Розділи: Хірургія |

Комбінована пластика поширених ранових дефектів

С.А. Сапа, С.В. Горелов, А.В. Сотников, Я.В. Купченко, Головний військовий клінічний госпіталь Міністерства оборони України, м. Київ
За визначенням поширеним є рановий дефект, що займає більшу частину сегмента кінцівки, більше половини площі волосистої частини голови, шиї, грудної клітки, передньої черевної стінки.
Найчастіше поширені ранові дефекти виникають при:
• флегмонах (переважно у разі анаеробної інфекції);
• травматичних ушкодженнях (у тому числі глибоких опіках);
• злоякісних новоутвореннях шкіри та м’яких тканин.
Вищеназвані патологічні стани зустрічаються досить часто (5,3% в структурі хірургічних хворих), і останнім часом відмічається тенденція до подальшого збільшення їх частоти.
Поширені ранові дефекти потребують тривалого лікування, а саме — застосування медикаментозної (антибактеріальної та дезинтоксикаційної) терапії у поєднанні з неодноразовими хірургічними втручаннями, що виконуються в умовах загального знеболення. Незважаючи на сучасний рівень лікування, дані стани характеризуються тривалою втратою працездатності та спричиняють високий рівень інвалідності та летальності. Тому ця проблема є надзвичайно актуальною.
Мета дослідження: на прикладі клінічних випадків, що мали місце у ВГХ ГВМКЦ МО України, довести доцільність та ефективність застосування комбінованої пластики поширених ранових дефектів як оптимального методу лікування даної патології, що скорочує час перебування хворого у стаціонарі, знижує летальність та зберігає належний рівень працездатності, якість подальшого життя.

Матеріали та методи дослідження
Для дослідження було вибрано 2 групи хворих. Основна група складалася з 14 осіб, в лікуванні яких застосовували активну хірургічну тактику. До контрольної групи увійшли 16 пацієнтів, яких лікували переважно консервативними методами. Групи були однорідними (табл. 1).

kombinovanaplastika1.jpg

Серед факторів виникнення поширених ранових дефектів у пацієнтів основної групи переважала гостра хірургічна інфекція (здебільшого поширені анаеробні флегмони тулуба, промежини, кінцівок) — 8 випадків; у 3 хворих поширені ранові дефекти були спричинені травматичними пошкодженнями (у тому числі після глибоких опіків), у 3 — стали наслідком розпаду злоякісних новоутворень шкіри та м’яких тканин (табл. 2).

kombinovanaplastika2.jpg

Алгоритм хірургічних втручань був таким: первинна хірургічна обробка гнійного вогнища (післятравматичного дефекту м’яких тканин або ділянки розпаду пухлини) з обов’язковою некректомією. Подальше ведення рани здійснювалося відкритим методом і включало в себе щодобові перев’язки з нанесенням препарату Діоксизоль-Дарниця, перевагу якому було віддано завдяки його високій антибактеріальній активності щодо грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів, у тому числі штамів, резистентних до інших протимікробних лікарських засобів. Препарат має збалансовану осмотичну активність та сприяє переміщенню у пов’язку 300–350% рідини з рани за добу [1, 2].
Після завершення в рані гнійно-некротичного процесу виконували повторну хірургічну обробку, метою якої було закриття якомога більшої площини ранового дефекту за рахунок прилеглих тканин (пластика місцевими тканинами) шляхом мобілізації останніх, викроювання та розвертання різних за формою, залежно від конфігурації ран, м’якотканинних клаптів (напів-місяцевих, прямокутних тощо).
Ранові поверхні, що залишалися після застосування пластики місцевими тканинами, готували до подальшої аутодермопластики вільними розщепленими шкірними клаптями шляхом стимуляції розвитку спроможньої грануляційної тканини за допомогою використання мазі метилурацил з мірамістином. Ця мазь є принципово новим препаратом, який містить стимулятор регенеративних процесів метилурацил та катіонний антисептик мірамістин, що пригнічує можливе виникнення гнійного запалення. Завдяки помірній осмотичній активності мазі метилурацил з мірамістином рана дегідратується контрольовано, без пригнічення грануляцій. Донорськими поверхнями для взяття аутодермотрансплантатів у переважній більшості випадків були передня черевна стінка, передня та бічна поверхні стегна.

Результати та їх обговорення
Кількість оперативних втручань за час лікування коливалася у межах від 3 до 14 (в середньому цей показник становить 6,3 операції на одного пацієнта). Найчастішими причинами повторних втручань були явища крайової некротизації м’якотканинних клаптів, викроєних з місцевих тканин, та лізис переміщених аутодермотрансплантатів на окремих ділянках ранових поверхонь.
У відділенні застосовували прийняту нами тактику активного хірургічного лікування, що включає в себе проведення етапних хірургічних обробок ран у разі недостатнього ефекту попередньої операції. Програмовані втручання дозволяють скоротити час лікування, запобігти виникненню поширених рубцевих змін, що призводять до зниження працездатності (нерідко і до інвалідизації ) пацієнтів (табл. 3).

kombinovanaplastika3.jpg

Як видно з наведених у таблиці даних, метод дозволяє на третину скоротити час перебування хворого у стаціонарних умовах, значно знизити рівень летальності та зберегти належний рівень працездатності пацієнта після його реабілітації.
Після завершення лікування всі хворі працездатного віку повернулися до виконання роботи без будь-яких обмежень. Усі діючі військовослужбовці виписані без зміни категорії придатності до військової служби. Онкологічні хворі та пацієнти, що мали групу інвалідності, після лікування переосвідчення на більш тяжку групу через проходження МСЕК не потребували.
На рисунках 1–3 представлено клінічні випадки лікування хворих у ВГХ ГВМКЦ Міністерства оборони України.

kombinovanaplastika4.jpg

kombinovanaplastika5.jpg

kombinovanaplastika6.jpg

Висновки
Лікування поширених ранових дефектів залишається актуальною проблемою, що потребує детального вивчення.
Розглянуті клінічні випадки лікування хворих у ВГХ ГВМКЦ Міністерства оборони України доводять, що застосування комбінованої пластики поширених ранових дефектів у поєднанні з активною хірургічною тактикою ведення пацієнтів є оптимальним методом лікування.
Метод дозволяє скоротити час перебування хворих у стаціонарних умовах, знижує летальність, дає змогу зберегти належний рівень працездатності та якості подальшого життя пацієнтів.

Литература
1. Даценко Б.М. Исследование полиэтиленоксидов для их клинического применения в хронологическом изложении // Харківська хірургічна школа. – 2009. – №2.1 (33). – С. 21–27.
2. Вільцанюк О.А. Алгоритм використання мазей фармацевтичної фірми «Дарниця» в комплексному лікуванні гнійно-запальних процесів м’яких тканин, спричинених антибіотикорезистентними штамами мікроорганізмів / Вільцанюк О.А., Хуторянський М.О. // Харківська хірургічна школа. – 2011. – №5 (50). – С. 48–52.

* * *
Поділитися з друзями: