміни скоротливої здатності міокарда. Стан хворих прогресивно погіршується. Розвиваються брадикардія та брадиаритмія (рідше — тахікардія), гіпотензія, колапс. Виникають ознаки гіпоксії мозку, що призводить до порушення свідомості. У багатьох хворих спостерігається поліморфна неврологічна симптоматика — від арефлексії до спастичних парезів та гіперкінезів.
У зв’язку з тим, що лактатацидоз розвивається швидко — протягом кількох годин — зовнішні ознаки дегідратації (сухість шкіри, слизової оболонки, язика) можуть бути не виражені, вони не так характерні, як при діабетичному кетоацидозі.
Незважаючи на відсутність запаху ацетону в повітрі, що видихає пацієнт (кетонемії зазвичай немає), у хворого з молочнокислим ацидозом часто спостерігається дихання Куссмауля.
По мірі наростання ацидозу може з’являтися біль у животі, посилюється нудота та блювання. Як наслідок гіпотензії часто розвивається олігурія, в тяжких випадках — анурія.
На фоні такої тяжкої та різнобарвної клінічної картини виникає та прогресує синдром дисеменованого внутрішньосудинного згортання крові. Часто зустрічаються внутрішньосудинні тромбози з геморагічними некрозами пальців рук та ніг.
Рівень глікемії може значно варіювати, а у деяких пацієнтів відзначається гіпоглікемія.

Діагностика

Оскільки симптоми ЛА неспецифічні, діагноз ЛА коми має бути запідозрений у хворого на ЦД з гіпотензією або в стані шоку у випадку, коли вираженість ацидозу не відповідає ступеню кетозу.
Кінцевий діагноз виставляють на основі визначення вмісту молочної кислоти в крові, який при нормі 0,4–1,4 ммоль/л часто досягає рівня в кілька разів вищого (більше 5 ммоль/л) при зниженні рН артеріальної крові нижче 7,2. Рівень глікемії нерізко підвищений або нормальний. При цьому співвідношення лактат/піруват різко зсувається в бік лактату. При дослідженні сечі виявляють глюкозурію та відсутність ацетону.
Гіперлактатацидемічну кому слід диференціювати з іншими формами метаболічного ацидозу, що можуть бути наслідком гіперхлоремії, отруєння оцтовою кислотою, саліцилатами, метанолом, етиленгліколем. Діагностиці допомагають анамнез, опитування рідних, вирішальне значення має визначення підвищеного рівня молочної кислоти в крові.

Лікування

На даний момент не існує ефективних методів терапії лактатацидемічної коми. Першочергове значення в терапії лактатацидозу мають заходи з усунення ацидозу. Паралельно проводиться корекція інших метаболічних розладів, усунення гіпотензії, корекція порушень мікроциркуляції, анемії, гіпоксії [5].
Інсулінотерапія не є основним методом лікування ЛА. Її проводять дуже малими дозами інсуліну (1–2 ОД/год) внутрішньовенно крапельно в поєднанні з інфузією 5% глюкози у зв’язку з невисокими рівнями глікемії. Корекцію дози проводять за загальними правилами лікування хворих у коматозних станах з щогодинним визначенням рівня глікемії.
Провідне місце в терапії ЛА посідає усунення ацидозу за допомогою внутрішньовенного крапельного введення бікарбонату натрію. Доза останнього може перевищувати 1000 ммоль (2 літри 4% розчину!) [3, 5]. Такі надвисокі дози соди можуть, в свою чергу, мати низку небажаних ефектів. Можливий розвиток гіпернатріємії, гіперосмолярності, посилення внутрішньоклітинного ацидозу, особливо в нейронах головного мозку (за рахунок швидкого надходження CO2 до спинномозкової рідини та всередину клітини) [7, 8].
Попередити зазначені ускладнення можна, якщо врахувати, що бікарбонат є не просто джерелом лужних еквівалентів, а невід’ємною частиною потужної буферної системи організму. Крім бікарбонату, її складовою частиною є вуглекислий газ. Співвідношення цих двох компонентів описано рівнянням Гендерсена–Гессельбаха (рН = 6,11 + log HCO3/рСО2) та визначає рівень рН. Перспективним, на нашу думку, виглядає використання буферованих розчинів натрію гідрокарбонату, таких як вітчизняний препарат сода-буфер. Він містить основні складові бікарбонатного буфера, а саме: гідрокарбонат натрію (NaHCO3) та вуглекислоту (CO2) у фізіологічному співвідношенні (20:1), що забезпечує підтримання показника pH на рівні 7,4. Внаслідок цього препарат є не просто розчином соди, а фізіологічним бікарбонатним буфером, тобто розчином, що дозволяє підтримувати постійний рівень рН середовища, уникаючи при цьому різких його коливань [6].
У тяжких випадках показаний перитонеальний діаліз або гемодіаліз.
Ефективність застосування інших терапевтичних засобів, таких як дихлорацетат (активатор піруватдегідрогенази) чи метиленовий синій, залишається недоведеною.

Література

Шлапак І.П., Галушко О.А. Цукровий діабет: погляд з позиції лікаря-анестезіолога. – К.: Книга-плюс, 2010. – 160 с. Ефимов А.С., Зуева Н.А., Тронько Н.Д., Скробонская Н.А. Малая энциклопедия врача-эндокринолога (книга 2). – К.: ООО «ДСГ Лтд», 2005. – 140 с. Ефимов А.С., Скробонская Н.А. Клиническая диабетология. – К.: Здоров’я, 1998. – 320 с. Марино Пол Л. Интенсивная терапія: пер. с англ. под общ. ред. А.П. Зильбера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с. Маньковский Б.Н. Коматозные состояния при сахарном диабете // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2006. – №1. – С. 28–31. Галушко О.А. Перший досвід застосування нового буферованого розчину натрію гідрокарбонату 4,2% («Сода-буфер») в лікуванні хворих з ускладненим перебігом цукрового діабету // Ліки України. – 2007. – Серпень. – С. 42–44. Руководство по интенсивной терапии / Под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера. – К.: Вища школа, 2004. – 582 с. Старостина Е.Г. Острая декомпенсация обмена веществ при сахарном диабете (лекция) // Проблемы эндокринологии. – 1998. – №6. – С. 32–39.
Поділитися з друзями: