Цироз печінки: стандарти діагностики та лікування з урахуванням рекомендацій доказової медицини

В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, Е.С. Осядла, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова
Цироз печінки (ЦП) — хронічне дифузне прогресуюче захворювання печінки, яке проявляється структурною перебудовою її паренхіми у вигляді вузликової трансформації та фіброзу внаслідок некрозу гепатоцитів, появою шунтів між портальною і центральними венами в обхід гепатоцитів з розвитком портальної гіпертензії та наростаючої печінкової недостатності. ЦП займає перше місце серед причин смертності від хвороб органів травлення. Поширеність захворювання становить 2–3%, воно в 2 рази частіше зустрічається у чоловіків віком старше 40 років.

Етіологія
Причини розвитку захворювання:
• хронічний вплив вірусів В, С, D;
• тривале вживання алкоголю;
• вплив токсичних речовин (хлорвмісні розчинники, інсектициди), деяких медикаментів (метотрексат, циклофосфамід, аміодарон тощо);
• аліментарна недостатність (дефіцит білків, вітамінів та ліпотропних факторів);
• порушення обміну окремих речовин: заліза (гемохроматоз), міді (хвороба Коновалова–Вільсона), дефіцит ?1-антитрипсину;
• тривалий внутрішньо- і позапечінковий холестаз (хвороба жовчовивідних шляхів), порушення венозного відтоку з печінки (синдром Бадда–Кіарі, констриктивний перикардит), хронічна серцева недостатність — ХСН (при ній розвивається фіброз, а не цироз, але історично ці зміни називають циротичними).

Патогенез
Патогенез захворювання складний [1, 3, 8].
1. Провідним патогенетичним фактором при ЦП є розвиток мостовидних некрозів у паренхімі, що призводить до загибелі гепатоцитів і значного зниження функціональної здатності цього важливого органа, який нейтралізує та метаболізує всі складні метаболічні розпади різних речовин.
2. Некрози порушують нормальну регенерацію печінки в результаті розвитку сполучної тканини, яка розділяє дольку на декілька неправильних частин (несправжніх дольок), що сприяє розвитку шунтування кровоплину в обхід гепатоцитів.
3. Значно порушується архітектоніка печінкових дольок, новостворені балки не завжди орієнтовані від портального тракту до центральної вени, відбувається погіршення кровопостачання гепатоцитів у новоутворених несправжніх дольках, що сприяє виникненню гіпоксії на фоні хронічного запального процесу.
4. Обхідний портальний кровообіг при ЦП сприяє розвитку ендотоксинемії, бактеріємії, активації системи гуморального імунітету, гіпергамаглобулінемії, зниженню детоксикаційної функції печінки (азотистих сполук кишкового походження, метаболізму лікарських засобів).
5. Відбувається стиснення регенераторними циротичними вузлами термінальних розгалужень печінкових вен і гілок ворітної вени в портальних трактах, що є основною причиною розвитку портальної гіпертензії. Поряд з цим, підвищенню тиску в системі ворітної вени сприяють артеріовенозні анастомози між гілками печінкової артерії і ворітної вени у фіброзних септах, а на пізніх етапах захворювання відбувається блокада відтоку портальної крові, сповільнення кровообігу, в деяких випадках — виникнення зворотного кровообігу у ворітній вені.
6. Імунологічне порушення, збільшення прозапальних цитокінів.

Класифікація
Класифікацій ЦП є багато. Приводимо одну із них, яка об’єднує ряд відомих класифікацій (Акапулько, 1974; ВООЗ, 1978 з доповненнями Логінова А.С., Блока Ю.Е., 1987; Лос-Анджелес, 1994, з уточненнями МКХ-10).
І. За етіологією:
• вірусний (вірусний гепатит В, С, D, G);
• алкогольний;
• токсичний;
• аутоімунний (внаслідок аутоімунного гепатиту);
• внаслідок метаболічних порушень (хвороба Вільсона–Коновалова, недостатності ?1-антитрипсину, глікогенозу ІV типу, галактоземії);
• застійний (при ХСН);
• біліарний (первинний і вторинний);
• криптогенний (з невідомою або невстановленою етіологією).
ІІ. За морфологічною характеристикою:
• дрібновузловий (вузли діаметром 1–3 мм);
• великовузловий (вузли різних розмірів, діаметром 5 мм і більше);
• змішаний (дрібно-, великовузловий);
• неповний перетинковий (септальний).
ІІІ. За активністю та швидкістю прогресування:
• активний (з помірною або високою активністю) та неактивний;
• швидкопрогресуючий, повільнопрогресуючий, латентний.
ІV. За тяжкістю перебігу:
• компенсований (печінкова енцефалопатія та асцит відсутні);
• субкомпенсований (печінкова енцефалопатія І–ІІ ступенів, асцит добре коригується медикаментозною терапією);
• декомпенсований (печінкова енцефалопатія ІІІ ступеня, резистентний напружений асцит).
V. Ускладнення:
• печінкова кома (або прекома);
• кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, гемороїдальних вен;
• тромбоз ворітної вени;
• бактеріальний перитоніт;
• цироз — рак.
Класифікацію ступенів активності та тяжкості ЦП наведено в таблицях 1 та 2.

zirrospechinki1.jpg

zirrospechinki2.jpg

Приклади формулювання діагнозу
1. Великовузловий прогресуючий ЦП, HVC етіології в активній фазі, стадія компенсації.
2. ЦП алкогольної етіології, дрібновузловий, з помірною активністю, повільнопрогресуючий, субкомпенсований.
Клініку та діагностику захворювання наведено в алгоритмі 1.

zirrospechinki4.jpg

Патогенез клінічних симптомів ЦП представлено в таблиці 3.

zirrospechinki3.jpg
Особливості клінічних критеріїв первинного біліарного ЦП наведено в таблиці 4.

zirrospechinki5.jpg

Трактовка отриманих лабораторних даних при ЦП подається в таблиці 5.

zirrospechinki6.jpg

Лікування
Лікування ЦП викладено в багатьох джерелах [4–6].
Загальну характеристику харчування при ЦП наведено в таблиці 6.

zirrospechinki7.jpg

Нижче наведено групи препаратів, які призначають з метою поліпшення метаболізму гепатоцитів.
1. Вітамінотерапія — рекомендують полівітамінні комплекси (ундевіт, декамевіт, еревіт, ревівон по 1–2 таблетки на день) протягом 1–2 місяців з повторенням курсу 2–3 рази на рік (особливо взимку та навесні).
2. Рибоксин (інозит F) — поліпшує синтез білка в тканинах і гепатоцитах. Препарат призначають по 0,2–0,4 г 3 рази на день протягом 1–2 місяців.
3. Ліпоєва кислота — кофермент, що бере участь в окислювальному декарбоксилюванні піровиноградної кислоти та a-кетокислот і енергетичному утворенні, поліпшує ліпідний та вуглеводний обмін, нормалізує функціональний стан гепатоцитів.
4. Ессенціале — стабілізує мембрани гепатоцитів, містить ессенціальні фосфоліпіди, що входять до складу клітинних мембран, насичені жирні кислоти та вітаміни.
5. Глюкокортикостерїди і негормональні імунодепресанти мають протизапальну дію та пригнічують аутоімунні процеси. Поряд з цим, глюкокортикостероїди знижують рівень РНК, яка необхідна для синтезу колагену.
6. Глюкокортикостероїди призначають пацієнтам з активним ЦП, а також при виражених симптомах гіперспленізму. Вони мають протизапальні, антитоксичні та імунодепресантні властивості. Максимальну дозу преднізолону (20–30 мг на добу) призначають протягом 3–4 тижнів до зменшення рівня білірубіну і зниження активності амінотрансфераз у 2 рази.
7. Д-пеніциламін (купреніл) перешкоджає утворенню поперечних з’єднань у молекулі колагену при ЦП, його призначають по 300–900 мг на добу протягом 3–12 місяців. Однак цей препарат може викликати панцитопенію, пригнічення мієлопоезу, нефротичний синдром. Лікування ЦП наведено алгоритмах 2, 3.

zirrospechinki8.jpg

zirrospechinki9.jpg

Особливості медикаментозного лікування деяких форм ЦП наведено в таблиці 7.

zirrospechinki10.jpg

Велике значення має сумісність препаратів при ЦП, що відображено в таблиці 8.

zirrospechinki11.jpg

Тактику лікування вірусного ЦП представлено в таблиці 9.

zirrospechinki12.jpg

Стандарти лікування первинного біліарного ЦП згідно з рекомендаціями доказової медицини наведено в таблиці 10.

zirrospechinki13.jpg
Частим ускладненням ЦП є розвиток накопичення рідини в черевній порожнині. В практичній роботі доцільно застосовувати класифікацію Міжнародного товариства з вивчення асциту (International Ascetic Club), яка включає ІІІ ступеня залежно від його вираженості:
• І ступінь — рідина в черевній порожнині визначається тільки при ультразвуковій діагностиці;
• ІІ ступінь — виникає симетричне збільшення живота;
• ІІІ ступінь — розвиток напруженого асциту.
Якщо правильне призначення сечогінних препаратів не зумовлює зменшення ознак асциту — його називають резистентним, що зустрічаються в 10% випадків при ЦП.
Нижче наведено критерії резистентного асциту (за К.Р. Мооre).
1. Недостатня ефективність від застосування максимальних доз діуретиків (спіронолактону 400 мг на добу, фуросеміду 160 мг на добу) протягом 1 тижня при дотриманні дієти зі вмістом солі 5,2 г на добу.
2. Відсутність відповіді на лікування: зниження маси тіла не менше 0,8 кг кожні 4 дня.
3. Ранній рецидив асциту: повернення асциту І–ІІ ступеня протягом 4 тижнів від початку лікування.
4. Ускладнення, зумовлені прийомом діуретичних засобів:
• портосистемна енцефалопатія;
• ниркова недостатність — підвищення концентрації сироваткового креатиніну більше ніж на 100% до рівня >2 мг/дл;
• гіпонатріємія (вміст натрію в сироватці крові знижується більше ніж на 10 ммоль/л до рівня менше 125 ммоль/л);
• гіпокаліємія — зниження рівня сироваткового
К+ менше 3,5 ммоль/л;
• гіперкаліємія — підвищення рівня сироваткового
К+ більше 5,5 ммоль/л;
Лікування асциту залежно від ступеня вираженості:
• пацієнтам з асцитом І ступеня призначають тільки дієту з обмеженням солі до 1,5 г на добу;
• при асциті ІІ ступеня допоміжно призначають спіронолактон 200 мг на добу або амілорид 5–10 мг на добу. Хворим з периферичними набряками призначають також 20–40 мг фуросеміду чи торасеміду до повного зникнення асциту;
• пацієнтам з асцитом ІІІ ступеня проводять тотальний парацентез з призначенням альбуміну — 8 г на кожний літр видаленої рідини. При евакуації рідини обсягом понад 5 л краще призначати альбумін, ніж плазмозаміщуючі розчини (декстран, поліглюкін). Показано застосування сандостатину (соматостатину), що зменшує портальну гіпертензію;
• при резистентному асциті показана трансплантація печінки;
• портальну гіпертензію знижують неселективні БАБ (пропранолол, кавердилол, останній у 2–3 рази ефективніший за пропранолол), в той час як селективні БАБ — малоефективні;
• нітрати зменшують виникнення або попереджують розвиток кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу.
Необхідно пам’ятати, що нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які пригнічують синтез тромбо-ксану, протипоказані при прогресуючому ЦП через високий ризик розвитку ниркової недостатності, ульцерогенного ураження травного каналу та посилення асциту.
Стандарти лікування та профілактики асциту наведено в таблиці 11.

zirrospechinki14.jpg

Литература
1. Гастроэнтерология: национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. — М.: ГЕОТАР Медиа, 2008. — 704 с.
2. Губергриц Н.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современные классификации, диагностика и лечение. — Донецк: ООО «Лебедь», 2002. — 166 с.
3. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина: підручник. — Вінниця: ДП ДКФ, 2011. — 7928 с.
4. Малечич В.Н., Шуляренко В.А. Портальная гипертензия // Лікування та діагностика. — 2003. — №3. — С. 21–24.
5. Яковенко А.В., Яковенко Е.П. Цирроз печени: вопросы терапии // Consilium medicum. — 2006. — №7. — С. 13–17.
6. Conn H. Quantifying the severity of hepatic encephalopathy. Con H., Bircher J. ends. Hepatic Encephalopathy. Syndromes and Therapies. — Ist.ed/Media — Ed Press, 1994. — Р. 13–26.
7. Fontana R.J., Lok A.S.F. Hepatitis B. American College of Physicians. PIER // Physician’s Information and Education Resource. — 2006. — №.1 — Р. 61.
8. Shuppan D., Afdhal N. Цироз печінки // Therapia. — 2008. — №6 (27). — Р. 8–22.
Поділитися з друзями: