Превентивні смерті як індикатор якості надання екстреної медичної допомоги постраждалим

В.О. Крилюк Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ
Наданню екстреної медичної допомоги травмованим у всіх країнах світу приділяється значна увага. Система допомоги травмованим визначається як організований підхід до гостро травмованих пацієнтів, який забезпечується персоналом, приміщеннями і обладнанням для оптимальної допомоги в ургентних умовах у межах певного географічного регіону [2, 5, 8]. Так, у США географічне розміщення травматологічних систем залежить від щільності населення, топографії та доступності ресурсів [14]. Подібний підхід застосовується і в інших країнах, де системи підходу до травматологічної допомоги вивчаються і/або використовуються. Таким чином, травматологічна система може бути послідовно побудована як загальноміська система в одній місцевості, регіональна система з численними округами чи областями — в іншій та загальнодержавна/загальнонаціональна система залежно від розміру та потреб населення. Багаторегіональні системи можуть існувати всередині держави або області та координуватися відповідним законодавчим наказом; вони також повинні підпорядковуватися загальнодержавній системі травматологічної допомоги, яка визначена West та співавторами [1, 6].
Концепція «превентивних смертей» як критерій оцінки надання екстреної медичної допомоги постраждалим вперше виникла у США в 1960 році. Було розроблено критерії та визначено рівень превентивних смертей серед травмованих (Preventable Death Rate — PDR) (Baker S. et al., 1974). Відповідно до вказаної концепції превентивні смерті визначаються як такі, що не повинні виникати при якісному наданні екстреної медичної допомоги [2].
Стимулом розвитку системи були дослідження Root і Christensen; Van Wagoner; Perry і McCellan, які призвели до широкого визнання жахливого стану екстреної допомоги та зрештою до опублікування у 1966 році доповіді Національної академії наук та Національної дослідницької ради під назвою «Випадкова смерть і непрацездатність: знехтувана хвороба сучасного суспільства» [20]. Ця доповідь була єдиним за все століття найбільш важливим стимулом до дії та безпосередньо чи опосередковано зумовила розробку сучасного стандарту травматологічної допомоги. Результатом цієї відвертої доповіді став розвиток і поширення систем травматологічної допомоги. Під час становлення інші автори підтримали результати цієї доповіді. В 1977 році Detmer і співавтори показали значні проблеми травматологічної допомоги Вісконсіна, а також пов’язаний з цим неприйнятний обсяг лікарняної допомоги у сільських регіонах і високою смертністю. В 1977 році Foley і колеги визначили показник смертності 26% від абдомінальних пошкоджень у Вермонті і назвали невиявлену та неліковану гіповолемію головним «кілером» [3, 17].
В 1979 році West і співавтори опублікували перше дослідження смертей від травми, які б можна було відвернути (превентивні смерті), за даними аутопсії. Ця важлива доповідь, яка описувала такі смерті у Каліфорнії, отримала ще більшу популярність, коли West продемонстрував вражаюче зменшення смертності з 73% без застосування системи до 9% — із застосуванням системи травматологічної допомоги. Деякі інші дослідження підтвердили дані West щодо смертності від травми, яку б можна було відвернути, і ще й досі інші автори вказують на зменшення смертності від травми при застосуванні травматологічної системи. Неймовірно, але показник превентивної смертності приблизно у 30% без системи травматологічної допомоги може бути зменшений приблизно до 5% при повному застосуванні травматологічної системи [4, 9, 21].
Окрім США впровадження системи екстреної медичної допомоги травмованим було запроваджено і в інших країнах. Так, у Німеччині в середині минулого століття розпочали розвивати загальнонаціональну травматологічну систему. В 1982 році Trunkey посилався на німецьку систему як на модель для наслідування її США. В 1988 році Королівська колегія хірургів Великобританії опублікувала «Доповідь про управління пацієнтами з тяжкими пошкодженнями». Ґрунтуючись на власних дослідженнях, вони показали, що понад 30% тяжко травмованих пацієнтів померло від причин, які б можна було б вилікувати [7, 22]. Подібні дані було отримано в Нідерландах у 1989 році, де показник смертності від причин, які можна було усунути, становив 25%. Крім того, зв’язок між кінцевими результатами і розміром лікарні доводився їхніми даними, коли показник превентивної смертності становив 48% у невеличких загальних лікарнях і 14% — у великих загальних шпиталях [10, 18]. Акцент на лікарні як на місці запобігання превентивним смертям було зроблено Mullins і співавторами у США і трохи раніше — у дослідженні аутопсій Cooper і колег в Австралії, де вони навели загальний показник превентивних смертей — 36%. Підтверджуючи висновки Detmer, зроблені у середині 1960-х років, Cooper зі співавторами показав статистичний зв’язок між кінцевим результатом і розміром лікарні зі збільшенням виживання у травматологічному центрі (20% превентивних смертей) порівняно з 62% превентивних смертей у невеличких регіональних лікарнях [3, 11, 16, 22].
Таким чином, відсоток превентивних смертей став певним критерієм визначення якості функціонування системи екстреної медичної допомоги, в тому числі у постраждалих з поєднаною травмою органів черевної порожнини.
Останні дослідження в цьому напрямку було проведено у Польщі. Так, Lasek J. та колеги провели дослідження, що охопило результати лікування протягом 20 років (1977–1996) та ґрунтувалося на аналізі 681 летального наслідку в результаті травми, середній рівень превентивних смертей становив 11,16%; в першій декаді аналізованого періоду (1977–1986) показник превентивних смертей становив 16,05%, у другій (1987–1996) — 10,09% (Lasek J. еt al., 1999; Jankowski Z. еt al., 2002). В дослідженнях інших польських дослідників у період з 1996 до 2010 рр. показник превентивних смертей становив 9,8% (Brongel L. еt al., 2011). Автори вказують, що цей показник може свідчити про покращення функціонування системи надання екстреної медичної допомоги постраждалим внаслідок травми [12, 13].
Для визначення превентивності смертей у постраждалих використовували класифікацію за результатами шкали Trauma Revised Injury Severity Score (TRISS). Вважається, що травма несумісна з життям в тому випадку, коли летальний наслідок виникає завжди, незважаючи на вчасну та якісну медичну допомогу, і при якій можливість виживання становить менше 25% (McDermott F.T. еt al., 2007; Rosenfeld J.V. еt al., 2009). Імовірність виживання в потенційно превентивних випадках смерті, які можна попередити шляхом негайного здійснення оптимальних діагностичних і лікувальних процедур, становить 25–75%. У випадку превентивних смертей, які не повинні виникати, імовірність виживання вище 75%. У випадках, коли клінічний стан потерпілого невідомий, вірогідність виживання може бути оцінена на основі шкал Injury Severity Score (ISS) або New Injury Severity Score (NISS) (Millham F. еt al., 2004; McDermott F.T. еt al., 2007) [7, 25].
При вивченні превентивних смертей більшість авторів брали до уваги результати розтину, тяжкість кожного пошкодження оцінювали за допомогою скороченої шкали ушкоджень (Abbreviated Injury Scale — AIS). У подальшому для розрахунку використовувалися шкали ISS та NISS. У випадках, коли надавалася медична допомога, для аналізу використовували Revised Trauma Scale (RTS), з подальшою оцінкою за допомогою шкали TRISS [26, 27].
На даний час для оцінки тяжкості травм використовують три основні види шкал: анатомічні, фізіологічні та анатомо-фізіологічні. Анатомічні системи оцінки базуються на класифікації травми окремих органів, найбільш широко використовують скорочену шкалу ушкоджень (AIS), яка була створена в 1971 році та оновлювалася декілька разів. В оновленій AIS виділяють шість областей тіла і шість ступенів тяжкості травми, які ранжуються за шкалою від 1 до 6. Результати шкали AIS використовується для подальшої оцінки за шкалою тяжкості травми ISS, введеної в 1974 році. ISS розраховується шляхом складання квадратів AIS позицій трьох найбільш тяжких травм у трьох різних областях тіла (ISS=AIS12+AIS22+AIS32). Відповідно до шкали ISS максимальна кількість балів може бути 75; у випадку будь-якої травми, що оцінюється як без шансів на порятунок (AIS=6), ISS автоматично присвоюється максимальну кількість балів.
Подібно шкалі ISS, при обрахунку за шкалою NISS використовують три найвищі оцінки AIS з тією різницею, що вони можуть належати до однієї анатомічної області тіла (Lavoie A. еt al., 2004) [23].
У фізіологічних системах оцінки враховують клінічні показники, такі як артеріальний тиск, пульс, частота дихання і рівень свідомості. Одна з таких систем є переглянута оцінка травми RTS (Balogh Z. еt al., 2003), створена в 1989 році, де враховуються показник рівня свідомості Glasgow Coma Scale (GCS), систолічний артеріальний тиск і частота дихання.
В 1983 році було запропоновано методику TRISS, що поєднує ISS та RTS; крім того, в ній враховано вік постраждалого, що дозволяє розрахувати ймовірності виживання (Shanti C. еt al., 2006) та виділити превентивні смерті.
Можливість виживання (Ps) розраховується за формулою:

Ps=1/1+e–b,
де e=2.718282; та
b=b0+(b1×RTS)+(b2×RTS)+(b3×A)2,

де А при цих розрахунках є індексом віку (молодше 54 років = 0, старше 54 років = 1).
Питання превентивних смертей тісно пов’язане з причинами смертей у травмованих. Необхідно зазначити, що понад 50% летальних наслідків у постраждалих з поєднаною травмою настає в перші 2 доби. Основними причинами смерті в цей період є тяжка крововтрата, травматичний шок та інші патологічні процеси, пов’язані з перебігом гострого періоду травматичного процесу. Близько 1/3 летальних наслідків приходиться на ускладнення раннього періоду травматичної хвороби, решта — на період пізніх ускладнень [6, 15].
Актуальність проблеми визначення превентивних смертей у постраждалих з тяжкою поєднаною травмою органів черевної порожнини в останні роки зумовлена як складністю пов’язаних з нею медичних проблем, так і соціальним значенням. Загальноприйнятою думкою, що зустрічається у більшості публікацій, присвяченій цій тематиці, є тезис про високі показники летальності. Між тим, у конкретних цифрах, що характеризують летальність при тяжкій поєднаній травмі органів черевної порожнини, наведених в різних джерелах, існує значне розходження, особливо у тих, що відносяться до недавнього часу. Г.Н. Цибуляк повідомляє про міжнародну статистику — 1/3 летальних наслідків супроводжує травми, отримані при дорожньо-транспортних, залізничних аваріях та падіння з висоти. А.А. Пронських говорить про летальність при поєднаних пошкодженнях, що досягає 40% та інвалідності у 25–45% випадків. Н.В. Корнілов та співавтори вважають, що летальність при політравмі становить близько 30–40%. П.Г. Брюсов та співавтори повідомляють про цифри летальності в діапазоні 23–85%. Сучасні джерела, що характеризують летальність від механічної травми в США та західній Європі 1990-х роках, в основному наводять цифри 22–30% [17, 19, 24].
C.K. Van der Sluis вказує, що порівнювати наслідки лікування на основі даних літератури дуже складно, оскільки різні автори вкладають різне значення у поняття «тяжка травма» та використовують різноманітні методики оцінки наслідків лікування. Як критерій тяжкості травми різними авторами було використано різні шкали. Найчастіше зустрічається шкала ISS; в дослідні групи включали постраждалих з кількістю балів більше 15, більше 16 та більше 18 балів. Відповідно розрізнялась і середня тяжкість пошкоджень. В багатьох роботах приводяться дані, що характеризують причини летальних наслідків у різні терміни від моменту отримання травми. Є.А. Нечаєв та І.А. Єрюхін вказують, що в перші 48 годин після травми головними причинами летального наслідку є шок, кровотеча, пошкодження життєво важливих органів, що в сумі становлять понад 95% випадків. У наступні 4–6 діб причинами смерті є різноманітні прояви поліорганної недостатності — РДС, коагулопатії, жирова емболія тощо, що складають у цей період 63%. В подальшому на перше місце виходить локальні та генералізовані форми ранової інфекції, які є причиною летального наслідку в 75–76% спостережень. Н.В. Корнілов та співавтори вказують, що в перші доби гине 72% від всіх постраждалих з летальними наслідками, основною причиною летальності є крововтрата (80%), шок та черепно-мозкова травма (15%), інші причини — 5% випадків.
A. Sauaia та співавтори вважають, що в перші 2 доби гине 81% від всіх постраждалих з летальними наслідками, 6% — з 3-ї до 7-ї добу, 14% — у подальшому. За даними цих авторів, найбільш частою причиною смерті є травма центральної нервової системи (ЦНС) — 42%, крововтрата — 39%, поліорганна недостатність — 7%. R. Peng та співавтори, вивчаючи причини летальних наслідків в центрах травми 1-го рівня, дійшли висновку, що протягом перших двох діб протягом першої години помирає 49% постраждалих від числа всіх померлих. Основною причиною смерті є крововтрата — 54%, в подальшому — травма ЦНС [6, 18].
J.A. Acosta та співавтори вивчили причини та термін летальність у 900 постраждалих, що померли протягом 11 років. За їх даними, протягом першої доби померло 70%. Протягом першої години основною причиною смерті були не сумісні з життям травми ЦНС, органів грудної клітки, в подальшому — РДС, пневмонія, інші прояви поліорганної недостатності. В цілому, найбільш поширеною причиною смерті була травма ЦНС — 43,6% від усіх летальних наслідків [16].
Таким чином, аналіз літератури, присвячений аналізу летальності та причин летальних наслідків при тяжкій поєднаній травмі, дозволяє зробити такі висновки: загальноприйняте положення про високу летальність при тяжкій поєднаній травмі підтверджується досить різними між собою конкретними цифрами. Одна з причин цього полягає в тому, що автори вкладають різний сенс у поняття «тяжка травма» та користуються різними шкалами для об’єктивізації тяжкості пошкодження. Більшість закордонних джерел констатують покращення результатів лікування тяжкої поєднаної травми в останні десятиліття. Великих аналогічних досліджень у вітчизняній літературі не було знайдено, а порівняння даних різних авторів різних років — малоінформативні. На думку більшості авторів, значна кількість летальних наслідків при тяжкій поєднаній травмі приходиться на перші години та доби перебування в стаціонарі, основними причинами смерті зазвичай є крововтрата та тяжке пошкодження головного мозку. Водночас детального вивчення, присвяченого причинам та термінам настання смерті, в доступній літературі в останні роки не було. За даними зарубіжних авторів, значна частина летальних наслідків при тяжкій поєднаній травмі є потенційно превентивною. Ця категорія постраждалих розглядається як основний резерв для покращення наслідків лікування.

Література

Al Darrab A., Fan J., Ferandes C. et al. How does fast track affect quality of care in the emergency department // Eur. J. Emerg. Med. – 2006. – Vol. 13. – Р. 32–35. Baker S., O’Neill B., Haddon W. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care // J. Trauma. – 1974. – Vol. 14. – Р. 187–196. Balogh Z., Varga E., Tomka J. et al. The new injury severity score is a better predictor of extended hospitalization and intensive care unit admission than the injury severity score in patients with multiple orthopaedic injuries // J. Orthop. Trauma. – 2003. – Vol. 17. – Р. 508–512. Biewener A., Aschenbrenner U., Rammelt S. et al. Impact of helicopter transport and hospital level on mortality of polytrauma patients // J. Trauma. – 2004. – Vol. 56 (1). – Р. 94–98. Bochicchio G.V., Joshi M., Bochicchio K. et al. Incidence and impact of risk factors in critically ill trauma patients // World J. Surg. – 2006. – Vol. 30 (1). – Р. 114–118. Brongel L., Kunz J., Dolecki M. Zgony przedszpitalne i szpitalne w mnogich obrazeniach // Jubileuszowego Zjazdu Towarzystwa Chirurgow Polskich. – 2011. – T. I. – Р. 204–209. Buduhan G., McRitchie D. Missed Injuries in Patients with Multiple Trauma // J. Trauma. – 2004. – Vol. 49. – Р. 600–605. Chawda M., Hildebrand F., Pape H. et al. Predicting outcome after multiple trauma: which scoring system? // Injury. – 2008. – Vol. 35. – Р. 347–358. Gilroy D. Deaths from blunt trauma, after arrival at hospital: plus ca change, plus c’est la meme chose // Injury. – 2005. – Vol. 36. – Р. 47–50. Haut E.R., Chang D.C., Efron D.T. Injured patients have lower mortality when treated by «full-time» trauma surgeons vs. surgeons who cover trauma «part-time» // J. Trauma. – 2006. – Vol. 61 (2). – Р. 272–278.

Повний перелік літератури, що містить 27 пунктів, знаходиться в редакції.
Поділитися з друзями: