Розділи: Анестезіологія |

Досвід проведення наркозу пацієнтам в сидячому положенні при операціях на задній черепній ямці

А.П. Сидоренко, В.Г. Сахарук, С.В. Крутий, О.Ф. Мельник КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня»
В Київський обласній клінічній лікарні у період з 2010 до 2012 рр. було прооперовано 12 пацієнтів у сидячому положенні при операціях з приводу видалення пухлин задньої черепної ямки. За цей термін проводилося набагато більше наркозів з приводу таких операцій, але в сидячому положенні — 12 пацієнтам. Чому вибрано сидяче положення? Вибір був за нейрохірургами, оскільки це покращувало доступ до пухлин, зменшувало крововтрату під час операції та зменшувало внутрішньочерепний тиск. Разом з цим, це підвищувало ризик інтраопераційних ускладнень, таких як виникнення повітряної емболії, постуральної гіпотензії, яка призводить до зниження церебрального перфузійного тиску (ЦПТ), а це викликає ішемію мозку та неврологічні порушення в післяопераційний період. ЦПТ — основний показник стану мозку, що вираховується за формулою: ЦПТ = АДсеред. — ВЧТ, де АДсеред. — середній артеріальний тиск, ВЧТ — внутрішньочерепний тиск. Після того, як буде відкрита черепна коробка і ВЧТ буде дорівнювати атмосферному тиску, ЦПТ буде залежати тільки від середнього артеріального тиску (АТсеред. = АДдіаст. + (пульсове АД/3). Центральну гемодинаміку, під час операції необхідно утримувати так, щоб ЦПТ було не менше 60–70 мм рт.ст.
За даними досліджень світових нейрохірургічних клінік вважається, що повітряна венозна емболія виникає в 25–40% випадків і залежить від чутливості моніторів, профілактичних хірургічних заходів, яких нейрохірурги повинні дотримуватися постійно під час оперативного втручання, навичок хірургів та висоти розташування голови над рівнем серця.
Пацієнт під час операції утримувався в сидячому положенні за рахунок моделювання операційного столу, опору передпліччями на підставках для рук; слід звернути увагу на те, що не допускається вільне звисання частин верхніх кінцівок, щоб не було ушкодження периферійних нервів. Голова фіксується осьовими фіксаторами, розташованими на поперечній рамі. Для зменшення ймовірності компресії яремних вен ми намагалися підтримувати мінімальний проміжок, в два поперечника пальця, між підборіддям та яремною вирізкою.
Всім пацієнтам призначалась ехокардіографія з метою виявлення ступеня серцевої недостатності, при підозрах на її розвиток та на виявлення незарощеної міжпередсердної або міжшлуночкової перетинки. Якщо існує така патологія у пацієнта — існує високий ризик парадоксальної повітряної емболії.
Клінічні прояви повітряної емболії та їх тяжкість прямо залежать від кількості повітря, що надходить, та від швидкості його надходження. Повітря через праве передсердя та правий шлуночок потрапляє в легеневі артеріоли; вважається, що кількість повітря в об’ємі 3–5 мл/кг викликає повну закупорку легеневої артерії. Повітря в судинах викликає активацію та вивільнення ендотеліальних медіаторів. Підвищується легеневий судинний супротив та тиск у легеневій артерії, серцевий викид знижується. Порушується газообмін паралельно зі збільшенням фізіологічного мертвого простору, порушується вентиляційно-перфузійне співвідношення та знижується виділення вуглекислого газу. З клінічних ознак повітряної емболії, які виникають у пацієнтів в наркозі, є підвищення центрального венозного тиску та тиску в легеневій артерії, порушення ритму серця, зміни на електрокардіограмі (ЕКГ), артеріальна гіпотензія, зниження серцевого викиду, зниження сатурації. У хворих з повітряною емболією підвищується тиск у дихальних шляхах в результаті зниження податливості легеневої тканини. Sloan та Kimovec наводять випадок клінічного спостереження за хворим, оперованим у сидячому положенні, коли при сигналі Допплера та зниженні концентрації СО2 у кінці видиху (EtCO2) піковий тиск у дихальних шляхах збільшився з 19 до 25 мм рт.ст. В своїй роботі ми використовували апарати штучної вентиляції, обладнані капнографами. Зниження EtCO2 є показанням для проведення невідкладних заходів щодо усунення повітряної емболії. При виникненні повітряної емболії можливо видалення повітря разом з кров’ю через підключичний катетер, опустивши його до правого передсердя. Як пише Ельбін, у них в клініці це вдавалося зробити, відкачавши декілька сотень мл крові разом з повітрям. Тому згідно з їхньою методикою ми мали напоготові два стерильні гепаринизовані шприци по 100 мл кожний на випадок такої маніпуляції та щоб була можливість повернути кров до русла.
Обов’язково ми використовували пульсоксиметрію та ЕКГ моніторинг протягом часу з моменту введення в наркоз і до переводу в палату інтенсивної терапії та в палаті інтенсивної терапії ЕКГ моніторинг — за необхідності. Середній АТ вираховували під час операції та заносили до наркозної карти. Обов’язково вирахували ЦПТ. До введення в наркоз пацієнтам на ноги надягали еластичні панчохи.
Пацієнтів вводили в наркоз у лежачому положенні. Вид анестезії — TIVA. Ввідний наркоз: тіопентал натрію 6–8 мг/кг, фентаніл 0,1 мл/кг, інтубація після введення 2 мг аркурону, вентиляції легень близько 90 секунд (дитилін не застосовувався). Інтубація армованою інтубаційную трубкою. Трубку фіксували до обличчя широким пластиром. Ввідний наркоз проводили через венний катетер діаметром 18G або 16G, після введення в наркоз катетеризували підключичну вену за допомогою катетера діаметром 18–16G. Катетеризували сечовий міхур. Потім пацієнта переносили на руках на завчасно змонтований операційний стіл і фіксували на операційному столі. З моменту введення в наркоз до початку операції проходило 35–45 хвилин. Підтримуюча анестезія — пропофол 6–8 мг/кг за одну годину. Режим вентиляції легень — нормо вентиляція (ДО = 6–8 мл/кг, ЧВ = 12–14 за 1 хв) при концентрації вдихуваного кисню — FiO2 = 0,5.
Тривалість операції — від 6,5 до 8 годин. Як правило, введення фентанілу необхідне лише при проведенні кістково-пластичної трепанації та при розрізі твердої мозкової оболонки. Під час роботи в ділянці пухлини аналгезія не потребується. При вищезгаданому режимі вентиляції пацієнт добре адаптується до штучної вентиляції легень (ШВЛ) і практично не потребує введення релаксантів.
За 45 хвилин до початку операції внутрішньовенно вводили антибіотик та омепразол 40 мг. Основним розчином для інфузії був 0,9% NaCl. Для дегідратації мозку, яку починали проводити уже під час трепанації черепа, використовували 100 мл 10% NaCl + 40 мг фуросеміду (в одній ємкості) через центральну (підключичну) вену. Водний баланс підтримували на рівні нульовий — трохи позитивній. З усіх проведених наркозів пацієнтам в сидячому положенні при операціях з видалення пухлин з ділянки задньої черепної ямки випадків повітряної емболії не було. З усіх випадків операцій один раз спостерігалася крововтрата більше 800 мл, пацієнтці було перелито дві дози еритроцитарної маси.
Через 3–4 години після початку операції у 6 пацієнтів спостерігалося зниження АТ на 20–25% від початкової величини. Корекцію АТ проводили шляхом введення розчинів желатинолю, 5% гіпертонічного розчину NaCl та гідроксиетилкрохмалю у суміші з 10% розчином NaCl у рівних пропорціях.
За 30 хвилин до кінця операції внутрішньом’язово вводили кеторолак 60 мг та 1 мл нефопаму. Інфузію пропофолу припиняли після перекладання пацієнта з операційного стола на каталку.
На кінець операції пацієнти мали позитивний водний баланс +500, +800 мл.
Порушень з боку гемодинаміки після операції в даній групі не було виявлено. Пацієнти, приходячи до тями, екстубувалися, незважаючи на тривалість операції.
Ускладнень внаслідок тривалого сидячого положення з боку периферійної нервової системи у даній групі ми не спостерігали, випадків повітряної емболії теж не було.

Висновки

Висока небезпечність проведення операцій на задній черепній ямці в сидячому положенні повинна вимагати високодиференційного підходу в плані підбору пацієнтів при таких операціях.

Література

Эльбин М.С. Воздушная эмболия. – Сан-Антоніо, Техас, США: Отделение анестезиологии университетского научного центра охраны здоров’я, 2011. – С. 7, 23, 36, 48, 69, 108. Schu..ttler J., Neglein J., Bremer F. / Checkliste Ana..sthesie. – Stuttgart, 2011. – Р. 489. Кондратьев А.Н. Некоторые проблемы анестезиологического обеспечения нейроонкологических операций // Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей: Научн. тр. / Под ред. Г.С. Тиглиева, В.Е. Олюшина. – СПб, 1997. – С. 23–42. Moyle J., Davey A. Ward’s anaesthetic equipment, 4th ed. – Saunders, 1998. Al-Shaikh B., Stacey S. Essentials of anaesthetic equipment. – Churchill Livingstone, 1995. Кропачева Е.С., Титаева Е.В., Добровольский А.Б. и др. Роль D-димера в диагностике венозного тромбоза и эмболии // Терапевт. арх. – 2001. – Т. 73. – С. 16–19. Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism after neurosurgery // Thromb. Haemost. – 1999. – Vol. 82. – P. 925–930. Хилько В.А., Скоромец А.А., Хачатрян В.А. и др. Опухоли ствола головного мозга. – СПб.: Гиппократ, 2005. – С. 504.
Поділитися з друзями: