Хронічний панкреатит: стандарти діагностики та лікування за рекомендаціями доказової медицини

В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова
Підшлункова залоза виконує величезну роль у травленні, про що свідчать такі дані: протеолітичні ферменти панкреатичного соку — трипсин, хімотрипсин, пептидаза та еластаза — здатні протягом години розщепити до 300 г білка; ліполітичні ферменти — ліпаза, фосфоліпаза — протягом години розщеплюють 175 г жирів, а амілаза — до 300 г вуглеводів на годину.
Хронічний панкреатит (ХП) — одне з поширених гастроентерологічних захворювань, яке становить близько 8–10% в структурі усіх захворювань органів травлення. Нерідко це захворювання діагностують пізно (алкогольної природи — до 30 місяців, інші етіології — до 60 місяців від початку розвитку захворювання). Через 10 років після постановки діагнозу ХП приблизно 25% пацієнтів змушені залишати свою професійну діяльність або стають інвалідами. Смертність від ХП протягом 10 років становить 30%, 20 років — 50% [10].
Хронічний панкреатит — це хронічне поліетіологічне запальне захворювання тканини підшлункової залози з вогнищевими, сегментарними або дифузними, дегенеративними та деструктивними змінами паренхіми, з розвитком фіброзу та порушення її екзо­ та ендокринної функції.

Етіологічні фактори захворювання [1, 3, 8]
1. Вживання алкоголю (найбільш частий фактор у чоловіків).
2. Камені у жовчному міхурі, холедосі (найчастіше зустрічаються у жінок).
3. Недостатність L­антитрипсину, гіперхолестеринемія та вплив інших генетичних факторів.
4. Недостатнє вживання з їжею білків, жирів та антиоксидантів.
5. Негативний вплив медикаментів (аспірин, тетрацикліни, фуросемід, імунодепресанти, антикоагулянти, хлортіазид).
6. Муковісцидоз (часто зустрічається у дітей).

Патогенез
У розвитку ХП мають значення такі механізми [2, 4, 11, 12].
1. Порушення відтоку секрету внаслідок спазму чи органічного звуження сфінктера Оді, а також дискінезія дванадцятипалої кишки, підсилення панкреатичної секреції під впливом гастроінтестинальних гормонів, збільшення секреції під впливом алкоголю і його токсичний вплив, підвищення концентрації жовчних кислот, вмісту білка в панкреатичному соці при одночасному зниженні секреції бікарбонатів, що призводять до розвитку захворювання.
2. Вплив рефлюксу жовчі та дуоденального секрету, що містять активовані ентерокіназою протеолітичні ферменти, жовчні кислоти, емульговані жири, бактерії, на виникнення пошкоджень паренхіми підшлункової залози безпосередньо або через ряд складних біохімічних реакцій, які значно активують ферменти підшлункової залози.
3. У результаті відмічених панкреатичних впливів виникає коагуляційний некроз ацинарної тканини підшлункової залози з активацією А­ і В­фосфоліпази, яка знищує фосфоліпідний шар мембран і клітин, а еластаза розщеплює еластичний каркас судин і призводить до утворення геморагій. Поряд з цим активація калікреїну викликає розвиток підвищеної проникності, набряку, запалення, а пізніше — виникнення склеротичних змін у підшлунковій залозі, екзокринної та ендокринної панкреатичної недостатності.

Фактори ризику ХП [8–10, 12]
1. Зловживання алкоголем — провідний етіологічний фактор ХП, який зустрічається в 65–85% усіх випадків. Інтервал від початку систематичного зловживання до клінічних проявів панкреатиту становить 10 років. Середня добова доза алкоголю досягає 100–200 мл, однак клінічні прояви ураження підшлункової залози виникають тільки в 5–10% алкоголіків.
2. Тютюнокуріння. ХП у курящих спостерігається в 2 рази частіше, ніж у некурящих, а ризик розвитку захворювання зростає залежно від кількості викурюваних сигарет, що сприяє виснаженню запасів вітамінів С і А і знижує вміст інших антиоксидантів.
3. Роль харчування. Доведена негативна роль тяжкої білково­енергетичної недостатності з розвитком гіпоальбумінемії, тобто висококалорійна, багата на білок дієта з дуже високим або низьким вмістом жиру, дефіцит вітамінів і мікроелементів (міді, селену). Вживання великої кількості овочів і фруктів захищає підшлункову залозу від захворювання. Ризик виникнення пухлини збільшує вживання м’яса, холестерину, висококалорійної їжі.
4. Гіперкальціємія. ХП частіше виникає при гіперпаратиреоїдизмі.
5. Гіперліпідемія і гіпертригліцеридемія. ХП нерідко виникає при збільшенні вмісту тригліцеридів понад 100 мг/дл. Щодо впливу гіперліпідемії на розвиток захворювання наводяться суперечливі дані (можливо, виникає жирова дистрофія підшлункової залози).
6. Вживання медикаментів. Сприяє розвитку захворювання вживання імунодепресантів, глюкокортикостероїдів, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), антикоагулянтів, хлортіазиду, сульфаніламідів, парацетамолу, застосування пероральних контрацептивів.
7. Вплив вірусів, бактерій та паразитів. ХП викликають віруси гепатитів В і С у реплікативній фазі, ентеровіруси, цитомегаловіруси, віруси Коксакі, ЕСНО, Епштейна–Барр, герпеса, епідемічного паротиту та бактерії (сальмонели, камбілобактерії, хламідії, мікоплазми, туберкульозна паличка), інфекції та паразити (аскаридоз, опісторхоз).
8. Хронічна ниркова недостатність (ХНН) збільшує вірогідність розвитку ХП.
9. Цукровий діабет при ХП вторинний.
10. Обструктивний ХП характеризується розширенням панкреатичного протоку дистальніше місця обструкції, атрофією ацинарних клітин і дифузним фіброзом.
11. Аутоімунний ХП характеризується синтезом антитіл проти панкреатичного епітелію.
12. Вплив холелітіазу на розвиток захворювання дуже значний, оскільки відбувається міграція конкрементів по жовчовивідних шляхах. Поєднання цих захворювань спостерігається у 10% випадків.
13. Ідіопатичний ХП зустрічається у молодому віці до 30 років і супроводжується вираженим больовим синдромом і повільним розвитком кальцифікації, екзокринної та ендокринної недостатності.
14. Кистозний фіброз (муковісцидоз) — це аутосомно­рецесивне захворювання, яке є найбільш частою спадковою патологією підшлункової залози.

Класифікації ХП
Класифікацій ХП існує дуже багато. Наводимо об’єднану класифікацію захворювання, в яку включено «раціональне зерно» з кожної класифікації, а також варіанти міжнародних класифікацій (табл. 1).

hronichnijpankreatit1.png

Класифікація ХП (складена на основі марсельсько­римської класифікації, 1989;
з доповненнями Я.С. Циммермана, 1995; та уточненнями МКХ­10)

За етіологією
1. Первинний:
• алкогольний;
• при квашіоркорі (білково­дефіцитний);
• спадковий («сімейний»);
• медикаментозний, токсичний, ідіопатичний.
2. Вторинний:
• при біліарній патології;
• при хронічному гепатиті, цирозі печінки;
• при патології дванадцятипалої кишки;
• при паразитарній інвазії (опісторхоз);
• при гіперпаратиреоїдизмі;
• при муковісцидозі, гемохроматозі;
• при епідемічному паротиті;
• при хворобах Крона та неспецифічному виразковому коліті;
• при алергічних захворюваннях;
• при гіперліпідемії (особливо І, IV типах);
• при травмах підшлункової залози.

За морфологічними особливостями
1. Кальцифікуючий панкреатит.
2. Обструктивний ХП.
3. Запальний ХП.
4. Індуративний (фіброзно­склеротичний).
5. Гіперферментний.

Клінічні варіанти
1. Безперервно­рецидивуючий.
2. Больовий.
3. Псевдотуморозний (з холестазом, непрохідністю дванадцятипалої кишки).
4. Латентний (безбольовий).
5. Поєднаний.

За функціональним станом
1. Із порушенням зовнішньої секреції підшлункової залози:
• гіпер­ та гіпосекреторний типи;
• обтураційний тип;
• дуктулярний тип.
2. Із порушенням інкреторної функції підшлункової залози:
• гіперінсулінізм;
• гіпофункція інсулярного апарату (цукровий діабет 2­го типу).

Періоди
1. Загострення.
2. Ремісії.

За ступенем тяжкості перебігу
1. Легкий.
2. Середньої тяжкості.
3. Тяжкий.

Ускладнення
1. Цукровий діабет 2­го типу.
2. Рак підшлункової залози.
3. Механічна жовтяниця.
4. Панкреатична кома.
5. Ретенційні кісти та псевдокісти підшлункової залози.
6. Абсцес підшлункової залози.
7. Панкреонекроз.
8. Реактивний плеврит, гепатит.
9. Анемія.

Правила формулювання діагнозу ХП
У діагнозі необхідно зазначити:
1. Фазу загострення:
• загострення (затихання загострення);
• ремісії.
2. Етіологічну форму захворювання (по можливості):
• кальциноз підшлункової залози;
• псевдокісти підшлункової залози;
• ексудативний плеврит;
• тромбоз селезінкової вени;
• органічний дуоденостаз або функціональні порушення дуоденальної прохідності;
• звуження (рубці, папиліт) або обтурації (літіаз) вустя головного панкреатичного або загального жовчного протоку;
• механічна жовтяниця;
• портальна гіпертензія;
• асцит тощо.
3. Характеристику функціональної здатності підшлункової залози:
• не порушена;
• порушена екскреторна функція; прояви синдрому мальабсорбції;
• порушення інкреторної функції (знижена толерантність до глюкози, панкреатогенний цукровий діабет).
Приклади формулювання діагнозу:
1. ХП у фазі загострення, середньої тяжкості з вираженою зовнішньосекреторною недостатністю.
2. Хронічний алкогольний панкреатит у фазі загострення, тяжкий перебіг з вираженою внутрішньосекреторною недостатністю.
3. Цукровий діабет 2­го типу, середнього ступеня тяжкості, декомпенсований. Вторинний ХП у фазі загострення з зовнішньосекреторною недостатністю.
Клініку та діагностику захворювання наведено в алгоритмах 1 та 2.

Алгоритм 1. Стандарти критеріїв діагностики ХП [6]

Клінічні синдромні критерії
1. Больовий синдром характеризується періодичним різної інтенсивності ниючим колючим, а інколи оперізуючим болем вище пупка з ірадіацією в ліве підребер’я (запалення хвоста підшлункової залози), в праве підребер’я (запалення головки підшлункової залози), в епігастрій або спину (запалення тіла підшлункової залози), які збільшуються у положенні хворого на спині та зменшуються в сидячому положенні та при нахилах тулуба уперед (інколи біль віддає в ділянку серця та імітує напад стенокардії), а також зменшується під впливом спазмолітиків, а інколи навіть наркотиків (біль зумовлений підвищенням тиску в протоках підшлункової залози внаслідок сповільнення відтоку секрету, запалення або склеротичних змін у них)
2. Диспепсичний синдром (панкреатична диспепсія) супроводжується підвищенням слюновиділення, відрижкою, рідко печією, нудотою, блювотою, яка не приносить полегшення, зниженням або відсутністю апетиту
3. Синдром зовнішньосекреторної недостатності проявляється мальдигестією (вздуття та бурчанння в животі, панкреатичні проноси по 2–3 рази на добу і частіше з виділенням кашоподібного зловонного з жирним блиском калом («панкреатичний стілець») з залишками неперевареної їжі (лієнторея), внаслідок чого значно порушується травлення, прогресивно зменшується маса тіла, що інколи викликає підозру на рак
4. Синдром недостатнього кишкового всмоктування (мальабсорбції) зумовлений зовнішньосекреторною недостатністю з порушенням усіх видів обміну (білкового, жирового, вуглеводного, вітамінного, мінерального, водно­сольового) з можливим розвитком полігіповітамінозу, остеопорозу, В12­фолієводефіцитної анемії, полігландулярної недостатності
5. Алергічний синдром проявляється різними формами алергії, «еозинофільним» панкреатитом зі збільшенням еозинофілів до 30–40%
6. Синдром запалення виникає тільки при гіперферментних панкреатитах і проявляється загальною слабкістю, лихоманкою, тахікардією, гіпотонією, відсутністю апетиту, лейкоцитозом, прискореною швидкістю осідання еритроцитів (ШОЕ)
7. Тромбогеморагічний синдром — це ДВЗ­синдром, який частіше виникає при гострих панкреатитах, але може зустрічатися також при виражених загостреннях ХП у результаті гіперферментемії; попадання панкреатичних ферментів у кров і виникнення різних геморагічних висипок на животі, обличчі тощо (пізні клінічні симптоми)
8. Холестатичний синдром або синдром стиснення сусідніх органів характерний більше для раку та кіст підшлункової залози. При вираженому набряку головки підшлункової залози затруднюється відтік з панкреатичного та жовчного протоків, в результаті чого виникає механічна жовтяниця або навіть часткова механічна непрохідність
9. Синдром ендокринних порушень може проявлятися клінікою гіперінсулінізму, гіпоглікемічних станів і «панкреатогенним» цукровим діабетом унаслідок атрофії островкових клітин і заміщення їх сполучною тканиною (цукровий діабет виникає через 5 років після перенесеного панкреатиту, при якому відносно часто виникають гіпоглікемічні стани; менша потреба в інсуліні, в середньому вона становить 10–45 ОД на добу з подальшим ураженням судин)

Фізикальні критерії
1. Симптом Воскресенського — відсутність пульсації черевної аорти за рахунок набряку підшлункової залози
2. Позитивна точка Дежардена — проводимо лінію від пупка до вершини обох пахвинних впадин і на лінії справа вище пупка на 5–6 см визначається болючість
3. Точка Мейо–Робсона передня (на межі середньої і верхньої третини лінії від пупка до середини лівої реберної дуги); задня (в лівому реберно­хребтовому куті)
4. Симптом Грота — атрофія підшкірно­жирової клітковини в ділянці проекції підшлункової залози
5. Симптом Кулена — ціаноз навколо пупка
6. Симптом Барельхеймера — поява пігментації на шкірі над ділянкою підшлункової залози
7. Симптом Мюсі–Георгієвського — біль при натискуванні між ніжками лівого грудино­ключично­соскового м’яза в місці прикріплення до медіального краю груднини
8. Симптом Малле–Гі — болючість зліва нижче реберної дуги вздовж зовнішнього краю прямого м’яза живота
9. Симптом Кача — шкіряна гіперестезія в зоні інервації VІІІ грудного сегмента зліва
10. Симптом Тужиліна — поява яскраво­червоних плям на шкірі груді, спини, живота, які представляють собою аневризми судин і не зникають при натискуванні
11. Симптом Грея–Турнера — поява плям ціанозу на бокових поверхнях живота
12. Симптом Мондора — поява плям ціанозу на щоках

Алгоритм 2. Лабораторні, біохімічні та інструментальні критерії діагностики ХП [12]

Лабораторні та біохімічні критерії
1. Критерії загального аналізу крові: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ різного ступеня вираженості, рідше лейкопенія (при гіперферментемії), еозинофілія (при алергічному компоненті), рідко анемія (зниження кількості гемоглобіну та еритроцитів)
2. Біохімічні критерії:
• рівень загального білка (особливо при мальабсорбції) може бути пониженим
• диспротеїнемія (збільшення a1­ та a2­глобулінів і зниження альбуміно­глобулінового коефіцієнту)
• при гіперферментних панкреатитах збільшення активності АсАТ і АлАТ
• при порушенні відтоку жовчі та розвитку реактивного гепатиту — збільшення вмісту білірубіну
• активність амілази (діастази) в сечі і крові підвищена
3. Критерії копрограми: визначаються непереварені м’язові волокна (креаторея), нейтральний жир (стеаторея) та зерна крохмалю (амілорея)
4. Критерії порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (визначення ферментів у дуоденальному вмісті):
• гіпосекреторний тип секреції — зниження продукції ферментів, бікарбонатів при нормальному об’ємі секреції
• гіперсекреторний тип секреції — нормальний або підвищений об’єм секрету та дебіт­бікарбонатів, збільшення активності ферментів
• обтураційний тип секреції з нижнім блоком (зменшення об’єму секрету при нормальній концентрації бікарбонатів і ферментів) або верхнім блоком (зниження об’єму секрету, підвищення концентрації ферментів, нормальний вміст бікарбонатів)
• дуктулярний тип — зниження об’єму секрету, нормальна продукція ферментів, різке підвищення концентрації бікарбонатів
5. Критерії порушення внутрішньосекреторної функції підшлункової залози:
• вміст глюкози в крові може підвищуватися (норма глюкози за ортотолуїдиновим методом 3,5–5,5 ммоль/л) за рахунок цукрового діабету
• визначення цукрової або інсулінової кривої (остання проводиться радіоімунним методом), яка при цукровому діабеті після прийому 50 г цукру через 30 хвилин рівень глюкози в крові підвищується, утворює другий горб (в нормі він відсутній)

Інстументальні критерії
6. Рентгенографічні критерії огляду черевної порожнини: кальцифікати у проекції підшлункової залози, при збільшенні головки підшлункової залози вона «піднімає» антральний відділ шлунка зі збільшенням ретрогастрального простору і може викликати втиснення по задній стінці шлунка, «розвертання» петлі залози
7. Критерії комп’ютерної томографії органів черевної порожнини: збільшення залози, нечіткість її контурів, інфільтрація навколишніх тканин, некроз і кісти, неоднорідність структури органа за рахунок фіброзу, кальцифікати, а пізніше — зменшення залози та розширення вірсунгова протока
8. Критерії УЗД: структура підшлункової залози неоднорідна (чергування ділянок різної ехогенності), розширення панкреатичного і жовчного протоків, пізніше збільшення чи зменшення розмірів залози, можливе виявлення кіст або кальцифікатів
9. Критерії ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (контраст вводиться безпосередньо у вірсунгів проток) застосовується рідко, тому що цей метод дає ряд серйозних ускладнень (загострення захворювання, нагноєння кіст, холестаз тощо). Даний метод надає змогу віддиференціювати ХП від раку залози, виявляє стенозування протоків, кальцинати
10. Критерії внутрішньопротокової сонографії (ультразвуковий датчик вводиться у вірсунгів проток): зміни в протоках та паренхімі залози

Цюрихські діагностичні критерії ХП
1.  При певному алкогольному ХП (вживання етанолу >80 мл на добу) діагностичними критеріями є один чи два і більше таких критеріїв: кальцифікація підшлункової залози помірні і виражені зміни протоків підшлункової залози (кембриджські критерії); наявність ендокринної недостатності, стеаторея (>7 г жиру в калі за добу), яка зменшується під впливом поліферментних препаратів; типова гістологічна картина підшлункової залози (при дослідженні операційного матеріалу).
2.  При можливому алкогольному ХП (вживання алкоголю >80 мг на добу) діагноз можливий за наявності одного або більше діагностичних критеріїв: помірні протокові зміни (кембриджські критерії), рекурентні або постійні псевдокісти; патологічний секреторний тест ендокринна недостатність.

Діагностичні критерії ХП Japan Pancreas Society
Певний ХП характеризується:
• рецидивуючим болем, ознаками екзокринної та ендокринної недостатності;
• за даними УЗД і комп’ютерної томографії — інтрапанкреатичний калькульоз;
• за даними ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії: вогнища розширення дрібних панкреатичних протоків по всій паренхімі підшлункової залози або нерівномірне розширення головного панкреатичного протоку та проксимальних протоків з повним або неповним порушенням відтоку (конкременти білкові пробки);
• за результатами секретинового тесту: патологічно низька концентрація бікарбонатів у поєднанні зі зниженою продукцією ферментів;
• гістологічна картина: нерегулярний фіброз з порушенням і втратою екзокринної паренхіми у підшлунковій залозі;
• допоміжні критерії: білкові пробки, панкреатичні камінці, розширені протоки, гіперплазія та метаплазія протокового епітелію та формування кіст.
Можливий ХП характеризується:
• за даними УЗД: посилений малюнок підшлункової залози, грубе розширення панкреатичних протоків; за даними компютерної томографії — деформація залози з нечітким контуром;
• за даними секретинового тесту: патологічне зниження концентрації бікарбонатів або зменшення продукції фементів;
• за даними беззондових тестів: одночасні зміни РАВТ­тесту і тесту на фекальний хімотрипсин протягом кількох місяців;
• гістологічна картина: інтралобулярний фіброз у поєднанні з однною із наступних ознак — втрата екзокринної паренхіми; ізольовані острівки Лангерганса; псевдокісти.
За клінічним перебігом виділяють 3 періоди ХП:
• початковий період (частіше до 10 років) характеризується чергуванням загострення та ремісії. При цьому виникає больовий, диспепсичний синдром захворювання;
• період розвитку зовнішньосекреторної недостатності (після 10 років тривалості захворювання) супроводжується больовим, диспепсичним синдромом та симптомокомплексом зовнішньосекреторної недостатності (проноси, синдром мальдигестії та мальабсорбції), в результаті чого прогресує ендокринна недостатність;
• ускладнений варіант може розвиватися в любий період ХП.
При розвитку панкреонекрозу найбільш чутливі такі параметри [1]:
• С — реактивний білок >15 мг/л;
• інтервал між початком болю і зверненням пацієнта до лікаря менше 24 годин;
• гіперглікемія >125 мг/дл;
• збільшення гематокриту >44%;
• лейкоцитоз >16 000;
• гіпокальціємія <2 ммоль/л.
Отже, приведені діагностичні критерії свідчать про те, що діагностика ХП залежить не тільки від форми і перебігу захворювання, а також від технічних можливостей застосування методик дослідження.
Ускладнення при ХП можуть бути ранніми та пізніми (табл. 2), які спостерігаються у 30% пацієнтів.

hronichnijpankreatit2.png

Лікування
Лікування ХП з набряковою (інтерстиціальною) формою проводиться в хірургічному відділенні. Однак у зв’язку з тим, що набряк підшлункової залози діагностувати складно, такі пацієнти нерідко лікуються у терапевтичному або гастроентерологічному відділеннях. Тому всім хворим з підозрою на розвиток набряково­інтестинальних змін необхідно проводити базисну терапію.
У таблиці 3 представлені ферментні препарати, які застосовують при ХП з екзокринною недостатністю, коли відбувається порушення перетравлення та всмоктування харчових речовин (синдром мальдигестії та мальабсорбції). При лікуванні панкреатиту з вираженим больовим синдромом необхідно надавати перевагу застосуванню чистого панкреатину, до складу якого входять протеази, ліпаза та амілаза у високих дозах. Попадання ферментів (насамперед трипсину) у дванадцятипалу кишку пригнічує секрецію підшлункової залози через систему холецистокінін­рилізинг­фактора і забезпечує функціональний спокій органа; високий вміст ліпази зменшує синдром панкреатичної мальдигестії, від чого покращується перетравлення їжі, зменшується біль і покращується якість життя.

hronichnijpankreatit3.png

В алгоритмі 3 представлені стандарти лікування симптомів ХП.

Алгоритм 3. Стандарти лікування ХП [6]

Крок 1
Купірування больвого синдрому:
• голод на 3 дні, холод на підшлункову залозу
• атропін по 1 мл 0,1% розчину підшкірно (п/ш) 2–3 рази на день; замість атропіну краще призначати селективний М­холіноблокатор пірензипін
• платифілін гідротартрат по 1 мл 0,2% розчину п/ш 2–3 рази на день
• ранітидин по 0,05–0,1 г кожні 6–8 годин або інгібітор протонової помпи омепразол по 40–60 мг на добу внутрішньовенно (в/в) — останньому надають перевагу
• папаверин (но­шпа, дротаверин) по 2–4 мл 2% розчину п/ш 2–4 рази на день
• фенікаберан по 2 мл 0,25% розчину п/ш, внутрішньом’язово (в/м) 3 рази на день
• баралгін по 5 мл в/м 2–3 рази на день або по 1 таблетці 3 рази на день
• новокаїн по 100 мл 2% розчину в/в
• промедол по 1 мл 1–2% розчину п/ш, в/м, в/в 1–2 рази на день
деякі автори для зменшення набряку залози рекомендують фуросемід по 40 мг на добу

Крок 2
Лікування гіперферментних панкреатитів шляхом покращення відтоку і пригнічення секреції підшлункової залози (базисна терапія):
• у перші 1–4 дні (інколи до 10 днів за власним досвідом) — голод і прийом лужних мінеральних вод без газу (Боржомі, Слав’янська, Буковинська, Карпатська, Поляна Квасова) по 1 склянці кожні 3 години, тобто 1–1,5 л на добу
• відкачування шлункового вмісту через зонд виключає попадання соляної кислоти у дванадцятипалу кишку
• холод на епігастрій
• застосування атропіну тощо (краще пірензипину)
• зниження кислотності шлункового вмісту за допомогою антацидів — альмагель А по 1 чайній ложці 4–5 раз на день, фосфалюгель — по 1 пакетику на 1/2 склянки води 4 рази на день; застосування блокаторів Н2­гістамінових рецепторів (ранітидин, фамотидин тощо) та блокаторів протонової помпи (омепразол, омез, лансопразол, ланзап) у звичайних дозах
• даларгін по 1 мл в/м 2 рази на день

Крок 3
Пригнічення активності ферментів підшлункової залози (базисна терапія):
• природні інгібітори протеаз — апротинін, трасилол не менше 100 000 ОД на добу, контрикал — 40 000 ОД на добу, гордокс — не менше 50 000 ОД на добу, які вводяться в/в крапельно на 5% розчині глюкози або ізотонічному розчині натрію хлориду (зменшують синтез калікреїну та брадикініну)
• фой (габексат) — природний низькомолекулярний препарат, що проникає в панкреацити, призначається по 0,1 г (розчиняється у 500 мл 5% розчину глюкози) — його можна комбінувати з штучними інгібіторами протеаз
• e-амінокапронова кислота (штучний інгібітор протеаз) по 150–200 мл 5% розчину в/в крапельно впродовж 10–15 днів (однак слід пам’ятати, що препарати цих груп спроможні підвищувати згортання крові)
• даларгін по 1–2 мг в/м 2 рази (володіє антиферментною, знеболюючою, антисекреторною дією)
• сандостатин (октреотид) по 100 мкг п/ш 2–3 рази на день 3–5 днів (сильно пригнічує секрецію ферментів підшлункової залози та шлунка)
• соматостатин (стіламін) по 250 мкг (1 ампула) на 200 мл ізотонічного розчину в/в крапельно 3–4 дні
• на сьогоднішній день сандостатин та соматостатин є основним препаратами для лікування захворювання!

Крок 4
Боротьба з обезводненням, інтоксикацією, електролітними порушеннями, судинною недостатністю:
• парентеральне харчування: боротьба з інтоксикацією — неогемодез 400 мл, альбумін, амінокровін на 500 мл 5% розчину глюкози, 500–1000 мл ізотонічного розчину (рідини вводиться до 2–4 л на добу) в/в крапельно
• для корекції електролітних порушень застосовують сольові розчини — «Дісоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Квартасоль», при вираженій гіпокаліємії — 40–50 мл 10% розчину калію хлориду, при гіпокальціємії — 10–20 мл 10% розчину кальцію хлориду або глюконату кальцію, при вираженій гіпонатріємії — 20–30 мл 10% розчину натрію хлориду
• при збереженні артеріальної гіпотензії та судинній недостатності допоміжно застосовують 400 мл поліглюкіну, реополіглюкіну 400–800 мл або 400 мл рондексу (можна реомакродекс, поліфер)

Крок 5
Зниження гіпертензії в протоках підшлункової залози (частково відбувається під впливом протеолітичних ферментів, купірування больового синдрому):
• церукал по 10 мг 2–3 рази на день в/м
• сульпірид (еглоніл) по 100 мг в/м;
• домперидон (мотиліум) по 10 мг 3–4 рази на день перорально

Крок 6
Антибактеріальна базисна терапія
Проводиться з метою пригнічення синтезу ферментів і розвитку запалення з урахуванням можливого проникнення антибіотиків у підшлункову залозу з призначенням карбапенемів, фторхінолонів (ципрофлоксацин, ципролет, особливо пефлоксацин), кліндаміцину, мезлоциліну, метронідазолу (при анаеробній флорі в комбінації з цефалоспоринами ІІІ–ІV покоління, менше проникають в залозу захищені пеніциліни, аміноглікозиди, тетрацикліни в оптимальних дозах) [13]

Крок 7
Лікування гіпоферментних ХП шляхом корекції зовнішньосекреторної недостатності залози (замісна терапія)

Емпіричне антибактеріальне лікування панкреонекрозу згідно з рекомендаціями доказової медицини наведено в таблиці 4.

hronichnijpankreatit4.png

Лікування окремих форм ХП наведено в алгоритмі 4.

Алгоритм 4. Патогенетичні особливості лікування окремих форм ХП [6]

1. Біліарнозалежний панкреатит:
• перші 3 дні — голод (за показаннями — парентеральне харчування)
• соматостатин (октреотид) по 100 мкг 3 рази на день п/ш 5 днів (безпосередньо пригнічує екзокринну функцію підшлункової залози)
• у разі неефективності — блокатори шлункової секреції парентерально (лосек 40 мг в/в або фамотидин — 40–80 мг кожні 3 години)
• при збереженому болі — метамізол 2 мл 5% розчину чи папаверин 2 мл 2% розчину, баралгіну 5 мл в/в, в/м
• при збереженому болі і тенденції до зростання морфологічних ознак запалення — малоінвазивні хірургічні втручання:
­ постановка стента
­ дренування холедоху
­ папілосфінктертомія
­ ендоскопічна вірсунготомія
­ дренування жовчного міхура

2. Біліарнозалежний панкреатит з різким збільшенням рівня ферментів у крові:
• соматостатин (октреотид) 100 мкг 3 рази п/ш
• антиферментні препарати (контрикал, гордокс, тразілол по 100 000 ОД в/в за наявності випоту в плевральній порожнині, в черевній порожнині — видалення рідини та введення протиферментних препаратів)
• за необхідності — кардіотоніки, дихальні аналептики
• з метою детоксикації — застосування сорбентів, гемо­, лімфо­ і плазмосорбція

3. Алкогольний панкреатит (тяжкий варіант):
• соматостатин (октреотид) 100 мкг 3 рази п/ш 5 днів і більше залежно від активності запального процесу і тяжкості захворювання
• розчин даларгіну по 2 мл 2 рази п/ш чи в/в протягом 5–10 днів
• блокатори секреції (інгібітори протонової помпи — лосек — 40–80 мг на добу в/м 5 днів з переходом на пероральний прийом препарату)
• поліглюкін 400 мл на добу, неогемодез 300 мл на добу в/в
• розчин глюкози 500 мл 5–10% розчину з адекватною кількістю інсуліну в/в
• анальгетики: дроперидол 2,5–5 мг + фентаніл 0,5–1 мг в/в чи лідокаїн 400 мг на добу
• поліферментні препарати

4. Алкогольний панкреатит (легкого чи середньотяжкого перебігу, набрякова форма):
• даларгін 2 мл п/ш 5–10 днів
• блокатори протонової помпи — лосек 40–80 мг на добу в/в, а потім перорально в оптимальній дозі чи лансопразол (ланзап) по 30 мг 2 рази на день
• поліглюкін 400 мл + розчин глюкози 500 мл 5–10% розчину з адекватною кількістю інсуліну в/в
• поліферментні препарати
• анальгетики при больовому синдромі протягом 3–4 днів

5. Медикаменозий панкреатит (в основі розвитку якого лежить використання натрійуретиків):
• відміна натрійуретиків
• перентеральне введення різних розчинів з метою усунення ексикозу в адекватній кількості
• даларгін по 2 мл п/ш 5–10 днів
• поліферментні препарати
• анальгетики при вираженому больовому синдромі

6. Вірусний панкреатит:
1­й варіант лікування:
• базисна терапія інтерферонами в стандартній дозі протягом місяця
• поліферментні препарати при зовнішньосекреторній недостатності
• спазмолітики, які відновлюють пасаж секрету та усувають спазм
2­й варіант лікування:
• ацикловір 10 мг/кг протягом 5–10 діб з можливим повторним застосуванням для закріплення ефекту
• поліферментні препарати
• спазмолітики (папаверин, дюспаталін)

7. Ідіопатичний панкреатит (у 30%):
• препарати урсодезоксихолієвої кислоти
• проводиться біліарна сфінктеротомія

8. Аутоімунний панкреатит:
• найбільш ефективними в лікуванні є глюкокортикостероїди: преднізолон по 30–60 мг 2 рази на день в/в

При атаці хронічного гіперферментного панкреатиту і неефективному лікуванні пропонують ступеневу схему лікування (кожний новий ступінь дорівнює попередньому, який доповнюється більш сильними препаратами [5]: І ступінь — базисна терапія (етіотропне, антибактеріальне, цитопротекторне лікування, покращення відтоку панкреатичного секрету) + пірензепін перорально + Н2­гістаміноблокатор + ферментний препарат; ІІ ступінь — базис­терапія + блокатор протонової помпи перорально (рабепразол, омез, ланзап, пентопразол) або Н2­гістаміноблокатор парентерально (фамотидин) + ферментний препарат + амінокапронова кислота; ІІІ ступінь — базис­терапія + атропін парентерально + блокатор протонової помпи (краще парентерально) + справжній інгібітор протеаз; ІV ступінь — заходи ІІІ ступеня + 5­фторурацил або рибонуклеаза, або соматостатин, гемосорбція, або променева терапія, або їх поєднання (при досягненні доброго результату від соматостатину можна відмінити атропін або блокатор протонної помпи). При легкому перебігу ХП лікування розпочинають з І ступеня, при попаданні ферментів у кров — з ІІ ступеня, при вираженому больовому синдромі, парезі кишківника та зниженні артеріального тиску (АТ) — з ІІІ ступеня. Заходи ІV ступеня повинні проводитися тільки в хірургічному стаціонарі, де необхідно вирішувати питання про ендоскопічне або хірургічне лікування. Лікування ХП з екзокринною недостатністю наведено в алгоритмі 5 і таблиці 5.

Алгоритм 5. Корекція екзокринної недостатності при ХП [5]

Крок 1

Обмеження жирів до 40–60 г на добу
Крок 2
Коррекція шлункової секреції при гіпоацидності
Крок 3
Стимуляція панкреатичної секреції препаратами кальцію, ксантинами, холецистокінін­октапептидом, депо­секретином тощо за відсутності обструкції
Крок 4
Ліпаза 20 000 ОД на добу
Крок 5
Збільшення дози ліпази в 2–4 рази
Крок 6
Додати антисекреторні препарати (спочатку антациди, потім Н2­блокатори рецепторів гістаміну)
Крок 7
Деконтамінація тонкого та товстого кишківника
Крок 8
Обмеження жирів до 20–30 г на добу

hronichnijpankreatit5.png

Рекомендації доказової медицини з приводу лікування ХП наведено у таблиці 6.

hronichnijpankreatit6.png

Як не потрібно лікувати ХП?
1. Не можна використовувати морфін для зняття больового синдрому при ХП у зв’язку з розвитком спазму сфінктера Одді і підвищенням тиску в протоці підшлункової залози, що посилює панкреонекроз.
2. Не можна не призначати дієтичне лікування.
3. Пацієнтам з панкреатичним цукровим діабетом не можна призначати великі дози інсуліну через значну небезпеку розвитку гіпоглікемії.
4. Не можна госпіталізувати пацієнта з вираженим загостренням ХП у терапевтичне відділення, оскільки в перші 3 доби пацієнт має перебувати у відділені інтенсивної терапії під постійним спостереженням персоналу.

Профілактика
Суворе дотримання режиму харчування і дієти, повна відмова від уживання алкоголю, систематичне і адекватне лікування ХП призводять до значного зменшення загострень і досягнення тривалої ремісії захворювання та збереження працездатності. Сучасна комплексна адекватна терапія ХП дозволяє досягти сприятливого прогнозу у 70–80% пацієнтів.

Литература
1. Ананко А.А. Новое и старое в лечении и диагностике острого панкреатита. Взгляды на проблему с точки зрения доказательной медицины // Укр. мед. часопис. – 2007. – №6 (62), Х1/Х11. – С. 59–62.
2. Внутрішня медицина: Підручник: У 3­х т. – К. М. Амосова, О.Я. Бабак та ін. –Т. 1. – К.: Медицина, 2008. – 1056 с.
3. Гастроэнтерология: национальное руководство / Под ред В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЕОТАР­ Медиа, 2008. – 704 с.
4. Губергриц Н.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современные классификации, диагностика и лечение. – Донецк: ООО «Лебедь», 2002. – 166 с.
5. Губергриц Н.Б. Хронический панкреатит: лечение // Лікування та діагностика. – 2003. –№1. – С. 47–58.
6. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина: Таємниці, стандарти діагностика та лікування. – Вінниця: ДП МКФ, 2006. – 704 с.
7. Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И., Мирзоева Л.А. и др. Хронический пенкреатит. – Харьков, 2004. – 112 с.
8. Наказ МОЗ України від 13 червня 2005р. №271 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Гастроентерологія».

Повний список літератури, що містить 13 пунктів, знаходиться в ре
Поділитися з друзями: