Розділи: Інфузіологія |

Інфузійна терапія під час оперативних втручань зі штучним кровообігом

Б.М. Тодуров, І.П. Шлапак, О.М. Дружина, С.М. Судакевич, КMКЛ «Київський міський центр серця»
Оперативні втручання зі штучним кровообігом є одними з найскладніших у сучасній медицині. Це зумовлено необхідністю комплексного поєднання висококласної хірургічної та анестезіологічної майстерності з використанням високотехнологічного медичного обладнання. Безпосередньо штучний кровообіг (ШК) є одним із методів анестезіологічного забезпечення, який полягає у тимчасовому протезуванні функції зовнішнього дихання та нагнітальної здатності міокарда [1]. До речі, незаслужено забутим у цій галузі медицини є наш співвітчизник, фізіолог Брюхоненко Сергій Сергійович, який у 1920 році розробив та використав перший у світі апарат штучного кровообігу (АШК). З того часу еволюція АШК пройшла від громіздких небезпечних апаратів з величезним рівнем первинного заповнення екстракорпорального контуру — до сучасних мультифункціональних машин, обладнаних усіма необхідними засобами для забезпечення безпечного і тривалого ШК.
Проте загальні принципи структури та проведення штучного кровообігу залишаються незмінними протягом майже 100 років: кров, дренована через канюлі з верхньої та нижньої порожнистих вен потрапляє до резервуару, де відбувається видалення мікроемболів [2]. Після цього під дією роликового насосу кров рухається через поєднаний блок оксигенатора і теплообмінника та, проходячи через артеріальний фільтр, потрапляє до центральної артеріальної судини (аорти, стегнової вени). В період оперативного втручання система являє собою єдиний комплекс біомеханічного блоку АШК та судинного русла пацієнта (рис. 1).

infuztera1.png

На сьогодні стратегія компаній-виробників обладнання для ШК базується, насамперед, на спробах мінімізувати об’єм заповнення контуру екстракорпорального кровообігу [3]. Так, в середньому, первинний об’єм заповнення системи у дорослих пацієнтів знаходиться в межах 1000–1200 мл. На відміну від ХІХ століття, в сучасній кардіохірургії для заповнення контуру екстракорпорального кровообігу зазвичай не використовуються компоненти крові пацієнта, проте інші складові залишилися незмінними. Як дилютанти використовуються синтетичні колоїди, розчин бікарбонату натрію, розчин манніту, кристалоїди та прямий антикоагулянт [4].
Зазвичай в ролі дилютанта на сьогоднішній день використовується розчин гідроксиетильованого крохмалю 6% (середня молекулярна маса — 200 000 Да, молярне заміщення — 0,5, осмолярність — 309 мОсмоль/л). Проте вибір синтетичного колоїду є досить спірним питанням, оскільки за даними різних іноземних та вітчизняних джерел саме він суттєво впливає на коагуляційний гемостаз та рівень післяопераційної крововтрати [5].
З метою набуття власного досвіду автори провели клінічне дослідження та порівняли вплив синтетичного колоїду на основі гідроксиетильованого крохмалю 6% 200/0,5 (Хетасорб, «Хемофарм АД», Сербія) та розчину Рінгера на коагуляційний гемостаз та рівень післяопераційної крововтрати під час операцій зі штучним кровообігом.

Матеріали та методи
Обстежено 30 пацієнтів, оперованих в умовах штучного кровообігу. Залежно від вибору основного дилютанта їх було розподілено на 2 групи по 15 пацієнтів у кожній. У першій групі основним дилютантом був розчин гідроксиетильованого крохмалю 6% 200/0,5 (Хетасорб, «Хемофарм АД», Сербія). В контрольній (другій) групі об’єм системи екстракорпорального кровообігу було заповнено розчином Рінгера. Обидві групи були співставні за віком, гендерними ознаками, функціональним класом (ФК) основного захворювання за NYHA, а також за видом оперативного втручання (табл. 1).

infuztera2.png

Досліджуваними параметрами було обрано рівень VII та VIII факторів згортання крові (г/л), комплаєнс легень (мл/мбар), тривалість ШК (хв), температура (°С), кількість діурезу під час операції та в післяопераційний період (мл/кг), об’єм інтраопераційної інфузії колоїдів та кристалоїдів (мл/кг), тривалість ШВЛ (год), тривалість перебування у реанімаційному відділенні (днів), тривалість госпіталізації (днів) та рівень крововтрати по дренажах (мл/кг).
Штучний кровообіг проводився за загальновживаною у клініці методикою на апараті Terumo System 1 (Японія) з використанням оксигенатора Maquet Quadrox-i Adult (Німеччина), в умовах помірної гіпотермії. Тривалість ШК, рівень діурезу під час оперативного втручання, а також об’єм інтраопераційної інфузії колоїдів та кристалоїдів були співставні в обох групах (табл. 2).

infuztera3.png

Результати
Динаміка VII (рис. 2) та VIII (рис. 3) фактора згортання крові була співставна в обох групах пацієнтів на всіх етапах контролю (перед ШК, під час ШК, 6 годин після введення протаміну та на 2-гу добу після оперативного втручання).

infuztera4.png

infuztera5.png

Достовірної різниці не було виявлено також під час контролю комплаєнсу респіраторної системи в динаміці (рис. 4). Комплаєнс визначався в автоматичному режимі аппарату ШВЛ «Drager» (Німеччина). Під час оперативного втручання комплаєнс не визначався, оскільки дихальну функцію протезував оксигенатор.

infuztera6.png

У ранній післяопераційний період достовірної різниці у показниках загальної тривалості ШК, терміну перебування в реанімаційному відділенні, загальній тривалості госпіталізації виявлено не було. Об’єм діурезу та крововтрати по дренажах на 1-шу та 2-гу добу після оперативного втручання достовірно не відрізнявся (табл. 3).

infuztera7.png

Висновок
Ґрунтуючись на отриманих даних, можна зробити висновок, що використання колоїдних розчинів на основі ГЕК 6% 200/0,5 (Хетасорб, «Хемофарм АД», Сербія) в терапевтичних дозах при проведенні штучного кровообігу не зумовлює суттєвого впливу на коагуляційний гемостаз, комплаєнс дихальної системи та рівень післяопераційної крововтрати.

Литература
1. Palanzo D.A., Parr G.V., Bull A.P. et al. Hetastarch as a prime for cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. – 1982. – Vol. 34. – P. 680–683.
2. Boldt J. Volume therapy in cardiac surgery: Does the kind of fluid matter? // J. Cardiothorac. Vase Anesth. – 1999. – Vol. 13. – P. 752–763.
3. Gallagher J.D., Moore R.A., Kerns D. et al. Effects of colloid or crystalloid administration on pulmonary extravascular water in the postoperative period after coronary artery bypass grafting // Anesth. Analg. – 1985. – Vol. 64. – P. 753–758.
4. Cope J.T., Banks D., Mauney M.C. et al. Intraoperative hetastarch infusion impairs hemostasis after cardiac operations // Ann. Thorac. Surg. – 1997. – Vol. 63. – P. 78–82; discussion 82–83.
5. Tobias M.D., Wambold D., Pilla M.A. et al. Differential effects of serial hemodilution with hydroxyethyl starch, albumin, and 0.9% saline on whole blood coagulation // J. Clin. Anesth. – 1998. – Vol. 10. – P. 366–371.

* * *
Поділитися з друзями: